Search
    Дата додавання: 24.03.2021

    Епідеміологія

    Інфекція, зумовлена ​​вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), викликається ретровирусом ВІЛ-1 (і рідше спорідненим ретровирусом ВІЛ-2). Захворювання веде до прогресуючого виснаження імунної системи та розвитку опортуністичних інфекцій та новоутворень; в термінальній стадії розвивається синдром набутого імунодефіциту (СНІД). Діагноз ставлять на підставі виявлення противірусних антитіл у дітей старше 18 місяців, а також ПЛР-діагностики у дітей молодше 18 місяців. Лікування проводять комбінацією антиретровірусних препаратів.

    Загалом патофізіологія ВІЛ-інфекції у дітей подібна до такої у дорослих; проте механізм інфікування, клінічні прояви та лікування часто різняться. У ВІЛ-інфікованих дітей також відзначаються специфічні проблеми, пов’язані з соціальною інтеграцією (див. вставку 280-1).

    Епідеміологія

    У США ВІЛ у дітей став з’являтися приблизно в той же час , що й у дорослих, однак протягом декількох років клінічно не діагностовано. До теперішнього часу відмічено більше 9300 випадків ВІЛ-інфекції у дітей та підлітків, що представляє лише 1% від загального числа випадків.

    Більше 90% дітей у США заразилися від матерів або внутрішньоутробно, або інтранатально (вертикальний шлях передачі ). Велика частина залишилися (включаючи пацієнтів з гемофілією або іншими порушеннями згортання) отримували трансфузии зараженої крові або її препаратів. Кілька випадків зараження сталися в результаті сексуального насильства. Менше ніж в 5% випадків не виявляють ніякого очевидного джерела інфікування. Вертикальний шлях передачі відзначається практично у всіх випадках реєстрованих захворювань у дітей в США до підліткового віку.

    У всьому світі близько 2,5 млн дітей живуть з ВІЛ-інфекцією (8% загального числа інфікованих), а близько 700 тис. дітей інфікуються щорічно (16% від усіх

    Захворювання дитини впливає на всю сім’ю. Рекомендується провести серологічне обстеження сибсов і батьків. Лікар повинен забезпечити батькам інформацію і навчання, а також подальші консультації і допомогу.

    Інфікований дитина повинна бути навчений гігієну і правилам поведінки, що знижує ризик для оточуючих. Що і в якому обсязі слід повідомляти дитині про його хворобу, залежить від його віку і зрілості. Старші діти і підлітки повинні бути інформовані про діагноз і можливості передачі інфекції статевим шляхом і належним чином проконсультовано фахівцями. Сім’ї можуть не хотіти повідомляти про діагноз стороннім людям, так як це може призвести до соціальної ізоляції. Часто відзначається почуття провини. У членів сім’ї, включаючи дітей, може розвинутися депресія і може бути необхідна консультація фахівця.

    Так як ВІЛ-інфекція не передається при звичайних контактах, що виникають між дітьми, наприклад через слину вперше виявлених). В Африці в районі Сахари, де епідемія триває найдовше, деякі пренатальні центри повідомляють, що від 25 до 40% всіх жінок дітородного віку серопозітівни. ВІЛ-інфекція швидко поширюється в Індії, Китаї, Південно-Східної Азії і деяких областях Східної Європи та Росії. Щорічно у світі від ВІЛ-інфекції помирає приблизно 500 тис. дітей.

    Інфікування. Ризик інфікування для немовляти, народженого ВІЛ-позитивною матір’ю, яка не отримувала антиретровірусну терапію протягом вагітності, складає від 13 до 39%. Найвищий ризик відзначається у немовлят, народжених матерями, у яких сероконверсия сталася під час вагітності, а також при маніфестних формах СНІДу у матері, низькому рівні CD4 + Т-лімфоцитів в периферичної крові, пізньому розриві плодових оболоілі сльози, здебільшого ВІЛ-інфікованих дітей слід дозволити відвідувати школу без обмежень. Тому немає причин обмежувати усиновлення та прийом на виховання ВІЛ-інфікованих дітей. Умови, які можуть представляти підвищений ризик для оточуючих (наприклад, агресивна поведінка, якщо дитина кусається, або наявність ексудативних, мокли поразок шкіри, які немає можливості закрити), можуть зажадати спеціальних застережних заходів.

    Число співробітників школи, обізнаних про стан дитини, має бути зведено до мінімуму, необхідного для забезпечення належного догляду. У родини є право інформувати школу, однак особи, залучені в догляд і навчання дитини, повинні поважати право дитини на збереження таємниці. Поширювати інформацію можна тільки за згодою батьків або законних опікунів, а також згоди самої дитини з урахуванням її віку.

    Кесарів розтин може зменшити ризик передачі ВІЛ-інфекції від матері дитині. Однак ясно, що ризик передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини може бути значно знижений при використанні антиретровірусної терапії [включаючи зидовудин (ZDV, AZT)] у матері і новонародженого (див. стор 1830). Монотерапія ZDV скорочує ризик передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини приблизно до 8%; при застосуванні сучасних високоактивних схем антиретровірусної терапії (HAART) ризик передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини в США становить менше 2%.

    ВІЛ був виявлений як в клітинній, так і позаклітинної фракціях грудного молока людини. Передача ВІЛ-інфекції при годуванні грудьми відзначається з частотою приблизно 6 випадків на 100 дітей на грудному вигодовуванні на рік. Загальний ризик передачі ВІЛ-інфекції через грудне вигодовування оцінюється в 12-14%, відображаючи різну тривалість вигодовування. Ризик передачі ВІЛ-інфекції через грудне вигодовування виявляється вище у матерів з більш високим вірусним нагрузкой.

    Зараження ВІЛ в підлітковому періоді значно впливає на зростання випадків захворювання у людей молодого віку. Шляхи передачі у підлітків подібні таким у дорослих (стор. 1269), головним чином при незахищених сексуальних контактах і рідше при внутрішньовенної наркоманії.

    Класифікація. ВІЛ-інфекція викликає широкий спектр захворювань, з яких СНІД є найсерйознішим. Епідеміологічні схеми класифікації, прийняті CDC (Центрами з контролю і запобігання захворювань), враховують прогресування клінічних та імунологічних порушень. У дітей молодше 13 років клінічні категорії N, А, В і С (певні по наявності або відсутності певних поширених опортуністичних інфекцій або новоутворень) позначають асимптоматичні і легкі, помірні і тяжкі маніфестних, відповідно.

    Симптоми

    Імунологічні категорії для дітей віком до 13 років при ВІЛ-інфекції

    Імуно

    логічні

    категорії

    Кількість і відсоток від загального числа лімфоцитів

    CD4 + ЛІМФОЦИТІВ З УРАХУВАННЯМ ВІКУ

    Молодше 12 місяців

    1-5

    6-12

    Клітин /

    Клітин /

    Клітин /

    1. Ознаки імуносупресії відсутні

    1500

    25

    1000

    25

    500

    про 25

    2. Ознаки помірної

    рессіі

    750-1499

    15-24

    500-999

    15-24

    200-499

    15-24

    3. Важка Рессо

    <750

    <15

    <500

    <15

    <200

    <15

    Адаптовано з: Centers for Disease Control and Prevention. 1994 Revised classification system for HIV infection in children less than 13 years of age; official authorized addenda: HIV infection codes and official guidelines for coding and reporting ICD-9-CM. MMWR 1994; 43 (No. RR-12), pp. 1-19.

    При интранатальном інфікуванні клінічні прояви, як правило, отсутствут протягом перших кількох місяців життя. Хоча середній вік появи симптомів становить приблизно 3 роки, у деяких дітей клінічні прояви відсутні до 5 років і більше, і при адекватній антіретровірусноі терапії (АРВ) пацієнти можуть дожити до дорослого віку. До застосування АРВ терапії близько 10-15% дітей мали Швидкопрогресуючий перебіг хвороби, з розвитком симптомів на першому році життя і смертельним результатом у віці 18-36 місяців; як передбачається, ці діти заразилися ВІЛ-інфекцією на більш ранніх термінах внутрішньоутробного розвитку. У більшості дітей, проте, швидше за все передача інфекції відбувається під час пологів або в ранньому післяпологовому періоді, і у них відзначається більш повільне прогресування захворювання (виживаність більше 5 років навіть у той час, коли рутинно не використовували АРВ-терапія).

    Найбільш поширені прояви ВІЛ-інфекції у дітей включають генералізована лімфаденопатія, гепатомегалию, спленомегалію, гіпотрофію, кандидоз порожнини рота, ураження ЦНС (включаючи затримку розвитку, яка може прогресувати), лімфатичний інтерстиціальний пневмоніт, рецидивуючу бактериемию, опортуністичні інфекції, рецидивуючу діарею , паротит, кардиомиопатию, гепатит, нефропатію і злоякісні новоутворення.

    Ускладнення. Пневмонія, викликана Pneumocystis jiroveci (перш P. carinii), є найбільш поширеною важкої опортуністичної інфекцією у ВІЛ-інфікованих дітей і має високу летальність. Пневмоцистна пневмонія може розвиватися вже у віці 6 тижнів, проте в більшості випадків спостерігається у немовлят у віці між 3 і 6 місяцями, які заражаються під час пологів або незадовго до або після них. У немовлят і дітей з пневмоцистної пневмонією характерний розвиток підгострого дифузного пневмоніту із задишкою у спокої, тахіпное, зниженням сатурації 02, непродуктивним кашлем і підвищенням температури тіла (на противагу дітям, які не інфікованим ВІЛ, і дорослим з відсутністю імуносупресії, для яких характерне більш гострий початок і фульмінантні протягом).

    Інші поширені опортуністичні інфекції включають кандидозний езофагіт, генералізовану цитомегаловірусну інфекцію і хронічну або генералізовану герпетичну або викликану вірусом вітряної віспи інфекцію і рідше ускладнені інфекції, спричинені Mycobacterium tuberculosis і Mycobacterium avium, хронічний ентерит, викликаний криптоспоридіями або іншими мікроорганізмами, і дисеміновані або з ураженням ЦНС-інфекції, викликані кріптококкамі.

    Злоякісні новоутворення у дітей з імуносупресією при ВІЛ-інфекції зустрічаються відносно рідко, проте лейоміосаркоми і деякі лімфоми, включаючи лімфоми ЦНС і неходжкінські У -клітинні лімфоми (лімфома Беркітта), відзначаються значно більш часто, ніж у дітей без імуносупресії. Саркома Капоші зустрічається дуже рідко у ВІЛ-інфікованих дітей.

    Діагноз

    ВІЛ-специфічні тести. У дітей старше 18 місяців діагноз ставлять на підставі серологічного дослідження з визначенням антитіл у сироватці крові [імуноферментний аналіз (ІФА) і підтверджує реакція иммуноблотинга], як і у дорослих. Тільки вкрай рідко у ВІЛ-інфікованої дитини старшого віку може відзначатися недолік анти-ВІЛ антитіл у зв’язку з вираженою гіпогаммаглобулінемією.

    У дітей молодше 18 місяців зберігаються материнські антитіла, що призводить до хибнопозитивних результатів ІФА, тому діагноз ставлять на підставі визначення ДНК ВІЛ методом ПЛР, при цьому можна діагностувати приблизно 30% від усіх випадків при народженні та майже 100% у віці 4-6 місяців. Вірусологічне дослідження має прийнятні чутливість і специфічність, але технічно є більш вимогливим і небезпечним, тому в більшості лабораторій воно було замінено виявленням ДНК методом ПЛР. Визначення РНК ВІЛ методом ПЛР у дітей, які не отримували APB-терапію (визначення "вірусного навантаження", що використовується для моніторингу ефективності терапії), також відчутно, як і визначення ДНК методом ПЛР. У той же час у зв’язку з можливою нечутливістю методу у дітей, які отримують APB-терапію, і можливої ​​неспецифічністю низьких концентрацій РНК, визначення РНК ВІЛ методом ПЛР не рекомендується для діагностики у дітей першого року життя. Модифікований тест виявлення вірусного антигену р24 менш чутливий, ніж визначення ДНК ВІЛ методом ПЛР та вірусологічним методом, і повинен використовуватися, тільки якщо останні недоступні.

    Початковий тест визначення ДНК ВІЛ методом ПЛР повинен бути виконаний у межах перших двох тижнів життя, приблизно у віці 1 місяць, і між 4-м і 6-м місяцями життя. Позитивний тест повинен бути підтверджений негайно з використанням того ж або іншого методу (наприклад, вірусологічного). Якщо всі послідовні тести визначення ДНК ВІЛ методом ПЛР є негативними, дитина вважається неінфікованою з більш ніж 95% достовірністю (у відсутність всіх СНІД-індикаторних хвороб). Наступні дослідження для визначення антитіл (одноразово ІФА у віці старше 18 місяців або два ІФА-дослідження, виконані між 6-м і 18-м місяцями) проводять, щоб виключити ВІЛ-інфекцію і підтвердити серореверсію (втрата пасивно набутих анти-ВІЛ антитіл). Якщо у дитини у віці до 18 місяців з позитивним результатом ІФА, але негативними результатами вірусологічного дослідження розвивається СНІД-індикаторна хвороба (категорія С - див. табл. 280-1), то у нього діагностують ВІЛ-інфекцію.

    Нещодавно стали доступними експресстести для визначення анти-ВІЛ антитіл, що є похідними методу ІФА, які забезпечують отримання результатів протягом хвилин або годин. Вони можуть виконуватися за екстреними показаннями у пробах слини, цільної крові або сироватки. У США ці тести є достовірно найкориснішими для скринінгового обстеження жінок з невідомим ВІЛ-серостатусом під час пологів, таким чином дозволяючи своєчасно проконсультувати жінку, почати APB-терапію для запобігання передачі ВІЛ-інфекції від матері дитині і провести обстеження новонародженого під час першого післяпологового візиту . Подібні переваги відзначаються в інших епізодичних ситуаціях (наприклад, у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії, за наявності клініки захворювання, що передається статевим шляхом) і в країнах, що розвиваються. Експрес-тести вимагають проведення підтверджуючих реакцій, наприклад методом вестерн-блоту. Якщо очікувана поширеність ВІЛ низька, навіть специфічні експрес-тести дадуть головним чином хибнопозитивні результати (низька прогностична цінність позитивних результатів згідно теоремі Байеса) (див. стор 3527). У той же час, якщо очікувана ймовірність ВІЛ висока, прогностична цінність позитивних результатів зростає.

    Перед обстеженням дитини на ВІЛ мати чи особа, яка доглядає за ним, і дитина, якщо він досить дорослий, повинні бути повідомлені про можливі психосоціальних ризики та переваги обстеження. Письмове або усне згода має бути отримано і зареєстровано в карті пацієнта, відповідно до законів штату та місцевими і лікарняними законами та інструкціями. Вимоги до проведення консультації та отриманню згоди не повинні утримати від проведення обстеження, якщо є медичні показання для його проведення; відмова пацієнта або опікуна дати згоду не звільняє лікарів від їх професійної та юридичної відповідальності, і іноді дозвіл на проведення обстеження має бути отримано іншими засобами ( наприклад, постановою суду). Результати обстеження повинні бути обговорені особисто з родиною, особою, що здійснює первинний догляд за дитиною, і з самою дитиною, якщо він досить дорослий; якщо дитина ВІЛ-позитивний, потрібно забезпечити відповідну консультативну допомогу і подальше спостереження. У всіх випадках важливо зберігати конфіденційність.

    Про дітей і підлітків, що відповідають критеріям СНІДу, потрібно повідомити відповідному відділу охорони здоров’я. У багатьох штатах також необхідно повідомляти про всі випадки ВІЛ-інфікування (ще до розвитку СНІДу).

    Інші методи дослідження. Інфікованим дітям потрібно визначення кількості лімфоцитів Т-хелперів CD4 + і Т-супресорів CD8 + і вимірювання концентрації вірусної РНК в плазмі (вірусне навантаження), щоб визначити стадію хвороби та прогноз. Спочатку кількість CD4 + Т-лімфоцитів може бути нормальним (наприклад, вище вікових меж категорії 1 в табл. 280-2), але в кінцевому рахунку знизитися. Кількість CD8 + Т-лімфоцитів зазвичай збільшується на початку і не знижується до пізніх стадій захворювання. Ці зміни в популяції Т-лімфоцитів призводять до зниження відносини CD4 +: CD8 + клітин, характерному для ВІЛ-інфекції (хоча іноді відзначаються і при інших інфекціях). Концентрація вірусної РНК в плазмі у не отримували лікування дітей молодше 12 місяців зазвичай дуже висока (в середньому близько 200 ТОВ копій РНК /мл). До 24 місяцях концентрація вірусу у не отримували лікування дітей знижується (до середнього рівня близько 40?? ГО копій РНК /мкл). Хоча широкі межі коливань концентрації РНК ВІЛ у дітей роблять прогностичну цінність її визначення щодо захворюваності та летальності нижчою, ніж у дорослих, визначення концентрації вірусної РНК в плазмі у поєднанні з визначенням кількості CD4 + Т-лімфоцитів, проте надає більш точну інформацію про прогнозі, ніж визначення кожного з маркерів окремо. Менш дорогі альтернативні маркери, такі як загальна кількість лімфоцитів і рівень альбумінів сироватки крові, можуть також дозволяти прогнозувати летальність від СНІДу у дітей, що може застосовуватися в країнах, що розвиваються.

    Хоча концентрація імуноглобулінів у сироватці крові не вимірюється рутинно, вона часто є помітно підвищеною, особливо IgG і IgA, проте іноді у дітей розвивається пангіпогаммаглобулінемія. У пацієнтів може відзначатися анергия при проведенні шкірних проб.

    Прогноз

    При адекватному застосуванні HAART-схем більшість перинатально інфікованих дітей живуть більше 5 років. Близько 10-15% дітей у промислових країнах, що не отримували лікування, помирають до 4 років, більша частина їх не доживає навіть до 18 місяців. У країнах, що розвиваються смертність від СНІДу серед дітей набагато вище в перші кілька років життя.

    Опортуністичні інфекції, особливо пневмоцистна пневмонія, прогресуючі неврологічні порушення, важка дистрофія ассоціруются з несприятливим прогнозом; при пневмоцистної пневмонії летальність складає від 5 до 40 % у дітей, які отримували лікування, і практично 100% у не отримували лікування дітей. Також прогноз несприятливий у дітей, у яких вірус виявили рано (тобто до 7-го дня життя) або при розвитку клінічних симптомів на першому році життя. У той же час з появою HAART і антимікробної профілактики захворювань, викликаних Р. jiroveci (див. стор 3064), частота опортуністичних інфекцій та злоякісних новобразованій різко знизилася у дітей, добре дотримуються схеми лікування. При інфікуванні ВІЛ в підлітковому періоді у пацієнтів відзначається більш повільне прогресування хвороби, ніж у дорослих.

    Лікування

    Відомо близько двох дюжин АРВ препаратів (табл. 280-3), включаючи доступні в США комплексні препарати, що містять кілька APB-засобів, кожне з яких може викликати побічні ефекти і взаємодіяти з іншими APB-препаратами або поширеними антибіотиками, протисудомними і седативними засобами. Розробляються нові APB-препарати, імуномодулятори та вакцини.

    Стандартне лікування проводять із застосуванням HAART-схем, які включають комбінації препаратів для максимізації вірусної супресії і минимизацииселекциилекарственно-резистентних штамів. Найбільш часто HAART складається з «каркаса» з 2 нуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази (ZDV плюс диданозин, ZDV плюс ламівудин або ставудін плюс ламівудин), які комбінують з інгібітором протеази (нельфінавір, лопінавір /ритонавір або інші) або Ненуклеозидні інгібітором зворотної транскриптази (невірапін або іфавіренц).

    Назва

    Рекомендована доза

    Побічні ефекти

    Нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (NRTIs)

    Абакавір

    (ABC)

    До 13 років: 8 мг /кг через 12 год 13 років і старше: 300 мг через 12 год або 600 мг через 24 год

    Часті: нудота, блювота, лихоманка, головний біль, висип, анорексія Рідкісні: близько 5%

    Синдром гіперчутливості, підвищення температури тіла, слабкість, нездужання, нудота, блювота, болі в животі, лімфаденопатія, висип - переважно в перші 6 тижнів застосування. Не застосовувати повторно - ризик гіпотензії, смерть при повторному застосуванні.

    Рідко: панкреатит, лактат ацидоз, гепатомегапія і стеатоз печінки

    Діданозін

    (ddl)

    0-3 міс: 50 мг /м кожні 12 год молодше 13 років: 120 мг /м через 12год

    13 років і старше, менше 60 кг: 1 таблетка, 125 мг кожні 12 год; порошок з буфером для приготування суспензії, 167 мг кожні 12 год; капсули, вкриті кишковорозчинною оболонкою, 250 мг через 24 год 13 років і старше, більше 60 кг: 1 таблетка, 200 мг кожні 12 год; порошок з буфером для приготування суспензії, 250 мг кожні 12 год; капсули, вкриті кишковорозчинною оболонкою, 400 мг через 24 год

    Часті: діарея, нудота, блювота, головний біль

    Рідкісні: периферична нейропатія, лактат-ацидоз, гепатомегалія і стеатоз печінки

    Рідко: панкреатит, ретиніт

    Емтрицитабін

    (FTC)

    До 18 років: невідомо 18 років і старше: 200 мг кожні 24 год або 300 мг через 24 год

    Часті: головний біль, нудота, діарея, висип, гіперпігментація Рідкісні: лактат-ацидоз, гепатомегалія і стеатоз печінки

    Ламівудін

    (ЗТС)

    0-3 міс: 2 мг /кг через 12 год Молодше 13 років: 4 мг /кг через 12 год 13 років і старше: 150 мг через 12 год або 300 мг через 24 год

    Часті: головний біль, слабкість, нудота, діарея, висип

    Рідкісні: панкреатит, нейтропенія, периферична нейропатія, лактат-ацидоз, гепатомегалія і стеатоз печінки

    Ставудін (d4T)

    Молодше 13 років: 1 мг /кг через 12 год 13 років і старше: 30-40 мг через 12 год

    Часті: головний біль, шлунково-кишкові розлади, висип Рідкісні: периферична нейропатія, панкреатит, лактат-ацидоз, гепатомегалія і стеатоз печінки

    Тенофовір

    (TDF)

    До 18 років: невідомо 18 років і старше: 200 мг кожні 24 год

    Часті: нудота, блювота, головний біль, діарея

    Рідкісні: лактат-ацидоз, гепатомегалія і стеатоз печінки

    Залидітабін

    (ddC)

    Молодше 13 років: 0,01 мг /кг через 8 год 13 років і старше: 0,75 мг через 8 год

    Часті: головний біль, порушення з боку шлунково-кишкового тракту, слабкість Рідкісні: периферична нейропатія, лактат-ацидоз, гепатомегалія і стеатоз печінки, панкреатит, виразки порожнини рота

    Назва

    Рекомендована доза

    Побічні ефекти

    Зидовудин (ZDV, AZT)

    0-3 міс: 2 мг /кг через 6 год Молодше 13 років: 160 мг /м через 8 год 13 років і старше: 300 мг через 12 год або 200 мг через 8 год

    Часті: анемія, гранулоцитопенія, макроцитоз , головний біль Рідкісні: гепатотоксичність, міозит, міопатія

    Рідко: лактат-ацидоз, гепатомегалія і стеатоз печінки

    Комбіновані NRTI -препарати

    ZDV/3TC

    ZDV/3TC/ABC

    ЗТС /АВС

    FTCVTDF

    300/150 мг кожні 12 год 300/150/300 мг кожні 12 год 300/600 мг кожні 24 год 200/300 мг кожні 24 год

    Див побічні ефекти для кожного препарату

    Див побічні ефекти для кожного препарату

    Див побічні ефекти для кожного препарату

    Див побічні ефекти для кожного препарату

    Ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (NNRTIs)

    делавірдин

    (DLV)

    До 13 років: невідомо 13 років і старше: 400 мг кожні 8 год

    Часті: головний біль, порушення з боку шлунково-кишкового тракту, висипання (включаючи синдром Стівенса-Джонсона), лікарські взаємодії

    Іфавіренц

    (EFV)

    Молодше 13 років: 200-400 мг через 24 год

    13 років і старше: 600 мг через 24 год

    Часті: головний біль, порушення з боку ЦНС (переважно у дорослих - сонливість, безсоння, порушення сну, сплутаність свідомості); тератогенний ефекту приматів; лікарські взаємодії

    Невірапін

    (NVP)

    Молодше 13 років: 120 - 200 мг /м через 12 год

    13 років і старше: 200 мг через 12 год (вступний період з поступовим нарощуванням дози дозволяє знизити кількість ускладнень в будь-якому віці)

    Часті: висипання (включаючи синдром Стівенса-Джонсона), лікарські взаємодії

    Рідкісні: запальний процес у печінці (іноді може бути жізнеугрожающих), особливо за наявності активного гепатиту В, гепатиту С, при вагітністю-

    Ампренавір

    (APV)

    У капсулах:

    4-13 років: 20 мг /кг кожні 12 год 13 років і старше: 1200 мг через 12 год Суспензія для прийому всередину: 22,5 мг /кг через 12 год

    Часті: нудота, блювання, діарея, періорал ьная парестезія Рідкі: висипання (включаючи синдром Стівенса-Джонсона), перерозподіл жиру, порушення обміну ліпідів Ще рідше: цукровий діабет, гіперглікемія, токсичність, пов’язана з надлишком вітаміну Е (який міститься в капсулах і сиропі), токсичність, пов’язана з пропіленгліколем, у дітей молодшого віку (який міститься в сиропі); теоретичний ризик алергічних реакцій у сульфонамідчувствітельних пацієнтів

    Атазанавір

    (ATV)

    До 13 років: невідомо 13 років і старше: 400 мг кожні 24 год або 300 мг кожні 24 год з ритонавіром (RTV) 100 мг кожні 24 год як фармакокінетичним бустером

    Найчастіші: асимптоматична гіпербілірубінемія (за рахунок непрямого білірубіну) (30% ), жовтяниця (10%), головний біль, артралгії, нудота, блювота, діарея, безсоння

    Рідкісні: подовження інтервалу PR на ЕКГ Ще рідше: гепатит, гіперглікемія, цукровий діабет

    Назва

    Рекомендована доза

    Побічні ефекти

    Індинавір

    (IDV)

    До 13 років: невідомо 13 років і старше: 800 мг кожні 8 год

    Часті: нудота, головний біль, асимптоматична гіпербілірубінемія (за рахунок непрямого білірубіну) (10%), лікарські взаємодії, кристалурія

    Рідкісні: нефролітіаз (4%, особливо при недостатній гідратації), перерозподіл жиру, порушення обміну ліпідів

    Ще рідше: панкреатит, гепатит, кетоацидоз, цукровий діабет, гемолітична анемія

    Лопінавір /

    ритонавір

    (LPV /r)

    Молодше 13 років: 10-12 мг /кг лопінавірачерез 12 год

    13 років і старше: 400 мг лопінавіру через 12 год (препарат містить невелику кількість ритонавіру як фармакологічного бустера)

    Часті: нудота, блювання, діарея, головний біль, висип

    Рідкісні: перерозподіл жиру, порушення обміну ліпідів Ще рідше: панкреатит, гепатит, гіперглікемія, кетоацидоз, цукровий діабет

    Нельфінавір

    (NFV)

    Молодше 13 років: 50-55 мг /кг через

    год або 30 мг /кг через 8 год

    років і старше: 1250 мг через 12 год

    Часті: діарея, деякі лікарські взаємодії Рідкісні: болі в животі, перерозподіл жиру, порушення обміну ліпідів

    Ще рідше: панкреатит, гепатит, кетоацидоз, цукровий діабет

    Ритонавір

    (RTV)

    Молодше 13 років: 400 мг /м через 12 год 13 років і старше: 600 мг через 12 год (вступний період з поступовим нарощуванням дози дозволяє знизити кількість ускладнень в будь-якому віці)

    Часті: нудота, блювання, діарея, анорексія , головний біль; численні лікарські взаємодії Рідкісні: періоральних парестезії, перерозподіл жиру, порушення обміну ліпідів

    Ще рідше: панкреатит, гепатит, кетоацидоз, цукровий діабет

    Саквінавір

    (SQV)

    До 13 років: невідомо 13 років і старше: 1000 мг кожні 12 год з ритонавіром (R7V) 100 мг через 12 год або лопінавіром /ритонавіром (LPV /r) 400 мг через 12 год як фармакологічним бустером

    Часті: нудота, блювання, діарея, анорексія, головний біль, висип; деякі лікарські взаємодії Рідкісні: перерозподіл жиру, порушення обміну ліпідів Ще рідше: панкреатит, гепатит, кетоацидоз, цукровий діабет

    Терапія буде ефективна лише в разі, якщо сім’я і дитина здатні дотримуватися можливо складні медикаментозні схеми. Недотримання схем лікування не тільки веде до невдачі в контролі ВІЛ, але також до селекції лікарсько-резистентних штамів ВІЛ, що звужує можливості медикаментозної терапії в майбутньому. Перешкоди для дотримання схем лікування слід з’ясувати до початку терапії. Вони можуть включати доступність і смак таблеток і суспензій; лікарські взаємодії з поточною терапією; фармакокінетичні фактори, такі як необхідність прийому препаратів з їжею або натщесерце; факт залежності дитини в прийомі ліків від інших осіб (а ВІЛ-інфіковані батьки можуть мати складнощі з запам’ятовуванням власних препаратів); у підлітків - заперечення хвороби або страх, недовіра до медичного закладу і недостатня підтримка з боку членів сім’ї.

    Показання. Початок APB-терапії залежить від вірусологічних, імунологічних та клінічних критеріїв; думки фахівців в їх відношенні різняться. Метою є придушити реплікацію ВІЛ (оцінюється за визначенням ВІЛ РНК методом ПЛР - вірусне навантаження) і підтримати або досягти нормальної кількості і процентного вмісту CD4 + лімфоцитів.

    APB-терапія показана всім дітям старше 12 місяців з важкими клінічними або імунологічними незалежно від вірусного навантаження. Про призначення терапії слід думати у дітей старше 12 місяців з легкими або помірними проявами (клінічні категорії А або В або імунологічна категорія 2), а також при РНК ВІЛ вірусному навантаженні більше 100 копій /мл. Деякі експерти використовують більш низька межа цих показників (більше 50 000 РНК ВІЛ вірусних копій /мл або відсоток CD4 + лімфоцитів 15-20%). Діти без клінічних проявів або імуносупресії (категорія N1) можуть перебувати під наглядом безАРВ-терапії, якщо РНК ВІЛ вірусне навантаження у них менше 50 000-100 000 копій /мл.

    Терапію слід почати у всіх дітей молодших 12 місяців за наявності у них клінічних проявів або імуносупресії (клінічні категорії А, В, С або імунологічні категорії 2 або 3) незалежно від вірусного навантаження. Багато фахівців лікують дітей молодше 12 місяців за відсутності проявів (категорія N1), так як відзначається тенденція до швидкого прогресування ВІЛ-інфекції на першому році життя.

    Моніторинг. Клінічний і лабораторний моніторинг вкрай важливий для виявлення лікарської токсичності та неефективності терапії. Фізикальне обстеження і моніторинг кількості клітин крові, ВІЛ РНК вірусного навантаження і субпопуляцій лімфоцитів слід проводити через кожні 3-4 місяці; біохімічний аналіз крові, включаючи печінкові ферменти, ліпідний профіль і рівень амілази і ліпази слід контролювати як мінімум 1 або 2 рази на рік.

    Вакцинація дітей при ВІЛ-інфекції, що виявляється клінічно. У цілому живі вірусні (наприклад, оральна поліомелітная, вітряна віспа) і бактеріальні (наприклад, БЦЖ) не повинні застосовуватися у дітей зі СНІДом або іншими проявами ВІЛ, що характеризуються імуносупресією. Виняток становить вакцина проти кору-краснухи-епідемічного паротиту у пацієнтів, що не знаходяться в сильній імуносупресії (тобто не категорії 3); це щеплення по можливості слід зробити у віці 12 місяців для збільшення ймовірності імунної відповіді, тобто до того, як розвинеться зниження імунітету. Другу дозу можна ввести вже через 4 тижні, щоб спробувати індукувати сероконверсію якомога раніше. Якщо підвищений ризик контакту з кором, наприклад під час спалаху, вакцинацію слід провести в більш ранньому віці, наприклад в 6-9 місяців.

    Інші дитячі вакцини, наприклад дифтерійний та правцевий анатоксини, комбіновані з неклеточной коклюшної вакциною, проти гепатиту В, кон’юговані вакцини Haemophylus influenzae тип b і Streptococcus pneumoniae і інактивована поліомієлітної вакцина вводяться в звичайні терміни згідно з календарем щеплень (див. стор 2905). Також рекомендують проводити вакцинацію пневмококової поліса-вакциною в 2 роки і інактивованої вакциною проти грипу щорічно починаючи з 6 місяців.

    Так як у дітей з клінічно проявляється ВІЛ-інфекцією зазвичай відзначається низький імунна відповідь на вакцинацію, якщо вони контактують з захворюванням, проти якого проводиться вакцинація, вони повинні вважатися сприйнятливими до нього, незважаючи на вакцинацію. Тому за наявності показань їм слід проводити пасивну імунізацію імуноглобуліном. Імуноглобулін також необхідно ввести будь-якому неімунізованих члену сім’ї, контактному по кору.

    Вакцинація у дітей з асимптоматичною ВІЛ-інфекцією. Таких дітей слід вакцинувати АКДС, ІПВ, кон’югованими вакцинами Н. influenzae тип b і S. pneumoniae, ВГВ і проти корікраснухі-епідемічного паротиту згідно загального календарем щеплень. Хоча оральна поліомієлітної вакцина (ОПВ) не викликала несприятливих ефектів у подібних хворих, живі поліовіруси можуть виділятися в навколишнє середовище і передаватися імуносупресованих контактним особам, створюючи підвищений ризик розвитку поліомієліту, викликаного вакцинним штамом (у регіонах, де застосовується тільки ІПВ, таких як США, враховувати цей факт більше немає необхідності).

    Вакцинація проти вітряної віспи безпечна і рекомендована для пацієнтів з ранніми стадіями ВІЛ-інфекції (категорії N1 або А1). Так як ВІЛ-інфіковані діти 2 років і старше схильні до підвищеного ризику інвазивної пневмококової інфе?? Ції, вони повинні бути щеплені полисахаридной пневмококової вакциною у віці 2 років (на додаток до вакцинації на першому році життя кон’югованій вакциною). Рекомендується також провести ревакцинацію після досягнення віку 3-5 років. Щорічно ВІЛ-інфікованих дітей старше 6 місяців слід вакцинувати інактивованої вакциною проти грипу.

    У США та регіонах з низькою захворюваністю ТБ вакцинація БЦЖ не рекомендується. Проте в країнах, що розвиваються, де захворюваність ТБ висока, ВООЗ рекомендує вакцинувати БЦЖ всіх новонароджених без клінічних проявів незалежно від ВІЛ-інфікування матері. Повідомлялося про декілька випадків диссеминированной БЦЖ інфекції у пацієнтів з важким імунодефіцитом при СНІДі.

    Бажано проводити пасивну імунізацію при контакті з кором, правець і вітряну віспу.

    Вакцинація серонегативного дітей, що проживають разом з пацієнтами з клінічно проявляється ВІЛ-інфекцією. Таких дітей, як і серопозитивних, слід вакцинувати ІПВ, а не ОПВ. Вакцинація проти кору-краснухіепідеміческого паротиту може проводитися, так як ці вакцинні віруси не передаються і не викликають захворювання. Для зниження ризику розвитку грипу у пацієнтів з клінічно проявляється ВІЛ-інфекцією щорічна вакцинація проти грипу (інактивованої або живою вакциною) показана всім членам сім’ї, які контактують з пацієнтом.

    Вакцинація проти вітряної віспи серонегатівних сибсов і сприйнятливих дорослих осіб, доглядають за ВІЛ-інфікованою дитиною, всіляко підтримується для запобігання зараження диким вірусом вітряної віспи, який може викликати важке захворювання у пацієнтів з імунодефіцитом; в той же час передача вакцинного вірусу вітряної віспи від людини до людини відзначається рідко.

    Профілактика

    Профілактичні заходи при контакті з ВІЛ.

    Профілактика перинатального інфікування. Адекватна АРВ-терапія спрямована на спроби оптимізації здоров’я матері, переривання передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини та мінімізацію токсичного впливу ліків на плід. У США та інших країнах, де АРВ-препарати доступні і існує інфраструктура для проведення діагностики ВІЛ, лікування APB-препаратами є стандартом у всіх ВІЛ-інфікованих вагітних жінок (див. також стор 1279). У ВІЛ-інфікованих жінок, які раніше не отримували лікування APB-препаратами, що не відповідають критеріям для призначення HAART, призначають ZDV всередину по 300 мг 2 рази на день, починаючи з 14-34-го тижня гестації, і продовжують протягом всієї вагітності, а також вводять ZDV внутрішньовенно під час пологів у дозі 2 мг /кг в першу годину, а потім по 1 мг /(кг х год) до народження дитини. ZDV по 2 мг /кг всередину 4 рази на день призначається новонародженому в перші 6 тижнів життя. Жінкам, яким за клінічними або імунологічним показниками ще не показане починати HAART, проте рекомендують це зробити, якщо вірусне навантаження більше 1000 копій /мл. Відразу після пологів вирішують, чи слід продовжувати терапію матері. Жінки, чий клінічний або імунологічний статус задовольняє критеріям для початку лікування (див. стор 2116), повинні отримувати комбіновані режими з використанням декількох препаратів, переважно включають ZDV.

    Вагітність не є протипоказанням для HAART, схем, хоча вагітна жінка та її лікар повинні обговорити можливі позитивні сторони і ризик при проведенні подібної терапії, а також відсутність остаточних даних про її безпеку. Терапія ZDV знижує ймовірність інфікування дитини від матері з 25 до 8%; багато комбінації АРВ також ефективні. У США при сучасних схемах HAART частота передачі ВІЛ від матері до дитини становить менше 2%. Таким чином, хоча кінцеве рішення про прийом АРВ-терапії залишається за вагітною жінкою, слід акцентувати, що доведені позитивні ефекти терапії переважують теоретичний ризик токсичності для плоду.

    Більшість експертів вважають, що ВІЛ-інфікована жінка, вже приймаюча APB-терапію до моменту настання вагітності, повинна продовжувати цю терапію, навіть під час 1-го триместру; альтернативну думку полягає в тому, що терапію слід відмінити до початку 2-го триместру, потім її слід відновити.

    Для зниження зараження дитини від ВІЛ-інфікованої матері, у якої почалася родова діяльність і яка раніше не отримувала терапію (або навіть для новонароджених від ВІЛ-інфікованих жінок, які не отримували лікування), лікарі використовували поєднання комбінованої АРВ-терапії та кесаревого розтину. Експрес-діагностика у вагітної жінки з розпочатої родової діяльністю та відсутністю відомостей про ВІЛ-серостатусе може дозволити терміново вжити відповідних заходів. У таких ситуаціях слід екстрено проконсультуватися з фахівцем з ВІЛ-інфекції у дітей та матерів.

    ВІЛ-інфікованої жінці не рекомендується вигодовування грудьми або донорство грудного молока в країнах, де безпечні і доступні альтернативні продукти вигодовування. У той же час у країнах, де інфекційні захворювання і знижений харчування є важливими причинами ранньої дитячої смертності, а безпечні та доступні штучні суміші відсутні, захист від ризику смертельного результату при інфекційних захворюваннях органів дихання і шлунково-кишкового тракту, яку надає грудне вигодовування, може врівноважити ризик ВІЛ - інфікування. У цих країнах, що розвиваються ВООЗ рекомендує матерям продовжувати годування груддю.

    Профілактика інфікування в підлітковому під?? Расті. Так як підлітки особливо схильні до ризику ВІЛ-інфікування, вони повинні мати інформацію, можливість пройти обстеження і дізнатися свій серостатус. Підліткам слід розповісти, як передається ВІЛ-інфекція, що це таке, як від неї захиститися, включаючи утримання від способу життя, що представляє високий ризик інфікування, і пропаганду безпечного сексу (правильне і постійне використання презервативів) для сексуально активних підлітків.

    Зусилля слід сконцентрувати на підлітках, схильних до високого ризику ВІЛ-інфікування. Згода пацієнта обов’язково для проведення обстеження і розкриття інформації про його серостатусе. Рішення про те, чи повідомляти про ВІЛ-статус сексуальному партнерові ВІЛ-інфікованого пацієнта без його згоди, має базуватися на ймовірності ризику для партнера, наявність у нього причин припускати ризик і вживати заходів обережності, наявності законодавчо встановлених вимог про збереження або розкриття подібної інформації і можливий вплив на подальші взаємини цієї інформації.

    Профілактика опортуністичних інфекцій. Профілактика пневмоцистної пневмонії показана ВІЛ-інфікованим дітям з вираженим імунодефіцитом (тобто імунологічна категорія 3). У цілому хіміопрофілактика триває протягом усього життя, хоча наприкінці підліткового періоду і дітям на HAART-схемах лікування з поліпшенням імунного статусу (тобто імунологічна категорія 1 або 2 протягом декількох місяців) можна скасувати профілактику, поки імунологічна категорія залишається 1 або 2. В даний час довічна хіміопрофілактика незалежно від кількості CD4 + рекомендована тим, хто переніс епізод пневмоцистної пневмонії. Профілактика пневмоцистної пневмонії також показана всім новонародженим від ВІЛ-інфікованих матерів починаючи з 4-6-й тижнів життя. Профілактику можна припинити при достовірному виключення ВІЛ при послідовних обстеженнях методом ПЛР або вірусологічним методом. Препаратом вибору є триметоприм-сульфаметоксазол (ТМП-СМК) по 75 мгТМП/375 мг СМ К/м2 всередину 2 рази на день 3 дні поспіль на тиждень (наприклад, понеділок-вівторок-середа); альтернативні схеми використовують ту ж загальну дозу один раз на день 3 дні на тиждень або 2 рази на день кожен день тижня, або через день. Пацієнтам 5 років і старше, які не переносять ТМП-СМК, можна призначити пентамідин в аерозолі (по 300 мг з допомогою спеціального інгалятора) один раз на місяць. Внутрішньовенні форми пентамідину також застосовувалися, проте виявилися менш ефективними і потенційно більш токсичними. Іншою альтернативою, особливо у дітей молодше 5 років, є дапзон всередину один раз на день (по 2 мг /кг, але не більше 100 мг). Інші препарати, які можуть бути ефективні, включають піриметамін з дапзоном, піриметамін-сульфадоксин і пероральний атоваквон. У той же час досвід застосування цих препаратів дуже обмежений, і про них слід думати тільки в тому випадку, якщо рекомендовані схеми дитина не переносить або вони не можуть бути використані.

    Для профілактики інфекцій, викликаних Mycobacterium avium, у дітей 6 років і старше з числом CD4 + лімфоцитів менше 50/мкл (або у дітей від 2 до 6 років з числом CD4 + лімфоцитів менше 75 /мкл, 1-2 роки - менше 500/мкл, до 1 року - менш 750/мкл) препаратами вибору є азитроміцин один раз на тиждень або кларитроміцин щодня, а також щодня рифабутин в якості альтернативи. З профілактики інших опортуністичних інфекцій, таких як цитомегаловірусна інфекція, грибкові захворювання, Токсоплазмовий енцефаліт, дані обмежені.

    Подальша інформація

    Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.