Search
    Дата додавання: 24.03.2021

    Епідеміологія

    Системні васкуліти — група захворювань, які характеризуються запальноклітинною інфільтрацією та некрозом судинної стінки, що призводить до порушення кровотоку, ішемії і некрозу тканин. Системним васкулітам притаманний рецидивний перебіг зі схильністю до загострень, причому симптоми залежать від калібру, локалізації уражених судин та активності запалення.

    Системні васкуліти трапляються рідко — у середньому 4,3 випадка (від 0,4 до 14) на 100 тис. населення, однак останніми роками помічена тенденція до збільшення поширеності цих захворювань. Частіше хворіють чоловіки, лише в групах хворих на артерит Такаясу та хворобу Хортона переважають жінки. Системні васкуліти можуть розвиватись у будь-якому віці, однак частіше — у людей середнього віку. До деяких васкулітів (хвороба Бехчета, хвороба Кавасакі) схильні переважно представники певних етнічних груп (жителі Японії, Азії), і в країнах Східної Європи вони реєструються рідко.

    Сучасна класифікація системних васкулітів передбачає розподіл васкулітів на групи залежно від калібру уражених судин та — для дрібних судин — імунопатологічних особливостей:

    1. Ураження великих судин: 1) гігантоклітинний артерит (хвороба Хортона); 2) неспецифічний аортоартерит (хвороба Такаясу).

    2. Ураження судин середнього калібру: 1) вузликовий поліартерит; 2) хвороба Кавасакі; 3) облітерувальний тромбангіїт (хвороба Вінівартера—Бюргера).

    3. Ураження судин дрібного калібру:

    а) з відкладанням імунних комплексів: 1) гіперсенситивний васкуліт; 2) васкуліт Шенляйна—Геноха (геморагічний васкуліт); 3) хвороба Бехчета; 4) есенціальний кріоглобулінемічний васкуліт; 5) васкуліти при ревматичних хворобах — СЧВ, РА тощо;

    б) без імунокомплексних депозитів, так звані АНЦА-залежні (АНЦА — антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла): 1) гранульоматоз Вегенера; 2) синдром Чарга—Стросса; 3) мікроскопічний поліангіїт.

    Етіологія більшості системних васкулітів невідома. Серед етіологічних чинників розглядають, по-перше, інфекційні агенти, які відіграють безпосередню роль також і в розвитку загострень системних васкулітів. Ураження судин будь-якими інфекційними агентами з кров’яного русла чи тканин супроводжується імунним або токсичним ушкодженням ендотеліоцитів та інших структур судинної стінки. При інфікуванні грампозитивними бактеріями, вірусами (вірус гепатиту В, вірус гепатиту С, парвовірус В19, цитомегаловірус, ВІЛ тощо), паразитарних інвазіях (аскаридоз, стронгілоїдоз) переважно уражаються дрібні судини шкіри і виникає лейкоцитокластичний, геморагічний або доброякісний уртикарний васкуліт із гіпокомплементемією. У частині випадків вірус гепатиту В має значення в розвитку вузликового поліартериту, вірус гепатиту С — кріоглобулі неміч ного васкуліту. У деяких хворих гранульоматоз Вегенера асоціюється зі стафілококовою інфекцією чи парвовірусом В19, неспецифічний аортоартерит — з мікобактеріями, гігантоклітинний артерит — з вірусами герпетичної групи, легеневими субтипами мікоплазм і хламідій. Для хвороби Кавасакі простежено зв’язок із парвовірусом В19, вірусом Епстейна—Барр, стафілококовою та стрептококовою інфекціями. По-друге, важлива роль у розвитку васкулітів дрібних судин належить гіперчутливості до антибіотиків, антивірусних і протитуберкульозних засобів. Інколи системні васкуліти дебютують після вакцинації, специфічної десенсибілізації, алергійних реакцій. Уважається, що розвиток облітерувального тромбангіїту пов’язаний з гіперчутливістю до компонентів тютюну. По- третє, доведено імуногенетичну схильність до таких системних васкулітів, як гігантоклітинний артерит (підвищена частота носійства HLA-DRB1*04), хвороба Такаясу (HLA-Bw52, DR4, DRBT1502, DQA1*0103 та ін.), хвороба Бех- чета (HLA-B51); менш переконливі дані, які стосуються облітерувального тромбангіїту (HLA-A9, В5, В35 та ін.). Щодо інших васкулітів, то або отримано неоднозначні результати (геморагічний васкуліт, гранульоматоз Вегенера), або ж взагалі не виявлено зв’язку з носійством певних антигенів системи HLA.

    Патогенез

    У розвитку судинних уражень при системних васкулітах водночас відіграють роль взаємопов’язані в порочне коло імунні та неімунні механізми — активізація клітинного імунітету, синтез прозапальних цитокінів, автоантитіл і молекул адгезії; утворення імунних комплексів; активізація, ушкодження та дисфункція ендотелію; активізація та агрегація тромбоцитів; зміни реологічних властивостей крові; дисбаланс про- та протизапальних медіаторів; дефекти фібринолізу; мікротромбоутворення, ішемія та ушкодження тканин.

    Основою патогенезу системних васкулітів є імунні механізми. Залежно від того, які саме імунні порушення відіграють провідну роль, виділяють чотири основні патогенетичні механізми ураження судин: 1) пов’язані з імунними комплексами; 2) пов’язані з АНЦА; 3) пов’язані з органоспецифічни- ми антитілами; 4) пов’язані з порушенням клітинної імунної відповіді та утворенням гранульом. Ці механізми значною мірою визначають клінічні особливості тих чи тих форм системних васкулітів.

    Імунні комплекси відіграють важливу роль у розвитку васкулітів, пов’язаних з гіперчутливістю до ліків або інфекцій, — васкуліту Шенляйна—Геноха, гіперсенситивного васкуліту, есенціального кріоглобулінемічного васкуліту, хвороби Бехчета, вторинних васкулітів при системних ревматичних хворобах та вузликового поліартериту, асоційованого з інфікованістю вірусом гепатиту В. При цьому рівень циркулюючих в крові імунних комплексів зазвичай не корелює ані зі ступенем активності системних васкулітів, ані з окремими клінічними ознаками. Імунні комплекси при геморагічному васкуліті містять IgA. У хворих на РА розвиток васкуліту корелює зі зростанням титрів IgG-РФ, кріоглобулінів, які містять РФ, і гіпокомплементемією. Кріоглобулінемію частіше відзначають у разі розвитку васкулітів при СЧВ і хворобі Шегрена. Ушкоджувальна дія імунних комплексів на судинну стінку реалізується за участю системи комплементу. У процесі реакції антиген—антитіло відбувається активізація комплементу, який шляхом хемотаксису індукує міграцію до місця події поліморфноядерних лейкоцитів. Нейтрофіли з підвищеною фагоцитарною активністю виділяють лізосомальні ферменти та активні форми кисню, які ушкоджують судинну стінку і збільшують її проникність.

    АНЦА — група антитіл, які реагують з різними ферментами цитоплазми нейтрофілів, насамперед з протеїназою-3 та мієлопероксидазою, рідше — з лактоферином, катепсином G, лізоцимом, еластазою. Антитіла до протеїнази-3 (класичні цитоплазматичні антитіла — ц-АНЦА) та до мієлопероксида- зи (перинуклеарні антитіла — п-АНЦА) є не тільки серологічними маркерами гранульоматозу Вегенера, мікроскопічного поліангіїту та синдрому Чарга—Стросса, а й важливими патогенетичними чинниками при цих системних васкулітах, а інколи — і при вузликовому поліартериті. Патогенетичний потенціал АНЦА при системних васкулітах визначається, по-перше, їхньою здатністю активізувати нейтрофіли і, по-друге, їхньою антиендотеліальною активністю. Так, під впливом прозапальних цитокінів (фактор некрозу пух- лини-а, інтерлейкін-8) чи в процесі апоптозу нейтрофілів на їхній поверхні експресуються протеїназа-3 і мієлопероксидаза. Зв’язування АНЦА з цими мембранасоційованими ферментами призводить до посилення дегрануляції нейтрофілів і спричинює так званий респіраторний вибух, який ушкоджує ендотеліоцити. Одночасно активізуються хемотаксис і адгезія нейтрофілів до ендотелію внаслідок гіперекспресії молекул адгезії на обох видах клітин, що сприяє проникненню нейтрофілів і лімфоцитів у судинну стінку і прилеглі тканини. Крім того, АНЦА можуть безпосередньо ушкоджувати судинний ендотелій, оскільки здатні перехресно реагувати з ендотеліоцитами. Це пов’язано з тим, що на активованих цитокінами ендотеліальних клітинах також експресується протеїназа-3.

    АНЦА-залежні васкуліти (гранульоматоз Вегенера, мікроскопічний поліангіїт, синдром Чарга—Стросса) та вузликовий поліартерит об’єднують терміном "системні некротизивні васкуліти" через схильність до деструктивних змін у судинній стінці.

    Доведено патогенетичну роль деяких органоспецифічних антитіл — антитіл до базальних мембран клубочків нирок (при синдромі Гудпасчера1) та антиендотеліальних. Продукування антитіл, які реагують з ендотелієм, є особливо важливим механізмом у розвитку хвороби Кавасакі. Певне значення він має також у частини хворих з гранульоматозом Вегенера, гігантоклітинним артеритом та артеритом Такаясу. Уважається, що при різних хворобах антитіла реагують з різними антигенними детермінантами ендотеліальних клітин. Ці антитіла ушкоджують ендотеліоцити шляхом комплементзалежного цитолізу, антитілозалежної цитотоксичності та модулювання їхньої функціональної активності, наприклад, індукуючи експресію молекул адгезії, синтез цитокінів, хемотаксичних факторів. До найважливіших цитокінів, які продукуються ендотеліальними клітинами, належать інтерлейкін-1 та інтерлейкін-8. Останній активізує нейтрофіли і зумовлює вивільнення лізосомальних ферментів, має хемотаксичні властивості.

    При всіх зазначених шляхах ушкодження ендотеліальних клітин посилюється продукування ними ендотеліну з утворенням дисбалансу між ним та оксидом азоту. Наслідком переважання біологічних ефектів ендотеліну є вазоконстрикція і підвищена агрегація тромбоцитів, що сприяє розвитку гіпоперфузії тканин і судинної оклюзії. Активізовані в процесі антитілозалежного ушкодження нейтрофілів і ендотелію тромбоцити посилюють імунозапальний процес у судинній стінці шляхом синтезу медіаторів запалення, які активізують комплемент, мають вазоспастичну і тромбогенну дію.

    Майже при всіх системних васкулітах виявляють антитіла до фосфоліпідів клітинних мембран. Вони можуть бути маркерами ушкодження ендотелію, а також брати участь у розвитку тромботичних ускладнень. Найпоширеніші з них — антитіла до кардіоліпіну — безпосередньо уражають ендотелій, спричинюють антитілозалежну активізацію тромбоцитів, гальмують активність прекалікреїну та простацикліну, стимулюють синтез ендотеліоцитами фактора агрегації тромбоцитів. Іншим важливим різновидом антифосфоліпідних антитіл є антитіла до Р2-глікопротеїну-1 — кофактора, що взаємодіє з фосфоліпідами і являє собою природний плазмовий антикоагулянт та інгібітор агрегації тромбоцитів. Зв’язуючись з цим фактором, антитіла підвищують протромботичний потенціал крові, активізують нейтрофіли і посилюють їх дегрануляцію та адгезію до ендотелію, а також імітують активність фактора некрозу пухлини-а та інтерлейкіну-1, які, своєю чергою, мають прокоагулянтні властивості. Крім того, антифосфоліпідні антитіла можуть перехресно реагувати з ендотеліальними глікопротеїнами (білки С і S, тромбомодулін), які в нормі виконують важливу антитромботичну функцію. Це сприяє підвищенню коагуляційних властивостей крові.

    Порушення клітинного імунітету з утворенням гранульом розглядають як основний імунопатогенетичний механізм при гігантоклітинному артериті, неспецифічному аортоартериті, гранульоматозі Вегенера. Роль клітинних імунних реакцій у патогенезі системних васкулітів підтверджується наявністю в складі інфільтратів судинних стінок активізованих лімфоцитів і макрофагів, посиленням синтезу цитокінів (особливо інтерлейкіну-2 та у-інтерферону) і факторів росту.

    Клінічна картина і принципи діагностики

    Клінічні прояви системних васкулітів різноманітні і залежать від калібру уражених судин і локалізації процесу, активності хвороби, ступеня функціональних порушень органів. Детально вони описані далі для кожної нозологічної форми. Широке розмаїття можливих клінічних симптомів і неспецифічність більшості з них створюють серйозні проблеми для ранньої діагностики цієї групи хвороб. Доцільний алгоритм діагностування системних васкулітів передбачає послідовне виконання трьох кроків: припустити наявність системного васкуліту на основі клінічних і звичайних лабораторних даних; виключити схожі за симптоматикою хвороби; підтвердити діагноз даними інструментальних і лабораторних досліджень, у тому числі встановити поширеність і ступінь ураження судин.

    В активній фазі хвороби ознаками, що дають підставу припустити діагноз системного васкуліту, є:

    1) загальні симптоми — нездужання, слабкість, швидка втомлюваність, головний біль, пітливість, анорексія;

    2) симптоми системного запального процесу — гарячка, зниження маси тіла, анемія, тромбоцитоз, збільшення ШОЕ, рівня С-реактивного протеїну, а2- і у-глобулінів;

    3) послідовне чи одночасне ураження кількох органів і систем (шкіра, суглоби, м’язи, периферійна нервова система, орган зору, верхні дихальні шляхи, легені, нирки, інші внутрішні органи);

    4) ознаки ішемії кінцівок або органів у осіб молодого віку;

    5) гострі "безпричинні" неврологічні порушення (асиметрична нейропатія, "звисла стопа", гостре порушення мозкового кровообігу, порушення зору);

    6) ознаки запалення судин дрібного калібру (можливі майже при всіх системних васкулітах, крім гігантоклітинного артериту, неспецифічного аорто- артериту, облітерувального тромбангіїту) — геморагічна екзантема (пурпура, що пальпується, інші варіанти геморагічної висипки), сечовий синдром, задишка та/чи кровохаркання;

    7) швидке прогресування порушення функцій внутрішніх органів.

    Якщо дуже узагальнити цей перелік, то можна сказати, що підозра на системний васкуліт повинна виникати завжди, коли незрозумілий запальний синдром супроводжується симптомами ішемії периферійних тканин або неочікуваними для конкретної особи ураженнями кількох (будь-яких) органів і систем.

    При первинному аналізі клінічної ситуації слід брати до уваги вік і стать хворих, спектр найтиповіших ознак системних васкулітів (табл. 71). На гігантоклітинний артерит хворіють виключно особи похилого віку, частіше жінки. Переважно в молодому віці дебютують хвороба Такаясу, облітерувальний тромбангїїт і хвороба Бехчета. Для геморагічного і гіперсенситивного васкулітів вікова межа в 20 років є однією із диференціально-діагностичних ознак. На практиці має значення значне переважання жінок серед хворих на артерит Такаясу, а чоловіків — серед хворих на облітерувальний тромбангіїт.

    Спільною для всіх системних васкулітів рисою є часте ураження шкіри (крім васкулітів великих судин) у вигляді геморагічної висипки, вузликів, ліведо, дигітальних інфарктів, виразково-некротичних змін. При цьому трофічні виразки зазвичай безболісні (за винятком облітерувального тромбангіїту) і заживають лише в разі успішного лікування васкуліту. У понад 50% хворих залучаються суглоби, типовим є олігоартрит з ураженням колінних і надп’ятково-гомілкових, рідше — плечових і ліктьових суглобів. Артропатії ніколи не супроводжуються ерозивно-деструктивними змінами і деформаціями.

    Артропатії ніколи не супроводжуються ерозивно-деструктивними змінами і деформаціями.

    Суглобовий синдром не має специфічних рис при різних формах системних васкулітів, частіше він зустрічається при вузликовому поліартериті, васкуліті Шенляйна—Геноха, гранульоматозі Вегенера, кріоглобулінемічно- му васкуліті. Є певні закономірності в ураженні внутрішніх органів і нервової системи при окремих васкулітах, що може допомогти у встановленні діагнозу. Ішемічне ураження нирок з розвитком артеріальної гіпертензії є типовим для вузликового поліартериту і хвороби Такаясу. Гломерулонефрит спостерігають при мікроскопічному поліангіїті, гранульоматозі Вегенера, васкуліті Шенляйна—Геноха, кріоглобулінемічному васкуліті, рідше — при синдромі Ч арга—Стросса. Легені залучаються до патологічного процесу у хворих на гранульоматоз Вегенера, мікроскопічний поліангіїт, рідше — вузликовий поліартерит; для синдрому Чарга—Стросса характерна бронхіальна астма, часто в поєднанні з алергійним ринітом. Слід зауважити, що ураження ЛОР- органів спостерігають лише при трьох системних васкулітах — гранульоматозі Вегенера, мікроскопічному поліангіїті і синдромі Чарга—Стросса. Типовим для кількох системних васкулітів (вузликовий поліартерит, кріоглобулі- немічний васкуліт, синдром Чарга—Стросса, гранульоматоз Вегенера) є множинний мононеврит (асиметричний поліневрит). Ураження серця трапляються порівняно рідко (5—30 % випадків) і мало допомагають у визначенні нозологічної належності васкуліту. Дещо частіше виявляють симптоми з боку травного тракту (біль у животі, нудота, блювання, виразки, кровотечі, перфорації), переважно при вузликовому поліартериті та васкуліті Шенляйна—Геноха. Саме ураження нирок, дихальної системи і травного тракту, яке є закономірним при васкулітах судин дрібного калібру і вузликовому поліартериті, найчастіше і визначає прогноз хвороби.

    Виключення інших захворювань, які можуть імітувати симптоматику системних васкулітів, та підтвердження діагнозу васкуліту потребують проведення лабораторно-інструментального обстеження. Якщо виникла підозра на системний васкуліт, потрібно провести такі дослідження:

    1) загальні аналізи крові та сечі;

    2) біохімічний аналіз крові (креатинін, печінкові ферменти, креатинфос- фокіназа), СРП, білкові фракції;

    3) бактеріологічні дослідження крові, за потреби — мокротиння, сечі, жовчі для виключення інфекції;

    4) серологічне обстеження на сифіліс, визначення маркерів вірусів гепатитів В і С, ВІЛ, за потреби — цитомегаловірусу, парвовірусу В19, вірусу Епстейна—Барр;

    5) імунологічні дослідження: РФ, АНФ, загальна гемолітична активність комплементу або його фракцій СЗ і С4, кріоглобуліни, АНЦА, антитіла до фосфоліпідів, базальних мембран клубочків нирок;

    6) визначення функції нирок;

    7) ЕхоКГ для виключення інфекційного ендокардиту;

    8) рентгенологічні дослідження органів грудної клітки, приносових пазух, УЗД органів черевної порожнини і малого таза, комп’ютерну томографію, магнітно-резонансну томографію (МРТ);

    9) біопсію уражених тканин (шкіра, м’язи, слизова оболонка верхніх дихальних шляхів, внутрішні органи, скронева артерія) для встановлення калібру залучених судин, морфологічних особливостей запалення (некроз судинної стінки, гранульоми, імунокомплексні депозити тощо);

    10) за потреби — селективну ангіографію (брижові, ниркові, мозкові судини тощо) або аортографію.

    При більшості системних васкулітів у загальному аналізі крові виявляють неспецифічні зміни — нормохромну анемію (анемію хронічного запалення), нейтрофільний лейкоцитоз, тромбоцитоз, збільшення ШОЕ. Для синдрому Чарга—Стросса характерна еозинофілія. Величина ШОЕ і рівень СРП добре корелюють з активністю захворювання. Зменшується співвідношення альбумінів і глобулінів, залежно від гостроти процесу зростає переважно рівень а2- чи у-глобулінів. Найменш виражені запальні зміни лабораторних показників спостерігають при гіперсенситивному васкуліті, васкуліті Шенляйна— Геноха (якщо не залучаються внутрішні органи) і облітерувальному тромбангіїті. Зміни в загальному аналізі сечі і біохімічних показників залежать від ураження тих чи тих органів і систем та ступеня порушення їхніх функцій. Маркери вірусу гепатиту В (найчастіше — HBsAg) виявляють приблизно у третини хворих з вузликовим поліартеритом; інфікованість вірусом гепатиту С або ВІЛ відзначають у частини хворих з кріоглобулінемічним васкулітом.

    Важливе значення мають результати імунологічного дослідження. Наявність АНФ та/чи РФ, особливо у високих титрах, свідчить про системне захворювання сполучної тканини або РА. Антифосфоліпідні антитіла в невисоких титрах можуть визначатися при деяких системних васкулітах, однак якщо це єдина імунологічна знахідка і вона поєднується з відповідною клініко-лабораторною картиною (рецидивні артеріальні і венозні тромбози, невиношу- вання вагітності, тромбоцитопенія), то першочерговим має бути діагноз первинного антифосфоліпідного синдрому. Кріоглобулінемія є лабораторним маркером кріоглобулінемічного васкуліту, гіпокомплементемія також притаманна цьому васкуліту, меншою мірою — іншим системним васкулітам з імунокомплексними депозитами. Антитіла до базальних мембран клубочків нирок виявляють тільки при синдромі Гудпасчера. Наявність АНЦА є ознакою некротизивних системних васкулітів без імунних комплексів, причому ц-АНЦА найчастіше трапляється при гранульоматозі Вегенера, рідше — при мікроскопічному поліангіїті, п-АНЦА — переважно при синдромі Чарга— Стросса і мікроскопічному поліангіїті (табл. 72). Особливо високу діагностичну цінність (специфічність) мають ц-АНЦА — їх визначають виключно при системних васкулітах, тоді як п-АНЦА у невисоких титрах знаходять і при інших ревматичних хворобах (РА, хвороба Стілла, хвороба Шегрена, поліміозит, СЧВ) з частотою від 3 до 40 %. Клінічне значення ц-АНЦА полягає і в тому, що поява чи підвищення рівня цих антитіл у період клінічної ремісії системних васкулітів віщує розвиток загострення, а динаміка їх титру на тлі лікування дає змогу диференціювати загострення васкуліту і приєднання вторинної інфекції. Оскільки АНЦА-залежні васкуліти і вузликовий поліартерит мають досить багато спільних ознак, у табл. 72 наведено інформацію про частоту імунологічних та інших лабораторних змін і особливості ураження деяких органів при цих васкулітах.

    Морфологічне дослідження уражених тканин вважають обов'язковим компонентом встановлення діагнозу при гігантоклітинному артериті

    Морфологічне дослідження уражених тканин вважають обов’язковим компонентом встановлення діагнозу при гігантоклітинному артериті, вузликовому поліартериті, гранульоматозі Вегенера, мікроскопічному поліангіїті та синдромі Чарга—Стросса. Об’єктами дослідження під час проведення ангіографії зазвичай є такі судинні басейни: при хворобі Такаясу — дуга аорти або черевна аорта; при облітерувальному тромбангіїті — артерії кінцівок; при вузликовому поліартериті — черевний стовбур, верхня брижова, ниркові артерії. Ангіографічні ознаки васкуліту — нерівномірне зниження кровотоку, ділянки звуження просвіту судин аж до оклюзії, для вузликового поліартериту також характерні мікроаневризми нутрощевих артерій. Ураження судин при хворобі Такаясу та облітерувальному тромбангіїті може бути оцінено і методом ультразвукової допплєрографії, при неспецифічному аортоартериті застосовують також МРТ.

    Диференціальна діагностика

    У разі підозри на системний васкуліт слід виключати вторинні васкулітні синдроми і незапальні васкулопатії. Вторинні васкулітні синдроми бувають при інфекціях (у тому числі інфекційний ендокардит, сифіліс, інфікованість вірусами гепатитів В і С, ВІЛ), пухлинах, системних захворюваннях сполучної тканини і РА. Спектр клінічних проявів вторинних васкулітів може суттєво не відрізнятися від симптоматики первинних системних васкулітів, тому особливу увагу варто приділяти змінам, які не характерні для системних васкулітів. Такими є шуми в серці, піднігтьові крововиливи, значні порушення функціональних проб печінки, лімфаденопатія, серозит, спленомегалія (крім кріоглобулінемічного васкуліту), ало- пеція, порушення ковтання, лейкопенія і тромбоцитопенія, стійкий, з функціональними наслідками поліартрит. Важливе значення мають наявність і титри АНЦА, РФ, АНФ, антитіл до ДНК, Ro(SS-A), La(SS-B), інших специфічних імунологічних маркерів дифузних захворювань сполучної тканини. Виключення інфекційного ендокардиту передбачає виконання 3—5 посівів крові і ЕхоКГ, у тому числі черезстравохідної. План обстеження обов’язково має включати дослідження на сифіліс, визначення маркерів вірусів гепатитів В і С, ВІЛ, особливо якщо є дані про вживання наркотиків, безладне статеве життя. Слід пам’ятати, що вірусна інфекція може не тільки імітувати картину системних васкулітів (наприклад, ВІЛ може бути "маскою" вузликового поліартериту, гіперсенситивного васкуліту, синдрому Чарга—Стросса), а й бути справжнім етіопатогенетичним чинником (вірус гепатиту В і вузликовий поліартерит, вірус гепатиту С і кріоглобулінемічний васкуліт). В останньому випадку факт вірусемії має безпосереднє практичне значення, оскільки вносить зміни у план лікувальних заходів.

    Паранеопластичні вторинні васкуліти найчастіше індукують міксома передсердь, рак з локалізацією в легенях, травному тракті і нирках, лімфопроліферативні хвороби. Особливостями паранеопластичних васкулітів є хронічний перебіг, резистентність до лікування і схильність до тромбоемболій.

    Прикладами незапальних васкулопатій є первинний антифосфоліпідний синдром, токсичні васкулопатії внаслідок вживання ерготаміну, кокаїну, амфетаміну. Антифосфоліпідний синдром крім рецидивних тромбозів у різних судинних басейнах, рецидивних втрат плода і тромбоцитопенії (менше ніж 100 ■ 109/л) може проявлятися ліведо, трофічними виразками гомілок, гемолітичною анемією, асептичним некрозом кісток. Ці симптоми, за винятком ліведо і трофічних виразок, не притаманні системним васкулітам. Оклюзії судин, у тому числі тромботичній, при системних васкулітах передує досить тривалий період ішемії тканин чи органа, що супроводжується запальним клініко-лабораторним синдромом, не характерним для первинного антифосфоліпідного синдрому.

    Лікування

    З огляду на загрозу розвитку серйозних органних порушень діагноз чи припущення діагнозу "системний васкуліт" вимагає негайної госпіталізації в спеціалізований ревматологічний стаціонар. В усіх випадках рання діагностика і ефективне лікування дають змогу знизити ризик незво- ротних уражень життєво важливих органів та поліпшити прогноз системних васкулітів. У лікуванні слід дотримуватись індивідуального підходу, на кожному етапі співвідносячи активність хвороби та агресивність терапії, намагаючись досягти балансу ефективності і токсичності лікування. До основних груп лікарських засобів належать глюкокортикоїди короткої дії (преднізолон, метилпреднізолон) і цитостатики (циклофосфан, метотрексат, азатіоприн). При деяких формах системних васкулітів використовують плазмаферез і внутрішньовенне введення імуноглобулінів.

    Глюкокортикоїди є основним методом лікування гігантоклітинного арте- риту, неспецифічного аортоартериту, тяжких форм васкуліту Шенляйна—Геноха з ураженням нирок і травного тракту, кріоглобулінемічного васкуліту і синдрому Чарга—Стросса за відсутності тяжких вісцеропатій та ознак прогресування. Монотерапію глюкокортикоїдами не використовують для лікування вузликового поліартериту, гранульоматозу Вегенера та мікроскопічного поліангіїту через високу частоту прогресування та рецидивів цих васкулітів. На початку лікування доза преднізолону перорально зазвичай становить 1 мг на 1 кг маси тіла на добу за кілька разів, через 1—2 тиж. за умови позитивної динаміки переходять на одноразове вживання в ранкові години. Тривалість такої пригнічувальної терапії глюкокортикоїдами — близько 4 тиж., потім дозу поступово зменшують по 5 мг за 2 тиж. до підтримувальної (7,5—15 мг на добу), яку призначають на термін від 1 року до 3—5 років. Пульс-терапію метилпреднізолоном (15 мг на 1 кг маси тіла внутрішньовенно 3 дні поспіль) застосовують у разі агресивного перебігу васкуліту для якнайшвидшого досягнення ремісії або ліквідації загострення (так звана ескалаційна терапія), а також у випадках рефрактерності до стандартного лікування.

    Серед цитостатиків препаратом вибору для стартового лікування агресивних форм системних васкулітів є циклофосфан. Його застосовують при некротизивних васкулітах (гранульоматоз Вегенера, мікроскопічний поліангіїт, вузликовий поліартерит за відсутності маркерів реплікації вірусу гепатиту В), тяжких формах васкуліту Шенляйна—Геноха і синдрому Чарга—Стросса в разі тяжкого ураження судин та нирок, яке швидко прогресує. Залежно від швидкості прогресування васкуліту доза препарату становить 1—2 мг на 1 кг маси тіла на добу перорально протягом 2 тиж. з подальшим поступовим зниженням дози під контролем кількості лейкоцитів у периферійній крові. Тривалість лікування — не менше одного року після досягнення повної ремісії. Як альтернативу (за винятком гранульоматозу Вегенера) циклофосфан можна застосовувати в інтермітивному режимі внутрішньовенно по 500—700 мг/м2 щомісяця протягом 6—12 міс. При цьому зменшується кількість побічних ефектів препарату (гемоцитопенії, геморагічний цистит тощо). Азатіоприн (50—150 мг на добу) і метотрексат (10—20 мг на тиждень) використовують переважно для підтримання ремісії, у разі непереносимості цик- лофосфану, а також для лікування обмежених форм системних васкулітів без загрозливих для життя уражень. Цитостатичні імуносупресанти завжди призначають у комбінації з глюкокортикоїдами.

    Внутрішньовенне введення імуноглобулінів (зазвичай по 2 г на 1 кг маси тіла одноразово щомісяця протягом 6 міс.) застосовують у лікуванні хвороби Кавасакі, а також мікроскопічного поліангіїту, в останньому випадку в поєднанні з плазмаферезом. Ефективність цього методу при інших васкулітах не доведена.

    Плазмаферез як доповнення до стандартної терапії використовують при лікуванні кріоглобулінемічного васкуліту, вузликового поліартериту, асоційованого з вірусом гепатиту В, та при тяжких васкулітах, що супроводжуються розвитком нефриту, який швидко прогресує.

    Допоміжними групами лікарських засобів є противірусні препарати (за наявності маркерів реплікації вірусів гепатитів В і С), ко-тримоксазол/триметоприм (у стадії ремісії гранульоматозу Вегенера), препарати судинної дії (прямі антикоагулянти, аспірин у низьких дозах, вазодилататори, ангіопротектори, інгібітори АПФ). Вивчається ефективність мікофенолату мофетилу, циклоспорину, лефлуноміду.

    Для лікування системних некротизивних васкулітів рекомендується застосовувати таку схему комбінованої терапії:

    • індукція ремісії (тривалість — 4—6 міс.) — циклофосфан 2 мг на 1 кг маси тіла на добу протягом 1 міс. (уміст лейкоцитів у крові має перевищувати 4 ■ 109/л) у поєднанні з преднізолоном 1 мг на 1 кг маси тіла на добу (до 80 мг на добу), дозу преднізолону знижувати щотижня — до 10 мг на добу, протягом 6 міс.;

    • підтримувальна терапія — азатіоприн 2 мг на 1 кг маси тіла на добу або циклофосфан 1 мг на 1 кг маси тіла на добу в поєднаннні з преднізолоном 5—10 мг на добу;

    • ескалаційна терапія (для активного тяжкого системного васкуліту з креатинінемією понад 500 мкмоль/л чи легеневими геморагіями) — 7—10 процедур плазмаферезу протягом 14 днів (видалити 60 мл на 1 кг маси тіла плазми, замістити її таким самим об’ємом 5% розчину альбуміну) чи пульс-тера- пія метилпреднізолоном (15 мг на 1 кг маси тіла на добу) протягом 3 діб (хворим віком до 60 років можна призначати циклофосфан 2,5 мг на 1 кг маси тіла на добу).

    Лікування вузликового поліартериту та кріоглобулінемічного васкуліту в разі виявлення маркерів реплікації вірусів гепатитів В і С має певні особливості. Застосування в таких випадках стандартних схем терапії глюкокортикоїдами і цитостатиками збільшує небезпеку персистенції вірусів, наслідком чого може бути прогресування ушкодження тканини печінки і пролонгація антигенемії, що своєю чергою погіршить перебіг васкуліту. Тому хворим із вузликовим поліартеритом, в яких виявляють антигени вірусу гепатиту В, не призначають цитостатики, а використовують середні дози преднізолону (30 мг на добу), плазмаферез для видалення ЦІК та противірусні препарати (а-інтерферон, ламівудин) для елімінації вірусу. Показником успішного лікування буде сероконверсія антигенемії на антивірусні антитіла. У хворих на асоційований з вірусом гепатиту С кріоглобулінемічний васкуліт обов’язково застосовують противірусну терапію (а-інтерферон і рибаварин) протягом 6—12 міс., яку поєднують зі стандартною терапією залежно від перебігу васкуліту: при помірній тяжкості симптомів — глюкокортикоїди в низьких дозах; при тяжкому перебігу — глюкокортикоїди у високих дозах з інтермітивним щомісячним внутрішньовенним уведенням циклофосфану (0,5—1 г/м2); при потенціально смертельному перебігу — пульс-терапія метилпреднізолоном у комбінації зі щоденним пероральним уживанням циклофосфану (2 мг на 1 кг маси тіла) та інтенсивним плазмаферезом.

    Хірургічне лікування (протезування, балонна ангіопластика, шунтування) застосовують при критичних, клінічно значущих стенозах чи оклюзіях магістральних артерій при хворобі Такаясу, дуже рідко — при облітерувальному тромбангіїті.

    Прогноз. Системні васкуліти належать до найтяжчих форм хронічної патології людини, їхніми ускладненнями є ниркова недостатність, легеневі кровотечі, коронарит (інфаркт міокарда), некроз шкіри, гангрена кінцівок, неврологічні порушення. Дворічна виживаність нелікованих хворих на системні васкуліти не перевищує 10%. На тлі застосування глкжокортикоїдів і цитостатиків 5-річна виживаність при системних некротизивних васкулітах коливається в межах 60—80%, при хворобі Такаясу — 80—90%, найвищою вона є для васкуліту Шенляйна—Геноха та гігантоклітинного артериту — 95— 100%.

    Профілактика. Для всіх системних васкулітів первинна профілактика не розроблена, а вторинна полягає в запобіганні загостренням і ускладненням шляхом моніторингу активності хвороби і проведення довготривалої адекватної терапії.

    Подальша інформація

    Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.