Жовтяниця
Етіологія
Жовтяниця-жовтушність шкіри, склер та інших тканин, викликана надлишком циркулюючого в крові білірубіну.
Короткий огляд обміну білірубіну
Руйнування гема призводить до утворення білірубіну (нерозчинний продукт обміну) та інших жовчних пігментів. Перш ніж виділитися в складі жовчі, білірубін повинен бути трансформований у водорозчинну форму. Це перетворення відбувається в п’ять етапів: освіта, транспортування плазмою крові, захоплення печінкою, кон’югація і екскреція жовчю.
Освіта. Щодня утворюється приблизно 250-350 мг некон’югірованного (незв’язаного) білірубіну; 70-80% утворюється при руйнуванні еритроцитів і 20-30% - в кістковому мозку і печінки з інших білків гема. Гемоглобін розщеплюється на залізо і биливердин, який перетворюється в білірубін.
Транспортування. Некон’югований (непрямий) білірубін не розчиняється у воді і транспортується в пов’язаному з альбуміном вигляді. Він не може пройти через гломерулярну мембрану нирки і потрапити в сечу. За певних умов (наприклад, ацидоз) зв’язок з альбуміном послаблюється, і деякі речовини (наприклад, саліцилати, деякі антибіотики) конкурують за ділянки зв’язків.
Захоплення печінкою. Печінка швидко захоплює білірубін.
Кон’югація. У печінці незв’язаний білірубін кон’югується, утворюючи головним чином диглюкуронід білірубіну або кон’югований (прямий) білірубін. Ця реакція, каталізувати мікросомальним ферментом глюкоронілтрансферази, призводить до утворення розчинної у воді білірубіну.
Екскреція жовчі. Невеликі канальці, розташовані між гепатоцитами,
поступово з’єднуються в протоки, міжчасточкові біліарние тракти і великі печінкові протоки. Зовні від ворітної вени власне печінковий протік зливається з протокою жовчного міхура з утворенням загальної жовчної протоки, який впадає в дванадцятипалу кишку через фатер сосок.
Зв’язаний білірубін виділяється в біліарние тракти разом з іншими компонентами жовчі. У кишечнику бактерії метаболизируют білірубін в уробилиноген, велика частина якого далі перетворюється на стеркобілін, який надає стільцю коричневий колір. При повній біліарної обструкції стілець втрачає звичайний колір і стає світло-сірим (гліноподобних стілець). Безпосередньо уробилиноген реабсорбується, захоплюється гепатоцитами і знову надходить у жовч (ентерогепатична циркуляція). Невелика кількість білірубіну виділяється з сечею.
Оскільки зв’язаний білірубін потрапляє в сечу, а незв’язаний - ні, білірубінурія викликається тільки за рахунок зв’язаної фракції білірубіну (наприклад, гепатоцелюлярна або холестатична жовтяниця).
Жовтяниця може бути наслідком підвищеного утворення білірубіну або захворювань гепатобіліарної системи (гепатобіліарна жовтяниця). Гепатобіліарна жовтяниця може бути результатом гепатобіліарної дисфункції або холестазу. Виділяють холестаз внугріпеченочний і позапечінкові.
Підвищене утворення білірубіну і гепатоцелюлярні захворювання призводять до порушення або зниження кон’югації білірубіну в печінці і викликають гипербилирубинемию за рахунок незв’язаного білірубіну. Порушення екскреції жовчі призводить до гіпербілірубінемії за рахунок зв’язаного білірубіну. Хоча ці механізми здаються різними, в клінічній практиці жовтяниця, особливо викликана ГЕПАТОБІЛІАРНОЇ захворюваннями, майже завжди служить результатом гіпербілірубінемії за рахунок незв’язаного і зв’язаного білірубіну (змішана гіпербілірубінемія).
При деяких порушеннях спостерігається перевага тієї чи іншої фракції білірубіну. Незв’язана гіпербілірубінемія через підвищений освіти білірубіну може бути наслідком гемолітичних порушень; зниження кон’югації білірубіну спостерігається при синдромі Жильбера (невелика білірубінемія) і синдромі КриглерарНайяра (важка білірубінемія).
Гипербилирубинемия за рахунок зв’язаного білірубіну через порушення екскреції може спостерігатися при синдромі ДабинажДжонсона. Кон’югована гіпербілірубінемія в результаті внутрішньопечінкового холестазу може бути наслідком гепатиту, токсичної дії лікарських препаратів та алкогольної хвороби печінки. Менш часті причини включають первинний біліарний цироз печінки, холестаз при вагітності і метастатичний рак. Кон’югована гіпербілірубінемія в результаті екстрапечінкового холестазу може бути наслідком холедохолитиаза або раку підшлункової залози. Більш рідкісними причинами можуть бути стриктури загальної жовчної протоки (зазвичай це пов’язано з попереднім хірургічним втручанням), протоковая карцинома, панкреатит, псевдокиста підшлункової залози і склерозуючий холангіт.
Захворювання печінки та біліарна обструкція зазвичай викликають різні порушення, супроводжуючись підвищенням пов’язаного і незв’язаного білірубіну.
Обстеження
При наявності жовтяниці обстеження має починатися з діагностики гепатобіліарних захворювань. Гепатобіліарна жовтяниця може бути наслідком холестазу або гепатоцелюлярної дисфункції. Холестаз може бути внутрішньопечінковим або позапечінкових. Визначальним для встановлення причини жовтяниці є діагноз (наприклад, гемоліз або синдром Жильбера, якщо немає іншої гепатобіліарної патології; віруси, токсини, печінкові прояви системних захворювань або первинні ураження печінки з гепатоцелюлярної дисфункцією; жовчні камені при екстрапеченочних холестазі). Хоча лабораторні та інструментальні дослід?? Ания мають велике значення в діагностиці, більшість помилок є наслідком недооцінки клінічних даних і неправильної оцінки отриманих результатів.
Анамнез. Нудота або блювота, попередні жовтяниці, часто вказують на гострий гепатит або обструкцію загальної жовчної протоки конкрементом; біль у животі або озноб з’являються пізніше. Поступовий розвиток анорексії і нездужання зазвичай характерні для алкогольного ураження печінки, хронічного гепатиту і раку.
Оскільки при гіпербілірубінемії сеча темніє до появи видимої жовтяниці, це вказує на гипербилирубинемию більш вірогідно, ніж поява жовтяниці.
Фізикальне обстеження. Невелика жовтяниця найкраще візуалізується при дослідженні склер при природному освітленні; вона зазвичай видно, якщо білірубін сироватки досягає 2-2,5 мг /дл (34-43 ммоль /л). Невелика жовтяниця при відсутності темної сечі припускає некон’югірованная гипербилирубинемию (найчастіше викликану гемолізом або синдромом Жильбера); більш виражена жовтяниця або жовтяниця, супроводжувана потемніння сечі, припускає ГЕПАТОБІЛІАРНОЇ захворювання. Симптоми портальної гіпертензії або портосістемной енцефалопатії, шкірні або ендокринні зміни припускають хронічне захворювання печінки.
У пацієнтів з гепатомегалією і асцитом набряклі яремні вени вказують на можливість ураження серця або сдавливающего перикардиту. Кахексія і незвично щільна або горбиста печінка частіше вказують на рак печінки, ніж на цироз. Дифузна лімфаденопатія передбачає інфекційний мононуклеоз з гострою жовтяницею, лімфому або лейкоз при хронічній жовтяниці. Гепатоспленомегалія за відсутності інших симптомів хронічного захворювання печінки може бути викликана інфільтративними ураженнями (наприклад, лімфома, амілоїдоз або в ендемічних областях шистосомоз або малярія), хоча жовтяниця зазвичай не виражена або відсутня при таких захворюваннях.
Лабораторне дослідження. Повинні бути визначені рівні амінотрансфераз і лужної фосфатази. Невелика гіпербілірубінемія [наприклад, білірубін <3 мг /дл (<51 мкмоль /л)] з нормальним рівнем амінотрансфераз і лужної фосфатази часто характерна для некон’югірованного білірубіну (наприклад, гемоліз або синдром Жильбера, а не ГЕПАТОБІЛІАРНОЇ захворювання). Помірна або виражена гіпербілірубінемія, білірубінурія, високий рівень лужної фосфатази або амінотрансфераз припускають ГЕПАТОБІЛІАРНОЇ захворювання. Гипербилирубинемия за рахунок незв’язаного білірубіну зазвичай підтверджується дослідженням фракцій білірубіну.
Інші аналізи крові повинні бути виконані за показаннями. Наприклад, мають бути виконані серологічні дослідження (див. стор 201) при підозрі на гострий або хронічний гепатит, ПВ або МНО при підозрі на печінкову недостатність, визначення рівнів альбуміну і глобуліну при підозрі на хронічні захворювання печінки та визначення рівня антимітохондріальні антитіл при підозрі на первинний біліарний цироз печінки. У випадках ізольованого підвищення рівня лужної фосфатази повинен бути досліджено рівень гаммаглутамілтранспептідази (ГГТ); ці ферменти підвищуються при гепатобіліарної патології, але високий рівень лужної фосфатази може бути також наслідком кісткової патології.
При гепатобіліарної патології ні визначення фракцій білірубіну, ні ступінь підвищення білірубіну не допомагають в диференціальної діагностики гепатоцелюлярної патології та холестатичної жовтяниці. Підвищення рівня амінотрансфераз більше 500 одиниць передбачає гепатоцелюлярну патологію (гепатит або гостра гіпоксія печінки), непропорційне підвищення рівня лужної фосфатази (наприклад, лужна фосфатаза більше 3 ВМН і амінотрансфераза менше 200 одиниць) припускає холестаз. Інфільтрація печінки також може призводити до диспропорційно підвищенню рівня лужної фосфатази стосовно Амінотрансферази, але рівень білірубіну зазвичай не підвищується або підвищується незначно.
Оскільки ізольована гепатобіліарна патологія рідко викликає підвищення рівня білірубіну більше 30 мг /дл (> 513 мкмоль /л), більш високі рівні білірубіну зазвичай відображають поєднання важкої гепатобілпарной патології та гемолізу або ниркової дисфункції. Низький рівень альбуміну і високий рівень глобуліну припускають хронічну, а не гостру патологію печінки. Збільшення ПВ або МНО, які знижуються після прийому вітаміну К (5-10 мг внутрішньом’язово протягом 2-3 днів), більшою мірою вказують на холестаз, ніж на гепатоцелюлярну патологію, але це не є визначальним.
інструментальне обстеження дозволяє краще діагностувати інфільтративні зміни в печінці і причини холестатичної жовтяниці. Ультрасонографія черевної порожнини, КТ або МРТ зазвичай виконуються відразу. Ці дослідження можуть виявити зміни біліарного дерева і вогнищеві ураження печінки, але вони менш інформативні в діагностиці дифузних гепатоцелюлярних змін (наприклад, гепатиту, цирозу печінки). При внепеченочном холестазе ендоскопічна або магнітно-резонансна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ, МРХПГ) забезпечують більш точну оцінку біліарного тракту; ЕРХПГ також забезпечує лікування обструкції (наприклад, видалення конкременту, стентування стриктури).
Біопсія печінки рідко використовується для діагностики безпосередньо жовтяниці, але може бути корисною при внугріпеченочном холестазі і деяких видах гепатиту. Лапароскопія (перітонеоск?? Пия) дозволяє провести огляд печінки і жовчного міхура без травматичною лапаротомії. Нез’ясовна холестатична жовтяниця виправдовує лапароскопію, а іноді і діагностичну лапаротомію.
Подальша інформація
Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.