Тубулоінтерстиціальний нефрит
Етіологія
Тубулоінтерстиціальний нефрит (ТІН) - первинне ураження ниркових канальців і інтерстицію, що приводить до зниження ниркової функції. Гостра форма виникає найчастіше через алергічних реакцій на лікарські засоби або інфекції. Хронічна форма пов’язана з безліччю різноманітних хвороб (включаючи генетичні, метаболічну обструктивну уропатиях, хронічну інтоксикацію токсинами навколишнього середовища) або з прийомом певних препаратів і настоїв трав. Діагноз припускають на підставі анамнезу, результатів аналізів сечі і крові і підтверджують біопсією. Лікування та прогноз залежать від етіології та потенційної оборотності порушення на момент діагностування.
Тубулоінтерстиціальні нефрит може бути первинним або вторинним стосовно до поразки клубочків і вазоренальної патології. Первинний тубулоінтерстіціальний нефрит може бути гострим або хронічним.
Гострий тубулоінтерстіціальний нефрит (Отинія) протікає з запальною інфільтрацією і набряком, залучають нирковий інтерстицій, і часто розвивається в протягом днів або місяців. Понад 95% випадків виникають після інфекційних захворювань або алергічних реакцій на лікарські засоби. Синдром Отинія, пов’язаний з увеитом (нирково-очної синдром), зустрічають також, він є ідіопатичним. Отинія викликає гостру ниркову недостатність; важкий перебіг, запізніла терапія або триваюче вплив етіологічного фактора (лікарського засобу) можуть призвести до перманентного поразки і хронічної ниркової недостатності.
Хронічний тубулоінтерстіціальний нефрит (ХТІН) виникає при хронічному пошкодженні канальців, викликаючи зазвичай протягом кількох років поступово наростаючу інфільтрацію і фіброз інтерстицію, канальцеву атрофію і дисфункцію і поступове пригнічення ниркової функції. Залучення клубочків (гломерулосклероз) більш характерно для ХТІН, ніж для Отинія. Причини ХТІН незліченні: іммуноопосредованних захворювання є найважливішими, за якими слідують інфекції, рефлюксна або обструктивна нефропатія, лікарська токсичність і інші хвороби. ХТІН в результаті токсичного ураження, порушень обміну речовин, артеріальної гіпертензії та спадкових захворювань призводить до симетричної і двосторонньої патології нирок. У результаті інших причин рубцювання нирок може бути несиметричним і залучати тільки одну нирку.
Симптоми
Симптоми Отін включають лихоманку і уртикарний висипання, але класично описана тріада (лихоманка, висипання та еозинофілія) не надійна для діагносткі. Початок може бути через кілька тижнів після первинного впливу токсичної речовини або тільки через 3-5 днів після повторного контакту з цим токсином. Латентний період може мати межі від 1 дня при впливі рифампіцину і до 18 міс при впливі НПЗЗ. Болі в животі, втрата ваги і двостороннє збільшення нирок (викликане внутрішньотканинним набряком) можуть також зустрічатися, а з лихоманкою помилково бути прийняті за пухлинну патологію або полікістозних хвороба.
У багатьох пацієнтів розвивається поліурія і ніктурія (порушення концентрації і реабсорбції натрію). Периферичні набряки і артеріальна гіпертензія зустрічаються рідко до тих пір, поки не розвинеться ниркова недостатність.
При ХТІН симптоми, як правило, відсутні. Набряків зазвичай немає, а артеріальний тиск (АТ) нормальне або злегка підвищений на ранніх стадіях. Симптоми канальцевої дисфункції подібні таким при Отинія.
Якщо тубулоінтерстіціальний нефрит значно погіршує ниркову функцію, можуть розвинутися симптоми гострої або хронічної ниркової недостатності.
Діагноз
Діагноз засновують на анамнезі, физикальномдослідженні, методах візуалізації та лабораторних тестах.
Таблиця 236-2. Причини гострого тубулоінтерстиційного нефриту
ПРИЧИНИ | ПРИКЛАДИ |
Лікарські засоби * | Антибактеріальні препарати р-Лактами, ципрофлоксацин, етамбутол, ізоніазид, макроліди, ріфампіцин, тетрациклін |
Ідопатіческій (з увеитом і без) | |
Імунологічні | Кріоглобулінемія, lgA-нефропатія, відторгнення ниркового трансплантата, системний червоний вовчак (ВКВ), синдром Шегрена, гранулематоз Вегенера |
Інфекції паренхіми нирок | Бактеріальні Legbnella, Leptospira, Mycobacterium, Mycoplasma, Rickettsia, Treponema pallidum, Yersisnia Гоібковие Candida Паразитарні Toxoplasma gondii Вірусні Цитомегаловірус, Епштейн-Барр, хантавірус, вірус гепатиту С, свинка, Polyomaviru |
Системні інфекції | Corynebacterium diphtheriae, Streptococcus species |
Неопластичні | Лімфома, мієлома |
Метаболічні | Гіпероксалурія (наприклад, отруєння етиленгліколем), гіперурикозурія (наприклад, синдром лізису пухлини) |
* Перераховано найбільш часто зустрічаються; всього відомо понад 120.
Для Отін характерний активний осад сечі, що містить лейкоцити, еритроцити і лейкоцитарні циліндри; значна гематурія і дісморфние еритроцити не характерні. Еозинофілія має 50% позитивну і 90% негативну прогностичну цінність при Отинія. Таким чином, наявність еозинофілів в сечі не має діагностичного значення, в той час як їх відсутність звичайно виключає захворювання. Протеїнурія зазвичай мінімальна, але може досяг?? Уть нефротичного діапазону при комбінації з клубочкової патологією, викликаної НПЗЗ, ампіциліном, рифампіцином, інтерферонами або ранітидином.
В аналізах крові канальцева дисфункція знаходить відображення у вигляді гіперкаліємії (дефект екскреції калію) і метаболічному ацидозі (дефект екскреції кислот ). При ультразвуковому дослідженні нирки можуть бути значно збільшені і гіперехогенний в результаті інтерстиціальної інфільтрації і набряку. Вони можуть також значно захоплювати радіоактивний галій-67 або мічені радіонуклідами лейкоцити при скануванні; позитивний результат сканування припускає Отинія, але негативний результат не виключає діагноз.
Ознаки ХТІН загалом схожі з Отинії, хоча ерітроцітурія і лейкоцитурія зустрічаються рідко . Оскільки ХТІН має прихований початок і пов’язаний з внутрішньотканинним фіброзом, методи візуалізації можуть показати зменшені нирки з ознаками рубцювання та асиметрії.
Біопсію нирок виконують нечасто, в діагностичних цілях, але вона допомагає оцінити природу і ступінь прогресії тубулоїнтерстиціальною патології. При Отін клубочки зазвичай не змінені. Найперша її прояв-інтерстиціальний набряк, зазвичай супроводжуваний лимфоцитарной інфільтрацією з плазматичними клітинами, еозинофілами і декількома поліморфноядерними нейтрофілами. У важких випадках запальні клітини можуть впроваджуватися між клітинами, що вистилають базальну мембрану канальців (Тубуло); в інших препаратах можуть бути виявлені вторинні гранулематозні реакції на метицілін, сульфонаміди, мікобактерії і гриби. Наявність неказеозних гранульом передбачає саркоїдоз. Иммунофлюоресцентная або електронна мікроскопія рідко показують які-небудь патогномонічні зміни.
Таблиця 236-3. Причини хронічного тубулоінтерстиційного нефриту
ПРИЧИНИ | ПРИКЛАД |
Балканська нефропатія | |
Кістозна хвороба | Придбана, медуллярная, губчаста медуллярная, нефронофтиз, поликистозная хвороба |
Лікарські препарати | Анальгетики, антинеопластичні (цисплатин, Нітрозометілмочевіна), іммуносупрессанти (циклоспорин, такролімус), препарати літію |
Г ранулематози | Запальні захворювання кишечника, саркоїдоз, туберкульоз, гранулематоз Вегенера |
Важкі метали | Кадмій, свинець |
Г ематологіческіе | апластична анемія, лімфома, множинна мієлома , серповидно-клітинна анемія |
Спадкові (нефропатії, асоційовані з гіперурикемією і подагрою) | |
Идиопатические | |
Імунологічні | Амілоїдоз, кріоглобулінемія, синдром Гудпасчера, IgA-нефропатія, відторгнення ниркового трансплантата, саркоїдоз, синдром Шегрена, ВКВ |
Інфекційні | Ниркові паренхіматозні інфекції Hantavirus-Puumula типу (епідемічна нефропатія), пієлонефрит Системні інфекції |
Механічні | Обструктивна уропатія, рефлюкс-нефропатія |
метаболічні | Хронічна гіпокаліємія, цистиноз, гіперкальціємія, гіперкапьціурія, гіпероксапурія, гіперурикемія, гіперурикозурія |
Радіаційний нефрит | |
Судинні | Атероемболія, артеріальна гіпертензія, тромбоз ниркових вен |
При ХТІН клубочки варіюють від нормальних до повністю зруйнованих. Канальці можуть бути відсутніми або атрофованими. Просвіт канальців мати різний діаметр, але може бути і значно розширеним, з гомогенними циліндрами. Інтерстицій має різну ступінь запальної інфільтрації і фіброзу. Ділянки паренхіми без фіброзу виглядають майже нормальними. За зовнішнім виглядом нирки маленькі і атрофічні.
Прогноз і лікування
У разі лікарського Отін ниркова функція зазвичай відновлюється протягом 6-8 тижнів після відміни лікарського препарату, хоча характерно деяке залишкове рубцювання. Одужання може бути неповним, з персіструющей азотемією вище нормального рівня. При Отін іншої етіології гістологічні зміни зазвичай оборотні, якщо причина розпізнана і усунена. Проте в деяких важких випадках прогресує фіброз і ниркова недостатність.
Незалежно від причини, дифузна інтерстиціальна інфільтрація, слабкий ефект преднізолону і персистуюча гостра ниркова недостатність (більше 5 тижнів) є предикторами незворотного пошкодження.
При ХТІН прогноз залежить від причини і від можливості розпізнати і перервати патологічний процес до формування необоротного фіброзу. Багато генетичні (кістозна ниркова хвороба), метаболічний (цистиноз) та токсичні (важкі метали) причини не піддаються корекції, в таких випадках ХТІН зазвичай призводить до термінальної стадії ниркової недостатності.
Лікування та Отинії, і ХТІН полягає в корекції етіологічного фактора. При імунологічно індукованому Отинія і, можливо, ХТІН глюкокортикоїди (наприклад, преднізолон 1 мг /кг всередину 1 раз на день протягом 3 днів з наступним зменшенням дози протягом 7-10 днів) можуть прискорити одужання. Крім того, інгібітори АПФ або блокатори рецепторів ангіотензину можуть уповільнити прогресію захворювання у хворих з ХТІН і прогресуючою нирковою недостатністю.
Подальша інформація
Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.