Внутрішньошлуночкові блокади
Епідеміологія та етіологія
Внутрішньошлуночкові блокади зумовлені частковим (частіше) або повним (рідше) порушенням проведення імпульсу однією або кількома ніжками передсердно-шлуночкового пучка. Це призводить до запізнювання збудження скоротливого міокарда відповідного шлуночка або його частини й порушення нормальної послідовності деполяризації і реполяризації шлуночків серця, що відображується в змінах на ЕКГ.
Хоча поняття про трипучкову будову провідної системи серця останнім часом зазнає критики, цю концепцію продовжують використовувати в практиці. Відповідно до неї виділяють такі варіанти внутрішньошлуночкових блокад залежно від локалізації:
I. Однопучкові блокади:
а) блокада передньоверхньої гілки лівої ніжки передсердно-шлуночкового пучка;
б) блокада задньонижньої гілки лівої ніжки передсердно-шлуночко- вого пучка;
в) блокада правої ніжки передсердно-шлуночкового пучка.
II. Двопучкові блокади:
а) блокада лівої ніжки передсердно-шлуночкового пучка;
б) блокада правої ніжки й передньоверхньої гілки лівої ніжки передсердно-шлуночкового пучка;
в) блокада правої ніжки й задньонижньої гілки лівої ніжки передсердно-шлуночкового пучка.
III. Трипучкові блокади.
Залежно від перебігу внутрішньошлуночкові блокади можуть бути: а) стійкими; б) минущими й переміжними, коли періоди блокади чергуються з періодами незміненої внутрішньошлуночкової провідності; в) альтернівними, коли на ЕКГ визначається блокада то однієї, то іншої ніжки. Деякі автори розподіляють внутрішньошлуночкові блокади також на повні й неповні.
Епідеміологія. Частота блокад ніжок передсердно-шлуночкового пучка серед населення становить у середньому 1,5—2,4% і збільшується з віком. Найчастіше діагностують блокаду передньоверхньої гілки лівої ніжки. Вона розташовується в ділянці шляхів відтоку з лівого шлуночка поблизу кільця аортального клапана й внаслідок цього зазнає впливу підвищеного внутрішньошлуночкового тиску й патологічних процесів, що уражують аортальний клапан. Друге місце за частотою посідає блокада правої ніжки. На відміну від інших внутрішньошлуночкових блокад вона переважно не поєднується з видимою структурною кардіальною патологією. Блокада лівої ніжки передсердно-шлуночкового пучка, як правило, супроводжує поширене ураження міокарда. Блокада задньонижньої гілки лівої ніжки передсердно-шлуночкового пучка зустрічається рідко, особливо ізольована, що почасти зумовлено її розташуванням у ділянці шляхів кровотоку лівого шлуночка й кровопостачанням одночасно з передньої і задньої спадних вінцевих артерій.
Етіологія. Причини внутрішньошлуночкових блокад переважно такі самі, що й інших порушень провідності. Здебільшого вони зумовлені органічними захворюваннями серця — природженими або набутими вадами, включаючи кальциноз аортального й мітрального клапанів, гострими й хронічними формами ІХС, артеріальною гіпертензією, кардіоміопатіями відомої та невідомої етіології, ендокардитом, пухлинами серця. Потенційно оборотні причини включають ятрогенні чинники (антиаритмічні препарати класів ІА і 1С), гіперкаліємію, гіпоксію, ацидоз і травми серця. В окремих випадках електрокардіографічні ознаки такої блокади, переважно правої ніжки передсердно-шлуночкового пучка, рідше — передньоверхньої гілки лівої ніжки, відзначають за відсутності явних причин, як оборотних, так і необоротних, у практично здорових осіб.
Патогенез і клінічна картина
Порушення проведення ніжками передсердно-шлуночкового пучка може бути зумовлено їх фокальною органічною ураженістю, наприклад здавленням через набряк, некрозом з наслідком склерозу або змінами збудливості, тривалості рефрактерного періоду, зменшенням величини мембранного потенціалу та іншими електрофізіологічними чинниками.
Симптомів немає, оскільки внутрішньошлуночкові блокади не спричинюють змін частоти й ритму серця.
Під час об’єктивного дослідження для хворих з повною блокадою правої ніжки передсердно-шлуночкового пучка виявляють патологічне розщеплення І й II тонів серця, а при блокаді лівої ніжки — парадоксальне розщеплення II тону.
Діагностика й диференціальна діагностика ґрунтуються на даних ЕКГ у 12 відведеннях.
Електрокардіографічна діагностика блокади передньоверхньої гілки лівої ніжки передсердно-шлуночкового пучка ґрунтується на таких ознаках (мал. 67):
1) відхилення електричної осі серця у фронтальній площині вліво більше ніж на 45°;
2) незначне — у межах 0,9—0,11 с — збільшення ширини комплексу QRS\
3) наявність шлуночкового комплексу типу qR зі збільшенням часу внутрішнього відхилення > 0,045 с у відведенні aVL і здебільшого також у І відведенні;
4) наявність шлуночкового комплексу типу rS/r< S у відведеннях II, III й aVF;
5) вершина зубця г у III відведенні передує такій у II відведенні;
6) вершина зубця R, що є останнім зубцем шлуночкового комплексу, у відведенні aVL передує такій у відведенні aVR;
7) зменшення амплітуди зубця R і збільшення глибини зубця S у відведеннях V5_6.
Діагностичними ЕКГ-ознаками блокади задньонижньої гілки лівої ніжки передсердно-шлуночкового пучка є (мал. 68):
1) відхилення електричної осі серця вправо більше ніж на +90°, унаслідок чого > Лп;
2) ширина комплексу QRS у межах 0,09—0,11 с;
3) шлуночковий комплекс типу qR зі збільшенням часу внутрішнього відхилення у відведеннях III й aVF. Зубець Q у цих відведеннях становить 0,04 с і менше;
4) шлуночковий комплекс типу rS із глибокими зубцями S у відведеннях І й aVL.
Виділяють такі діагностичні ЕКГ-критерії повної блокади лівої ніжки передсердно-шлуночкового пучка (мал. 69):
1) збільшення ширини комплексу QRS (0,12. с);
2) широкий, зазубрений на вершині, що може також мати форму плато, зубець R за відсутності зубців Q і S у відведеннях V6, І і (рідше) aVL;
3) шлуночковий комплекс у вигляді QS або rS із широким і глибоким зубцем S у відведенні Vj й у вигляді rS — також у відведеннях V2, III й aVF; наприклад V,_2, визначається косовисхідний підйом сегмента ST, що переходить у високоамплітудний позитивний зубець Т.
Неповну блокаду лівої ніжки передсердно-шлуночкового пучка відрізняють від повної лише менша ширина комплексу QRS (у межах 0,10—0,11 с) і слабка вираженість дискордантних змін сегмента ST і зубця Т.
Діагностичні ЕКГ-ознаки повної блокади правої ніжки передсердно-шлуночкового пучка (мал. 70):
1) збільшення ширини комплексу QRS (> 0,12 с);
2) шлуночковий комплекс у вигляді rSR’ або rs’ при R’ > г зі збільшенням часу внутрішнього відхилення (понад 0,05 с) у відведенні V,. Здебільшого такі зміни відзначаються також у відведенні V2 й (рідше) у відведеннях III і aVF;
3) збільшення ширини зубця S, що перевищує тривалість зубця R, у відведеннях V6 й І і часто також у відведенні aVL, де шлуночковий комплекс має вигляд qRS]
4) дискордантні стосовно основного зубця комплексу QRS зміни сегмента ST і зубця Т. Вони найвираженіші у відведеннях V,_2, де визначаються депресія сегмента ST і негативація зубця Т.
Неповну блокаду правої ніжки передсердно-шлуночкового пучка діагностують за наявності тих самих, що й при її повній блокаді, характерних змін графіки комплексу QRS, насамперед у відведенні V,, коли тривалість цього комплексу перебуває в межах 0,08—0,11 с. Дискордантних змін сегмента ST і зубця Т при цьому немає або вони слабко виражені.
ЕКГ-ознаки двопучкових блокад виявляються змінами, характерними для блокади кожного пучка окремо. При цьому напрямок порушення шлуночків у перші 0,08 с визначає положення електричної осі серця та графіку однієї з гілок лівої ніжки передсердно-шлуночкового пучка.
Діагноз блокади правої ніжки й передньоверхньої гілки лівої ніжки передсердно-шлуночкового пучка ґрунтується на таких найхарактерніших ЕКГ-ознаках:
1) відхилення електричної осі серця вліво в межах від —40° до —120°;
2) збільшення тривалості комплексу QRS (> 0,12 с);
3) шлуночковий комплекс у вигляді rSR’ у відведенні VI(2) з косонизхід- ною депресією сегмента ST і негативними зубцями Т;
4) шлуночковий комплекс у вигляді rS з глибокими зубцями S у відведеннях II, III, aVF.
Електрокардіографічний діагноз блокади правої ніжки й задньонижньої гілки лівої ніжки передсердно-шлуночкового пучка достовірний тільки за відсутності клінічних показань щодо гіпертрофії правого шлуночка. Його встановлюють на підставі таких основних ознак:
1) відхилення електричної осі серця вправо більше ніж на +90°;
2) збільшення ширини комплексу QRS (> 0,12 с);
3) характерні для блокади правої ніжки передсердно-шлуночкового пучка зміни шлуночкового комплексу у відведеннях V1{2);
4) шлуночковий комплекс у вигляді rS з глибокими зубцями S (S > г) у відведеннях І і aVL.
Перебіг і прогноз
У хворих з двопучковими блокадами, особливо із залученням задньонижньої гілки лівої ніжки передсердно-шлуночкового пучка, відзначається деяке підвищення ризику виникнення повної передсердно- шлуночкової блокади з нападами Морґаньї—Адамса—Стокса (до 6%). У зв’язку з цим деякі фахівці вважають за доцільне імплантацію таким хворим електрокардіостимулятора з профілактичною метою.
Прогноз визначається характером органічного захворювання серця. У хворих із блокадою лівої ніжки передсердно-шлуночкового пучка він гірший, ніж у хворих із блокадою її передньоверхньої гілки або правої ніжки, через наявність здебільшого поширеного ураження міокарда. Летальність у них протягом 10 років становить 50%, що в 5 разів вище, ніж в осіб без блокади лівої ніжки передсердно-шлуночкового пучка.
Подальша інформація
Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.