Системна склеродермія
Поширеність
Системна склеродермія (прогресивний системний склероз) — прогресивне системне захворювання, в основі якого лежать ураження сполучної тканини з переважанням фіброзу і поширена судинна патологія за типом облітерувальої мікроангіопатії, що призводить до розвитку генералізованого синдрому Рейно, індуративних змін шкіри, уражень опорно-рухового апарату і внутрішніх органів (легень, серця, травного тракту, нирок).
Термін "склеродермія" об’єднує чимало захворювань склеродермічної групи: від склеродермії системної (ССД) і вогнищевої до індукованих форм і псевдосклеродермії.
Ця група включає широкий спектр різних нозологічних форм і синдромів з характерним розвитком генералізованого або локального фіброзу, нерідко із залученням до патологічного процесу життєво важливих органів. Основні клінічні форми склеродермічної групи захворювань узагальнені в сучасній міжнародній класифікації, куди включають також паранеопластичну склеродермію й мультифокальний фіброз, або локалізований системний склероз.
Класифікація склеродермічної групи захворювань:
1. Системна склеродермія (системний склероз):
• дифузна;
• лімітована;
• перехресна (overlap): ССД + дерматоміозит (ДМ), ССД + ревматоїдний артрит (РА) тощо;
• вісцеральна;
• ювенільна.
2. Обмежена склеродермія:
• вогнищева (бляшкова і генералізована);
• лінійна (типу удару шаблею, геміформа).
3. Дифузний еозинофільний фасциїт.
4. Склеродема Бушке.
5. Мультифокальний фіброз (локалізований системний склероз).
6. Індукована склеродермія:
• хімічна, медикаментозна (кремнієвий пил, хлорвініл, органічні розчинники, блеоміцин тощо);
• вібраційна (асоційована з вібраційною хворобою);
• імунологічна ("ад’ювантна хвороба", хронічна реакція відторгнення трансплантата);
• паранеопластична, або пухлиноасоційована.
7. Псевдосклеродермія:
• метаболічна;
• спадкова (порфірія, фенілкетонурія, прогерія, амілоїдоз, синдроми Вернера й Ротмунда, склеромікседема та ін.).
ССД належить до системних захворювань сполучної тканини, яка за частотою займає друге місце після СЧВ. В останнє десятиліття відзначають зростання захворюваності на ССД до 5—16 осіб на 1 млн населення. Жінки хворіють у 6—7 разів частіше, ніж чоловіки. Захворювання частіше виявляють у віці 30—50 років.
Етіологія
Захворюванню нерідко передують такі чинники, як інфекція, стрес, нервове напруження, видалення зуба, тонзилектомія, охолодження, обмороження, зміна клімату в бік нижчих температур, використання силікону і парафіну, вібрація, травми (у тому числі черепа), контакт з кремнієвим пилом, з хімічними речовинами (органічні розчинники, токсичні масла, хлорвініл) або лікарськими засобами (блеоміцин), вакцинація. Іноді захворювання починається після пологів чи аборту, а також у клімактеричний період.
Деякі чинники довкілля (віруси, токсини) спричинюють ушкодження ендотелію судин з розвитком надалі імунних реакцій, які призводять до ще більшого ушкодження судин і фіброзу тканин.
Велике значення у виникненні ССД надається генетичним чинникам, роль яких розглядається як у плані схильності до захворювання, так і особливостей клінічних форм та варіантів його перебігу. Наявність сімейних випадків ССД і близьких до неї захворювань (СЧВ, РА, синдром Шегрена, синдром Рейно і його еквівалент, кардіо- і нефропатії нез’ясованого генезу, ураження щитоподібної залози тощо), частина з яких може розглядатися як неповний прояв ССД, виявлення імунологічних та інших лабораторних порушень у здорових родичів пробандів, значна частота хромосомних аномалій і асоціація ССД з певними антигенами системи гістосумісності HLA — А9, В8, В35 DR3, DR5, DR52 та Cw4, відповідальними за імунну відповідь, підтверджують участь генетичних механізмів у розвитку цього захворювання.
Участь вірусної інфекції в розвитку ССД підтверджується імунними, сполучнотканинними та мікроциркуляторними порушеннями, а також хромосомною аберацією, що часто трапляється, хоча сам вірус не виділений. Залишається також нез’ясованим питання про первинність і взаємодію вірусного, імунного і генетичного чинників. Особливу увагу привертають групи ретро- і герпесвірусів, для яких характерна схильність до персистенції, можливість латентних і ендогенних форм, активізація яких зумовлена дією різних хімічних, біохімічних та інших чинників.
Про роль ендокринної системи в розвитку ССД свідчить той факт, що жінки хворіють значно частіше, ніж чоловіки, і хвороба частіше розвивається в період перебудови ендокринних функцій.
Існує взаємозв’язок між ССД і злоякісними пухлинами; водночас із розвитком різних варіантів псевдосклеродермічного паранеопластичного синдрому при злоякісних новоутвореннях в онкохворих може також виникнути типова форма ССД.
Центральне місце в патогенезі ССД посідає порушення імунітету, гіперфункція фібробластів з підвищеним продукуванням колагену і посиленням фібрилоутворення, що призводить до індуративних змін шкіри і фіброзу внутрішніх органів (схема 23).
Важливою ланкою патогенезу є порушення мікроциркуляції з розвитком синдрому Рейно внаслідок ураження судинної стінки і зміни реологічних властивостей крові (підвищення агрегації еритроцитів, тромбоцитів, вазо- констрикції, мікротромбозу).
Безперечну роль при ССД відіграють також запальні зміни сполучної тканини та імунні порушення, що проявляється дисбалансом Т- і В-лімфоцитів (зниження числа циркулювальних Т-лімфоцитів при нормальному рівні В-лімфоцитів), збільшенням співвідношення CD4+/CD8+, активізацією лімфоцитів, дефектом антитілозалежної клітинної цитотоксичності, збільшенням кількості ЦІК, великою частотою антинуклеарних антитіл тощо.
При ССД виявлений тісний взаємозв’язок та участь у розвитку склеро-дермічного процесу таких основних видів клітин: 1) фібробластів; 2) ендотеліоцитів; 3) клітин непосмугованих м’язів, які здатні до вазоконстрикції та фібробластної активності; 4) імунокомпетентних — Т-лімфоцитів і моноцитів; 5) тканинних базофілів, які активізують ендотелій та фібробласти; 6) тромбоцитів — джерела факторів росту та інших цитокінів. Міжклітинна кооперація здійснюється за допомогою різних медіаторних систем — молекул адгезії, факторів росту — трансформівних, тромбоцитарних і фібробластних (TGFp, PDGF, FGFp), ФНП-а (TNFa), ендотеліну-1 та інших вазоактивних пептидів, інтерферонів та інтерлейкінів (1, 2, 4, 6, 8), частина яких потенційно дає фіброгенний ефект.
Виявлені асоціації між специфічними для ССД автоантитілами, генетичними маркерами й певними клінічними характеристиками ССД становлять велику наукову й практичну цінність. Так, антицентромерні антитіла (АЦА) поєднуються з маркерами HLA-DR1, DR4, лімітованим ураженням шкіри, легеневою гіпертензією й хронічним перебігом, а антитопоізомеразні (АТА) — з HLA-DR3, DR5, DQ7, дифузним ураженням шкіри, фіброзом легень і швидким прогресуванням ССД. Антитіла до рибонуклеопротеїну (РНП) часто виявляють у хворих із підгострим перебігом і перехресними формами ССД. Виявлені клініко-імунологічні асоціації дають змогу припускати, що носійство певних антигенів HLA спонукає до продукування властивих ССД автоантитіл і формування клінічних синдромів та субтипів захворювання.
Клінічна картина ССД вирізняється великою поліморфністю й полісиндромністю, що свідчить про системний характер захворювання і варіює від маломаніфестних, відносно сприятливих форм до генералізованих, таких, які швидко прогресують, і фатальних. ССД найчастіше розвивається поволі: з’являються вазоспастичні порушення за типом синдрому Рейно, артралгії або тенденція до контрактур, ущільнення шкіри й підлеглих тканин, пізніше проявляється патологія внутрішніх органів.
Склеродермоподібні прояви, які розвиваються в деяких хворих після пересадки кісткового мозку, пов’язують із реакцією "трансплантат проти хазяїна". Припускають, що ризик розвитку ССД у жінок збільшується в разі надходження у кров вагітної фетальних клітин. Цей феномен одержав назву "фетальний мікрохімеризм". Тому не можна виключити, що в деяких випадках розвиток ССД також являє собою своєрідний прояв хронічної реакції "трансплантат проти хазяїна".
Розвиток феномена Рейно пов’язаний зі складною взаємодією деяких ендотеліальних (оксид азоту, ендотелій-1, ПГ), тромбоцитарних (серотонін, Р-тромбоглобілін) медіаторів і нейропептидів (пептид, пов’язаний з геном кальцитоніну, вазоактивний інтестинальний поліпептид).
Патоморфологія
Гістологічна картина при ССД залежить від локалізації процесу і стадії захворювання. Для ССД характерне дифузне ураження сполучної тканини, яке проявляється муко’їдним і фібриноїдним набуханням, фібриноїдним некрозом, гіалінозом і склерозом, а також судин (переважно артеріол і дрібних артерій) за типом продуктивного васкуліту (спастичне скорочення артеріол субепідермального шару з наступним звуженням і повною облітерацією просвіту судин).
Патогістологічні зміни шкіри на ранній стадії проявляються помірною клітинною дегенерацією (Т-лімфоцити, моноцити, гістіоцити), більш вираженою навколо дрібних судин і в глибоких шарах дерми. У подальшому інфільтрація зникає; відзначають наростання дермального колагену; гомогенізація, стовщення та агрегація колагенових волокон у пучки, які орієнтовані вздовж епідермальної поверхні і в разі вираженого фіброзу поширюються на трабекули підшкірного шару. При цьому епідерміс стоншується, придатки шкіри атрофуються, їх оточує фіброзна тканина, розвивається гіаліноз і фіброз артеріол.
За наявності синдрому Рейно відзначають виражені структурні зміни пальцевих артерій і артеріол: стовщення стінок судин, особливо інтими, аж до повної оклюзії просвіту, адвентиційний фіброз, іноді мікротромбоз, що лежить в основі судинно-трофічних і некротичних змін пальців кистей і/або стоп. Генералізовані вазоспастичні порушення при синдромі Рейно є наслідком таких феноменів:
1) підвищеної чутливості і здатності до вазоконстрикції дрібних судин за рахунок інтимальної проліферації непосмугованих м’язових клітин;
2) органічного ураження, стовщення стінок дрібних судин з різким звуженням просвіту артеріол і капілярів, коли звичайні фізіологічні стимули (переохолодження та ін.) можуть призвести до значного порушення гемоциркуляції;
3) збільшення в’язкості через агрегацію клітинних елементів та підвищений уміст білкових макромолекул, виникнення ДВЗ-синдрому.
Патологічні зміни м’язів включають дегенерацію м’язових волокон, пе- риваскулярну лімфоплазмоцитарну інфільтрацію і інтерстиційний фіброз.
Гістологічні зміни стравоходу більш виражені в його нижніх двох третинах і полягають у стоншенні, а іноді у звиразкуванні слизової оболонки, утворенні лімфоцитарних інфільтратів у підслизовому шарі, збільшенні колагенових волокон у власній пластинці (lamina propria), підслизовому шарі і серозній оболонці, атрофії м’язів, які можуть повністю замінятися сполучною тканиною. Стінки дрібних артерій і артеріол стовщені, відзначають періадвентиціальний і перигландулярний фіброз (включаючи малі слинні залози). В інших відділах травного тракту виявляють схожі зміни.
Зміни в легенях проявляються переважно дифузним, інтерстиційним, альвеолярним і перибронхіальним фіброзом. У більшості хворих стінки альвеол стовщені, однак можна спостерігати дегенерацію і розрив перегородок, що веде до формування кістоподібних порожнин і вогнищ бульозної емфіземи. Зміни судин особливо виражені у хворих з легеневою гіпертензією. Часто виявляють фіброз плеври, значно рідше — наявність плеврального ексудату.
У серці спостерігають інтерстиційний або виражений дифузний фіброз із заміщенням м’язових волокон і вогнищевий некроз міокарда, а також локальну лімфоцитарну інфільтрацію, продуктивний васкуліт. Фіброзні і судинні зміни можуть проявлятися у провідній системі серця: синусно-передсердному і передсердно-шлуночковому вузлах, проксимальних відділах передсердно-шлуночкового пучка. Відзначають екстенсивне ураження дрібних вінцевих артерій і артеріол, але великі (основні) вінцеві артерії зазвичай не змінені. Нерідко спостерігають ураження пристінкового і клапанного ендокарда (склероз), стовщення хорд клапанів, в окремих хворих — ознаки склеродермічної вади серця. Можливе ураження перикарда у вигляді серозного, серозно-фіброзного і фіброзного перикардиту.
При ураженні нирок у хворих наявні множинні кортикальні некрози і виражені зміни судин. Завдяки імуногістохімічному дослідженню вдається виявити відкладення імуноглобулінів (частіше IgG, IgM), компонентів комплементу і фібрину в капілярних петлях клубочків і стінці судин.
Класифікація. II Національним конгресом ревматологів України (1997) для клінічного використання рекомендована класифікація ССД (табл. 64), розроблена Н.Г. Гусєвою в 1971—1975 pp., з доповненнями 1993 і 1998 pp.
Клінічна картина
ССД характеризується поліморфністю і полісиндромністю, відображаючи генералізований і системний характер захворювання.
ССД починається, як правило, поступово, часто дебютуючи вазоспастичними порушеннями за типом синдрому Рейно, які передують появі інших ознак захворювання за кілька місяців або років, а іноді навіть десятків років.
До появи специфічних ознак захворювання спостерігають конституційні прояви: зменшення маси тіла, субфебрильна гарячка, слабкість.
Синдром Рейно, який діагностують у 90% хворих на ССД, спочатку виникає епізодично і проявляється симетричною зміною кольору (блідість, ціаноз, еритема) пальців кистей і стоп, рідше — шкіри обличчя (ніс, губи, вуха). При цьому хворі можуть скаржитися на оніміння або біль в уражених ділянках. Синдром Рейно призводить до розвитку стійкого ціанозу рук і хронічної аноксії тканин. На цьому тлі на кінчиках пальців з’являються, симетрично розташовані виразки, що нагадують укус пацюка (симптом укусу пацюка). Ці виразки довго не загоюються. Іноді трофічні ранки з’являються в ділянці кісткових виступів над суглобами. У міру прогресування хвороби синдром Рейно ускладнюється множинними виразками або мікронекрозами шкіри кінчиків пальців рук, а в окремих випадках розвивається суха гангрена і остеоліз дистальних фаланг.
У хворих на ССД синдром Рейно має поширений характер, включаючи вісцеральну локалізацію (ураження легень, нирок, серця), що зумовлено облітерацією судин.
Суглоби уражаються практично в усіх хворих на ССД і за тяжкістю клінічних проявів ці ураження дуже різноманітні:
• поліартралгії (ізольовані);
• поліартрит, який може бути у двох варіантах:
а) з переважно ексудативними і ексудативно-проліферативними змінами,
б) з переважно фіброзно-індуративними змінами;
• деформівний псевдоартрит з маловираженим больовим синдромом без рентгенологічних ознак ураження суглобових поверхонь (зумовлений фіброзно-склеротичними змінами навколосуглобових м’язів).
На ранній стадії захворювання спостерігають лише артралгії різної інтенсивності: від незначних або помірних до різко виражених з періодами майже повної втрати рухомості.
Поліартралгії можуть бути єдиним проявом суглобового синдрому протягом усього періоду захворювання. Частіше вони симетричні і локалізуються переважно на кистях і великих суглобах, рідко мають поширений характер, із залученням до процесу нижньощелепних, груднинно-ключичних, кульшових суглобів і хребта. У частини хворих з артралгіями відзначають вранішню скутість, тугорухомість і больові контрактури.
Поліартрит з переважно ексудативними змінами у хворих на ССД часто рецидивує, що нагадує картину ревматоїдного артриту, який нерідко діагностують у цієї категорії хворих. Однак ексудативні явища у разі ССД менш виражені і з прогресуванням захворювання грубих деструктивних змін, властивих ревматоїдному артриту, не виявляють.
Наявність ексудативного чи ексудативно-проліферативного поліартриту у хворих на ССД, як і явища підгострого синовіту, виявлені під час морфологічного дослідження, завжди вказують на активність патологічного процесу і потребу проведення ефективної терапії.
Частіше виявляють прогресивний поліартрит з переважанням фіброзно-індуративних змін, що більше відповідає уявленням про склеродермічний поліартрит, для якого характерні помірний, але часто досить стійкий больовий синдром (під час руху), вранішня скутість і обмеження рухів у суглобах, стійкі згинальні, рідше — розгинальні контрактури (переважно фіброзні) за рахунок залучення до процесу навколосуглобових тканин, сухожилків і м’язів, анкілозу.
Псевдоартрит з деформацією суглобів у хворих на ССД розвивається внаслідок фіброзно-склеротичних змін навколосуглобових тканин, сухожилків і м’язів без рентгенологічних ознак ураження власне суглобів. Він може перебігати як з артралгіями (періартрит), так і без больового синдрому, коли формується первинно-прогресивне склерозування навколосуглобових тканин.
Тривалий патологічний процес у кістках, суглобах і навколосуглобових тканинах призводить до розвитку значних деформацій кистей із зведенням пальців — пташина лапа.
ССД властиве також ураження кистей, пов’язане із судинно-трофічними порушеннями. При цьому часто виявляють остеоліз дистальних фаланг і епіфізарний остеопороз. Майже в третини хворих на ССД генералізований остеопороз призводить до підвищення вмісту кальцію в крові і його відкладення в м’яких тканинах під шкірою, особливо в пальцях кистей (мал. 155) і в тканинах навколо суглобів у вигляді болючих нерівних утворень (синдром Тіб’єржа—Вайссенбаха). Іноді вони самостійно розкриваються з відторгненням крихтоподібних вапняних мас. Ці маси складаються переважно із гідрок- сиапатитів.
Ураження м’язів у хворих на ССД розвивається внаслідок склеротичних і атрофічних змін у шкірі й підшкірній жировій клітковині і проявляється переважно у вигляді двох варіантів:
• фіброзного інтерстиційного міозиту з розростанням сполучної тканини і атрофією власне м’язових волокон;
• системного міозиту з первинними дегенеративними і некротичними змінами в м’язових волокнах і подальшим склерозом.
Ураження у вигляді фіброзного інтерстиційного міозиту трапляється частіше і нерідко поєднується з фіброзивним процесом у суглобах, навколосуглобових тканинах і сухожилках. М’язи на дотик щільні, напружені; з часом настає атрофія і зменшується маса м’язів, що доповнює картину прогресивного загального виснаження. Другий варіант у виражених випадках характеризується м’язовою слабкістю і порушеннями рухів, властивими дерматоміозиту та поліміозиту, і може розглядатись як overlap-синдром (ССД+ДМ/ПМ).
Ураження шкіри у хворих на ССД є провідним симптомом хвороби, проте буває не у всіх хворих, особливо на початку захворювання. Шкірні зміни при ССД проходять три стадії: щільного набряку, індурації та атрофії. На першій стадії відзначають набряк шкіри, почервоніння або блідість. Ця стадія невдовзі переходить у другу, найбільш тривалу — стадію індурації, або фіброзу: шкіра стає сухою, гладенькою, спаяною з прилеглими тканинами, іноді спостерігають її пігментацію або кератоз; стає чітким судинний малюнок, з’являються телеангіектазії, переважно на обличчі і грудях. Третя стадія, стадія атрофії, характеризується значним стоншенням шкіри, пігментацією, водночас відзначають атрофію прилеглих тканин. Тотальне залучення до процесу шкіри тулуба і кінцівок призводить до муміфікації та кахексії ("живі мощі").
Шкіра обличчя стає натягнутою, обличчя набуває маскоподібного, амімічного вигляду, ніс загострюється — "пташиний дзьоб", ніздрі натягуються, губи стоншуються, шкіра навколо них збирається в складки, які спрямовані до ротової щілини, — "кисетне шво". З часом хворий втрачає здатність широко відкривати рот, що може залежати і від ураження скронево-нижньощелепних суглобів.
Залежно від ступеня поширеності змін шкіри (переважно індурації) виділяють дві основні клінічні форми ССД: 1) лімітовану, при якій уражаються кисті й обличчя; 2) дифузну, при якій процес поширюється також і на тулуб. Остання часто асоціюється з перебігом захворювання, що швидко прогресує. У деяких хворих ушкодження шкіри незначне або його не буває зовсім (вісцеральна форма).
Через ущільнення шкіри шиї і грудної клітки у хворого з’являється відчуття панцира, який перешкоджає повному вдихові і призводить до розвитку задишки з поверхневим диханням. На місцях ураження виникають телеангіектазії.
Склеродактилія — ущільнення (щільний набряк та індурація) шкіри кистей з наростанням обмеження рухів і розвитком контрактур, є характерною ознакою захворювання, на підставі якої поряд з маскоподібністю можна встановити діагноз, лише подивившись на хворого. Для ранньої діагностики потрібно орієнтуватися на початкові зміни типу щільного набряку, особливо пальців кисті, які стають схожими на сардельки. При ССД, яка швидко прогресує, розвивається практично тотальне ураження шкіри, включаючи шкіру тулуба й кінцівок; характерне переваження індуративних змін. Нерідко у хворих на ССД спостерігають вогнищеву або дифузну гіперпігментацію шкірних покривів поряд з ділянками гіперпігментації, а також підвищену сухість шкіри, явища гіперкератозу і трофічні порушення (зміни нігтів, випадання волосся тощо). В окремих хворих на ССД, частіше з ювенільною формою захворювання, відзначають вогнищеве ураження шкіри за типом обмеженої склеродермії. У деяких хворих спостерігають одночасне ураження слизових оболонок (хронічний кон’юнктивіт, атрофічний або субатрофічний риніт, стоматит, фарингіт) і залоз. Імовірне поєднання ССД із синдромом Шегрена.
Ураження травного каналу спостерігають у 60—70% хворих на ССД. До патологічного процесу можуть залучатися всі відділи травного каналу, від порожнини рота до прямої кишки, особливо якщо характер ураження генералізований, але найчастіше діагностують ураження стравоходу і кишок.
Для ССД характерним є порушення моторики стравоходу, що часто поєднується із закиданням умісту шлунка у стравохід. Якщо такі зміни значно виражені, виникає дисфагія, що може супроводжуватися відригуванням або блюванням, відчуттям грудки або печіння за грудниною і в надчеревній ділянці. Нерідко хворих турбують печія, відрижка повітрям — симптоми, що вказують на недостатність кардїї. Рентгенологічно у хворих на ССД визначають розширення просвіту стравоходу, уповільнення пасажу барію в горизонтальному положенні, тривале незмикання стінок стравоходу, що відповідає симптому скляної трубки. Постійна регургітація кислого шлункового вмісту в стравохід ускладнюється розвитком пептичного езофагіту і навіть пептичних виразок нижнього відділу стравоходу.
Ураження кишок посідає друге місце за частотою шлунково-кишкової патології у хворих на ССД і проявляється симптомами дуоденіту, ентериту з ознаками порушеного всмоктування, коліту з тривалими закрепами через гіпотонію товстої кишки (аж до розвитку картини паралітичного ілеїту). Крім того, можуть виникнути такі ускладнення, як поятрення, крововиливи, ішемічні некрози і кровотечі по ходу травного каналу через ураження брижових судин.
Порушення з боку шлунка виявляють майже у 25% хворих, вони зумовлені характерними для ССД змінами в стінці: набряком, інфільтрацією, фіброзом, особливо в підслизовому шарі, що супроводжується зниженням кислотопродукції в шлунку (ахілія розвивається рідко). Хворі скаржаться на відчуття наповненості або важкості в надчеревній ділянці, особливо після їди, відсутність апетиту тощо.
Зміни в печінці у хворих на ССД досить різноманітні, однак їх можна поділити на три групи:
1) розвиток фіброзу в міжчастковій сполучній тканині;
2) дистрофія печінкової тканини;
3) жирова дистрофія, особливо в поєднанні зі значними ураженнями травного каналу. Під час клінічного обстеження частіше виявляють помірну гепатомегалію або гепатолієнальний синдром, іноді — з ознаками портальної гіпертензії.
Ураження підшлункової залози за типом фіброзу з розвитком недостатності її секреторної функції у хворих на ССД виявляють відносно рідко.
Часте ураження слизових оболонок у хворих на ССД виникає у зв’язку з розвитком атрофічного процесу, який дає картину так званого "сухого" синдрому — кон’юнктивіт, кератит, риніт, стоматит, фарингіт тощо. Особливо яскраво ці симптоми проявляються в разі залучення до патологічного процесу привушних, слізних та інших залоз, в яких розвивається характерний для ССД фіброз з атрофією залозистого епітелію. У таких випадках захворювання перебігає за типом синдрому Шегрена. Тоді нерідко спостерігають спонтанне випадання зубів, зумовлене розширенням перидонтального простору.
Ураження серцево-судинної системи спостерігають майже у всіх хворих: уражаються переважно міокард і ендокард, рідко — перикард. Склеродермічний кардіосклероз клінічно характеризується помірним болем у ділянці серця, задишкою, екстрасистолією, приглушенням тонів і систолічним шумом над верхівкою, розширенням серця вліво. Якщо процес локалізується в ендокарді, можливий розвиток склеродермічної вади серця та ураження пристінкового ендокарда. Частіше уражається мітральний клапан. Склеродермічній ваді серця властивий доброякісний перебіг. Серцева недостатність розвивається рідко, переважно у хворих із поширеним ураженням міокарда або всіх трьох оболонок серця.
Перикардит як прояв полісерозиту зазвичай буває нерізко вираженим. Рентгенологічно у частини хворих виявляють плевроперикардіальні спайки. При ехокардіографії відзначають стовщення синовіальної оболонки і наявність невеликої кількості рідини. Морфологічно в окремих випадках наявна картина серозно-фібринозного перикардиту.
Ураження легень проявляється розвитком фіброзивного альвеоліту, базального, а потім дифузного пневмофіброзу з мізерними клінічними проявами, раннім ураженням судин із розвитком легеневої гіпертензії. Найчастіші симптоми пневмофіброзу — незвучні вологі дрібнопухирчасті хрипи в нижніх відділах легень, жорстке або ослаблене (за наявності емфіземи) дихання. Склеродермічний пневмосклероз часто супроводжується емфіземою, бронхоектазами, кровохарканням, іноді — адгезивним плевритом. Верхні відділи легень також поступово залучаються до патологічного процесу. На тлі посиленого і деформованого легеневого малюнка з’являються нечітко окреслені вогнищеві тіні невеликих і середніх розмірів, які частково зливаються між собою. Рухомість діафрагми зменшується, реброво-діафрагмові пазухи частково, а потім і повністю облітеруються.
У процесі прогресування захворювання в кортикальному шарі легень по периферії легеневих полів з’являються кістоподібні порожнини діаметром до 2—3 см, деякі містять рідину.
У частини хворих спостерігають типову картину фіброзивного альвеоліту з розвитком емфіземи і наростанням дихальної недостатності. Рентгенологічно виявляють характерні посилення і деформацію легеневого малюнка. Можна виявити грубу тяжисту або кістозну перебудову легеневої тканини ("сотові легені").
Якщо ураження легень у хворих є єдиним проявом ССД, процес має характер базального дифузного фіброзивного альвеоліту за типом Хаммена— Річа, якому властиві швидке наростання задишки, ціаноз і формування легеневого серця. У міру прогресування процесу відзначають ущільнення тіней коренів і стовщення пристінкової, міжчасткової і діафрагмової плеври.
Ураження легеневих судин розвивається частіше у хворих з лімітованою формою ССД і призводить до розвитку легеневої гіпертензії.
Патологічні зміни в нирках при ССД зумовлені переважно ураженням судин і клінічно мають 4 форми:
1) субклінічну;
2) за типом вогнищевого латентного гломерулонефриту;
3) за типом дифузного гломерулонефриту;
4) "істинна склеродермічна нирка".
Так звана істинна склеродермічна нирка — надзвичайно злоякісна форма нефропатії, трапляється дуже рідко (у 3% хворих на ССД з ураженням нирок). Характеризується специфічним склеродермічним ураженням ниркових судин з розвитком мукоїдного набухання інтими артерій, фібриноїдних некрозів артеріол і вогнищевих некрозів кори нирок. Клінічна картина характеризується олігурією, швидким розвитком незворотної ниркової недостатності і артеріальною гіпертензією. Прогноз у цієї категорії хворих несприятливий.
Ураження нервової системи проявляється поліневритом, вегетативною нестійкістю (порушення потовиділення, терморегуляції, вазомоторні реакції шкіри), емоційною лабільністю, дратівливістю, плаксивістю, недовірливістю і безсонням. Лише в окремих випадках виникає картина енцефаліту або психозу. Можлива симптоматика склерозу судин головного мозку у зв’язку зі склеродермічним ураженням їх навіть в осіб молодого віку.
Діагностують також ураження ретикулоендотеліальної (поліаденія, а часом і гепатоспленомегалія) та ендокринної (плюригландулярна недостатність або патологія тієї чи тієї залози внутрішньої секреції) систем. Так, майже у 25% хворих відзначають ураження щитоподібної залози (тироїдит Гашімото чи тироїдит де Кервена), які ведуть до розвитку гіпотирозу.
Особливу клінічну картину дає ювенільна склеродермія, при якій переважає вогнищеве ураження шкіри, стертий синдром Рейно, але виражений суглобовий синдром з розвитком контрактур, а іноді і з аномаліями розвитку кінцівки (особливо при геміформі). Відзначають відносно незначну вісцеральну патологію з переважанням функціональних порушень, найчастіше хронічний перебіг і сприятливу еволюцію в окремих хворих (з регресією шкірної і вісцеральної симптоматики). Але у третини хворих частіше на початковому етапі захворювання в підлітковому віці спостерігають підгострий перебіг і overlap-синдром, що потребує більш активної терапії.
Вісцеральна форма, коли переважають ураження внутрішніх органів (серця, легень, травного тракту, нирок і судин), а зміни з боку шкіри мінімальні або відсутні, трапляється рідко.
Лабораторні дані: помірне збільшення ШОЕ, диспротеїнемія, можлива гіпер-у-глобулінемія, гіперпротеїнемія, ревматоїдний фактор у середніх титрах, антинуклеарний фактор (при високій активності хвороби), підвищення оксипроліну в крові і сечі, глікозаміноглікани в сечі (табл. 65).
Периферійна кров змінена мало: лише в окремих хворих — гіпохромна анемія, лейкопенія, трохи частіше лейкоцитоз.
При ССД значно збільшується вміст білково-вуглеводних сполук у крові (сіалових кислот, мукополісахаридів). Часто виявляють підвищення рівня іму- ноглобулінів, частіше IgG, рідше — IgA і IgM. Високий титр РФ частіше буває при синдромі Шегрена.
Найважливішим показником є так звані склеродермічні автоантитіла.
Антитіла СКЛ-70 (реагують із топоізомеразою І — білком з молекулярною масою 100 й 67 кд) виявляють частіше при дифузних формах ССД (40%), ніж при лімітованій формі (20%). Наявність антитіл у поєднанні з носійством HLA-DR3/DRw52 є несприятливою прогностичною ознакою у хворих з феноменом Рейно, збільшує ризик розвитку легеневого фіброзу при ССД у 17 разів. Виявлення AT СКЛ-70 у хворих з ізольованим феноменом Рейно асоціюється з наступним розвитком у них надалі ССД.
Антитіла до центромери виявляють у 20% хворих на ССД (більшість із них мають ознаки CREST-синдрому), у 12% хворих із первинним біліарним цирозом печінки (із них приблизно 50% мають ознаки ССД), і дуже рідко — при хронічному активному гепатиті й первинній легеневій гіпертензії. Антитіла до центромеру розглядають як прогностичну ознаку розвитку ССД у хворих з ізольованим феноменом Рейно.
РНП-антитіла переважно виявляють у хворих з підгострим перебігом, особливо за наявності перехресних синдромів, а також при синдромі Шарпа.
Морфологічне дослідження біоптатів шкіри, синовіальної оболонки і м’язів виявляє фіброзну трансформацію тканин.
Для діагностики ССД використовують основні і додаткові діагностичні ознаки, запропоновані Н.Г. Гусєвою (1993).
Для встановлення вірогідного діагнозу потрібна наявність будь-яких трьох основних діагностичних критеріїв або одного з них (2, 4, 8) у поєднанні з трьома і більше допоміжними критеріями.
Менша кількість симптомів дає змогу встановити лише передбачуваний (імовірний) діагноз захворювання, що потребує подальшого уточнення.
У клініці використовують також попередні діагностичні критерії ССД Американської ревматологічної асоціації (1980): А. Великий критерій
Проксимальна склеродермія: симетричне стовщення, натягнення, індурація шкіри проксимальніше п’ястково-фалангових і/або плесно-фалангових суглобів. Можуть уражатися кінцівки, обличчя, шия, тулуб (грудна клітка і живіт).
Б. Малі критерії
1. Склеродактилія з виразками або рубцюватими змінами нігтьових фаланг.
2. Остеоліз кінцевих фаланг.
3. Фіброз базальних відділів легень: ознаки компактного або кістозного фіброзу, переважно в базальних відділах обох легень, що виявляються під час стандартної рентгенографії грудної клітки; рентгенологічна картина може набувати вигляд дифузного сотового малюнка ("сотова легеня"). Виявлені зміни не повинні бути пов’язані з первинним захворюванням легень.
Для встановлення діагнозу ССД потрібна наявність великого або двох малих критеріїв. Чутливість становить 97%, специфічність — 98%. Проте розпізнати за допомогою даних критеріїв ранні стадії захворювання важко.
При ранній діагностиці слід мати на увазі характерну тріаду первинних ознак захворювання: синдром Рейно, суглобовий синдром, частіше поліартралгії, і щільний набряк шкіри.
Ранні симптоми, що підтверджують діагноз:
1. Типові для склеродермії антинуклеарні антитіла (на клітинах Нер-2 позитивні в >95%):
• анти-ІЖБ-топоізомераза
• антицентромерні
• анти-Fibrillarin
• анти-Th (То)
• анти-RNS I, II, III
• анти-Pm/Scl
• анти-Ul-nRNP
• анти-Ku
2. CREST-синдром
С — кальциноз шкіри
R — феномен Рейно
Е — езофагіт
S — склеродактилія
Т — телеангіектазія.
Диференціальну діагностику проводять із системним червоним вовчаком, ревматоїдним артритом, дерматоміозитом, а також з іншими захворюваннями склеродермічної групи: дифузним еозинофільним фасцитом, лімітованою склеродермією, склеродермою Буиіке, паранеопластичним склеродермічним синдромом.
Для дифузного еозинофільного фасциту характерні більш гострий початок, зв’язок із попереднім значним фізичним напруженням, наявність індуративних змін, переважно в ділянці передпліччя і гомілок, розвиток згинальних контрактур, але синдром Рейно і вісцеральні ураження, як правило, відсутні. Обмежена склеродермія являє собою локалізовану форму шкірного захворювання, у більшості випадків має хронічний перебіг і сприятливий прогноз. Захворювання виникає в будь-якому віці, дещо частіше в жінок, і клінічно проявляється двома формами: бляшкоподібною і лінійною. При цьому ураження шкіри розвивається непомітно і не супроводжується больовими відчуттями. При лімітованій склеродермії ознаки склеродермічного ураження внутрішніх органів у більшості хворих не виявляють, лабораторні показники не змінені. Для склеродерми Бушке характерні індуративні зміни, переважно в ділянці обличчя і шиї, при цьому на відміну від ССД не уражаються кисті, передпліччя, стопи, відсутні синдром Рейно і вісцеропатїї; паранеопластичній склеродермії нерідко притаманний атиповий і торпідний до лікування перебіг захворювання.
Своєрідне ураження шкіри в поєднанні із синдромом Рейно і нерізко вираженими змінами лабораторних показників при ССД відрізняють це захворювання від СЧВ, при якому характерний шкірний синдром ("метелик") виникає на тлі значно вираженої активності патологічного процесу автоімунного характеру.
Суглобовий синдром при ССД на відміну від ревматоїдного артриту характеризується переважанням ексудативного компонента або фіброзними змінами і поєднується з м’язовими контрактурами, відкладенням кальцію в м’яких тканинах, м’язах, фіброзними анкілозами. Незважаючи на клінічні ознаки деформації суглобів, рентгенологічно не виявляють значної деструкції хряща і кісток; частіше процес обмежується навколосуглобовим остеопо- розом, при цьому переважає ураження навколосуглобових тканин. На відміну від переважно "стартового" суглобового болю при ревматоїдному артриті хворі на ССД скаржаться на тугорухомість у суглобах протягом усього дня.
При дерматоміозиті на перший план виступають ураження м’язів (наростає слабкість м’язів, особливо кінцівок, з міалгіями) у поєднанні зі своєрідним параорбітальним набряком лілового кольору і стійкою ліловою еритемою з переважною локалізацією на відкритих ділянках тіла і над суглобами.
Діагноз хвороби Рейно можна встановити тільки після виключення всіх причин, які можуть призвести до розвитку синдрому Рейно. Слід ураховувати, що хворобу Рейно частіше спостерігають у жінок віком до 35 років, при цьому рідко ушкоджуються перші пальці, а патологічний процес при хворобі Рейно рідко ускладнюється розвитком неврозу. Хворобі Рейно властиві симетричні прояви вазоспастичних реакцій, які часто спричинюються холодом або емоціями, а в міжнападовий період підвищуються показники кровообігу, розширюються судини (за даними капіляроскопії). Тому спазм судин очного дна в період нападу може бути використаний для діагностики хвороби Рейно.
У разі множинних телеангіектазій проводять диференціальну діагностику між ССД і спадковими геморагічними телеангіектазіями, а також хворобою Рандю—Ослера—Вебера. Для ССД на відміну від названих захворювань характерна пізня поява телеангіектазій, рідко розвиваються геморагії, в анамнезі відсутні дані про наявність у родичів цих симптомів.
При ССД на відміну від ревматичного ураження серця ніколи не розвиваються мітральний і аортальний стенози, а виявляють помірно виражену недостатність мітрального клапана.
Проводячи диференціальну діагностику ССД, слід пам’ятати, що склеро- дермоподібний шкірний синдром розвивається на тлі шкірних, ендокринних та інших хвороб, що диктує необхідність детального і зваженого аналізу всіх проявів хвороби.
Перебіг та ускладнення. Для хронічного перебігу характерні прогресивні вазомоторні порушення у вигляді синдрому Рейно і зумовлені ними трофічні розлади. Надалі вазомоторні порушення превалюють у картині захворювання. Крім того, поступово (протягом багатьох років) розвиваються ущільнення шкіри і навколосуглобових тканин, остеоліз, утворюються контрактури, поволі прогресують склеродермічні зміни внутрішніх органів.
Лімітована форма склеродермії (ураження шкіри переважно на кистях і обличчі), або CREST-синдром, включає кальциноз (С), синдром Рейно (R), езофагіт (Е), склеродактилію (S) і телеангіектазії (Т) і має відносно доброякісний хронічний перебіг.
Підгострий перебіг характеризується наявністю щільного набряку шкіри з подальшою індурацією, рецидивного поліартриту, рідше — міозиту з міастенічним синдромом, полісерозиту, вісцеральної патології (інтерстиційні пневмонії з розвитком пневмофіброзу, міокардит, склеродермічний езофагіт і ураження всіх інших відділів кишок, ниркової патології за типом гострої склеродермічної нирки або гломерулонефриту) на тлі нерізко виражених вазомоторних трофічних порушень.
Гострий перебіг відрізняється тяжкими периферійними і вісцеральними ураженнями з розвитком функціональної недостатності органів уже в перші місяці хвороби, ранньою генералізацією процесу, неухильним прогресуванням і летальним кінцем протягом двох років. Такий перебіг розцінюють як злоякісний.
Системна склеродермія може поєднуватися з іншими системними захворюваннями сполучної тканини (ревматоїдний артрит, ДМ/ПМ) — перехресний (overlap) синдром.
Лікування
Лікування хворих на ССД має бути комплексним і спрямованим на гальмування інтенсивності колагеноутворення, активності імунних і автоімунних реакцій, а також на усунення мікроциркуляторних порушень і нормалізацію функцій органів і систем, запобігання ураженню внутрішніх органів або усунення їх з урахуванням варіанта клінічного перебігу і стадії захворювання.
Основу патогенетичного лікування хворих на ССД становлять антифіброзні, протизапальні, судинноактивні і такі, що поліпшують мікроциркуляцію, препарати. Хворим на ССД слід зменшити час перебування на сонці, уникати тривалого переохолодження, локального впливу вібрації. Для зменшення частоти та інтенсивності вазоспазмів рекомендують носити теплий одяг, головний убір, вовняні шкарпетки і рукавиці, а також припинити паління, відмовитися від уживання кави і кофеїнумісних напоїв.
Для гальмування надмірного колагеноутворення варто тривалий час використовували D-пеніциламін (купреніл): початкова доза 150—300 мг протягом 2 тиж., потім кожні 2 тиж. дозу підвищують на 300 мг до максимальної — 1800 мг; цю дозу призначають на термін 2 міс., потім поволі зменшують до підтримувальної — 300—600 мг на добу. Проте наявність побічних ефектів (лейко- і тромбоцитопенія, нефротоксичність, алергійні реакції, міастенія, алопеція, сечовий синдром) обмежує широке використання D-пеніциламіну. Як антифіброзні засоби застосовують піаскледин (містить сполуки олії авокадо і сої) по 1 капсулі (300 мг) 3 рази на добу впродовж 2—3 міс. та мадекасол по 10 мг усередину 3 рази на добу впродовж 3—6 міс. або у вигляді мазі на трофічні виразки впродовж 1 міс.
Як антифіброзні препарати для лікування хворих на ССД можна рекомендувати і діуцифон по 0,1—0,2 г 3 рази на добу або по 4—5 мл 5% розчину внутрішньом’язово, колхіцин по 1 мг 2 рази на добу перорально.
Для запобігання колагено- і фіброзоутворенню застосовують унітіол у вигляді 5% розчину по 5—10 мл внутрішньом’язово через день або щодня — 20—25 ін’єкцій на курс, 2 рази на рік.
Пои хронічному перебігу захворювання позитивний ефект дають ферментативні препарати (лідаза, ронідаза, трипсин, хімотрипсин). Лікування лідазою проводять повторними курсами підшкірних або внутрішньом’язових ін’єкцій по 64 ОД (розводиться в 1 мл 0,5% розчину новокаїну) через день, на курс 12—14 ін’єкцій. Рекомендують також електрофорез лідази (гіалуроні- дази) або використання ронідази у вигляді аплікацій на ділянку контрактур та індуративно змінених тканин. Трипсин і хімотрипсин призначають по 5—10 мг внутрішньом’язово або методом електрофорезу.
У комплексному лікуванні хворих на ССД використовують препарати системної ензимотерапії: вобензим по 5 таблеток 3 рази на добу з поступовим переходом на підтримувальну дозу — 3 таблетки 3 рази на добу.
Глюкокортикостероїди використовують за показаннями з урахуванням їхньої дії на клітинний і гуморальний компоненти запалення і на фібробласти. Преднізолон (рідше метипред, тріамцинолон, дексаметазон) слід призначати в разі підгострого та гострого перебігу і II та III ступенів активності процесу в дозах 15—20 мг на добу. Потрібно враховувати характер органної патології. Так, при явищах альвеолярного фіброзиту доцільно призначити 40 мг преднізолону, а ураження м’язів за типом поліміозиту вимагає підвищення добової дози до 50—60 мг протягом 1—2 міс. з подальшим зниженням до підтримувальної (10—15 мг).
Імунодепресанти включають до комплексного лікування хворих на ССД з активністю шкірних проявів і вираженим прогресуванням захворювання, а також при фіброзивному альвеоліті, виражених імунологічних зрушеннях, неефективності попередньої терапії. Використовують азатіоприн (імуран) або циклофосфамід по 100—200 мг на добу, хлорбутин (хлорамбуцил) по 8 мг на добу, іноді метотрексат по 10—15 мг на тиждень, циклоспорин А в добовій дозі по 20 мг.
Амінохінолінові препарати — делагіл по 0,25 мг на добу, плаквеніл по 0,2—0,4 г на добу — нерідко включають до комплексної терапії, особливо в разі хронічного перебігу ССД. Препарати амінохінолінового ряду хворі одержують безперервно протягом року, після чого можна перейти на курсове вживання препарату в осінній і весняний періоди.
Нестероїдні протизапальні засоби (вольтарен, мелоксикам, німесулід, целекоксиб та ін.) у загальноприйнятих дозах можна використовувати для лікування хворих на ССД (наприклад, у комбінації з амінохіноліновими препаратами) за наявності суглобового синдрому або при зниженні дози ГКС, проте ізольоване застосування їх є недостатнім для гальмування активності процесу.
Для зменшення судинних порушень і поліпшення мікроциркуляції застосовують вазодилататори, дезагреганти, антикоагулянти, ангіопротектори і гіпотензивні засоби.
У групі вазодилататорів найефективнішими є антагоністи кальцію (ніфе- дипін 30—80 мг на добу, верапаміл по 120—240 мг на добу, фаридон по 30—90 мг на добу), які позитивно впливають не тільки на вазомоторні порушення (синдром Рейно), а й на інші прояви ССД, зокрема на вісцеропатії. Курс лікування може тривати 2—3 міс і більше (залежно від переносимості препаратів). Активним ангіопротектором є кальцію добезилат (доксіум), який застосовують усередину по 0,25 г 3—4 рази на добу, курс лікування від 3—4 тиж. до кількох місяців.
Як судинорозширювальні засоби застосовують також ксантинолу нікотинат (по 150—300 мг 3 рази на добу після їди) і пентоксифілін (по 100—200 мг З рази на добу перорально або 5 мл 2% розчину в 250—500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози).
Ефективним при ССД виявився блокатор рецепторів серотоніну — катансерин по 40—80 мг усередину або по 10 мг внутрішньовенно щодня.
Як дезагреганти при лікуванні хворих на ССД частіше використовують дипіридамол (по 150—225 мг на добу впродовж 2—3 міс.) у поєднанні з аспірином (50—80 мг на добу), реополіглюкін (по 400 мг внутрішньовенно краплинно через день, курс лікування — 7—10 вливань), трентал.
За наявності ознак гіперкоагуляції, мікротромбозів рекомендується використовувати антикоагулянти прямої (гепарин по 5—10 тис. ОД кожні 6 год підшкірно, низькомолекулярні гепарини — фраксипарин, клексан — по 0,3 мл підшкірно) і непрямої (синкумар, фенілін) дії, малі дози ацетилсаліцилової кислоти.
При тяжких судинних ураженнях з наявністю некрозів показаний вазо- простан (простагландин Е,) внутрішньовенно краплинно в дозі 20—40 мг в 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду протягом 2—3 год щодня або через день (на курс лікування 10—20 вливань).
Для поліпшення кровообігу в судинах середнього калібру призначають ангіопротектори: пармідин, ангінін, продектин — по 0,25 г 3 рази на добу, за доброї переносимості дозу можна збільшити до 0,75 г 3 рази на добу.
У разі розвитку синдрому злоякісної артеріальної гіпертензії на тлі істинної склеродермічної нирки призначають інгібітори АПФ (каптоприл, еналаприл, периндоприл та ін.) у звичайних терапевтичних дозах.
Ефект інгібіторів АПФ проявляється зниженням і нормалізацією AT, зменшенням або зникненням головного болю, стабілізацією функції нирок, загальним поліпшенням стану. Слід також мати на увазі позитивну дію інгібіторів АПФ при легеневій гіпертензії, серцевій недостатності, порушеннях мікроциркуляції, що зумовлює ширше застосування препаратів цієї групи у хворих на ССД.
За наявності у хворих на ССД недостатності кардії і рефлюкс-езофагіту призначають антациди, антисекреторні (блокатори Н2-гістамінових рецепторів, інгібітори протонної помпи), в’яжучі та обволікальні засоби, прокіне- тики (метоклопрамід, цизаприд, домперидон). Таким хворим забороняють підняття тягарів, носіння тугих пасків, ременів, працю, що пов’язана з нахилами тулуба вперед, переїдання. Після їди не слід лягати протягом 1—1,5 години. У разі розвитку грижі стравохідного отвору діафрагми показане оперативне лікування.
Синдром порушеного всмоктування, що розвивається внаслідок ураження тонкої кишки і супроводжується ростом бактеріальної флори, потребує призначення антибіотиків широкого спектра дії, салазопіридазину, сульфосалазину.
При склеродермічному нирковому кризі призначають інгібітори АПФ: каптоприл у дозі 12,5—50 мг 3 рази на добу, еналаприл по 10—40 мг на добу на довгий термін. Ці препарати варто розпочинати вживати якомога раніше (протягом перших 3 днів) від початку захворювання. Уразі прогресування ниркової недостатності необхідний гемодіаліз. Слід зауважити, що плазмаферез, глюкокортикоїди й нефротоксичні препарати протипоказані, оскільки вони не лише не впливають на регрес ниркової патології, а й можуть навіть призвести до загострення процесу.
При утворенні кальцифікатів рекомендують препарат дилтіазем, а для купірування локального запалення — колхіцин.
Біогенні препарати (екстракт алое, склисте тіло, ФіБС, плазмол, спленін) сприяють підвищенню активності ферментативних систем, посиленню синтезу білків, гальмуванню запальних реакцій, підвищенню функцій кори надниркових залоз. їх доцільно включати до комплексного лікування в стадії набряку і склерозу.
Призначають також вітаміни, які нормалізують різні види обміну, зменшують запальну реакцію (кальцію пантотенат, аскорбінову кислоту, рутин). Для поліпшення обміну, трофіки, забезпечення тканин киснем застосовують тіаміну бромід (перорально по 0,01—0,03 г 3—4 рази на добу протягом 15—20 діб), піридоксин (перорально по 0,02 г 3 рази на добу або внутрішньом’язово по 2 мл 5% розчину), ціанокобаламін (по 200 мкг внутрішньом’язово).
До системи комплексного лікування хворих на ССД входить також застосування лікувальної гімнастики, масажу і локальної терапії. Місцево на найбільш уражені ділянки (кисті, стопи) рекомендують використовувати SOTO % розчин диметилсульфоксиду (ДМСО) у вигляді аплікацій (на курс 10 аплікацій по 30—40 хв), можна поєднувати із судинними і протизапальними препаратами. Якщо ДМСО добре переноситься хворим, можна проводити повторні курси.
За відсутності або невеликої активності процесу призначають теплові процедури (парафін тощо), а також електропроцедури (електрофорез або йонофорез із лідазою на кисті і стопи), ультразвук, лазерну терапію, акупунктуру. Гіпербарична оксигенація, яку рекомендують застосовувати в комплексному лікуванні хворих на ССД, сприяє значному поліпшенню мікроциркуляції, трофіки тканин.
При вираженій активності автоімунного процесу використовують екс- тракорпоральні методи: плазмаферез, гемосорбцію, гемодилюцію, гемофільтрацію.
Екстракорпоральну терапію частіше застосовують пацієнтам із гострим перебігом захворювання, ураженням нирок і, як правило, комбінують з активною фармакотерапією. В останні роки почали ширше використовувати методи хірургічної корекції й пластики (зокрема, в ділянці обличчя) і, навпаки, знизилося число ампутацій завдяки більш ефективній судинній терапії. В експерименті і в окремих клінічних дослідженнях відзначено позитивний ефект застосування інтерферону, антитимоцитарного глобуліну, моноклональних антитіл, трансплантації автологічних стовбурових клітин тощо, що, можливо, знайде застосування в комплексній терапії ССД у майбутньому.
Ефективність інноваційної терапії (фотохемотерапія, препарати інтерферону, ФНП-а-антитіла, трансплантація автологічних стовбурових клітин) нині перевіряють в експерименті та в ході клінічних спостережень.
Санаторно-курортне лікування показане переважно хворим із хронічним перебігом ССД. Воно включає реабілітаційні заходи з диференційованим використовуванням бальнео-, фізіотерапії, грязелікування та інших курортних чинників. При переважному ураженні шкіри добрий ефект дають сірководневі і вуглекислі ванни, при ураженні переважно опорно-рухового апарату — радонові ванни, за наявності фіброзних контрактур — пелоїдотерапія. Бальнео- і грязелікування слід поєднувати з призначеними раніше медикаментозною терапією та іншими видами лікування. Рекомендовані курорти П’ятигорська, Сочі, Сергіївських Мінеральних вод, Сак, Мацести, Слов’янська, Бердянська, Євпаторії, Феодосії.
Критерії ефективності лікування:
1) зменшення або відсутність клінічних ознак синдрому Рейно;
2) стабілізація і відсутність прогресування шкірних симптомів ССД;
3) зворотний розвиток, відсутність або мінімальне ураження внутрішніх органів;
4) позитивна динаміка лабораторних показників активності запального процесу.
Профілактика. Первинна профілактика ССД ґрунтується на широкому колі загальнооздоровчих заходів з метою підвищення рівня нейроадаптаційних механізмів і природних захисних сил, виявлення так званих чинників ризику та осіб, щодо яких є загроза виникнення захворювання.
Вторинна профілактика (запобігання загостренням і генералізації склеродермічного процесу) включає:
1) дотримання рекомендованих режиму, дієти і лікування;
2) уникання ймовірних травм, переохолодження, перевтоми, загострень хронічних захворювань;
3) уникання стресових і алергізивних чинників (щеплення, вагітність, аборти тощо);
4) одночасне проведення реабілітаційних заходів і загартування організму шляхом систематичного проведення лікувальної фізкультури, повторних курсів масажу, прогулянок на свіжому повітрі;
5) своєчасне лікування супутніх захворювань;
6) у разі потреби оперативного втручання або наявності інтеркурентної інфекції включати антибіотики (дозу кортикостероїдів у такому разі бажано не знижувати);
7) правильне працевлаштування хворих, які повинні бути звільнені від важкої фізичної роботи, дії хімічних агентів, вібрації, переохолодження, а хворих із гострим і підгострим перебігом слід переводити на інвалідність.
Медико-соціальна експертиза
Працездатними визнають хворих на ССД з обмеженим процесом у шкірі і, частково, у прилеглих м’язах за умови повного збереження функції органів після тривалого лікування і переходу захворювання у хронічне з мінімальною активністю процесу або в стадію ремісії. У таких випадках осіб, які виконують фізичну роботу в несприятливих мікрокліматичних умовах, праце влаштовують через JIKK лікувального закладу.
У разі позитивної динаміки в характері перебігу ССД під час первинного огляду на МСЕК раціональним є продовження тимчасової непрацездатності понад 4 міс. з метою досягнення стабілізації процесу і запобігання невиправдано ранній інвалідизації хворих.
Третю групу інвалідності встановлюють у разі хронічного перебігу ССД з мінімальною активністю процесу і значними ураженнями опорно-рухового апарату, внутрішніх органів: нерізко вираженим системним ураженням шкіри і м’язів, початковими проявами синдрому Рейно—Лериша, артритами без залишкових явищ з порушенням функції суглобів не вище І чи І—II ступеня, пневмосклерозом з дихальною недостатністю І ступеня, хронічним гепатитом і ентероколітом без порушення функції травлення або з порушенням її не вище І ступеня, хронічною склеродермічною нефропатією І стадії. При цьому потрібно враховувати, що хоча всі названі вище функціональні порушення, якщо вони супроводжують інші захворювання, як правило, не інвалідизують хворих, системність ураження при ССД і нестійкий характер перебігу захворювання утруднюють виконання хворими професійної праці в повному обсязі.
Повна втрата працездатності (II група інвалідності) настає в разі гострого і підгострого перебігу захворювання з помірною і високою активністю, а також за умови виражених анатомічних і функціональних порушень, значної атрофії шкіри і м’язів, вираженого синдрому Рейно—Лериша, трофічних виразок, згинальних контрактур суглобів, дихальної і серцевої недостатності II стадії, ураження органів травлення зі зменшенням маси тіла на 15—20 кг, хронічної склеродермічної нефропатії II—III стадії, вираженої астенізації організму.
Інвалідами І групи визнають хворих у термінальній стадії зі значною атрофією шкіри і м’язів, контрактурами, глибоким ураженням внутрішніх органів з порушенням функції III ступеня, зі зниженням маси тіла понад 20 кг, різкою адинамією і неможливістю самообслуговування.
Прогноз при ССД визначається насамперед характером перебігу захворювання; мають значення також стать, вік початку хвороби, наявність вісцератів (ураження нирок, серця та ін.), клінічна форма захворювання. Патологічні зміни життєво важливих органів можуть спочатку знижувати життєву активність пацієнтів, а надалі стати причиною їх смерті. Більшість хворих з гострим перебігом ССД без адекватної терапії гинуть протягом перших 5 років хвороби, у пацієнтів з підгострим перебігом п’ятирічна виживаність становить 75%. Хронічному перебігу притаманний сприятливий прогноз.
Безпосередньою причиною смерті хворих на ССД можуть бути: дихальна, серцева і ниркова недостатність; кахексія внаслідок порушення травлення; перитоніт і кровотеча, зумовлені виразками і некротичними змінами кишок. Істотно поліпшують прогноз у хворих на ССД рання діагностика, раннє адекватне лікування хворих у спеціалізованих стаціонарах, проведення тривалої підтримувальної і реабілітаційної терапії.
Подальша інформація
Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.