Суправентрикулярна екстрасистолія
Клінічна картина
Екстрасистолія — це порушення серцевого ритму, зумовлене передчасним збудженням міокарда всього серця або його відділів, що виходить із різних ділянок провідної системи. Залежно від цього розрізняють суправентрикулярну (передсердну та із передсердно-шлуночкового з’єднання) і шлуночкову екстрасистолію.
Передсердна екстрасистолія досить поширена. Не так часто діагностують екстрасистолію з передсердно-шлуночкового з’єднання — групи клітин у проксимальній частині передсердно-шлуночкового пучка, що прилягає до передсердно-шлуночкового вузла і має здатність до автоматизму. І ті, й інші екстрасистоли часто виявляють у практично здорових осіб будь-якого віку. Етіологія їх включає вплив на міокард екзогенних (алкоголь, кофеїн, нікотин, серцеві глікозиди тощо) й ендогенних (лихоманка, тиротоксикоз тощо) чинників та органічні захворювання серця, насамперед ІХС, пролапс мітрального клапана, міокардит, перикардит, а також застійну серцеву недостатність. Виникненню передсердної екстрасистолії сприяє дилатація лівого передсердя, як, наприклад, при мітральному стенозі й недостатності мітрального клапана. Її поява в таких хворих часто є провісником миготливої аритмії.
Виникнення суправентрикулярної екстрасистолії може бути зумовлено кожним з відомих електрофізіологічних механізмів — ріентрі в передсердях і передсердно-шлуночковому вузлі, підвищенням автоматизму й тригерної активності.
Скарг найчастіше немає. У разі поодиноких екстрасистол можливі відчуття поштовхів, зумовлені збільшенням ударного об’єму серця й сили скорочення лівого шлуночка при першому скороченні після екстрасистоли, якому передує компенсаторна пауза. При частих і групових суправентрикулярних екстрасистолах іноді розвиваються помірні порушення гемодинаміки, пов’язані з підвищенням ЧСС й асинхронізмом порушення передсердь і шлуночків, які можуть викликати серцебиття, слабкість, задишку й стенокардію.
При об’єктивному дослідженні поодинокі екстрасистоли виявляють при дослідженні пульсу й аускультації серця як позачергові скорочення. У деяких випадках при блокованих екстрасистолах або малому наповненні лівого шлуночка визначають "випадання" пульсу. При бігемінії пульс, будучи ритмічним, може значно сповільнюватися, що супроводжується симптомами брадиаритмії. Часті екстрасистоли іноді неможливо відрізнити від фібриляції або тріпотіння передсердь.
Діагностика
іагностика ґрунтується на даних ЕКГ. Ознаками передсердної екстрасистолії (мал. 51) є:
1. Передчасна, тобто до чергового збудження передсердь синусовим імпульсом, поява зубців Р (Р’).
2. Зміна величини й напряму вектора передчасного порушення передсердь, тобто форми й спрямованості зубців Р, їх зазубреність, загостреність, розширення. Полярність зубця Р’ залежить від місця утворення позачергового імпульсу в передсердях. При його утворенні у верхній частині передсердь хвиля порушення поширюється ними антеградно й зубець Р’ позитивний. Якщо ектопічне вогнище перебуває в нижній частині передсердь, то напрям вектора їхньої деполяризації змінюється на протилежний. При локалізації ектопічного вогнища в середній частині передсердя зубці Р’ зазвичай двофазні (+/—) або згладжені.
3. Комплекс QRSTекстрасистоли не змінений і за своєю формою і шириною ідентичний такому при синусовому ритмі.
Це зумовлено тим, що здебільшого позачергове порушення проводиться на шлуночки звичайним шляхом і досягає передсердно-шлуночкового вузла, коли він встиг вийти зі стану реф- рактерності. Тривалість інтервалу P—Q може бути різною залежно від локалізації місця утворення передчасного передсердного імпульсу. Що ближче воно до передсердно-шлуночкового вузла, то коротший інтервал P—Q.
4. Компенсаторна пауза після суправентрикулярної екстрасистоли, як правило, неповна, тому що позачерговий імпульс порушення передсердь проникає в пазушно-передсердний вузол і розряджає його.
Для екстрасистолії із передсердно-шлуночкового з’єднання характерне одночасне поширення передчасного імпульсу порушення антеградно до шлуночків і ретроградно до передсердь, що визначає особливості її ЕКГ-ознак (мал. 52). До них належать:
1. Наявність "передчасних" комплексів QRST, які частіше не змінені.
2. Зубець /"екстрасистоли негативний у відведеннях II, III, aVF, слабконегативний або ізоелектричний у відведеннях І й V6 унаслідок ретроградного порушення передсердь. Залежно від швидкості проведення імпульсу передсердями порівняно зі швидкістю його поширення шлуночками можливі 3 варіанти тимчасових співвідношень зубця Р’ і комплексу QRS екстрасистоли:
а) зубець Р’ передує комплексу QRS менше ніж на 0,12 с (збудження передсердь передує збудженню шлуночків);
б) зубець Р’ накладається на екстрасистолічний комплекс QRS і його не видно (передсердя й шлуночки збуджуються одночасно);
в) зубець Р’ реєструється слідом за комплексом QRS, накладаючись на сегмент ST (ретроградна провідність значно сповільнена, і збудження шлуночків передує збудженню передсердь).
Лікування та профілактика
Безсимптомна суправентрикулярна екстрасистолія зазвичай не потребує спеціального лікування. У разі її симптоматичного перебігу за відсутності порушень гемодинаміки часто достатньо заспокоїти хворого й виключити такі чинники, як тютюнопаління, уживання алкоголю, міцного чаю й кави. Якщо відчуття серцебиття та ознаки порушення гемодинаміки все ж зберігаються, що зазвичай спостерігається при частій і політопній екстрасистолії, вдаються до медикаментозної терапії, яку починають із призначення p-адреноблокаторів. Спеціальна антиаритмічна терапія показана також хворим, в яких виявлено зв’язок екстрасистол з виникненням стійкої пароксизмальної суправентрикулярної тахікардії. За неефективності Р-адреноблокаторів можна використати блокатори кальцієвих каналів верапаміл і дилтіазем, а також антиаритмічні препарати ІА, 1С і III класів.
Суправентрикулярна екстрасистолія зазвичай не потребує спеціальної профілактики.
Прогноз переважно сприятливий. У відносно рідкісних випадках потрапляння в "уразливе вікно" серцевого циклу й наявності інших умов для виникнення ріентрі суправентрикулярна екстрасистолія може зумовити супра- вентрикулярну тахікардію. Як показали проспективні дослідження, суправентрикулярна екстрасистолія на відміну від шлуночкової не пов’язана з підвищеним ризиком раптової смерті.
Подальша інформація
Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.