Системний червоний вовчак
Поширеність
Системний червоний вовчак (СЧВ) — системне захворювання сполучної тканини, яке розвивається переважно у молодих жінок і дівчат на тлі генетично зумовленої недосконалості імунорегуляторних процесів. Це призводить до неконтрольованого продукування антитіл до власних клітин та їхніх компонентів з розвитком автоімунного й імунокомплексного хронічного запалення, наслідком якого є ушкодження шкіри, опорно-рухового апарату і внутрішніх органів.
У 1872 р. австрійський дерматолог М. Kaposi вперше розділив дискоїдний і дисемінований (системний) вовчак. У 1904 p. Jadasson дійшов висновку про часте ураження суглобів і серозних оболонок; тромбоцитопенію і лейкопенію у хворих на СЧВ відзначив Goeckerman(1923), а Е. Libman і В. Sacks у 1924 р. описали вовчаковий ендокардит. У 1948 p. М. Hargraves і співавтори відкрили вовчаковий феномен і оцінили його діагностичну значущість при СЧВ.
В останнє десятиліття повсюдно відзначається тенденція до зростання захворюваності на СЧВ, а її поширеність у різних клімато-географічних зонах становить від 4 до 250 (в Україні — 16,5) випадків на 100 тис. населення, переважно у жінок дітородного віку. При цьому захворюваність зростає за рахунок розширення вікового діапазону дебюту хвороби: усе частіше він зміщується до 14—15 років, а також долає 40-річний рубіж, особливо в чоловіків, кількість яких серед хворих на СЧВ уже досягла 15% (як відомо з класичних праць, співвідношення чоловіків і жінок, які хворіють на СЧВ, становило 1:9—10). Смертність серед хворих на СЧВ в 3 рази вища, ніж у популяції.
Етіологія
СЧВ залишається до кінця не вивченою, незважаючи на те що отримані вагомі підтвердження ролі РНК-умісних вірусів і ретровірусів (кору і короподібних). Виявлені істотні порушення противірусного гуморального імунітету, а також своєрідні тубулоретикулярні вірусоподібні утворення в клітинах ендотелію капілярів уражених тканин нирок, шкіри, синовіальної оболонки, у м’язах, формених елементах крові. Виявлення гібридизації генома вірусу кору і ДНК клітин хворого дає підстави віднести СЧВ до групи інтеграційних захворювань, де вірус і клітина перебувають у своєрідному стані інтеграції. Вірусна етіологія СЧВ підтверджується частим виявленням як у хворих, так і в їхньому оточенні лімфоцитотоксичних антитіл, що є маркерами персистивної вірусної інфекції. Крім того, побічним підтвердженням етіологічної (або тригерної) ролі інфекції слугують виявлення у хворих на СЧВ серологічних ознак інфікування вірусом Епстейна—Барр вірогідно частіше, ніж у загальній популяції, "молекулярна мімікрія" вірусних білків і "вовча- кових" автоантигенів (Sm та ін.), здатність бактеріальної ДНК стимулювати синтез антиядерних автоантитіл.
Схожість імунних порушень при СЧВ і СНІД також підтверджує вірусну етіологію процесу.
Про генетичну схильність СЧВ свідчать:
• підвищений ризик розвитку СЧВ у хворих, які мають дефіцит комплементу, особливо компонентів СІ, С2, С4, а також в осіб із псевдопозитивною реакцією Вассерманна;
• частий розвиток захворювання за наявності антигенів HLA — А1, В8, В35, DR2, DR3, а також селективних В-клітинних алоантигенів;
• генетична гетерогенність, що зумовлює клінічний поліморфізм СЧВ;
• сімейний характер захворювання, який відзначають у 5—10% хворих на СЧВ; як правило, СЧВ виявляють в обох монозиготних близнят, при цьому в здорових членів сім’ї часто спостерігають названі вище імунні аномалії;
• виражені асоціативні зв’язки між носійством HLA-Cw6, HLA-Cw7 і хронічним характером перебігу СЧВ, високим ступенем системності;
• велика ймовірність швидкого прогресування вовчакового нефриту в чоловіків із фенотипом HLA-A6 і HLA-B18;
• певні особливості перебігу СЧВ в осіб різних національностей, належних до різних етнічних груп.
Велике значення в розвитку СЧВ мають гормональні чинники. Підтвердженням цього є:
• істотно вищий рівень захворюваності у жінок;
• негативний вплив на перебіг хвороби естрогену, про що свідчить переважання захворюваності на СЧВ у жінок дітородного віку, а також значне погіршення стану хворих у передменструальний період, під час вагітності і після пологів.
Тригерними пусковими чинниками є інсоляція, переохолодження, гострі інфекції, психічні і фізичні травми, вагітність, пологи, щеплення, непереносимість лікарських препаратів (гідралазин, антибіотики, сульфаніламіди, вітаміни, сироватки, пероральні контрацептиви тощо). Так, ультрафіолетове опромінення стимулює апоптоз клітин шкіри, що призводить до появи деяких внутрішньоклітинних автоантигенів на мембрані "апоптозних" клітин, стимулюючи розвиток автоімунного процесу в генетично схильних осіб.
СЧВ займає центральне місце в групі органонеспецифічних автоіммунних захворювань, при яких виявляють широкий спектр різних циркулювальних антитіл. Серед них найбільш діагностично значущим є так званий антинуклеарний чинник, що являє собою особливий макроглобулін (вовчаковий чинник Хазеріка).
Він спричиняє специфічні зміни в нейтрофільних лейкоцитах: ядра втрачають свою базофільність, набрякають, структура хроматину стає нечіткою. Надалі від таких гемогенізованих ядер відділяється цитоплазма, а вільні ядра або їхні фрагменти поглинаються зрілими нейтрофільними гранулоцитами, що отримали стимул до фагоцитозу з утворенням так званих вовчакових клітин — Le-клітин (мал. 146).
Le-клітини були вперше описані М.М. Hargraves у 1948 р. у пацієнта із СЧВ. У 50—60-х роках XX ст. були отримані підтвердження значного поширення цього феномена при СЧВ. Так, у різні періоди захворювання Le-клітини виявляли у 75—90% пацієнтів, на підставі чого виявлення Le-клітин протягом тривалого періоду широко використовували як діагностичний тест при СЧВ. Згодом, однак, була доведена доволі низька специфічність феномена Le-клітин для СЧВ — ці клітини виявляли при ревматоїдному артриті, системній склеродермії, поліміозиті, вузликовому поліартриті, змішаному захворюванні сполучної тканини, при вовчаковоподібнйх синдромах, індукованих застосуванням гідралазину, прокаїнаміду та інших препаратів. Окрім того, помічено значну частоту умовно-позитивних і умовно-негативних відповідей при виконанні тесту на виявлення Le-клітин. Нині різноманітні модифікації виявлення Le-клітин багато в чому втратили значення стандартного діагностичного тесту при СЧВ, поступившись у цьому методам оцінювання автоантитіл до нативної ДНК.
Патогенез. У патогенезі СЧВ важлива роль належить імунним механізмам, особливо Т-клітинним дефектам і гіперреактивності В-лімфоцитів; при цьому відзначають найбільш істотне підвищення рівня С08+-клітин, що корелює з клінічною активністю захворювання. Зниження показника CD4+/CD8+ найчастіше виявляють у хворих з ушкодженням нирок і тромбоцитопенією.
До найважливіших чинників патогенезу СЧВ відносять порушення процесів, які забезпечують розвиток толерантності до автоантигенів, закономірним наслідком чого є патологічне продукування широкого спектра автоан- титіл. Можливими причинами розвитку дефектів толерантності можуть бути як Т-, так і В-залежні порушення. При цьому серед перших можна виділити:
• порушення внутрішньотимічного відбору і знищення автореактивних Т-клітин;
• порушення розвитку периферійної Т-клітинної анергії;
• дефекти функції Т-супресорів;
• гіперактивність Т-хелперів, що веде до гіперпродукування чинників, які активізують В-клітини.
Серед В-клітинних дефектів, які призводять до порушень толерантності, основними вважають такі:
• надлишкова відповідь В-клітин на імуностимуляторні сигнали і надлишкове продукування В-лімфоцитами таких сигналів;
• знижена відповідь на толерогенні сигнали і знижене продукування толерогенних сигналів унаслідок поліклональної активізації їх на тлі гіперпродукування ТЬ2-типу (IJT-6, IJ1-10).
Як автоантгени виступають різні клітинні компоненти, передусім ДНК і нуклеопротеїнові комплекси. Вони набувають високого ступеня імуногенності на тлі дефекту апоптозу лімфоцитів, що сприяє накопиченню автоантигенів на поверхні "апоптозних" клітин;
• селективний відбір атипових автореактивних В-клітин.
У 25—30% хворих на СЧВ виявляють антитіла до розчинних антигенів тканинних рибонуклеопротеїнів — Ro (SS-A) і La (SS-B). Наявність у крові автоантитіл до Ro- і La-протеїнів асоційовано з такими клінічними і параклінічними проявами:
• для антитіл до Ro — фоточутлива шкірна висипка, інтерстицйний пневмонії, тромбоцитопенія, лімфопенія, гломерулонефрит, дефіцит СЗ-компонента комплементу, васкуліт, наявність генотипу HLA-DQ1/2, наявність р- гена Т-клітинного рецептора;
• для антитіл до La — відсутність гломерулонефриту, наявність генотипів HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DQ2;
• для комбінованих антитіл до Ro і до La — наявність ревматоїдного фактора в сироватці крові, підгострий шкірний вовчак, синдром вовчака новонароджених.
Антитіла до Ro (SS-A) і La (SS-B) можуть бути відповідальними за розвиток вовчака новонароджених, який являє собою поліморфний симптомокомплекс і характеризується шкірними, кардіальними, печінковими порушеннями, а також тромбоцитопенією, що трапляються в різних комбінаціях. Клінічні прояви вовчака новонароджених можуть спостерігатись як у дітей від матерів із СЧВ, так і від жінок без симптомів цієї недуги (які мають у сироватці крові автоантитіла до Ro і/або La), в останньому випадку є ризик розвитку СЧВ через різні періоди часу після народження дитини.
Важливого значення в розвитку імунопатологічних процесів при СЧВ надають зниженню абсолютної і відносної кількості NK-клітин, а також порушенню їх функціональної здатності. При цьому розвиваються порушення як цитотоксичної, так і імунорегуляторної функцій NK-лімфоцитів. Ступінь зниження цитотоксичної активності NK-клітин при СЧВ зростає зі збільшенням активності захворювання. Зміни регуляторних NK-клітинних впливів включають у себе як ослаблення активувальної дії на CD8+ Т-супресорів, так і посилення прямих хелперних впливів на В-клітини.
У зв’язку із втратою імунної толерантності до власних, передусім ядерних, антигенів при СЧВ відбувається неконтрольоване продукування антитіл, у тому числі і автоантитіл, які утворюють ЦІК, що ушкоджують органи і тканини, відкладаючись у субендотеліальному шарі базальної мембрани судин. Місце фіксації відкладень (шкіра, нирки, серозні оболонки, хоріоїдальне сплетення) визначається їхніми особливостями. Імунні комплекси, що відклалися в тканинах, спричинюють запальну реакцію, активізуючи комплемент, міграцію нейтрофільних гранулоцитів, вивільняючи кініни, простагландини та інші ушкоджувальні речовини (схема 22).
Антифосфоліпідні антитіла (АФАТ) — це гетерогенна група автоантитіл, які виявляють у сироватці хворих із різними системними захворюваннями сполучної тканини (найчастіше із СЧВ), лімфопроліферативними захворюваннями (парапротеїнемічний гемобластоз, гострий і хронічний лімфолейкоз), інфекціями (сифіліс, синдром набутого імунодефіциту, лаймська хвороба, інфекції, пов’язані з вірусом Епстейна—Барр), а також у разі тривалого використання деяких лікарських препаратів (хлорпромазин, новокаїнамід, гідралазин, фенітоїн).
Антифосфоліпідні автоантитіла, що включають вовчаковий антикоагулянт, антитіла до кардіоліпіну і антитіла, відповідальні за утворення псевдопозитивних реакцій на сифіліс, виявляють при СЧВ із частотою від 30 до 60%.
Наявність цих автоантитіл у сироватці асоційоване з рекурентними артеріальними і/або венозними тромбозами, повторними мимовільними абортами, тромбоцитопенією, неврологічними та іншими порушеннями, які об’єднані терміном "антифосфоліпідний синдром".
У патогенезі СЧВ, що перебігає з ураженням артерій малого калібру, певне значення має утворення автоантитіл до антигенів цитоплазми нейтрофілів (ANCA) з подальшим розвитком модульованого нейтрофілами ушкодження ендотеліальних клітин. Поняттям ANCA поєднують автоантитіла, специфічні стосовно протеїнів, що перебувають усередині цитоплазматичних гранул нейтрофілів, і лізосом моноцитів.
Ушкодження різних органів при СЧВ мають змішаний цитотоксичний, імунокомплексний і тромботичний генез і залежать від дії таких головних патогенетичних чинників:
1) утворення імунних комплексів антигена з антитілом зі споживанням комплементу, відкладенням комплексів у певних місцях і подальшим запаленням та ушкодженням тканин;
2) автоімунні порушення, пов’язані з утворенням тканинних специфічних автоантитіл (табл. 59);
3) пізній прояв як результат відкладення імунних комплексів;
4) ускладнення призначеного лікування.
Переважання серед хворих на СЧВ молодих жінок, частий початок захворювання після пологів або абортів, порушення метаболізму естрогенів з підвищенням їхньої активності, наявність гіперпролактинемії свідчать про участь у патогенезі захворювання гормональних чинників. Нерідко у хворих на СЧВ виявляють симптоми, що вказують на зниження функції кори надниркових залоз.
Провокаційними чинниками в розвитку СЧВ можуть бути простудні захворювання, пологи, аборти, вагітність, ультрафіолетове опромінювання, непереносимість ліків, вакцин, сироваток та ін.
Патоморфологія
Для СЧВ характерна системна дезорганізація сполучної тканини з переважанням фібринозних змін і генералізоване ураження судинного русла. Особливість СЧВ — наявність морфологічних феноменів, пов’язаних з патологією ядер (поява гематоксилінових тілець). Спостерігають відкладення імуноглобулінів і ЦІК у тканинах нирок і шкірі. Найхарактернішою ознакою є вовчакова нефропатія (імунокомплексний нефрит) з феноменом дротяних петель і відкладенням фібриноїду і гіалінових тромбів у петлях клубочків, формуванням гематоінсулінових тілець. Стовщуються і розщеплюються базальні мембрани капілярів клубочка, розвиваються проліферація гломерулярних клітин, склероз капілярних петель, утворюються спайки між капілярами й капсулою клубочка; поєднуються мембранозні й проліферативні зміни. Гломерулонефрит може мати вогнищевий і дифузний характер стосовно нирки й клубочка. До процесу залучаються канальці й судини. Патоморфологічно виділяють: вогнищевий проліферативний люпус-нефрит, дифузний проліферативний люпус-нефрит, мебранозний люпус-нефрит, мезангіальний люпус-нефрит і гломерулосклероз.
Ураження шкіри: атрофія епідермісу, гіперкератоз, дистрофія клітин базального шару, атрофія і випадання волосся, дезорганізація дерми, сполучної тканини, фібринозне набрякання колагенових волокон, верхніх шарів дерми, відкладення Ig у ділянці дермо-епідермального з’єднання.
Ураження синовіальної оболонки. У синовіальній оболонці виявляють гострий, підгострий і хронічний синовіт — злущення покривних клітин, лімфоїдно-гістіоцитарні інфільтрати, продуктивний і деструктивний васкуліт, набряк і розволокнення тканини синовіальної оболонки, стінок судин, тромбоваскуліт, проліферацію синовіоцитів, помірну проліферацію фібробластів субін- тимного шару й судин, розвиток грануляційної тканини, накопичення мас ядерного матеріалу й формування гематоксилінових тілець, які корелюють з активністю процесу. Уражаються суглобовий хрящ і кісткова тканина епіфізів, а також навколосуглобові тканини.
Ураження серця характеризується розвитком вовчакового панкардиту. Уражаються три оболонки серця, розвивається ендокардит Лібмана—Сакса. Міокардит має вогнищевий характер. Рідко виникає випіт й уражаються клапани.
Ураження легень при СЧВ характеризується специфічним (вовчаковим) стовщенням альвеолярних перегородок і стінок судин на рівні мікроциркуляторного русла з розвитком альвеолярно-капілярного блока й дихальної недостатності з приєднанням вторинної інфекції.
Ураження ЦНС і периферійної нервової системи супроводжується альтеративно-ексудативним менінгоенцефаломієлітом й альтеративно-продуктивним радикулітом, невритом, плекситом із залученням до процесу судин системи мікроциркуляції.
При СЧВ також розвиваються генералізована лімфаденопатія, спленомегалія, гепатомегалія з атрофією фолікулів, периваскулярним склерозом (феномен цибулинної лушпайки), некрозом і плазмоклітинною інфільтрацією, антифосфоліпідний синдром.
Ураження шкіри проявляється атрофією епідермісу, гіперкератозом, вакуольною дистрофією клітин, відкладанням імуноглобулінів G і М.
Клінічні прояви СЧВ безпосередньо пов’язані з розвитком васкуліту, що зумовлено осадженням депозитів імунних комплексів у судинній стінці і тромбозами. Крім того, цитотоксичні антитіла можуть призвести до розвитку автоімунної гемолітичної анемії і тромбоцитопенії.
Класифікація
Для клінічного застосування рекомендована уніфікована класифікаційна система (табл. 60), затверджена на Об’єднаному пленумі ревматологів і ортопедів-травматологів України.
Клінічна картина. Розвитку розгорнутої клінічної картини СЧВ, як правило, передує тривалий продромальний період, який не має чітких критеріїв. Проте такі ознаки, як невиражені поліартритичний або поліартралгічний і міалгічний синдроми, що посилюються при дії різних неспецифічних чинників, особливо в умовах підвищеної інсоляції, різні шкірні висипки, схуднення (до 20%), астенізація, субфебрильна температура тіла (без видимої причини), невизначені скарги, пов’язані із серцем, періодична поява білка в сечі, особливо якщо це поєднується зі стійким збільшенням ШОЕ і лейкопенією, можуть наштовхнути на думку про можливий розвиток СЧВ.
Хворіють переважно молоді жінки (20—30 років), проте все частіше захворювання виявляють у підлітків і в осіб старших за 40 років, особливо у чоловіків.
Клінічна картина СЧВ характеризується значним поліморфізмом. Хвороба починається переважно з поступового розвитку суглобового синдрому, який нагадує ревматоїдний артрит, нездужання і слабкості (астеновегетативний синдром), підвищення температури тіла, різних шкірних висипок, трофічних розладів, швидкої втрати маси тіла.
Перші прояви захворювання часто можна пов’язати з тривалим перебуванням на сонці в літній період, перепадами температури під час купання, використовуванням косметичних мазей або медикаментів (сульфаніламіди, антибіотики, гідралазин та ін.), вакцинацією.
Перебіг хвороби може бути гострим, підгострим і хронічним.
Гострий перебіг СЧВ: гострий початок, гострий поліартрит, серозит "клубочка", через 3—6 міс. виражена полісиндромність, люпус-нефрит, ураження ЦНС. Тривалість захворювання без лікування не перевищує 1—2 роки. Прогноз поліпшується в разі лікування. Частіше такий перебіг спостерігають у дітей, підлітків, молодих чоловіків.
Підгострий перебіг СЧВ: починається поволі артралгією, рецидивним артритом, ураженням шкіри, має хвилеподібний перебіг; через 2—3 роки розвиваються полісиндромність, люпус-нефрит, енцефаліт, нерідко ХНН.
Хронічний перебіг СЧВ: тривалий час проявляється рецидивами поліартриту, полісерозиту, синдромами дискоїдного вовчака, Рейно, Верльгофа, епілепсією. На 5—10-му році приєднуються нефрит, пульмоніт, рідко розвиваються тяжкий люпус-нефрит й ушкодження ЦНС, рецидивний артрит веде до деформації суглобів (20%).
В останні десятиліття спостерігають зміну характеру перебігу СЧВ: захворювання хронізується за рахунок зменшення частоти підгострої і особливо гострої форм хвороби, що певною мірою пов’язано зі своєчасністю та адекватністю лікування. Нині СЧВ рідко починається з високої температури тіла, різкого болю та набряклості в суглобах, вираженого шкірного синдрому, що властиво класичному варіанту захворювання.
Критеріями ступеня активності СЧВ є: гострота дебюту, ступінь полісиндромності, швидкість прогресування, інтенсивність клінічних проявів, вираженість зрушень лабораторних показників (табл. 61).
Ураження суглобів — найчастіша ознака СЧВ, що зустрічається майже у всіх хворих — проявляється міфувальними артралгіями або артритами, рідше — стійким больовим синдромом з больовими контрактурами. Уражаються переважно дрібні суглоби кистей, променево-зап’ясткові, надп’ятково-гомілкові, проте можливе ураження і великих суглобів. Припухлість суглоба частіше зумовлена набряком навколосуглобових тканин, рідше — синовітом, який найчастіше має нестійкий характер і рідко спричинює деструктивні зміни хряща. Розвиток ерозійних змін (трапляється рідко) є істотною ознакою синовіту при СЧВ, що відрізняє його від ревматоїдного артриту.
У великих суглобах, особливо в кульшових і колінних, може розвиватися асептичний некроз кісток, що майже завжди пов’язано з нераціонально проведеною кортикостероїдною терапією.
Ураження суглобів у хворих на СЧВ відзначається певною доброякісністю і не призводять до морфологічних або функціональних порушень опорно- рухового апарату, лише в разі тривалого перебігу може закінчуватися розвитком деформівного неерозивного артриту. У генезі останнього головне місце відводять ураженню з’єднувальнотканинних структур: зв’язок, фасцій, суглобових сумок, а також атрофії м’язів. Наслідком недостатності м’язово-зв’язувального апарату є ревматоїдоподібна кисть з деформаціями у вигляді вправних підвивихів міжфалангових і п’ястково-фалангових суглобів та ульнарної девіації кистей. Стопи, надп’ятково-гомілкові і колінні суглоби залучаються до процесу рідше (табл. 62).
Хронічний тендовагініт сухожилків-згиначів призводить до формування контрактур, особливо великих пальців кистей (так званий великий вовчаковий палець), інших пальців кистей і стоп (артропатія Жакку).
У 10—15% випадків ураження дрібних суглобів кистей супроводжується м’язовою атрофією (веретеноподібні пальці).
Суглобовий синдром при СЧВ часто характеризується стійкою міалгією, міозитом.
Шкірні зміни є типовою ознакою СЧВ, проте класичні еритематозні висипання в ділянці спинки носа і щік (вовчаковий "метелик ") спостерігають нині менш ніж у 50% пацієнтів; при цьому як перший прояв захворювання шкірна симптоматика трапляється рідше — у 25—40% випадків. Запальна висипка на носі і щоках, що нагадує обриси метелика, має велике діагностичне значення і буває в різних варіантах:
1) судинний (васкулітний) "метелик" — нестійке, пульсівне, дифузне почервоніння з ціанотичним відтінком у середній зоні обличчя, що посилюється під дією зовнішніх чинників (інсоляція, вітер, холод тощо) або хвилювання;
2) "метелик" типу відцентрової еритеми — стійкі еритематозно-набрякові плями, іноді з легким лущенням;
3) "стійка бешиха Капоші" — яскрава рожева розлита щільна набряковість шкіри обличчя, особливо повік, яка нагадує бешихове запалення;
4) дисконтний "метелик" — типові вогнища дисконтного типу в середній зоні обличчя.
Фотосенсибілізація — підвищення чутливості шкіри до дії сонячного випромінювання, що виявляється зазвичай появою характерних для СЧВ висипань на ділянках, які зазнали впливу сонячного світла.
Підгострий шкірний червоний вовчак характеризується поширеними ану- лярними вогнищами, які утворюють поліциклічні ділянки на обличчі, грудях, шиї, кінцівках з телеангіектазіями й гіперпігментацією, іноді нагадує ураження шкіри у хворих на псоріаз. Нерідко ураження ізольовано виникає на червоній облямівці губ, а на слизовій оболонці рота локалізується переважно на щоках, піднебінні, яснах. На червоній облямівці губ виділяють такі клінічні різновиди СЧВ (люпус-хейліти): типовий (еритема, гіперкератоз і атрофія), без клінічно вираженої атрофії та ерозивно-виразковий, глибокий.
Ураження слизової оболонки піднебіння, щік і губ можуть мати вигляд енантеми — еритематозно-набряклих плям, іноді вкритих виразками.
У хворих на СЧВ часто спостерігають локальну або дифузну алопецію, рідше — рубцюваті зміни шкіри голови. Волосся стає грубим, сухим, ламким, відзначають також дистрофічні зміни нігтів. Алопеція — одна з найбільш значущих діагностичних ознак СЧВ — може бути єдиним клінічним проявом активності хвороби. Іноді, у період вираженої активності, можуть з’являтися підшкірні вузли.
Інші форми ураження шкіри: панікуліт (запалення підшкірної жирової клітковини), різні прояви шкірного васкуліту (пурпура, кропив’янка, навколонігтьові або піднігтьові мікроінфаркти), livedo reticularis — гілчасті сіткоподібні синювато-фіолетові плями на шкірі нижніх кінцівок, рідше тулуба й верхніх кінцівок, пов’язані із застоєм крові в дилатованих поверхневих капілярах або з мікротромбозом венул (ознака антифосфоліпідного синдрому).
Ураження серозних оболонок — обов’язковий компонент класичної діагностичної тріади (дерматит, артрит, полісерозит) — спостерігають майже в 90% хворих. Особливо часто уражуються плевра, перикард, рідше — очеревина. Випоти — нерясні, з тенденцією до проліферативних процесів, що призводять до облітерації плевральних порожнин, перикарда. Оскільки полісерозит, як правило, досить швидко і добре піддається лікуванню кортикостероїдами, його часто не діагностують.
Ураження серця виявляють в 1/3 хворих на різних етапах перебігу СЧВ, при цьому найхарактернішим є розвиток перикардиту, який може бути сухим або ексудативним. Сухий перикардит характеризується болем у ділянці серця, що нерідко зумовлюється диханням, кашлем, рухами хворого і нагадує лівобічний плевральний біль, рідше — серцебиттям, зміною ЧСС. Шум тертя перикарда у таких хворих відзначається лабільністю і нетривалістю, що зумовлює потребу ретельного щоденного вислуховування хворого і реєстрації ФКГ у динаміці. Характерні зміни ЕКГ: зміщення ST угору від ізолінії (І стадія змін на ЕКТ) з наступним зниженням, а потім інверсією зубця ST (II— III стадії) у стандартних і, особливо, грудних відведеннях. За наявності ексудативного перикардиту в більшості хворих на СЧВ виявляють малу кількість ексудату, тому діагностика його ще більше утруднена і ґрунтується переважно на даних ЕКГ: після нетривалого періоду підйому ST (фаза сухого перикардиту) розвиваються зміни амплітуди зубця Т і його інверсія. Дуже рідко у хворих із вовчаковим перикардитом з великою кількістю ексудату на ЕКГ відзначають зниження вольтажу зубців, а іноді — електричну альтерацію передсердних і шлуночкових комплексів. Перкуторно і рентгенологічно визначають збільшення розмірів серця. Вовчаковий перикардит характеризується доброякісним перебігом, хоча нерідко рецидивує і може призводити до облітерації порожнини перикарда без симптомів стиснення серця.
Пацієнтам із вовчаковим міокардитом властиві тахікардія і лабільність пульсу, при цьому частота пульсу найчастіше випереджає температурну реакцію. Позитивний ефект кортикостероїдної терапії також підтверджує діагноз вовчакового міокардиту.
Найтяжчою формою ураження серця у хворих на СЧВ є атиповий бородавчастий ендокардит (Лібмана—Сакса) з розвитком васкуліту клапанів правого і лівого передсердно-шлуночкових і аортального. У більшості пацієнтів це істотно не порушує гемодинаміки, тому вовчаковий ендокардит важко діагностувати прижиттєво.
Нерідко спостерігають коронарний артерит, що потребує диференціальної діагностики з ішемічною хворобою серця.
Своєрідний процес у легенях, який спостерігають у 60—80% хворих на СЧВ, проявляється дифузним ураженням інтерстиційної тканини і судин, двобічним посиленням і деформацією легеневого малюнка в середніх і нижніх відділах легень без істотних змін у коренях. Хронічні інтерстиційні зміни, запалення периваскулярної, перибронхіальної і міжчасточкової сполучної тканини з можливим залученням до процесу альвеолярних перегородок характеризується задишкою, що поволі прогресує, і мінімальними фізичними змінами. Ознакою, що виявляється рентгенологічно, є високе стояння діафрагми, яке може бути зумовлене хронічним адгезивним плевритом і рецидивними ателектазами. Часом інфільтративні зміни можуть охоплювати всю частку легень.
Функціональні зміни зовнішнього дихання проявляються значно частіше, ніж органічні зміни в легенях, і нерідко передують їм. Недостатність вентиляційної функції легень при СЧВ має переважно спастичний характер, проте можуть бути й органічні зміни.
Плеврит виявляють у половини хворих на СЧВ. Спочатку він проявляється болем у грудній клітці під час дихання, непродуктивним кашлем унаслідок сухого плевриту. Потім біль змінює задишка, що наростає, — це пов’язано з накопиченням ексудату в плевральній порожнині. Варто зауважити, що ексудативний плеврит може бути першим проявом СЧВ.
Синдром Рейно, який виявляють у 10—40% хворих на СЧВ, нерідко є однією з ранніх ознак хвороби і поєднується з іншими імунними синдромами — тироїдитом, цитопенією, синдромом Шегрена. Супроводжується ішемічним некрозом кінчиків пальців кистей, гломерулонефритом, ангіопатією сітківки, тяжкою артеріальною гіпертензією, цереброваскулітом, легеневою гіпертензією, які є проявами системного васкуліту.
Синдром Рейно — одна з периферійних локалізацій генералізованого васкуліту — вказує на хронічний, порівняно доброякісний перебіг СЧВ.
Ураження судин при СЧВ зумовлює більшість перерахованих вище проявів захворювання. Найбільш характерні прояви вовчакових васкулітів — це livedo reticularis, дигітальний інфаркт, рецидивний тромбофлебіт, хронічні виразки гомілок.
Livedo reticularis проявляється деревоподібним малюнком на кінцівках, який часто буває при антифосфоліпідному синдромі (АФС).
АФС нерідко з’являється при автоімунних захворюваннях, особливо при СЧВ, і включає основні (рецидивні венозні та артеріальні тромбози, самовільні викидні, тромбоцитопенію) і додаткові (livedo reticularis, неврологічні порушення, асептичний некроз кісток, хронічні виразки на гомілках, ураження клапанів серця) клінічні ознаки, а також серологічні маркери, до яких належать антитіла фосфоліпідів, антитіла до кардіоліпіну і вовчаковий антикоагулянт.
Особливий клінічний варіант АФС — катастрофічний АФС, який характеризується бурхливим розвитком мультиорганних клінічних проявів. Зниження комплементу корелює з активністю СЧВ, особливо люпус-нефриту, відзначають підвищення ЦІК. Для виявлення фіксованих імунних комплексів або імуноглобулінів застосовують імунофлуоресцентні тести, при цьому часто підвищується рівень IgG, IgM, а рівень IgA може знижуватися.
При ураженні судин черевної порожнини розвивається клінічна картина гострого живота і лише ретельний аналіз усіх ознак захворювання допоможе уникнути хірургічного втручання.
Ураження органів травлення, що його спостерігають у половини хворих на СЧВ, можна розділити на три групи:
1) супутні захворювання травного тракту;
2) зміни, пов’язані з основним патогенетичним процесом;
3) ускладнення медикаментозної терапії (гастропатії, індуковані нестероїдними протизапальними препаратами, побічні ефекти глкжокортикоїдів і т. ін.).
У період загострення СЧВ хворі скаржаться на відсутність апетиту, відразу до їжі, нудоту, блювання, печію, послаблення випорожнень, розлитий біль у животі; як ускладнення нестероїдної протизапальної терапії може виникнути шлунково-кишкова кровотеча.
При рентгенологічному дослідженні в 10—15% випадків виявляють дилатацію стравоходу, порушення його моторики.
Різноманітні ураження печінки є майже у половини хворих на СЧВ. Іноді це жовтяничний вовчаковий гепатит, що клінічно нагадує гострий вірусний гепатит. У деяких хворих збільшення печінки може зумовлюватися серцевою недостатністю внаслідок тяжкого дифузного міокардиту або легеневого серця. Значно частіше відзначають жирову дистрофія печінки.
Немає єдиної думки щодо ймовірності виникнення у хворих на СЧВ люпоїдного гепатиту — досить рідкісної хвороби печінки, яка трапляється переважно у молодих жінок і характеризується рецидивною жовтяницею і значним підвищенням умісту сироваткового у-глобуліну. На початку захворювання виявляють збільшення печінки, симптоми рецидивного гепатиту (анорексія, жовтяниця, біль у животі) та ендокринних порушень. Характерні ознаки люпоїдного гепатиту — велика кількість телеангіектазій, високий рівень у-глобулінів, виражені некротичні зміни гепатоцитів, плазмоклітинна інфільтрація і фіброз. У деяких хворих знаходять Le-клітини (звідси термін "люпоїдний гепатит"). Крім того, багато клінічних проявів цього захворювання подібні до СЧВ (артралгія, збільшення селезінки, шкірна висипка, плеврит, гемолітична анемія), проте клінічні прояви ураження нирок виявляють досить рідко.
Ураження ретикулоендотеліальної системи проявляється лімфаденопатією, гепато- і спленомегалією і є ознакою поширеного вовчакового процесу.
Лімфаденопатія може бути генералізованою, характеризуватися помірним збільшенням шийних, пахвових і пахвинних лімфатичних вузлів, під час пункції яких виявляють підвищену кількість плазматичних і ретикулярних клітин.
Ураження нирок за типом дифузного гломерулонефриту (люпус-нефриту) знаходять у 50% хворих на СЧВ, як правило, у разі поширеної форми хвороби, проте електронномікроскопічне дослідження дає змогу виявити зміни в нирках у 100% випадків. Клінічна вираженість ниркової патології варіює від персистивної мінімальної протеїнурії, що не впливає на самопочуття хворих, до тяжкого гломерулонефриту, який швидко прогресує з розвитком нефротичного синдрому і хронічної ниркоподібної недостатності.
Неврологічна симптоматика у хворих на СЧВ уже на початку хвороби проявляється астеновегетативним синдромом: слабкість, швидка стомлюваність, адинамія, роздратованість, пригнічений настрій, головний біль чи відчуття важкості в голові, порушення сну, підвищене потовиділення. У розпал захворювання можна спостерігати поліневрит з болючістю нервових стовбурів, зниженням сухожилкових рефлексів, чутливості, парестезіями.
До проявів неврологічної патології відносять також периферійну нейропатію, мієлопатію, епілепсію (виникнення цієї ознаки на багато років випереджає встановлення точного діагнозу СЧВ), геміплегію, запаморочення і хореєподібні рухи. Ураження нервової системи виникають переважно за рахунок васкулітів. Симптоми ішемії головного мозку і сітківки очей можна періодично спостерігати у хворих, схильних до тромбозів.
Про ураження ЦНС свідчать також швидкі зміни в емоційній сфері, безсоння, зниження пам’яті та інтелекту. Можуть бути галюцинації, психози, але в кожному конкретному випадку потрібно виявити природу психозу, оскільки він може розвинутися і внаслідок чутливості хворого до глюкокортикоїдів або від усвідомлення безвихідності свого стану. Органічний мозковий синдром характеризується емоціональною лабільністю, порушенням пам’яті, приглухуватістю.
СЧВ у чоловіків має певні особливості: переважно розвивається у віці понад 40 років на тлі порушення функції гонад (зокрема, при хворобі Клайнфелтера часто виникають васкуліт, ураження нирок із розвитком ХНН, імпотенція).
Ураження органів-мішеней при СЧВ може призвести до незворотних змін і станів, які становлять загрозу для життя.
Стани, що становлять загрозу для життя, та ураження органів-мішеней при СЧВ
Кардіальні:
• коронарний васкуліт/васкулопатія,
• ендокардит Лібмана—Сакса,
• міокардит,
• тампонада перикарда,
• злоякісна гіпертензія. Гематологічні:
• гемолітична анемія,
• нейтропенія (лейкоцити менше ніж 1000/мм3),
• тромбоцитопенія (менше ніж 50 000/мм3),
• тромботична тромбоцитопенічна пурпура,
• артеріальний або венозний тромбоз. Неврологічні:
• судоми,
• гострі стани сплутаності свідомості,
• кома,
• інсульт,
• поперечна міопатія,
• моно-, поліневрит,
• неврит очного нерва,
• психоз,
• демієлінізувальний синдром. Легеневі:
• легенева гіпертензія,
• легенева кровотеча,
• пневмоніт,
• емболії/інфаркти легень,
• пневмофіброз,
• інтерстиційний фіброз. Шлунково-кишкові:
• мезентеріальний васкуліт,
• панкреатит.
Ниркові:
• персистивний нефрит,
• гломерулонефрит, який швидко прогресує,
• нефротичний синдром.
М’язові:
• міозит.
Шкірні:
• васкуліт,
• дифузна висипка з ульцерацією або утворенням пухирів.
Загальні:
• висока температура тіла (із прострацією) за відсутності ознак інфекції.
Важливе діагностичне значення має лабораторна діагностика, визначення великої кількості Le-клітин і антинуклеарних антитіл у високому титрі.
Le-клітини — це зрілі нейтрофільні гранулоцити, у цитоплазмі яких містяться круглі або овальні включення у вигляді гомогенних аморфних глиб, що складаються з деполімеризованої ДНК і фарбуються в яскраво-пурпуровий колір. Якщо тест виконаний достатньо ретельно, Le-клітини вдається виявити приблизно у 80% хворих на СЧВ. Вони відсутні в тих, хто страждає на а-у-глобулінемію або тяжке ураження нирок. їх, однак, знаходять у 10% хворих на ревматоїдний артрит, особливо при суглобово-вісцеральній формі, інколи — у пацієнтів із хронічним активним гепатитом, а також у хворих на системну склеродермію, вузликовий періартерит, дерматоміозит.
Крім того, при деяких захворюваннях (алергоз, особливо пов’язаний з уживанням пеніциліну, новоутворення, цироз печінки), а також унаслідок уживання апресину можуть утворюватися псевдововчакові клітини — так звані клітини Тарта, в яких фагоцитовані ядра повністю зберігають базофільність і ядерну структуру, що може призводити до діагностичних помилок. Недоліком Le-тесту є також необхідність тривалого і ретельного пошуку, але навіть за цієї умови Le-клітини можуть бути не виявлені.
З упровадженням у практику імунофлуоресцентних методів з’явилися способи прямого виявлення антиядерної активності. Антинуклеарні антитіла містяться в сироватці крові практично у 100% осіб з активним СЧВ, тому їх визначення є найкращим скринінговим тестом для діагностики захворювання. Недолік цього чутливого тесту — менша специфічність порівняно з Le- клітинними тестами.
Характер ядерної імунофлуоресценції деякою мірою відбиває специфічність різних типів антиядерних антитіл. При СЧВ зазвичай виявляють гомогенну (антитіла до ДНК, гістону), рідше — периферійну (антитіла до ДНК) або краплисту (антитіла до Sm, Ro/La, рибокунлеопротеїну) імунофлуоресценцію. Для визначення автоантитіл до певних ядерних й цитоплазматичних автоантигенів використовують різні імунологічні методи (імуноферментний, радіоімунологічний, імуноблотинг, імунопреципітацію).
• Антитіла до двоспіральної ДНК (60—90%) відносно специфічні для СЧВ, підвищення їх концентрації корелює з активністю захворювання й розвитком вовчакового нефриту.
• Антитіла до гістонів більше характерні для медикаментозного вовчака, ніж для СЧВ.
• Антитіла до малих ядерних рибонуклеопротеїнів часто виявляють у хворих із хронічною формою СЧВ.
• Антитіла до Sm високоспецифічні для СЧВ, але трапляються тільки в 10-30% випадків СЧВ.
• Антитіла до Ro/SS-A асоціюються з лімфопенією, тромбоцитопенією, фотодерматитом, легеневим фіброзом, синдромом Шегрена.
• Антитіла до La/SS-B часто виявляють разом з антитілами до Ro, але їхнє клінічне значення не з’ясоване.
Антинуклеарні антитіла в низьких титрах можуть визначатися і при інших захворюваннях, зокрема при системній склеродермії, синдромі Грефе— Шегрена, ревматоїдному артриті, хворобі Стілла та ін. Антитіла до нДНК виявляють у крові 50—92% хворих, при цьому їхній титр корелює з активністю СЧВ. У 30—40% виявляють антитіла до антигену Сміта (анти-Sm) — різновид AHA, що також є діагностичним критерієм СЧВ, однак їхній титр з активністю СЧВ не корелює.
Важливим діагностичним тестом є біопсія шкірно-м’язового клаптя з подальшим гістоімунологічним або гістологічним дослідженням, завдяки якому знаходять ознаки васкуліту, круглоклітинну інфільтрацію, а іноді — вогнища фібриноїдного некрозу тощо.
Лабораторні тести відображають запальну та імунологічну активність. Активність запалення характеризується величиною ШОЕ, вмістом серомукоїду, фібриногену, а2- і у-глобулінів. У 50% хворих спостерігають лейкопенію із зсувом вліво до мієлоцитів, промієлоцитів, лімфопенію (5—10% лімфоцитів). Часто виявляють анемію — залізодефіцитна або, рідше, гемолітична гіпох- ромна анемія пов’язана із хронічним запаленням, прихованою шлунковою кровотечею, уживанням деяких лікарських препаратів. Іноді діагностують автоімунну гемолітичну анемію (АІГА) з позитивною реакцією Кумбса.
У деяких хворих виявляють помірну тромбоцитопенію з геморагічним синдромом. Автоімунна тромбоцитопенічна пурпура є одним із проявів СЧВ і її можна спостерігати на будь-якій стадії захворювання. Тромбоцитопенія у хворих на СЧВ також може бути одним з проявів вторинного АФС, який характеризується схильністю до тромботичних ускладнень і наявністю антитіл до негативно заряджених фосфоліпідів, таких як вовчаковий антикоагулянт і антикардіоліпінові антитіла. Найчастіше АФС буває у пацієнтів з високим титром IgG антикардіоліпінових антитіл або вовчакового антикоагулянту.
До лабораторних критеріїв АФС належать: наявність у сироватці антитіл до кардіоліпінів класу IgG або IgM у середніх і високих титрах, які визначені не менше ніж 2 рази, з інтервалом не менше ніж 6 тиж. за допомогою стандартизованого і імуноферментного методу; позитивний вовчаковий антикоагулянт, виявлений у плазмі з інтервалом не менш ніж 6 тиж. стандартизованим методом.
У крові хворих на СЧВ виявляють люпусні антикоагулянти, які підрозділяються на дві групи: антитіла до специфічних факторів зсідання (фактори VIII, IX і XII) і антитіла, що реагують із фосфоліпідами, які впливають на процеси коагуляції, підвищуючи ризик як венозних, так і артеріальних тромбозів. Наявністю антитіл до фосфоліпідів зумовлена і псевдопозитивна реакція Вассерманна у частини хворих на СЧВ. За наявності антитіл першої групи підвищується ризик кровотеч, спостерігається виражена тромбоцитопенія.
Діагностика
Останніми роками для верифікації діагнозу СЧВ використовують діагностичні ознаки, запропоновані АРА в 1982 р. і доповнені в 1997 р. (табл. 63).
Діагноз СЧВ установлюють за наявності 4 і більше критеріїв, представлених послідовно або одночасно в будь-який період спостереження. Критерії є підтвердженими, однак недостатньо чутливими при легкому перебігу і на ранній стадії СЧВ.
Диференціальна діагностика
Найбільші складнощі виникають при диференціальній діагностиці з іншими ДЗСТ, тому що вони мають із СЧВ подібні клінічні і серологічні ознаки. При цьому слід ураховувати таке:
1) у хворих на ревматизм, інфекційний ендокардит і гемобластоз відсутні значно виражені імунні порушення; на відміну від ревматизму при СЧВ украй рідко розвивається стеноз мітрального отвору і отвору ворітної вени;
2) у разі інших дифузних захворювань сполучної тканини лабораторні ознаки СЧВ (AHA, антитіла до нативної ДНК, антитіла до ядерного Sm-антигену, АФАТ) виявляють рідко і в значно меншому титрі;
3) при РА домінує ураження суглобів (ерозивний артрит), а не поширене ураження внутрішніх органів; на відміну від РА суглобовому синдрому при СЧВ властиві артралгія і гострий артрит без стійких деформацій і лише в разі тривалого перебігу хвороби (понад 10 років) може розвинутися стійка деформація з множинними підвивихами в міжфалангових і п’ястково-фалангових суглобах з обмеженням рухів у них і розвитком згинальних м’язово-сухожилкових контрактур;
4) при жодному із ДЗСТ не розвивається з такою закономірністю ураження нирок, що надалі визначає прогноз хвороби, як при СЧВ;
5) гемобластоз, маючи деякі загальні риси із СЧВ, часто відрізняється характерними змінами в периферійній крові і, особливо, у спинному мозку;
6) при жодному із названих захворювань у розгорнутій стадії хвороби не розвивається таке поширене ураження внутрішніх органів, як при СЧВ;
7) у разі СЧВ глюкокортикоїди дають найяскравіший лікувальний ефект; різке зниження дози препарату веде до стрімкого загострення хвороби.
Окрім СЧВ розрізняють ще дискоїцний і медикаментозний вовчак.
Дискоїдний вовчак характеризується переважним ураженням шкіри обличчя, шиї, волосистої частини голови, яке завершується рубцюванням. При цьому не виявляють ознак ураження внутрішніх органів і в більшості хворих не визначають AHA або виявляють їх у низькому титрі. Як правило, захворювання дебютує з проявами дискоїцного вовчака в 10% хворих на СЧВ, тому не можна передбачити ймовірність прогресування СЧВ на етапі дискоїдних проявів. Лікування дискоїдного вовчака за принципами лікування СЧВ не дає змоги запобігти його прогресуванню в СЧВ.
Медикаментозний вовчак
У 4—5% хворих, частіше у віці понад 50 років незалежно від статі, які вживають антибіотики (особливо пеніциліни), сульфаніламіди, а також гідралазин, прокаінамід та ізоніазид, виявляють AHA, але тільки у деяких з них розвивається медикаментозний вовчак. Чинником розвитку медикаментозного вовчака є наявність антигену HLA-DR4. У клінічній картині медикаментозного вовчака переважають гарячка, гематологічна міалгія, артралгія, у 30—40% хворих у легенях виявляють інфільтрати. Ураження шкіри, нирок і неврологічні розлади трапляються рідко.
Лікування. Складність механізмів розвитку хвороби, неможливість проведення етіотропної терапії обґрунтовують застосування при СЧВ комплексного патогенетичного лікування, спрямованого на пригнічення імунокомплексної патології. Для вибору найефективнішого лікування слід мати на увазі багато чинників, першочерговими з яких є:
1) характер перебігу захворювання (гострий, підгострий або хронічний);
2) активність процесу (мінімальна, помірна, виражена);
3) локалізація ураження (переважно шкіра, суглоби, серозні оболонки, легені, серце, нирки, нервова система тощо);
4) переносимість глюкортикостероїдів або цитостатиків і наявність (або відсутність) ускладнень імуносупресорної терапії.
Перший етап лікування хворих на СЧВ проходить у спеціалізованому ревматологічному стаціонарі, де хворого обстежують з метою підтвердження й уточнення діагнозу, установлюють особливості перебігу СЧВ, а також виявляють супутні захворювання, розробляють тактику і план лікування, підбирають відповідні препарати і дози.
Хворим призначають ліжковий режим. У харчовому режимі слід передбачити достатню кількість вітамінів, поліненасичених жирних кислот, що веде до підвищення синтезу простагландинів і лейкотрієнів, які мають протизапальну і антифіброзоутворювальну дію.
Основу медикаментозної терапії становлять глкжокортикостероїдні гормони, які абсолютно показані після встановлення вірогідного діагнозу. Можна призначати преднізолон, метилпреднізолон (медрол, урбазон), тріамцинолон (полькортолон), дексаметазон (дексазон), бетаметазон. З урахуванням особливостей біологічної дії даних засобів на організм і можливих побічних дій найчастіше в лікуванні СЧВ використовують метилпреднізолон і преднізолон. Для тривалої терапії СЧВ найбільше підходить препарат із групи глюкокортикоїдних гормонів метилпреднізолон (медрол).
У разі проведення пероральної терапії середніми або високими дозами ГКС використовують різні варіанти вживання їх — безперервний (щоденний) і переривчасті (альтернувальний та інтермітивний).
Безперервний варіант передбачає щоденне вживання ГКС, причому добову дозу можна вжити одноразово в ранкові години або розділити на кілька разів. Останню методику вживання зазвичай використовують у гострих випадках СЧВ із гарячкою і тяжкими вовчаковими ураженнями різних органів.
При альтернувальному варіанті 48-годинну дозу ГКС призначають одноразово вранці через день. Завдяки цьому варіантові проведення глюкокортикоїдної терапії зменшується частота і вираженість таких побічних ефектів, як зниження функції надниркових залоз, розвиток інтеркурентних інфекцій і катаболічних проявів. При інтермітивному варіанті сумарну тижневу дозу ГКС вживають за 3—4 дні поспіль, а в дні тижня, що залишилися, роблять перерву.
Дозу кортикостероїдних гормонів кожному хворому підбирають індивідуально. Вона залежить від гостроти патологічного процесу, ступеня активності, характеру вісцеральних уражень. Так, при гострому перебігу СЧВ лікувальна доза преднізолону може становити 60—120 мг на добу, підгострому — 30—60, хронічному — 15—30 мг на добу. У разі максимальної активності процесу доцільно призначити 40—60 мг преднізолону на добу, помірної — 25—40, мінімальної активності — 10—25 мг. Для хворих з ураженням центральної нервової системи або нирок добова доза преднізолону має бути значно вищою, ніж для пацієнтів із залученням до патологічного процесу переважно суглобів і шкіри.
Неадекватне переривчасте лікування ГКС супроводжується розвитком синдрому відміни з подальшими загостреннями. Індивідуальну дозу підбирають з урахуванням варіанта перебігу хвороби, ступеня її активності, характеру органної патології, віку хворих, попереднього лікування. Показання до призначення ГКС: гострий і підгострий перебіг, а також хронічний перебіг при II—III ступенях активності. Абсолютними показаннями до призначення кортикостероїдів є: вовчаковий нефрит, тяжкий перебіг, тяжкі ураження ЦНС, автоімунна тромбоцитопенія з дуже низьким рівнем тромбоцитів (<< ЗО 000/мм3), автоімунна гемолітична анемія, гострий люпус-пневмоніт. Початкова доза — 40—50 мг на добу, за наявності нефротичного синдрому або менінгоенце- фаліту — 60 мг і більше, при II ступені активності — 30—40 мг, при І ступені активності — 15—20 мг на добу. Тривалість уживання ГКС у середньому 3—6 міс., часом довше.
Бажано застосовувати ГКС-терапію впродовж усього життя пацієнта: від великих доз в активній фазі хвороби до підтримувальних у період ремісії.
Підтримувальна доза преднізолону для хворих на СЧВ становить зазвичай від 5 до 25 мг на добу.
Уживання кортикостероїдних гормонів протягом тривалого часу, особливо в надлишковому дозуванні, спричинює розвиток побічних дій цих препаратів. Для зменшення побічної дії преднізолону рекомендують особливий добовий ритм його вживання, коли максимальну дозу препарату (до 2/3 від добової дози) призначають у ранкові години, а дозу, що залишилася, розподіляють на день і вечір. Доцільно також, у разі потреби, використовувати одночасно препарати калію, кальцію, анаболічні гормони, сечогінні засоби, здійснювати противиразкову терапію.
Крім кортикостероїдних гормонів більшості хворих на СЧВ призначають амінохінолонові препарати (делагіл, плаквеніл, хінгамін, хлорохін та ін.). Делагіл уживають увечері після їди по 1—2 таблетки (0,25—0,5 г на добу), плаквеніл — по 0,2—0,4 г на добу. їх слід застосовувати протягом багатьох місяців і навіть років. Амінохінолонові препарати найбільш показані хворим на СЧВ із ураженням шкіри і з хронічним перебігом захворювання.
Якщо ГКС не дають ефекту, призначають препарати 11 ряду — цитостатичні імунодепресанти. Показання: висока активність процесу і швидке прогресування перебігу, активні нефротичний і нефритичний синдроми, ураження нервової системи за типом нейролюпусу, недостатня ефективність ГКС, потреба швидко зменшити ефективну дозу ГКС через погану переносимість і вираженість побічного ефекту, потреба зменшити підтримувальну дозу преднізолону, якщо вона перевищує 15—20 мг на добу, кортикостероїдна залежність. Найчастіше застосовують азатіоприн (імуран) і циклофосфамід — по 1—3 мг на 1 кг маси тіла, тобто 100—120 мг на добу в поєднанні з 30 мг преднізолону. У такій дозі препарат призначають протягом 2—2,5 міс., а потім переходять на підтримувальну дозу 50—100 мг на добу протягом багатьох місяців і навіть років. Ефект настає не раніше ніж через 3—4 тиж. від початку лікування, а виражене поліпшення стану — через 2,5—3 міс. Можна застосовувати хлорбутин, метотрексат, циклоспорин А.
У разі високої імунологічної активності СЧВ можна розпочати лікування з парентерального застосування циклофосфану для одержання більше швидкого терапевтичного ефекту, а через 2—3 тиж. перейти на вживання азатіоприну.
Антиметаболіти (азатіоприн) краще призначати щодня. Алкілувальні засоби (циклофосфан) рекомендують застосовувати по 200 мг внутрішньовенно струминно через день або по 400 мг 2 рази на тиждень.
Абсолютними протипоказаннями для призначення цитостатиків є вагітність і супутній інфекційний процес в активній фазі. Відносні протипоказання: пізня стадія хвороби, порушення функції печінки і нирок, виражена гемоцитопенія, наявність вогнищ хронічної інфекції, неможливість ретельно контролювати стан хворого надалі.
Наявність гнійної інфекції є протипоказанням до призначення цитостатичних імунодепресантів. Поява гнійно-септичних ускладнень у процесі лікування ними вимагає негайної відміни цих препаратів і призначення масивних доз бактерицидних антибіотиків, а якщо можливо — хірургічного видалення гнійного вогнища.
Розвиток мієлотоксичного агранулоцитозу ще більше підвищує небезпеку приєднання інфекції і сепсису. Імунодепресивні препарати відміняють за умови вираженої цитопенії (лейкоцитів менше ніж 2 ■ 109/л, тромбоцитів — 10 ■ Ю’°/л). У разі розвитку гематологічних ускладнень одночасно з відміною цитостатиків потрібно збільшити дозу глюкокортикостеро’їдів до 50—60 мг на добу, а іноді й більше, аж до відновлення вихідних показників крові.
Ускладненнями, пов’язаними з цитостатичною дією імунодепресантів, можуть бути: нудота, блювання, пронос і (рідко) розвиток геморагічної або некротичної ентеропатії; виразковий стоматит, дизуричні явища, розвиток геморагічного циститу, випадання волосся (алопеція), ураження печінки (токсичний гепатит, хронічний фіброз печінки, стеатоз, холестаз), пригнічення спермато- і овогенезу з розвитком азооспермії, аменореї, безплідність. Однак після зменшення дози або повної відміни імунодепресантів і призначення симптоматичної терапії названі ускладнення часто зникають (так, навіть після тотальної алопеції волосся відростає знову).
До комплексного лікування хворих на СЧВ обов’язково включають аскорбінову кислоту і вітаміни групи В курсами протягом 2—3 міс., особливо в періоди вираженої вітамінної недостатності (зима, весна), а також під час загострень хвороби, у разі потреби збільшують дозу гормонів. Призначають 6% розчин тіаміну по 1 мл щоденно (30—40 ін’єкцій), 2,5% розчин піридоксину по 1 мл через день (20 ін’єкцій), чергуючи з ціанокобаламіном по 200 мкг (20 ін’єкцій). Рибофлавін дають перорально по 0,02 г 3 рази на добу протягом 1 міс., а також у разі розвитку арибофлавінозу (ангулярний стоматит, малиновий язик тощо).
Особливої терапевтичної тактики вимагає наявність вовчакового нефриту (люпус-нефриту), що значно обтяжує перебіг СЧВ і нерідко визначає прогноз захворювання. За умови його тяжкого перебігу, неефективності попереднього лікування в поєднанні з високою активністю, наявності системного васкуліту, прогресивного вовчакового нефриту, цереброваскуліту і гематологічного кризу методом вибору є раннє призначення ударних доз глюкокортикостероїдів (пульс-терапія): 1000 мг метилпреднізолону вводять внутрішньовенно 3 дні підряд або 3 рази через день; додатково призначають гепарин, у разі потреби — супрастин. Під час пульс-терапії або після неї хворі продовжують уживати таку ж пероральну дозу ГКС, як і до процедури. Показанням до пульс-терапії є швидкий розвиток ниркоподібної патології (нефротичний синдром), прогресування хвороби, висока підтримувальна доза ГКС.
Комбіновану пульс-терапію проводять метилпреднізолоном і циклофосфаном: у перший день уводять внутрішньовенно краплинно 1000 мг метилпреднізолону і 1000 мг циклофосфану, у наступні 2 дні — по 1000 мг метилпреднізолону. У крапельницю додають 5—10 тис. ОД гепарину. Для поліпшення дії глюкокортикоїдів і цитостатиків, стимуляції і регуляції фагоцитарної активності клітин, пригнічення утворення патологічних імунних комплексів призначають препарати системної ензимотерапії (вобензим, флогензим).
Після цього переходять на звичайні дози (50—80 мг) преднізолону в комбінації з амінохіноліновими препаратами: хлорохіном (0,75—1 г на добу) або плаквенілом (0,8—1,2 г на добу). Водночас призначають гепарин у добовій дозі 20—30 тис. ОД під контролем часу зсідання крові і дипіридамол (0,01—0,02 г на добу). Після досягнення клінічної ремісії переходять на тривалу підтримувальну терапію глюкокортикостероїдами і хлорохіном у звичних для СЧВ дозах у комбінації з дипіридамолом і вольтареном або індометацином.
Амінохінолінові похідні є основними препаратами в лікуванні хворих на СЧВ без тяжких вісцеральних проявів та у період зниження доз кортикостероїдів і цитостатиків до підтримувальних.
Мікофенолату мофетил застосовують в дозі 2 г на добу за 2 рази. Препарат ефективний при шкірних, неврологічних, ниркових проявах СЧВ. При цьому побічні дії, властиві цитостатикам, розвиваються рідше.
Багато проявів СЧВ, які не пов’язані із тяжкими ураженнями життєво важливих органів, можуть успішно контролюватися НПЗП. Вони досить ефективні при гарячці, артриті, артралгії, помірному серозиті, головному болю, нездужанні. Антитромбоцитарна дія деяких із них (насамперед аспірину) послужила підставою для застосування цих препаратів у хворих на СЧВ при розвитку антифосфоліпідного синдрому. Однак немає переконливих доказів позитивного впливу НПЗП на вовчакові ураження внутрішніх органів.
Застосування а- і у-інтерферону за різними схемами (щоденні ін’єкції протягом 3 тиж., а потім двічі на тиждень протягом 2 міс.) є достатньо ефективною додатковою терапією в окремих випадках СЧВ, особливо в разі приєднання бактеріальної або вірусної інфекції. Ефективні лише тривалі курси — 3—6 міс. і довше.
Внутрішньовенну імуноглобулінотерапію (сандоглобулін) застосовують у дозі 400—500 мг на добу протягом 3—5 діб при вираженій тромбоцитопенії, рецидивному полісерозиті, ураженнях ЦНС, супутніх інфекціях.
Лікування гіпертензивного синдрому за наявності люпус-нефриту здійснюють за загальними правилами: призначають діуретичні гіпотензивні засоби, замість преднізолону — тріамцинолон або метилпреднізолон. Розвиток нефросклерозу та ХНН є показанням до призначення гемодіалізу і трансплантації нирок.
У разі виявлення хронічного ДВЗ-синдрому, а також схильності до рецидивних тромбозів показана тривала терапія прямими антикоагулянтами (гепарин, фраксипарин, клексан).
Плазмаферез і гемосорбція є процедурами вибору для хворих, в яких звичайна терапія ГКС неефективна (активний люпус-нефрит, стійкий суглобовий синдром, васкуліт шкіри з роз’ятреннями, неможливість збільшити дозу ГКС через розвиток ускладнень). Призначення ГКС (пульс-терапія метипредом) синхронно з циклофосфаном і плазмаферезом упродовж року і довше дає добрий клінічний ефект.
При катастрофічному АФС плазмаферез проводять щодня до стабілізації стану. Застосовують також ВВІГ у поєднанні з фракціонованими гепаринами, пульс-терапію метилпреднізолоном. Доза ВВІГ становить 600—2000 мг на добу одноразово або 400 мг на добу протягом наступних 5 днів на тиждень упродовж 3—6 міс. Терапія катастрофічного АФС включає застосування прямих антикоагулянтів — залежних і не залежних від антитромбіну III інгібіторів тромбіну (перші — нефракціонований і фракціоновані гепарини і гепариноїди — сулодексид, данапороїд, другі — гірудин, гіруген, найбільш показані для антикоагулянтної терапії хворим із вихідною чи гепариніндукованою тромбоцитопенією). При катастрофічному АФС із гострою недостатністю надниркових залоз, гострими респіраторними порушеннями, серцевою недостатністю поряд із трансфузіями свіжозамороженої плазми рекомендують тромболітичну терапію. У лікуванні артеріальних тромбозів застосовують ацетилсаліцилову кислоту (50—100 мг) у поєднанні з прямими антикоагулянтами, антитромбоцитні засоби (клопідогрель, ваніпрост тощо), синтетичні простагландини (мізопростол) та похідні простацикліну (ілопрост, вазапростан).
При тяжких формах СЧВ призначають локальне рентгенівське опромінювання над- і піддіафрагмових лімфатичних вузлів (на курс до 4000 рад). Це дає змогу зменшити надзвичайно високу активність хвороби, чого не можна досягти завдяки іншим методам лікування.
За наявності стійкого артриту, бурситу або поліміалгій препаратами вибору можуть бути НПЗП (диклофенак, мелоксикам, німесулід, целекоксиб). Хворим з ураженням шкіри призначають делагіл або плаквеніл ізольовано або в комбінації з ГКС.
Повторне внутрішньовенне введення впродовж 7 днів моноклональних анти-С04+-антитіл (анти-Т-хелпери) сприяє підвищенню ефекту попередньої терапії у хворих з тяжким СЧВ, резистентним до всіх видів лікування.
Перспективним є використання моноклональних антитіл до TNF-a (ФНП-а) — інфліксимабу (ремікейду) — і до поверхневих рецепторів В-лім- фоцитів — CD20 (ритуксимаба), а також простагландину Е, (вазапростану).
Серед нових напрямів патогенетичної терапії вже сьогодні можна відзначити такі:
1) інгібування активізації Т-лімфоцитів і Т-В-клітинної кооперації (моноклональні антитіла до ліганду CD40, експресовуваного Т-лімфоцитами; рекомбінантний людський CTLA-4-протеїн: моноклональні антитіла до родини рецепторів В7 (1/2), що експресуються антиген-презентаційними клітинами);
2) блокада продукування автоантитіл до двоспіральної ДНК (внутрішньовенний імуноглобулін; В-лімфоцитарний толероген LJP 394);
3) інгібування депонування в тканинах автоантитіл до двоспіральної ДНК (рекомбінантної людської ДНКази);
4) блокування активізації системи комплементу і депонування її компонентів у тканинах — моноклональні антитіла до 35 (а/Ь);
5) модулювання активізації цитокінів (моноклональні антитіла до інтер- лейкіну-10; генна терапія; талідомід);
6) імуномодуляція з комплексним механізмом дії (імуноадсорбція, бінда- рит; мікофенолату мофетте, хлородезоксіаденозин);
7) регуляція балансу естрогенів (дигідроепіандростерон: селективні модулятори естрогенних рецепторів; бромокриптин).
Симптоматичне лікування при СЧВ передбачає призначення дезагре- гантів (курантил, пентоксифілін, трентал), гепатопротекторів, метаболічних препаратів, діуретиків.
У разі органних уражень (легені, серце, нирки) з розвитком функціональної недостатності цих органів проводять відповідну коригувальну терапію.
У хворих на вовчаковий гломерулонефрит доцільним є проведення трансплантації нирок. У провідних нефрологічних центрах світу п’ятирічне виживання хворих на СЧВ із нирковими трансплантатами становить близько 70%. Екстраренальні прояви СЧВ в осіб із трансплантованими нирками, як правило, відсутні або незначні. У частини хворих на СЧВ з пересадженими нирками зберігаються підвищені рівні антинуклеарних антитіл, анти-ДНК-антитіл і знижені рівні комплементу.
Для лікування рефрактерного і тяжкого перебігу СЧВ обговорюється ймовірність проведення автологічної трансплантації стовбурових клітин.
Інші методи лікування хворих на СЧВ, які полягають у застосуванні гор- моноподібних цитотоксинів (у-інтерферон та ін.), одержаних за допомогою ДНК-рекомбінантної технології, потребують ретельного клінічного оцінювання.
Фізіотерапевтичні процедури і санаторно-курортне лікування при СЧВ не рекомендують.
Профілактика
Профілактика СЧВ полягає в запобіганні виникненню захворювання або його загострень.
Під час проведення первинної профілактики виділяють групу хворих з наявністю чинників ризику розвитку СЧВ:
1) родичі хворих на СЧВ;
2) дівчата і молоді жінки (20—40 років), які:
• часто хворіють на гострі респіраторні вірусні захворювання, що супроводжуються суглобовими синдромами;
• носії антигенів HLA — А1, В8, DR2, DR3;
• яким часто проводять вакцинації або гемотрансфузії.
Названі вище категорії осіб підлягають обстеженню і в разі виявлення у них таких симптомів, як стійка лейкопенія, збільшення ШОЕ, гіпер-у-глобулінемія, антитіла до ДНК, Le-клітини, псевдопозитивна реакція Вассерманна, кріоглобулінемія та ін., рекомендують такий самий охоронний режим, як і хворим на СЧВ (уникати надмірної інсоляції, переохолодження, щеплень, фізіотерапевтичних процедур тощо).
Вторинна профілактика передбачає насамперед своєчасне призначення і систематичне (бажано постійне!) проведення адекватного лікування хворих на СЧВ. При цьому хворі повинні дотримуватись усіх заходів охоронного режиму, рекомендованих для запобігання розвитку хвороби.
Не менш важливим є дотримання хворим певних рекомендацій з режиму, характеру праці і відпочинку. Варто вчасно звертатися до лікаря за перших ознак зміни самопочуття, виникнення або загострення супутніх захворювань. У разі стресових ситуацій хворий повинен самостійно на короткий період збільшувати дозу кортикостероїдних гормонів, дотримуватися рекомендацій щодо дієти, уникати перевантажень, по можливості відпочивати вдень упродовж 1—2 год. Рекомендується займатися лікувальною фізкультурою або видами спорту, які не дуже втомлюють.
Важливу роль у профілактиці СЧВ відіграє правильно організоване диспансерне спостерігання. При вірогідному діагнозі СЧВ амбулаторне обстеження здійснюють 2 рази на рік, а в разі появи нових проявів — негайно. При цьому особливу увагу слід звернути на виникнення ранніх симптомів СЧВ: артралгії, підвищення температури тіла, еритематозну висипку, протеїнурію.
Трудові можливості хворих на СЧВ визначаються багатьма чинниками, головні з яких можуть бути згруповані в клініко-функціональні і соціальні. Провідними клініко-функціональними чинниками є характер і темп прогресування захворювання, активність процесу, полісимптомність з боку уражених органів, супутні захворювання та ускладнення; а також важливі соціальні критерії — освіта, професія, спеціальність, стаж роботи, рівень кваліфікації, характер праці, режим роботи, умови виробничого середовища, збереженість професійних навичок, трудова спрямованість і психологічні особливості особистості хворого.
Першу групу інвалідності встановлюють за умови високого (III) ступеня активності процесу, резистентності до лікування, різко виражених і стійких порушень функцій органів і систем організму.
Другу групу інвалідності встановлюють у разі помірної активності процесу і схильності до тривалих загострень, хронічного перебігу захворювання з ураженням серцево-судинної системи і серцевою недостатністю І—ПА стадії, якщо уражені легені з дихальною недостатністю II ступеня, нирки — з нирковою недостатністю І—II ступеня, суглоби — з порушенням функції II ступеня, ЦНС — з органічною симптоматикою і церебральною недостатністю I—II ступеня.
Третю групу інвалідності встановлюють у разі мінімальної активності процесу, якщо уражені вісцеральні органи без вираженого порушення їх функції, якщо у виконуваній роботі за спеціальністю наявні протипоказані чинники прані, а рекомендоване працевлаштування призводить до зниження кваліфікації або пов’язане зі значним зменшенням обсягу виробничої діяльності, або в разі обмеження працевлаштування осіб з низькою кваліфікацією або без місця роботи.
Прогресивне ушкодження життєво важливих органів — нирок, ЦНС, легень, системи крові — визначає тяжкість і прогноз захворювання.
Прогноз для життя в разі ранньої діагностики СЧВ, адекватної активності патологічного процесу і тривалого лікування задовільний, приблизно у 90% хворих удається досягти ремісії. Виживаність хворих на СЧВ через 10 років після встановлення діагнозу досягає 80%, а через 20 років — 60%. Проте смертність хворих на СЧВ залишається в 3 рази вищою, ніж у популяції. У перші роки хвороби смертність хворих на СЧВ пов’язана з тяжким перебігом захворювання (ураження нирок) і інтеркурентною інфекцією, а на пізніх стадіях хвороби часто зумовлена атеросклеротичним ураженням судин.
При СЧВ до прогностично несприятливих чинників відносять вік початку захворювання (14—24 років), високу активність запального процесу, залучення до процесу нирок і ЦНС на ранніх стадіях хвороби, гематологічний криз зі стійкою тромбоцитопенією. Прогноз щодо тривалості життя суттєво погіршується за наявності АФС. Найчастіше причинами смерті хворих на СЧВ є: інфекції, вовчаковий нефрит, ниркова недостатність та її ускладнення, ураження серцево-судинної системи і ЦНС.
Подальша інформація
Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.