Васкуліт Шенляйна-Геноха (геморагічний васкуліт)
Епідеміологія
Васкуліт Шенляйна—Геноха уражає переважно дітей та підлітків і є одним із системних васкулітів, які діагностують найчастіше. Його поширеність сягає 13,5 на 100 тис. осіб віком до 16 років. У ранньому дитячому віці хлопчики хворіють дещо частіше, ніж дівчатка. Пік захворюваності припадає на зимово-весняний період.
Етіологія. У дітей васкуліт Шенляйна—Геноха розвивається переважно після інфекцій верхніх дихальних шляхів, тому його причиною вважають гіперергічну імунну відповідь на бактеріальну чи вірусну інфекцію. Іншими можливими тригерами є щеплення, харчова алергія, укуси комах, переохолодження. У дорослих розвитку хвороби частіше передує вживання ліків (антибіотики, особливо пеніцилінової групи, сульфаніламіди, алопуринол, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, хінідин). Васкуліт може виникати на тлі злоякісних пухлин, вагітності, періодичної хвороби, цирозів печінки.
Патогенез. В основі імунних порушень лежить збільшення кількості IgA- секретувальних клітин. Характерними для васкуліту Шенляйна—Геноха є високий вміст у сироватці крові IgA, IgA-нефропатія, утворення полімерних форм IgA, комплексів IgA-фібронектин і мономерних ЦІК, що містять IgA.
Відбувається ЦІК-опосередкована активізація комплементу, що спричинює міграцію лейкоцитів і підвищення їхньої фагоцитарної активності. Нейтрофіли продукують лізосомальні ферменти та активні форми кисню, унаслідок чого ушкоджуються ендотеліоцити, підвищується проникність судинної стінки, утворюються еритроцитарні екстравазати. Саме запалення стінки судини із супутнім виходом за її межі формених елементів лежить в основі того, що геморагічні елементи на шкірі пальпуються.
Патоморфологія. Гістологічне дослідження біоптатів шкіри виявляє неспецифічне запалення та IgA-депозити в капілярах. Запалення слизової оболонки травного тракту також супроводжується відкладаннями IgA в дрібних судинах і може проявлятися геморагічною чи ерозивною гастродуоденопатією, колітом. Ураження нирок при васкуліті Шенляйна—Геноха морфологічно не відрізняється від IgA-нефропатії. У хворих із ізольованою мікро- чи макрогематурією переважно виявляють мезангіальний чи вогнищевий нефрит. У разі поєднання гематурії з протеїнурією у 75% хворих виявляють "півмісяці", а при нефротичному синдромі звичайним є дифузний гломерулонефрит із "півмісяцями".
Класифікація (табл. 78).
Клінічна картина
У всіх хворих, хоча і не завжди від самого початку хвороби, спостерігають ураження шкіри. Найтиповішими є дрібноплямисті (1—3 мм) геморагічні елементи (пурпура), що пальпуються. Вони зазвичай виникають раптово, симетрично, на гомілках і стопах, у подальшому можуть поширюватись у висхідному напрямку із залученням стегон, сідниць, рідше — живота, спини, рук. Характерним є посилення висипки після тривалого перебування хворого у вертикальному положенні. Поява нових елементів може супроводжуватися незначним свербежем. Пурпура часом поєднується з еритемою, петехіальною висипкою, везикулами. Інколи сусідні геморагічні елементи зливаються, утворюючи некрози і виразки. Неускладнена пурпура через кілька днів блідне і поступово зникає. У разі хронічного, рецидивного перебігу зберігаються ділянки гіперпігментації.
Суглобовий синдром відзначають у 60—80% хворих. Виникає він водночас із геморагічною висипкою, а у дітей може передувати їй. Артралгії чи артрити зазвичай мають нестійкий характер, частіше симетрично уражають надп’ятково- гомілкові та колінні суглоби, рідше — ліктьові і променево-зап’ясткові. Інколи артралгії поєднуються з міалгіями і помірним набряком нижніх кінцівок. Тривалість суглобового синдрому рідко перевищує 1—2 тиж.
Абдомінальний синдром виникає у 60—70% хворих і проявляється спастичним болем у животі, нудотою, блюванням, у тому числі з домішкою крові. Можуть розвиватись інвагінації, кровотечі, іноді — перфорація кишок. У дітей та підлітків виникнення симптомів гострого живота може передувати появі пурпури, що зумовлює проведення не завжди доцільних оперативних втручань. При ендоскопії виявляють геморагічний чи ерозивний дуоденіт, рідше залучаються шлунок, тонка і товста кишки.
Ураження нирок спостерігають майже у половини хворих, частіше воно виникає після появи шкірної висипки. Зазвичай реєструють лише ізольовану мікро- чи макрогематурію, рідше гематурія поєднується з протеїнурією чи розвивається нефротичний синдром. Стійка артеріальна гіпертензія не характерна, ниркова недостатність розвивається рідко, переважно в разі хронізації чи рецидивування процесу. Тяжкість ниркового синдрому слабо корелює з іншими клінічними проявами васкуліту Шенляйна—Геноха.
Інші органи і системи залучаються дуже рідко. Трапляються поодинокі випадки розвитку легеневих геморагій, судинної пневмонії, геморагічного плевриту. Унаслідок імунокомплексного ураження альвеоло-капілярної мембрани може знижуватися дифузійна здатність легень. Проявами патологічних змін з боку центральної нервової системи можуть бути головний біль, судоми, енцефалопатія з незначними порушеннями психічного статусу, крововиливи в мозок чи його оболони.
Лабораторні дані
Серед лабораторних відхилень найважливішим є підвищення вмісту в сироватці крові IgA. У хворих зі шкірною чи шкірно-сугло- бовою формами хвороби зміни ШОЕ та СРП можуть бути незначними або відсутніми, при залученні внутрішніх органів ці показники підвищуються. У 30% дітей збільшені титри ACJI-0, що відображає можливу тригерну роль перенесеної незадовго до васкуліту стрептококової інфекції.
Серед варіантів перебігу безпосередню загрозу для життя становить блискавичний, який характеризується гострим початком зі швидким розвитком усіх клінічних синдромів. Хворий може загинути від кровотечі, тромбогемо- рагічних ускладнень, ураження мозку. При гострій формі васкуліту Шенляйна—Геноха також залучаються кілька органів і систем, однак протягом 2—3 міс. хворий одужує або васкуліт набуває рецидивного перебігу. При хронічно-рецидивному перебігу з інтервалом у кілька місяців чи років виникають загострення хвороби, які частіше проявляються шкірним або шкірно-суглобовим синдромом, рідше — нефропатією. Ступінь активності визначають з урахуванням кількості залучених органів та тяжкості їх ураження. Другорядне значення мають зміни ШОЕ та СРП. Наприклад, активність має бути оцінена як мінімальна, якщо спостерігається лише пурпура на обмежених ділянках шкіри нижніх кінцівок і відсутні суттєві зміни лабораторних показників. За наявності абдомінального синдрому чи розвитку гломерулонефриту з протеїнурією констатують високий ступінь активності незалежно від вираженості змін в аналізах крові.
Діагностика ґрунтується насамперед на клінічних ознаках, серед яких найважливішим симптомом є пурпура, що пальпується, з обов’язковою локалізацією на гомілках. Якщо немає ураження шкіри, трактування абдомінального синдрому чи нефриту без виконання біопсії може становити труднощі. У біопсійному матеріалі мають виявлятися гранулоцити в стінці артеріол, венул чи периваскулярно. До патологічного процесу не повинні залучатися судини більшого калібру. Хоча на васкуліт Шенляйна—Геноха хворіють переважно особи дитячого і підліткового віку, проте приблизно в 30% випадків хвороба дебютує у віці 20 років і більше. У таких хворих біопсія набуває першочергового діагностичного значення (табл. 79).
Для встановлення діагнозу потрібні щонайменше два критерії.
Диференціальна діагностика
Насамперед диференціювання потребує основна клінічна ознака — геморагічна висипка. Буває два її різновиди — телеангіектазії і пурпура (червоне чи буре забарвлення шкіри внаслідок виходу еритроцитів за межі судин). При оцінюванні геморагічної висипки враховують локалізацію та розміри елементів, їхню еволюцію, можливість пропальпувати висипку, реакцію елементів на натискування, вік і стать хворого, супутні клініко-лабораторні дані.
Телеангіектазії на відміну від пурпури бліднуть чи зникають після натискування та при підніманні кінцівки вгору. Вони бувають при системній склеродермії, змішаному захворюванні сполучної тканини, дерматоміозиті, хворобі Рандю—Ослера.
Пурпура, що не пальпується, — прояв незапальної васкулопатії. Спостерігають її при тромбоцитопеніях (у тому числі при хворобі чи синдромі Верльгофа), тромбоцитопатіях і слабкості судинної стінки. Прикладами пурпури, пов’язаної з механічною слабкістю судинної стінки, є глюкокортико’їдна васкулопатія (внутрішньошкірні крововиливи на верхніх та нижніх кінцівках в осіб, які тривалий час лікуються глюкокортикоїдами), застійна пурпура з гемосидерозом шкіри гомілок при хронічній серцевій недостатності, пурпура при амілоїдозі, дефіциті вітаміну С.
Пурпура, що пальпується, свідчить про запалення судинної стінки — васкуліт. У такому разі слід проводити диференціальну діагностику власне васкуліту Шенляйна—Геноха з геморагічним васкулітом як синдромом при інших захворюваннях (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, вузликовий поліартерит, гранульоматоз Вегенера, інфекційний ендокардит), з гіперсенситивним і кріоглобулінемічним васкулітами.
При симптомокомплексі пурпура—артрит—нефрит найчастіше виникає потреба виключити системний червоний вовчак. Для цього захворювання характерні також полісерозит, афтозний стоматит, фотосенсибілізація, еритематозний дерматит, у тому числі "метелик", частий розвиток нефротичного синдрому, цитопенії, позитивні тести на антинуклеарний фактор, антитіла до ДНК, Sm-антигену. У разі васкуліту Шенляйна—Геноха ураження інших органів і систем (крім абдомінального синдрому) спостерігають дуже рідко, а перерахованих лабораторних змін практично не виявляють. На відміну від ревматоїдного артриту суглобовий синдром при васкуліті Шенляйна—Геноха нестійкий, дрібні суглоби зазвичай інтактні. Потреба у диференціальній діагностиці з вузликовим поліартеритом, гранульоматозом Вегенера виникає рідко, оскільки появі пурпури майже завжди передує розвиток іншої типової для цих васкулітів симптоматики. Значно більшу проблему в диференціально-діагностичному плані становить інфекційний ендокардит, при якому геморагічна висипка може бути єдиною зовнішньою ознакою захворювання. Слід уважати правилом проведення ехокардіографії (у сумнівних випадках — черезстравохідної) двічі з інтервалом у 2—3 тиж. всім хворим зрілого і похилого віку з пурпурою неясного генезу. Крім того, важливе значення має характерна для інфекційного ендокардиту гарячка гектичного типу; при васкуліті Шенляйна—Геноха можливий лише субфебрилітет. Якщо геморагічний васкуліт виникає без явних причин у пацієнтів віком понад 40 років, слід виключати його паранеопластичне походження.
Перебіг і ускладнення. У більшості хворих васкуліт Шенляйна—Геноха має доброякісний перебіг і нерідко, особливо при шкірній та шкірно-суглобовій формах, навіть не потребує медикаментозних втручань. Приблизно у 40% хворих можуть виникати рецидиви захворювання. У дітей частіше відзначають абдомінальний синдром і гарячку, які можуть імітувати картину низки гастроентерологічних захворювань, у тому числі хірургічних, інфекцій, отруєнь. У дорослих хворих на васкуліт Шенляйна—Геноха частіше, ніж у дітей, виникають збільшення ШОЕ, нирковий та суглобовий синдроми. До найвірогідніших ускладнень належать шлунково-кишкові кровотечі, інвагінації, перфорації, хронічна ниркова недостатність.
Лікування
У гострій фазі хвороби важливим є дотримання ліжкового режиму. У частини хворих, навіть із нефритом, можливі спонтанні ремісії захворювання без будь-якого лікування. При ураженні шкіри і суглобів достатньо буває застосування НПЗП. Абдомінальний синдром, ураження нирок, легень, нервової системи, тяжкий перебіг шкірного синдрому є показаннями до призначення глкжокортикоїдів, наприклад преднізолону у дозі 1 мг на 1 кг маси тіла на добу перорально або у 3—5 разів вищій дозі парентерально. Застосовують також гепарин по 5—10 тис. ОД підшкірно кожні 6 год або низькомолекулярні гепарини протягом 1—1,5 місяця. Можлива комбінація прямих антикоагулянтів з антиагрегантами (тиклопідин, дипіридамол, пентоксифілін), які вживають у подальшому принаймні протягом 6 міс. У гострий період при тяжкому перебігу васкуліту Шенляйна—Геноха, ознаках синдрому дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові водночас із застосуванням гепарину протягом 3—4 днів проводять струминні інфузії сві- жозамороженої плазми по 300—400 мл щодня.
У разі прогресивного нефриту, особливо при нефротичному синдромі, на додаток до глкжокортикоїдів, антикоагулянтів і дезагрегантів призначають цитостатики — циклофосфан або азатіоприн у дозі 1—2 мг на 1 кг маси тіла на добу.
Амінохінолінові похідні (гідроксихлорохін по 0,2—0,4 г на добу) застосовують у разі хронізації легких форм васкуліту Шенляйна—Геноха — шкірно-суглобовому синдромі, нефриті з помірною протеїнурією та гематурією. За наявності ознак активної інфекції проводять антибактеріальну терапію. Санацію вогнищ хронічної інфекції краще відкласти на період ремісії васкуліту. Застосування вітамінів (аскорбінова кислота, рутин), анти гістамін них препаратів не має наукових обґрунтувань. Ураховуючи етіопатогенез і відсутність доказів ефективності будь-якого методу лікування васкуліту Шенляйна—Геноха, слід уникати поліпрагмазії.
Прогноз при васкуліті Шенляйна—Геноха в цілому сприятливий. Маніфестація хвороби нерідко завершується спонтанною ремісією чи навіть одужанням через 1—2 тиж. П’ятирічна виживаність при васкуліті Шенляйна— Геноха становить майже 100%, повне одужання протягом перших 2 років відзначають у 90% захворілих дітей і дорослих. Більш сприятливий перебіг відзначають у разі таких пускових чинників, як інфекції верхніх дихальних шляхів та вживання ліків. Імовірний хронічний рецидивний перебіг васкуліту Шенляйна—Геноха, в окремих випадках у подальшому розвивається тяжка ниркова патологія. Персистивну нефропатію вважають головним прогностично несприятливим чинником.
Подальша інформація
Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.