Search
    Дата додавання: 26.03.2021

    Етіологія

    Інтерстиційний (тубулоінтерстиційний) нефрит — неспецифічне запальне захворювання сполучної тканини нирок, при якому до запального процесу (генералізованого або локального) вторинно залучаються інші структури нирки — канальці, судини, а в подальшому — і клубочки. За кордоном більш вживаним є термін "тубулоінтерстиційна нефропатія".

    Інтерстиційний нефрит найчастіше має транзиторний перебіг і зумовлений насамперед ураженням тубулоінтерстиційної тканини внаслідок гіпоксії та набряку інтерстицію. Однак у деяких випадках хвороба набуває затяжного перебігу, зменшується маса функціональних канальців, виникають вогнища склерозу і некрозу, розвивається хронічна ниркова недостатність.

    За останні десятиліття відзначається тенденція до росту частоти цього захворювання серед дорослого населення, що пов’язано не тільки з поліпшенням методів діагностики інтерстиційного нефриту, а й з розширенням впливу на нирки чинників його виникнення (особливо лікарських препаратів). Інтерстиційний нефрит є причиною 20—40% усіх випадків хронічної ниркової недостатності і 10—25% гострої ниркової недостатності. Розвиток захворювання не пов’язаний зі статтю та віком.

    В Україні поширеність інтерстиційного нефриту становить 0,7 на 100 тис. населення. Розрізняють гострий і хронічний інтерстиційний нефрит. Гострий своєю чергою поділяється на постінфекційний, токсико-алергійний та ідіопатичний. Зазвичай гострий інтерстиційний нефрит є головною причиною "невідомої ниркової недостатності", коли збережений діурез, а нирки мають нормальні розміри.

    Етіологічні чинники інтерстиційного нефриту є досить різноманітними. Первинний інтерстиційний нефрит (нефрит, що виникає в інтактній нирці) може розвиватися після вживання антибіотиків, які зумовлюють ураження як проксимальних, так і дистальних канальців. Якщо причиною його є анальгетики чи нестероїдні протизапальні препарати, то більшою мірою страждають дистальні канальці. Сульфаніламідні препарати, інфекційні захворювання, імунологічні порушення спричинюють дифузне ураження мозкової речовини і сосочків. При вторинному інтерстиційному нефриті запальні зміни в інтерстиційній тканині розвиваються на тлі попередніх захворювань нирок, причинами їх є мієломна нефропатія, амілоїдоз, серпоподібно-клітинна анемія, подагра, нецукровий діабет, пересаджена нирка. У деяких випадках причину виникнення інтерстиційного нефриту встановити не вдається навіть при автопсії (так званий ідіопатичний інтерстиційний нефрит). Нижче наведено етіологічні чинники інтерстиційного нефриту

    Хронічний інтерстиційний нефрит може бути наслідком невилікуваного або вчасно не діагностованого гострого інтерстиційного нефриту, однак частіше розвивається без попереднього гострого інтерстиційного нефриту.

    Хронічний інтерстиційний нефрит може бути наслідком невилікуваного або вчасно не діагностованого гострого інтерстиційного нефриту, однак частіше розвивається без попереднього гострого інтерстиційного нефриту

    У таких випадках причинами його виникнення можуть бути медикаментозні, побутові і виробничі інтоксикації, радіаційні впливи, метаболічні порушення, інфекції, імунні зрушення в організмі тощо. При цьому провідна роль у виникненні хронічного інтерстиційного нефриту належить тривалому вживанню (зловживанню) лікарських засобів, серед яких перше місце за значущістю посідають анальгетики (фенацетин, анальгін, бутадіон та ін.), а в останні роки — НПЗП (індометацин, метиндол, вольтарен, ацетилсаліцилова кислота, бруфен та ін.).

    У 1953 р. О. Spuhler і Н. Zollinger вперше описали особливу форму хронічного інтерстиційного нефриту, яка одержала назву фенацетиновий нефрит (фенацетинова нефропатія). Наявність причинного зв’язку між виникненням хронічного інтерстиційного нефриту і зловживанням фенацетином нині вважають загальновизнаним фактом. Захворювання виявляють переважно в осіб, які протягом кількох, а іноді і багатьох років (і навіть десятиліть) у великих дозах уживали фенацетин як знеболювальний засіб (ФРН, Швейцарія, Франція, Англія, Австрія, Скандинавські країни).

    Патогенез

    Залежно від переважної локалізації патологічного процесу змінюється і функція нирок. У разі ураження проксимальних канальців спостерігають амінацидурію, глюкозурію, Р2-мікроглобулінурію, бікарбонатурію — можливий розвиток проксимального канальцевого ацидозу. Якщо уражені переважно дистальні канальці, то через зниження реабсорбції та секреції натрію також може виникнути нирковий ацидоз. Якщо страждає вся мозкова речовина і сосочки, порушується здатність нирки концентрувати сечу, що призводить до розвитку "ниркового" нецукрового діабету з вираженою поліурією та ніктурією. Проте ізольоване ураження проксимальних і дистальних канальців мозкової речовини і сосочків спостерігають рідко і тому клінічні прояви частіше мають змішаний характер.

    Основні патогенетичні механізми розвитку інтерстиційного нефриту такі: 1) імунокомплексний (відкладення імунних комплексів у базальній мембрані канальців); 2) автоімунний (утворення антитіл до канальцевої базальної мембрани); 3) цитотоксичне ушкодження цієї мембрани, канальцевого епітелію та судин з розвитком незворотного ішемічного ушкодження мозкової речовини; 4) ушкодження, зумовлені клітинними імунними реакціями, які були спричинені авто- або/і екзоантигенами. Часто в розвитку інтерстиційного нефриту залежно від характеру процесу (гострий чи хронічний) названі механізми поєднуються.

    Патогенез гострого інтерстиційного нефриту можна уявити таким чином. Чужорідна речовина (антибіотик, хімічний агент, бактеріальний токсин, патологічні білки, що утворюються під час гарячки, а також білки сироваток і вакцин), проникаючи в кровотік, потрапляє в нирки, де проходить крізь клубочковий фільтр і надходить у просвіт канальця. Тут вона реабсорбується і, проходячи крізь стінки канальців, ушкоджує базальні мембрани і руйнує їхні білкові структури. Унаслідок взаємодії чужорідних речовин з білковими частками базальних мембран утворюються повні антигени. Подібні антигени формуються також у інтерстиційній тканині під впливом тих самих речовин, що проникають в неї крізь стінки ниркових канальців. Надалі відбуваються імунні реакції взаємодії антигенів з антитілами за участю імуноглобулінів і комплементу з утворенням імунних комплексів і відкладенням їх на базальних мембранах канальців і в інтерстиції. Це призводить до розвитку запального процесу і гістоморфологічних змін у нирковій тканині, які характерні для гострого інтерстиційного нефриту. При цьому відбувається рефлекторний спазм судин, а також стиснення їх унаслідок розвитку запального набряку інтерстиційної тканини, що супроводжується зниженням ниркового кровотоку та ішемією нирок, у тому числі і в кірковому шарі, і є однією з причин зменшення швидкості клубочкової фільтрації і, як наслідок цього, підвищення рівня в крові сечовини і креатиніну. Крім того, набряк інтерстиційної тканини супроводжується підвищенням внутрішньо-ниркового тиску, у тому числі і внутрішньоканальцевого, що також несприятливо позначається на процесі клубочкової фільтрації і є однією з найважливіших причин зниження її швидкості. При цьому структурних змін у самих клубочкових капілярах зазвичай не виявляють.

    Ураження канальців, особливо дистальних відділів, у тому числі і канальцевого епітелію, з одночасним набряком інтерстицію призводить до значного зниження реабсорбції води та осмотично активних речовин і супроводжується розвитком поліурії і гіпостенурії. Крім того, тривале стиснення при- канальцевих капілярів посилює порушення канальцевих функцій, сприяючи розвитку канальцевого ацидозу, зниженню реабсорбції білка і появі протеїнурії. Зниження резорбтивної функції канальців розглядають як один із чинників зменшення швидкості клубочкової фільтрації. Порушення канальцевих функцій виникають у перші дні від початку захворювання і зберігаються впродовж 2—3 міс. і більше.

    Патогенез хронічного інтерстиційного нефриту має особливості залежно від причини захворювання. Так, деякі лікарські препарати (саліцилати, кофеїн тощо) безпосередньо ушкоджують клітини канальцевого епітелію, призводячи до дистрофічних змін у них з подальшим відторгненням. Водночас немає переконливих доказів щодо прямої нефротоксичної дії фенацетину на канальцеві структури нирок. Є думка, що в патогенезі фенацетинового нефриту вирішальне значення належить ушкоджувальному впливу на ниркову тканину не самого фенацетину, а продуктів його проміжного обміну — М-парацетамолу і Р-фенетидину, а також продуктів деградації гемоглобіну, переважно метгемоглобіну, що утворюються під впливом фенацетину.

    У разі тривалої дії анальгетиків і НПЗП на ниркову тканину відбуваються глибокі зрушення активності ферментів, які призводять до метаболічних порушень і гіпоксії в інтерстиційній тканині і стійких змін у структурі і функції тубулярного апарату нирок. Зокрема ацетилсаліцилова кислота токсично впливає на ферментні системи канальцевого епітелію на рівні мозкового шару.

    У патогенезі анальгетичної нефропатії істотну роль відіграє також ішемія нирок, яка виникає внаслідок дії вазоконстрикції, яка свою чергою зумовлена пригніченням синтезу простагландинів анальгетиками. Крім того, анальгетики здатні спричинити некротичні зміни в мозковій речовині нирок, насамперед у зоні ниркових сосочків. У походженні хронічного інтерстиційного нефриту істотне значення мають також стан реактивності організму та його індивідуальна чутливість до лікарських препаратів, про що свідчить той факт, що захворювання розвивається не в усіх людей, які тривалий час вживали фенацетин або інші анальгетики. Не виключається ймовірність автоімунного генезу хронічного інтерстиційного нефриту внаслідок утворення комплексів "медикаментозний препарат + білок тканини нирки", що мають антигенні властивості. Імунні зрушення при хронічному інтерстиційному нефриті проявляються також зменшенням абсолютної кількості та зміною функціонального стану Т-лімфоцитів, зниженням здатності до бласттрансформації. Однак антитіла до базальних мембран канальців виявляють у крові відносно рідко (приблизно в 7% хворих), а імунні комплекси в нирковій тканині — ще рідше.

    Патологічна анатомія

    Основні зміни спостерігають в інтерстиційній тканині. Найхарактернішим є чергування уражених ділянок, часто радіально розташованих, з ділянками незміненої паренхіми з чітко видимою межею. Зміни в канальцях і, рідко, в клубочках виявляють тільки в ділянках, де є інфільтрація і склероз інтерстиційної тканини. У разі гострого інтерстиційного нефриту інтерстиційна тканина збільшується в об’ємі через набряк. Це особливо помітно в кірковій речовині, інфільтрованій клітинними елементами, що розташовані навколо канальців. Характер цих елементів залежить від етіології захворювання (полінуклеари, лімфоцити, плазмоцити, гістіоцити, фібробласти). Розвивається тубулярна дистрофія. Ниркові клубочки, а також великі судини на всіх етапах розвитку гострого інтерстиційного нефриту залишаються інтактними і лише в разі тяжкого запального процесу вони можуть зазнавати стиснення внаслідок вираженого набряку прилеглих тканин.

    У разі сприятливого перебігу гострого інтерстиційного нефриту описані патологічні зміни в нирковій тканині набувають зворотного розвитку, зазвичай протягом 3—4 міс.

    При хронічному перебігу хронічного інтерстиційного нефриту в міру прогресування захворювання спостерігають поступове зменшення розмірів і маси нирок (нерідко до 50—70 г). Поверхня їх стає нерівної, але без вираженої горбистості. Фіброзна капсула важко відокремлюється від ниркової тканини через утворення спайок і зрощень. На розрізі відзначають стоншення кіркового шару, блідість та атрофію сосочків, явища папілярного некрозу. Мікроскопічно найбільш ранні гістоморфологічні зміни виявляють у внутрішньому шарі мозкової речовини і сосочка. Незалежно від причини розвитку хронічного інтерстиційного нефриту найхарактернішими гістоморфологічними ознаками його є лімфоцитарна або макрофагальна інфільтрація інтерстиційної тканини з переважною локалізацією запального процесу перитубулярно і навколо судин, а також дистрофія дистальних і проксимальних відділів канальців. Дистрофічних і атрофічних змін зазнають збірні трубочки, меншою мірою — петлі нефронів. Просвіти канальців розширені, у них часто виявляють особливі включення — кристали, що подвійно заломлюють жовтий та зелений кольори. Поява таких включень свідчить про тяжкий нирковий ацидоз. Ниркові клубочки на ранніх етапах розвитку хронічного інтерстиційного нефриту суттєво не змінюються, однак надалі внаслідок стиснення і обтурації канальців у них вторинно розвиваються гіаліноз і склероз.

    Ниркові судини зазвичай не зазнають істотних змін або взагалі інтактні. Однак у судинах, розташованих у ділянках ниркової тканини, які були фіброзно змінені, виявляють гіперплазію середньої і внутрішньої оболонок, в артеріолах — іноді гіаліноз. Це призводить до розвитку артеріолосклерозу, який більшою мірою уражає артеріоли середнього калібру. Гострий запальний процес веде до розплавлення сосочків, наявність обструкції — до їх згладжування. За наявності хронічного інтерстиційного, особливо токсичного нефриту може розвинутися некроз сосочків.

    Класифікація. МКХ-10. N10. Гострий тубулоінтерстиційний нефрит. N11. Хронічний тубулоінтерстиційний нефрит.

    Загальноприйнятої клінічної класифікації інтерстиційного нефриту немає. У клінічній практиці може бути використана класифікація, запропонована Л.А. Пирогом (2005) з доповненнями.

    Класифікація інтерстиційного нефриту (Л.А. Пиріг, 2005, з доповненнями)

    Клінічна:

    1. За перебігом:

    1) гострий;

    2) хронічний.

    2. За характером розвитку:

    1) первинний (виникає в інтактній нирці);

    2) вторинний (виникає на тлі будь-якої ниркової хвороби).

    Патогенетична:

    1) переважно з гуморально-імунним механізмом ураження нирок;

    2) з клінічними імунними реакціями, що спричинені автологічними і екзогенними чинниками.

    Клінічна картина

    Характер і тяжкість клінічних проявів гострого інтерстиційного нефриту залежать від вираженості загальної інтоксикації організму і від ступеня активності патологічного процесу в нирках. Перші суб’єктивні симптоми захворювання медикаментозного генезу зазвичай з’являються через 2—3 дні від початку лікування антибіотиками (найчастіше пеніциліном або напівсинтетичними його аналогами) з приводу загострення хронічного тонзиліту, ангіни, отиту, гаймориту, гострих респіраторних вірусних інфекцій та інших захворювань, які передують розвитку гострого інтерстиційного нефриту. В інших випадках вони виникають протягом кількох днів після призначення НПЗП, діуретиків, цитостатиків, уведення рентгеноконтрастних речовин, сироваток, вакцин. Більшість хворих скаржаться на загальну слабкість, пітливість, головний біль, біль ниючого характеру в поперековій ділянці, сонливість, зниження або втрату апетиту, нудоту.

    Нерідко згадані симптоми супроводжуються ознобом із гарячкою, ломотою в м’язах, іноді поліартралгією, шкірною алергійною висипкою. В окремих випадках можливий розвиток помірно вираженої і нетривалої артеріальної гіпертензії. Набряки для гострого інтерстиційного нефриту не характерні. Не спостерігають зазвичай і дизурійних явищ. У переважної більшості хворих уже з перших днів відзначають поліурію з низькою відносною густиною сечі (гіпостенурія). Лише при дуже тяжкому перебігу гострого інтерстиційного нефриту на початку захворювання спостерігають значне зменшення кількості сечі (олігурія) аж до розвитку анурії (що поєднується, однак, із гіпостенурією) та інші ознаки гострої ниркової недостатності. Водночас виявляють і сечовий синдром: незначна (0,033—0,33 г/л) або помірна (1—3 г/л) протеїнурія, мікрогематурія, невелика або помірна лейкоцитурія, цилиндрурія з переважанням гіалінових, а в разі тяжкого перебігу — появою зернистих та воскоподібних циліндрів. Часто виявляють оксалатурію і кальційурію.

    Протеїнурія пов’язана насамперед зі зниженням реабсорбції білка епітелієм проксимальних відділів канальців, однак фахівці не виключають ймовірності секреції особливого (специфічного) білка Tamm-Horsfall у просвіт канальців.

    Патологічні зміни в сечі зберігаються протягом усього захворювання (упродовж 2—4—8 тиж.). Особливо довго (до 2—3 міс. і більше) утримуються поліурія, гіпостенурія, олігурія. Це зумовлено підвищенням внутрішньока- нальцевого і внутрішньокапсулярного тиску, що призводить до зменшення ефективного фільтраційного тиску і періодичного зниження швидкості клубочкової фільтрації. Водночас розвивається порушення азотовидільної функції нирок (особливо у тяжких випадках), яке проявляється підвищенням у крові рівня сечовини і креатиніну на тлі поліурії і гіпостенурії. Імовірне також порушення електролітного балансу (гіпокаліємія, гіпонатріємія, гіпохлоремія) і КОС із явищами ацидозу. Вираженість цих порушень функції нирок залежить від тяжкості патологічного процесу в нирках і досягає найбільшого ступеня в разі розвитку гострої ниркової недостатності.

    При біохімічному дослідженні крові виявляють підвищення а2- і у-глобулінів, креатиніну, сечовини, зниження вмісту натрію, калію, хлоридів. Зміна показників кислотно-основного стану — зміщення в бік ацидозу. Підвищується рівень білків гострої фази.

    Зміни в нирках часто поєднуються зі шкірними алергійними реакціями, появою циркулювальних антитіл до лікарських препаратів, що стали причиною захворювання, еозинофілією. Під час УЗД виявляють збільшення розмірів нирок і підвищення їхньої ехогенності, зумовлені запальним процесом в інтерстиційній тканині. Пункційна біопсія виявляє дифузний набряк інтерстиційної тканини і вогнища клітинної інфільтрації. Описані вище зміни найчастіше зворотні і зникають через 2—4 тиж. після відміни відповідних лікарських препаратів.

    Гострий інфекційний інтерстиційний нефрит виникає внаслідок гострих інфекційних хвороб (скарлатина, бруцельоз, спірохетоз, грибкові інфекції, дифтерія, тиф тощо), які не супроводжуються бактеріемією та проникненням бактерій у ниркову паренхіму. У доантибіотичну еру і до застосування специфічних вакцин він траплявся досить часто. На відміну від гломерулонефриту гострий інфекційний інтерстиційний нефрит виникає в перші дні розвитку інфекційного захворювання. З’являються біль у поперековій ділянці, озноб, температура тіла підвищується (частіше субфебрильна), невелика протеїнурія, абактеріальна лейкоцитурія, циліндрурія, рідше еритроцитурія. Ураження інтерстиційної тканини має фокальний і радіальний характер. Страждають тільки концентраційна та ацидорегулівна функції нирок, які зазвичай відновлюються невдовзі після одужання від основного захворювання, хоча в рідкісних випадках можливий перехід у хронічну форму. Більше виражене різке порушення функцій нирок спостерігають лише при лептоспірозі, кандидозі, бруцельозі. У деяких хворих (10—20%) встановити причину гострого інтерстиційного нефриту не вдається.

    Як наслідок запального процесу в нирках і загальної інтоксикації з’являються характерні зміни з боку периферійної крові: значний або помірно виражений лейкоцитоз з незначним зрушенням уліво, часто — еозинофілія, збільшення ШОЕ. У тяжких випадках можливий розвиток анемії. При біохімічному дослідженні крові виявляють С-реактивний протеїн, підвищені показники ДФА-проби, сіалових кислот, фібриногену (чи фібрину), диспротеїнемія з гіпер-а2-глобулінемією.

    Встановити діагноз гострого інтерстиційного нефриту на підставі клінічних ознак і лабораторних даних (без результатів пункційної біопсії нирки) важко, але можливо за умови ретельного аналізу анамнезу та особливостей клініко-лабораторних проявів захворювання і його перебігу, тим більше в типових випадках. При цьому найнадійнішим діагностичним критерієм є поєднання таких ознак, як гострий розвиток ниркової недостатності з явищами гіперазотемії, що виникає в перші дні після вживання лікарських препаратів (частіше антибіотиків), призначуваних з приводу попередньої стрептококової чи іншої інфекції, за відсутності тривалої олігурії, а часто на тлі поліурії, що виникає вже на початку захворювання. Дуже важлива ознака гострого інтерстиційного нефриту — ранній розвиток гіпостенурії на тлі не тільки поліурії, а й (що особливо характерно) олігурії (навіть вираженої). Важливо пам’ятати, що, рано з’являючись, поліурія і гіпостенурія зберігаються значно довше від інших симптомів, іноді до 2—3 міс. і більше. Патологічні зміни в сечі (протеїнурія, лейкоцитурія, гематурія, циліндрурія) самі по собі не є суворо специфічними для гострого інтерстиційного нефриту, однак їхнє діагностичне значення зростає з урахуванням одночасного розвитку гіперазотемії, порушення діурезу і концентраційної функції нирок.

    Істотне значення в діагностиці початкових проявів гострого інтерстиційного нефриту має визначення Р2-мікроглобуліну, екскреція якого із сечею збільшується вже в перші дні захворювання і зменшується в разі зворотного розвитку запального процесу в нирках.

    Найнадійнішим критерієм діагностики гострого інтерстиційного нефриту є гістологічне дослідження пунктату ниркової тканини, отриманої за допомогою прижиттєвої пункційної біопсії нирки.

    Клінічні прояви хронічного інтерстиційного нефриту досить незначні. Набряків зазвичай не буває, з’являються вони тільки в разі розвитку серцевої недостатності. Артеріальну гіпертензію спостерігають часто, але не постійно. Частота її зростає, якщо розвивається хронічна ниркова недостатність, яка іноді має злоякісний характер. Можуть виникати диспепсичний синдром, слабкість та анемія, яка особливо часто з’являється у хворих із фенацетиновим хронічним інтерстиційним нефритом, іноді ще до розвитку хронічної ниркової недостатності. Першими класичними проявами захворювання можуть бути симптоми гострої або хронічної ниркової недостатності.

    Найбільш ранніми об’єктивними ознаками хронічного інтерстиційного нефриту, що свідчать про ураження нирок, вважають поліурію в поєднанні з ніктурією, гіпостенурією, полакурією і полідипсією. Одночасно чи трохи пізніше з’являється сечовий синдром у вигляді незначної або помірно вираженої протеїнурії, гематурії, лейкоцитурії і рідше — цилиндрурії. Зміни в сечі на початку захворювання бувають непостійними і мінімальними. Добова екскреція білка із сечею (добова протеїнурія) зазвичай не перевищує 1 г, рідше сягає 2 г, але навіть при загостренні захворювання не перевищує 3 г. Усі симптоми наростають поступово.

    У міру прогресування захворювання і зниження концентраційної функції нирок поліурія має тенденцію до збільшення з подальшим зниженням відносної густини сечі і посиленням гіпостенурії. Як наслідок цього з’являється полідипсія з полакіурією, а потім розвиваються симптоми дегідратації — спрага, сухість слизових оболонок і шкірних покривів, схуднення. Унаслідок тривалої і вираженої поліурії нерідко розвиваються гіпонатріємія, гіпокаліємія, гіпохлоремія, гіпокальціємія, у крові знижується вміст магнію, з’являється гіперкальційурія.

    Приблизно в третини хворих перебіг хронічного інтерстиційного нефриту ускладнюється появою симптомів ниркової кольки з наростанням протеїнурії і гематурії аж до макрогематурії, що пов’язано з розвитком некрозу сосочків (папілярний некроз) і обтурацією сечоводів (сечоводу) некротизованими структурними елементами сосочка або відторгненим сосочком. Клінічна симптоматика папілярного некрозу розвивається гостро, раптово і крім згаданих ознак, характерних для ниркової кольки, супроводжується гарячкою, олігурією, лейкоцитурією, гіперазотемією, явищами ацидозу. Такий стан зазвичай триває протягом кількох днів, після чого симптоми папілярного некрозу поступово зменшуються і зникають. Однак у частини хворих симптоматика не зменшується, а наростає, клінічна картина набуває характеру тяжкої гострої ниркової недостатності з несприятливим прогнозом.

    Зі збільшенням тривалості захворювання і його прогресуванням знижується клубочкова фільтрація і з’являються клінічні та лабораторні ознаки хронічної ниркової недостатності. У разі пізньої діагностики хронічного інтерстиційного нефриту клініко-лабораторні симптоми хронічної ниркової недостатності можуть бути першими проявами цього захворювання. На тлі хронічної ниркової недостатності можуть виникати і явища геморагічного діатезу. Тотальна ниркова недостатність у більшості хворих на хронічний інтерстиційний нефрит зазвичай розвивається через 3—4 роки з моменту встановлення діагнозу.

    У деяких хворих на хронічний інтерстиційний нефрит можливий розвиток синдрому нирки, що втрачає сіль. Такий стан, пов’язаний зі зниженням концентраційної функції нирок, проявляється поліурією, полідипсією, канальцевим ацидозом. Його визначають як нефрогенний діабет. Унаслідок канальцевого ацидозу і пов’язаної з ним утрати кальцію із сечею розвиваються м’язова слабкість, остеодистрофія, утворюються конкременти. У частини хворих з’являються глюкозурія, аміно- і ацидурія. Синдром нирки, що втрачає сіль, може призвести до вираженої втрати електролітів з розвитком гіпотензії, аж до судинного колапсу за типом недостатності надниркових залоз.

    Найпоширенішим варіантом первинного хронічного інтерстиційного нефриту є нефропатія, спричинена тривалим уживанням анальгетиків, ацетилсаліцилової кислоти і НПЗП, а також циклоспорину, літію, сульфаніламідних препаратів. О. Spuhler і Н. Zollinger у 1953 р. вперше описали фенацетиновий інтерстиційний нефрит.

    Медикаментозний хронічний інтерстиційний нефрит (фенацетиновий чи анальгетичний) найчастіше є "другою" хворобою, тобто розвивається на тлі захворювання, з приводу якого хворі тривалий час уживали лікарські препарати (фенацетин, анальгін тощо), що послужили причиною ураження нирок. Тому симптоми "першої" хвороби можуть протягом тривалого часу маскувати початкові ознаки хронічного інтерстиційного нефриту. Нерідко такі хворі звертаються за лікарською допомогою зовсім з іншого приводу, і в них під час обстеження виявляють сечовий синдром, анемію, артеріальну гіпертензію як наслідок уже тривалого латентного перебігу хронічного інтерстиційного нефриту. Для медикаментозного хронічного інтерстиційного нефриту характерні астенія, невелика протеїнурія, поліурія, стійке зниження відносної густини сечі, абактеріальна лейкоцитурія. На цьому тлі можуть виникати напади болю в поперековій ділянці, еритроцитурія або гематурія, підвищуватися температура тіла. Поява цих симптомів свідчить про ймовірність некрозу сосочків, що може призвести до виникнення гострої ниркової недостатності. У багатьох хворих перші ознаки захворювання пов’язані із хронічною нирковою недостатністю. В анамнезі — тривале вживання анальгетиків з приводу головного болю, ревматоїдного артриту, деформівного остеоартрозу або інших хронічних захворювань. Ураження нирок часто супроводжуються пептичними виразками, анемією, пігментацією шкіри та передчасним старінням.

    У сечі після нападів ниркової кольки з’являються елементи некротизованих ниркових сосочків. До числа ранніх діагностичних критеріїв хронічного інтерстиційного нефриту варто віднести появу гіпо- або (рідше) нормохром- ної анемії, збільшення ШОЕ, розвиток помірно вираженої артеріальної гіпертензії, зазвичай доброякісної. Важливо також враховувати, що у хворих на хронічний інтерстиційний нефрит відсутні набряки. Істотне значення має наявність рентгенологічних ознак папілярного некрозу.

    Діагностика. Діагноз грунтується на: 1) анамнестичних даних (уживання анальгетиків, сульфаніламідних препаратів, антибіотиків, дія важких металів, наявність інфекційних і системних захворювань); 2) характерній тріаді ознак: а) поліурія з гіпостенурією, б) нирковий канальцевий ацидоз, в) синдром нирки, що втрачає сіль; 3) результатах рентгенологічного (екскреторна урографія тощо) та ультразвукового дослідження (асиметричне ураження нирок із негомогенністю паренхіми, деформованими, розширеними і витягнутими мисками, збільшенням ренокортикального та паренхіматозного індексів). Діагноз підтверджується за допомогою пункційної біопсії нирки, у цьому разі має значення як наявність характерних змін в інтерстиційній тканині, які, однак, через сегментарність ураження не завжди вдається виявити, так і відсутність ураження клубочків. Від гострої ниркової недостатності його допомагає відрізняти відсутність початкової олігурії та анурії, відповідних етіологічних чинників, дещо повільніше підвищення і порівняно низький рівень азотемії, анемії, диселектролітемії.

    Променевий нефрит розвивається в разі опромінення обох нирок при лікуванні не більше ніж 5 тиж. загальною дозою 23 Гр і вище. Характерні гіаліноз клубочків, атрофія канальців, інтерстиційний фіброз і гіаліноз медії ниркових артеріол. Головна ланка в патогенезі ушкодження канальців та інтерстиційної тканини — ішемія нирок, спричинена йонізувальним випромінюванням. Симптоми променевого нефриту нерідко з’являються тільки через кілька місяців після опромінення. Серед них — ниркова недостатність, яка швидко наростає, артеріальна гіпертензія, анемія і протеїнурія аж до нефротичного синдрому. У більшості хворих виникає хронічний пієлонефрит.

    Трапляється і форма з повільним прогресуванням. Злоякісну артеріальну гіпертензію спостерігають навіть після опромінення однієї нирки, вона виліковується після видалення нирки.

    Поліурія з низькою відносною густиною сечі передує розвиткові хронічної ниркової недостатності за кілька років. Вона є наслідком різкого зниження, а іноді і цілковитої втрати концентраційної функції нирок через ураження канальців. Поліурія резистентна щодо АДГ. Проба за Зимницьким виявляє поліурію (ніктурію), гіпоізостенурію. У разі вираженого ураження нирок — глюкозурія, зниження в сечі рівня калію, натрію, кальцію і магнію.

    У загальному аналізі крові виявляють збільшення ШОЕ, при біохімічному дослідженні — підвищення вмісту в крові креатиніну і сечовини. Протеїнурія невелика, найчастіше в межах 0,5—1,5 г на добу, а іноді і менше. Вищі цифри трапляються лише в разі розвитку артеріальної гіпертензії та, особливо, при серцевій недостатності. Сечовий осад також бідний. Порівняно часто, якщо немає бактеріальної інфекції, можна спостерігати абактеріальну лейкоцитурію з клітинами Штернгаймера—Мальбіна або/і активними лейкоцитами. Рідше з’являється невелика еритроцитурія. Рано розвивається нирковий канальцевий ацидоз, який можна виявити за допомогою навантаження амонію хлоридом. У цьому разі констатують підвищену втрату із сечею бікарбонатів та кальцію, що призводить до зниження їх рівня у плазмі крові і внаслідок цього до розвитку м’язової слабкості, остеодистрофії, утворення конкрементів і відставання у рості дітей.

    За допомогою радіонуклідної ренографії та сканування нирок часто виявляють асиметрію функції нирок. Значно рідше асиметричне зменшення розмірів нирок спостерігають на оглядовому знімку нирок і під час екскреторної урографії, яка допомагає виявити зміни чашечково-мискової системи, її деформацію. Ренокортикальний та паренхіматозний індекси зростають за рахунок зменшення паренхіми нирки при одночасному розширенні миски і чашечок.

    У тяжких для розпізнавання випадках проводять ангіографію. На артеріограмах виявляються ділянки зі зменшеною васкуляризацією, у них локалізується запальний процес, який уражає інтерстиційну тканину. До артеріол цих ділянок контрастна речовина проникає із запізненням.

    Біопсія нирки має діагностичне значення тільки в разі позитивного результату у зв’язку з вогнищевим ураженням органа.

    Диференціальну діагностику гострого інтерстиційного нефриту насамперед проводять із гострим гломерулонефритом і гострим пієлонефритом.

    На відміну від гострого інтерстиційного нефриту гострий гломерулонефрит виникає не на тлі інфекції, а протягом кількох днів або 2—4 тиж. після вогнищевої чи загальної стрептококової інфекції (ангіни, загострення хронічного тонзиліту та ін.), тобто гострому гломерулонефритові притаманний латентний період. Гематурія при гострому гломерулонефриті, особливо в типових випадках, більше виражена і більш стійка, ніж при гострому інтерстиційному нефриті. Водночас у хворих на інтерстиційний нефрит частіше трапляється і більше виражена лейкоцитурія, вона зазвичай переважає над гематурією. Помірна минуща гіперазотемія можлива при гострому гломерулонефриті, але розвивається лише в разі тяжкого перебігу захворювання, на тлі олігурії з високою чи нормальною відносною густиною сечі. Для гострого інтерстиційного нефриту характерна гіпостенурія навіть при вираженій олігурії, хоча частіше вона поєднується з поліурією.

    Морфологічно (за даними пункційної біопсії нирки) проведення диференціальної діагностики між цими двома захворюваннями не становить труднощів, оскільки гострий інтерстиційний нефрит перебігає без ураження клубочків і, отже, запальні зміни в них, типові для гострого гломерулонефриту, відсутні.

    Для гострого пієлонефриту характерні дизурійні явища, бактеріурія. За допомогою рентгенологічного чи ультразвукового дослідження виявляють зміни форми, розмірів нирок, деформації чашечково-мискової системи та інші вроджені або набуті морфологічні порушення з боку нирок і сечових шляхів. Пункційна біопсія нирки в більшості випадків дає змогу надійно провести диференціальну діагностику між цими захворюваннями: морфологічно гострий інтерстиційний нефрит проявляється як абактеріальне, недеструктивне запалення інтерстиційної тканини і канальцевого апарату нирок без залучення до процесу чашечково-мискової системи, що зазвичай характерне для пієлонефриту.

    Перебіг та ускладнення. З урахуванням особливостей клінічної картини захворювання в його перебігу виділяють такі варіанти (форми) гострого інтерстиційного нефриту (J1.A. Пиріг, 2005):

    1) розгорнута форма, для якої характерні всі перелічені вище клінічні симптоми і лабораторні ознаки цього захворювання;

    2) варіант гострого інтерстиційного нефриту, що перебігає за типом "банальної" гострої ниркової недостатності з тривалою анурією і наростанням гіперазотемії, із характерною для гострої ниркової недостатності фазністю розвитку патологічного процесу і дуже тяжким перебігом, що потребує застосування програмного гемодіалізу;

    3) "абортивна" форма з відсутністю фази анурії, раннім розвитком поліурії, незначною і нетривалою гіперазотемією, сприятливим перебігом і швидким (протягом 1—1,5 місяця) відновленням азотовидільної і концентраційної функцій нирок;

    4) "вогнищева" форма, при якій клінічні симптоми гострого інтерстиційного нефриту виражені слабко, стерті, зміни в сечі мінімальні і непостійні, гіперазотемія або відсутня, або незначна і швидко минає; характерні гостре виникнення поліурії з гіпостенурією, швидке (1 міс.) відновлення концентраційної функції нирок і зникнення патологічних змін у сечі (це найлегший за перебігом і найбільш сприятливий за прогнозом варіант гострого інтерстиційного нефриту);

    5) гострий інтерстиційний нефрит на тлі іншого ниркового захворювання.

    У хворих на гострий інтерстиційний нефрит інколи може розвинутися гостра ниркова недостатність, що потребує застосування гемодіалізу, а в подальшому — хронічний інтерстиційний нефрит. У більшості хворих явища ниркової недостатності мають зворотний характер і минають через 2—3 тиж., однак порушення концентраційної функції нирок зберігається, як уже відзначалося, протягом 2—3 міс. і більше (іноді до 1 року).

    Перебіг хронічного інтерстиційного нефриту може ускладнюватися приєднанням інфекції сечових шляхів і нирок з явищами пієлонефриту, що проявляється гарячкою, дизурією, лейкоцитурією, вираженою інтоксикацією. Це ускладнення відзначають приблизно в 1/3 хворих на хронічний інтерстиційний нефрит, воно істотно погіршує перебіг захворювання та його прогноз. Хронічний інтерстиційний нефрит у таких випадках може набувати перебігу, що швидко прогресує, і за 1—2 роки призвести до розвитку тяжкої ниркової недостатності.

    Лікування. Хворі на гострий інтерстиційний нефрит мають бути госпіталізовані у стаціонар, бажано нефрологічного профілю. Оскільки в більшості випадків захворювання перебігає сприятливо, без тяжких клінічних проявів, то спеціального лікування не потрібно.

    Негайна відміна лікарських препаратів, які спричинили захворювання, у гострих випадках часто приводить до швидкого зникнення симптомів. У перші 2—3 тиж. рекомендують суворий ліжковий режим, обмеження кухонної солі в дієті. Кількість білка в раціоні залежить від рівня азотемії. Необхідна корекція порушень електролітного складу та КОС. У разі тяжкого перебігу захворювання (висока температура тіла, виражена олігурія) з метою швидкого зменшення набряку інтерстиційної тканини показане внутрішньовенне введення високих доз фуросеміду (лазиксу), уживання всередину преднізолону (40—60 мг на добу) протягом 1,5—2 тиж. з подальшим поступовим зниженням дози препарату до його повної відміни.

    Показане також призначення антикоагулянтів (гепарину по 20 000—30 000 ОД на добу внутрішньом’язово чи внутрішньовенно або фраксипарину в підшкірну клітковину живота) та антиагрегантів (дипіридамолу по 300—450 мг на добу).

    Лікування хронічного інтерстиційного нефриту полягає насамперед у відміні тих лікарських препаратів, які стали причиною розвитку захворювання. Це сприяє уповільненню прогресування та стабілізації патологічного процесу в нирках, а в окремих випадках при ранній діагностиці заборона подальшого вживання препаратів може привести до зворотного розвитку запальних змін в інтерстиційній тканині і відновлення структури епітелію канальців.

    Призначають вітаміни (аскорбінову кислоту, В6, В12) для поліпшення гемопоезу за наявності анемії, гіпотензивні засоби, якщо є артеріальна гіпертензія, анаболічні гормони (переважно в стадії хронічної ниркової недостатності). Хворим з тяжким хронічним інтерстиційним нефритом і перебігом, що швидко прогресує, призначають глюкокортикостероїди в добовій дозі 40—50 мг (преднізолон). За відсутності ознак хронічної ниркової недостатності істотних обмежень у дієті не потрібно, вона має бути фізіологічно повноцінною щодо вмісту білків, вуглеводів і жирів, багата на вітаміни. Немає потреби обмежувати і кількість кухонної солі та рідини, оскільки набряків зазвичай немає, а добовий діурез збільшений. Деяке обмеження солі рекомендують лише хворим з артеріальною гіпертензією.

    У стадії хронічної ниркової недостатності лікування хворих на хронічний інтерстиційний нефрит проводиться так само, як і при хронічній нирковій недостатності іншого походження (див. "Лікування хронічної ниркової недостатності").

    Приєднання вторинної інфекції потребує включення до комплексу лікувальних заходів антибіотиків та інших протимікробних засобів.

    У разі дисметаболічних варіантів інтерстиційного нефриту призначають антиоксалуричну дієту з паралельним застосуванням піридоксину, вітамінів А та Е, солей магнію протягом 2—3 тиж. За наявності гіперурикемії призначають інгібітори ксантиноксидази (алопуринол по 0,3 г на добу протягом 1 міс., нікотинамід по 0,1 г на добу протягом 1 міс.). Доцільно призначати короткими курсами антиагреганти (ескузан, курантил), які зменшують агрегацію тромбоцитів, блокатори кальцієвих каналів, що гальмують проникнення кальцію в клітини, мембраностабілізатори (а-токоферол, унітіол, плаквеніл, димефосфон).

    При всіх варіантах інтерстиційного нефриту показана фітотерапія для поліпшення уро- та лімфодинаміки, зменшення асептичного запалення (трава первоцвіту весняного, череди трироздільної, м’яти перцевої, овес, листя брусниці протягом 2 тиж. щомісяця). Призначають також загальнозміцнювальні заходи, стимулятори неспецифічного імунітету (лізоцим, продигіозан), препарати, що підтримують нирковий плазмообіг, вітамінні засоби. Тривалість активної терапії залежить від перебігу хвороби та ефекту лікування.

    Прогноз за наявності гострого перебігу захворювання часто сприятливий і залежить від своєчасної відміни лікарських препаратів, які спричинили його, а в разі інфекційної природи захворювання — від характеру та ефективності лікування основного інфекційного захворювання. Зазвичай основні клініко-лабораторні симптоми захворювання зникають у перші 2—4 тиж. від його початку. Протягом цього періоду нормалізуються показники сечі і периферійної крові, відновлюється нормальний рівень сечовини і креатиніну в крові, значно довше зберігається поліурія з гіпостенурією (іноді до 2—3 міс. і більше). Лише у деяких хворих з дуже тяжким перебігом гострого інтерстиційного нефриту і вираженими явищами гострої ниркової недостатності можливий несприятливий результат.

    Прогноз

    Прогноз обтяжується, якщо процес переходить у хронічний, а також у разі розвитку гострої ниркової недостатності, артеріальної гіпертензії. Хворих із гострим інтерстиційним нефритом після зникнення гострих проявів хвороби слід звільнити від роботи ще мінімум на 2—3 міс., а іноді і на довший термін. Хворі мають уникати перевтоми, переохолодження.

    Профілактика гострого інтерстиційного нефриту має бути спрямована на виключення етіологічних чинників захворювання. Отже, профілактика гострого інтерстиційного нефриту полягає насамперед в обережному і обґрунтованому призначенні лікарських засобів, особливо в осіб з індивідуальною підвищеною чутливістю до них.

    Призначаючи лікарські препарати, потрібно завжди враховувати ймовірність розвитку гострого інтерстиційного нефриту і попередньо ретельно зібрати анамнез щодо індивідуальної чутливості хворого до конкретного препарату.

    Запобігання хронічному інтерстиційному нефриту медикаментозного походження полягає в обмеженні вживання (особливо тривалого і у великих дозах) фенацетину, анальгетиків і НПЗП. Призначати їх потрібно тільки за показаннями і лікування ними має проводитися під суворим лікарським контролем, особливо в разі підвищеної індивідуальної чутливості до таких лікарських засобів. Серед осіб, які вживають лікарські препарати тривалий час, необхідно вести профілактичну роботу, попереджаючи про можливі несприятливі наслідки зловживання цими препаратами.

    Своєчасне припинення вживання анальгетиків сприятиме, особливо на ранніх етапах розвитку хронічного інтерстиційного нефриту, стабілізації патологічного процесу в нирках, уповільненню його прогресування з поліпшенням функцій нирок, а іноді, у хворих з легким перебігом захворювання, може привести до одужання.

    Подальша інформація

    Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.