Синдром подразнених кишок
Етіологія
Синдром подразнених кишок (СПК) — це поліетіологічне функціональне захворювання кишок, переважно товстої кишки, для якого характерними є біль у ділянці живота, порушення дефекації і метеоризм, що триває в сукупності понад 3 міс протягом останнього року. Як синоніми в літературі для окремих функціональних розладів кишок використовують також терміни "синдром подразненої товстої кишки", "функціональна колонопатія", "слизова колька", "дискінезія товстої кишки", "невроз кишок".
СПК — одне з досить поширених захворювань органів травлення, яке виявляють у 20—30% жінок і у 10-20% чоловіків у віці 35—50 років, переважно в розвинутих цивілізованих країнах Європи, Північної Америки, в Японії, Китаї. Серед населення країн Близького Сходу та Африки частота поширення СПК становить 3—6%.
Провідну роль у розвитку СПК відіграють нервово-психічні чинники. Такі хворі часто мають відхилення від норми в психічному статусі і загострення захворювання у них пов’язані з різними стресовими ситуаціями. При цьому важливим чинником є порушення в рамках осі "головний мозок — кишки". З одного боку, стреси, що повторюються, супроводжуються розладами моторики кишок, з іншого — на тлі підвищеної рецепторної реакції в кишках виробляються аферентні стимули, які по черевному і блукаючому нервах досягають центральних підкіркових і кіркових відділів ЦНС. У цьому аспекті важливе значення приділяють так званій кишковій нервовій системі, що представлена в стінці кишок нейронами і міжм’язовими сплетеннями, рецепторами, об’єднаними в складну мережу шляхом підключення нейротрансмітерів, біологічних амінів, зокрема серотоніну. Аналогічні нейротрансмітери, рецептори розкидані в ЦНС і як дзеркальне відображення представляють аналогічні структури кишкової нервової системи.
Доведеним чинником у розвитку СПК є генетично зумовлена підвищена чутливість рецепторів стінки кишок до розтягнення, що призводить до виникнення болю і неприємних відчуттів. У пацієнтів із СПК вісцеральна гіпер- чутливість пов’язана з перезбудженням спінальних нейронів і наступним формуванням больових відчуттів.
Важливе значення має харчування. Відмова від повноцінного сніданку, низький уміст у раціоні баластних речовин сприяють розвитку дискінезії кишок. Водночас найбільша пропульсивна активність товстої кишки спостерігається в ранкові години після іди, що в нормі і зумовлює акт дефекації саме в цей час (постпрандіальний рефлекс). Заходи, спрямовані на відновлення рефлексу (у тому числі неквапний і достатній сніданок), можуть навіть без спеціальних медикаментозних заходів усунути симптоми СПК.
Виникненню СПК сприяє також малорухливий спосіб життя, деякі фізіологічні стани (передменструальний синдром, вагітність та ін.).
Певну роль у розвитку СПК відіграють гінекологічні захворювання, зокрема розлади жіночої статевої сфери (дисменорея, патологічний клімакс тощо).
Тривале вживання подразнювальних і осмотичних проносних засобів також може призвести до СПК внаслідок надмірного подразнення хемо- і барорецепторів кишкової стінки і втрати ними чутливості, що може супроводжуватися діареєю або закрепами, а гіперчутливість до зовнішніх подразників визначає характер больового синдрому.
Досить часто симптоми СПК виникають після перенесеного гострого інфекційного гастроентероколіту з наступною зміною мікробного біоценозу в кишках. Так, майже у половини хворих причиною загострення або виникнення СПК є гостра кишкова інфекція, переважно шигельоз.
Формуванню СПК можуть сприяти різні види дисахаридазної недостатності, зокрема гіполактазія.
Систематичне гальмування природного позиву на дефекацію веде до втрати нервово-рефлекторного компонента цього процесу і призводить до подразнення кишок унаслідок хронічного кишкового стазу.
Аналіз соціально-економічних показників, які сприяють розвитку СПК, найчастіше виявляє такі чинники: важка фізична праця, понаднормова робота, умови праці, пов’язані з фіксованим положенням тіла, несприятлива сімейна ситуація, конфліктні стосунки в колективі тощо.
Патогенез
Проведені дослідження показали, що СПК розвивається не лише внаслідок порушення кишкової моторики, а більшою мірою відображає розлад регуляції між ЦНС і автономною кишковою нервовою системою, який включає кіркові і підкіркові центри, вегетативну нервову систему, периферійний нервовий рецепторний апарат кишок із системою нейротрансмітерів і біологічно активних речовин. При цьому больові імпульси від кишки приходять до спинномозкового ганглію, звідки центральні аніони через задні корінці спрямовуються до заднього рогу спинного мозку. Головними трансмітерами болю в терміналях А дельта-волокон, по яких іде больовий імпульс, є амінокислоти: глютамет, аспартат, нуклеотид аденозинтрифосфат (АТФ) і, можливо, двоокис азоту. У передаванні на рівні заднього рогу велике значення має також частота імпульсів, які надходять з периферії. Порушення синтезу і розпаду нейтропереносників, а також конфігурації рецепторів можуть бути відповідальними за спотворення больового імпульсу, який іде від кишки до головного мозку, зокрема, до його острівцевої частини, для формування афективних, мотиваційних і поведінкових характеристик болю, а також до переднього відділу поясної звивини, де формується емоційний компонент сприйняття болю. Імпульси від цих двох структур спрямовуються в префронтальну ділянку кори, де включаються когнітивні процеси формування болю. Патологічний феномен підвищеної вісцеральної чутливості забезпечує болісне сприйняття навіть підкіркового гастроінтестинального регуляторного імпульсу, а кортикальні процеси регулюють сприйняття симптомів безпосередньо або через висхідний вплив на спинний мозок.
Таким чином, за наявності генетичної схильності і впливу сенсибілізу- вального чинника на особистість, що розвивається в певному соціальному середовищі, відбувається становлення патологічного типу, у якого при низькому рівні резистентності до стресових впливів і недостатній соціальній підтримці виникає збій у регуляції функцій травного тракту, порушується вісцеральна чутливість і моторика кишок, ламаються ентероцеребральні зв’язки і формується симптомокомплекс подразнених кишок. Він характеризується не лише руховими, а й секреторними порушеннями, а також зрушеннями в хімізмі кишкового вмісту: формування бродильної диспепсії, відхилення реакції середовища в кислий бік. У разі прискореного пасажу вмісту тонкої кишки частина вуглеводів не повністю розщеплюється і всмоктується. Над- ходячи до просвіту товстої кишки, вони зазнають мікробного бродіння. Мікроорганізми, які беруть участь у цьому процесі, виявляються в більш сприятливих для розмноження умовах, ніж інші представники кишкової флори, що призводить до дисбактеріозу кишок. Унаслідок посиленого бродіння в товстій кишці утворюється надмірна кількість органічних кислот та інших осмотично активних речовин, що супроводжується транссудацією, а в разі тривалого впливу — ексудацією в просвіт кишки через запалення слизової оболонки.
Виникають розрідження, збільшується об’єм вмісту, що разом з надмірним газоутворенням призводить до розтягнення товстої кишки і збудження її перистальтики. Виникають проноси, які іноді чергуються із закрепами, що пов’язані зі спустошливим звільненням кишок від їхнього вмісту.
Запальні зміни в кишках не розцінюються як вторинні, тобто вони не є наслідком порушення складу і хімізму кишкового вмісту. Вони первинні і, як правило, у період ремісії не схильні до прогресування.
У Міжнародній класифікації хвороб десятого перегляду синдром подразнених кишок представлено в рубриці К.58: К.58.0 — СПК з діареєю, К.58.9 — СПК без діареї.
У клінічній практиці частіше використовують класифікацію СПК, запропоновану F. Weber і R.Mc Callum (1992), згідно з якою залежно від провідного клінічного симптому виділяють три основні клінічні варіанти СПК.
Класифікація синдрому подразнених кишок (F. Weber, R.M. Callum, 1992)
Клінічні варіанти:
• з переважанням діареї;
• з переважанням закрепів;
• з переважанням болю та метеоризму.
Періоди:
• загострення;
• ремісії.
Клінічна картина СПК досить різноманітна і включає симптоми різного ступеня вираженості.
Абдомінальний біль є обов’язковим компонентом клінічної картини СПК і має широкий спектр інтенсивності: від легкого дискомфорту, терпимого ниючого болю до інтенсивного постійного або нападоподібного болю і навіть нестерпного гострого болю, який імітує клінічну картину кишкової кольки. Як правило, біль з’являється або посилюється після їди, у період менструацій, локалізується внизу живота, частіше в лівій пахвинній ділянці; має без- перервно-рецидивний характер, причому періоди загострення частіше пов’язані з порушенням дієти, стресовими чинниками, перевтомою тощо. Відзначається також здуття живота, метеоризм, посилена перистальтика кишок, проноси або порідшання випорожнень. Біль здебільшого затихає після дефекації і відходження газів і не тривожить уночі. Характерним є те, що при СПК больовий синдром рідко призводить до значної втрати маси тіла.
Однією з найчастіших скарг хворих із СПК є важке відчуття здуття і розпирання живота, збільшення його в об’ємі, поява бурчання в животі, чутного на відстані, і підвищеного газовиділення. Ці симптоми також виникають відразу після їди одночасно з появою болю.
Закрепи переважно бувають у пацієнтів зі спастичною дискінезією товстої кишки, супроводжуються виникненням больового синдрому (частіше в лівій пахвинній ділянці) і метеоризмом. При дефекації виділяється 1—3 (інколи більше) щільних грудочок калу ("овечий" кал) без відчуття спорожнення кишок. Іноді хворі відзначають одноразове виділення калу, який на початку дефекації оформлений, а далі — розріджений і навіть водянистий.
Для хворих із СПК характерний пронос, який виникає після сніданку або в першу половину дня (синдром вранішнього тиску). При цьому дефекація буває 2—4 рази на день з невеликими інтервалами протягом короткого періоду, кал каменеподібної або рідкої консистенції, загальна маса його не перевищує 200 г за добу.
Діарея зазвичай виникає на тлі внутрішньої тривоги, що розвивається частіше підсвідомо як очікування конфліктної ситуації. У нічний час у таких хворих діарея не виникає.
Наведені симптоми в одного і того ж пацієнта можуть бути різного ступеня вираженості і поєднуватись із синдромом невиразкової диспепсії (болем у верхній половині живота, нудотою, позивами на блювання, відчуттям важкості і переповнення в надчеревній ділянці, відчуттям раннього насичення, печією, відрижкою).
Хворі із СПК можуть також скаржитися на розлади сечовипускання (подразнений сечовий міхур), біль унизу живота і в ділянці куприка (пов’язаний з менструальним циклом), неможливість лежати на лівому боці, неврологічні (головний біль за типом мігрені, відчуття дрижання, вазоспастичні реакції, неповний вдих) і психастенічні (знижений настрій, канцерофобія, відчуття клубка при ковтанні, сонливість) розлади. Найбільше число скарг невротичного характеру пред’являють хворі із закрепами або з чергуванням закрепів і проносів.
У жінок, які страждають на СПК, нерідко виявляються зміни в гінекологічній сфері (порушення менструального циклу, біль під час менструацій). При огляді хворих часто увагу лікаря привертає невідповідність між різноманіттям скарг і квітучим виглядом пацієнта, відсутність ознак прогресування захворювання, незважаючи на його тривалий перебіг.
Як уже було сказано, залежно від провідної клінічної ознаки виділяють три варіанти клінічного перебігу СПК: з переважанням діареї, з переважанням закрепів, з переважанням абдомінального болю і метеоризму (алгічна форма).
Варіант СПК з переважанням діареї характеризується частими (більше ніж 3 рази на день) випорожненнями рідкої консистенції, переважно в ранкові години після сніданку; кал інколи має домішки слизу і решток неперет- равленої "їжі. Зрідка можуть бути імперативні позиви на дефекацію.
Для варіанта СПК з переважанням закрепів найтиповішою є відсутність дефекації протягом 3 діб і більше, закрепи можуть чергуватися з проносами, може бути відчуття неповного спорожнення кишок (кал "овечий" або струч- коподібний).
Варіант СПК з переважанням абдомінального болю, як правило, проявляється нападоподібним болем у животі і здуттям його. При пальпації живота відзначають напруження черевної стінки і болісність по ходу кишок. Біль може посилюватись після їди і зменшуватись або зникати після дефекації.
Діагностика. Оскільки клінічні симптоми СПК не є патогномонічними для цього захворювання, діагноз можна встановити шляхом виключення після ретельного аналізу результатів проведеного обстеження наявності у пацієнта органічних хвороб травного тракту.
Помилки в діагностиці частіше допускають в тих випадках, коли СПК розглядають як "збірне" поняття, а не як самостійну нозологічну одиницю, і коли цей діагноз установлюють не після всебічного обстеження хворого, а до його початку.
У хворих із СПК проводять загальний і біохімічний аналіз крові, загальний аналіз сечі, аналіз калу загальний (копрограма) і на приховану кров, мікрофлору, гельмінти, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, ректороманоскопію, а у хворих віком понад 50 років — іригоскопію (мал. 115) або колоноскопію з біопсією (в разі потреби), фіброезофагогастродуоденоскопію, ЕКГ.
У хворих із СПК проведення зазначеного обсягу обстеження не виявляє суттєвих відхилень від норми.
У разі загострення больового варіанта СПК і наявності вираженого метеоризму доцільно додатково зробити оглядовий рентгенівський знімок органів черевної порожнини, щоб виключити механічну обструкцію кишок, а при діарейному варіанті — провести тест толерантності до лактози чи лактозний дихальний тест або призначити хворому дієту з виключенням молока і молочних продуктів.
При больовій формі СПК діагностичну цінність можуть мати такі дослідження, як серійна ентерографія, фармакологічний тест з амітриптилі- ном, гастроінтестинальна манометрія, балонно-дилатаційний тест, радіоізотопне дослідження з 75Se і холестираміном транзиту кишкового вмісту; при закрепах — дослідження транзиту кишкового вмісту, манометрія ділянки м’язів — замикачів відхідника, балонно-дилатаційний тест, вимірювання ректоаналь- ного кута, дефектографія та ін.
Згідно з рекомендаціями Міжнародної робочої наради в 1999 р. в Римі (Римські критерії II) та уточненнями, внесеними Римським консенсусом III (Лос-Анджелес, 2005), у клінічній практиці використовують такі критерії СПК:
1) абдомінальний біль (або дискомфорт), який триває не менше ніж 3 дні на місяць і має дві з трьох наведених нижче особливостей:
• зменшується після дефекації;
• асоціюється зі зміною частоти актів дефекації;
• асоціюється зі зміною консистенції калу;
2) симптоми, які тривають понад чверть доби:
• зміна частоти актів дефекації (більше ніж 3 рази на день або менше ніж З рази на тиждень);
• зміна консистенції калу (твердий, "овечий" або рідкий, водянистий);
• порушення акту дефекації (напруження при дефекації, імперативні позиви до дефекації, відчуття неповного спорожнення кишок);
• виділення слизу з калом;
• здуття або відчуття розпирання в животі.
Слід ураховувати також особливості клінічних проявів СПК:
1) тривалий (як правило, багатолітній) перебіг захворювання без помітного прогресування;
2) різноманіття наявних скарг — поєднання болю в животі і кишкових розладів з головним болем за типом мігрені, порушеннями сну, відчуттям клубка при ковтанні, незадоволеністю вдихом, частим сечовипусканням, ва- зоспастичними реакціями та іншими вегетативними порушеннями;
3) мінливий характер скарг;
4) зв’язок погіршення самопочуття з психоемоційними чинниками;
5) відсутність болю і кишкових розладів (зокрема діареї) у нічний час;
6) обов’язкова відсутність так званих елементів тривоги (домішки крові в калі, лихоманки, "безпричинне" схуднення, анемії, лейкоцитозу, збільшення ШОЕ та ін.), виявлення яких робить діагноз СПК маловірогідним.
Диференціальна діагностика
Нині СПК розглядають як самостійне функціональне захворювання, тому навіть з урахуванням Римських критеріїв II і III
Під час проведення диференціальної діагностики потрібно насамперед виключити найпростіші причини подразнення кишок, до яких належать дієтичні чинники і вживання лікарських препаратів.
Найпоширеніші харчові подразники кишок — жирна їжа, алкогольні напої, кофе, продукти харчування і напої, що призводять до газоутворення, надмірна (банкетна) їда, а також зміни звичайного характеру харчування під час подорожей і відряджень. Серед медикаментозних засобів подразнювальну дію на кишки справляють препарати таких фармакологічних груп: проносні, антибіотики, препарати заліза, жовчних кислот, калію, магнійумісні антаци- ди, синтетичні простагландини (мізопростол, сайтотек та ін.).
Харчові продукти і газоутворення в кишках
1. Продукти, що призводять до нормального газоутворення:
• м’ясо, птиця, риба;
• овочі (салат, кабачки, перець, цвітна капуста, помідори, оливки);
• фрукти (диня, кавун, ягоди);
• продукти, що містять переважно вуглеводи (рис, кукурудзяні пластівці, крекери із борошна грубого помелу);
• горіхи;
• різні продукти (яйця, гіркий шоколад, желатин, фруктове морозиво).
2. Продукти, що призводять до помірного газоутворення:
• кондитерські вироби;
• картопля;
• баклажани;
• цитрусові;
• яблука.
3. Продукти, що призводять до надмірного газоутворення:
• молоко і молочні продукти;
• овочі (цибуля, квасоля, морква, селера, брюссельська капуста, проростки пшениці та ін.);
• фрукти (сухофрукти, родзинки, виноград, банани, абрикоси, сливовий сік та ін.).
Фізіологічні стани в жінок (передменструальний період, клімакс) також можуть мати типову для СПК симптоматику. Такі стани ЦНС, як перевтома, переляк, хвилювання, гострий стрес, психоемоційне напруження можуть призвести до розвитку симптомів СПК, які швидко минають після відпочинку й усунення стресової ситуації.
Досить поширеною патологією, що супроводжується симптомами СПК, є вроджена ферментопатія — лактазна недостатність різного ступеня вираженості. Найпростішим способом діагностики цієї недостатності є призначення дієти, яка не містить молока і молочних продуктів, сорбітолу, засвоєння яких потребує наявності достатньої кількості лактази або дисахарази.
Досить важко відрізнити СПК від хронічного коліту (табл. 44), який з певністю можна діагностувати лише в разі виявлення запальних змін слизової оболонки товстої кишки при ректоромано- чи колоноскопії, підтверджених морфологічним дослідженням біоптатів.
Таблиця 44
Диференціально-діагностичні ознаки СПК і ХК
Дещо легше віддиференціювати неспецифічний виразковий коліт, для якого біль у животі не такий характерний, як при СПК, а в калі виявляють кров, наявна своєрідна картина слизової оболонки кишки при ректороманоскопії (ерозії, виразки, підвищена ранимість, кровоточивість). Можлива анемія, збільшення ШОЕ.
При ішемічному коліті ознаки хвороби частіше проявляються в літньому і, особливо, старечому віці. Патологічний процес переважно уражає низхідну кишку; у калі виявляють явну або приховану кров. Можуть проявлятися інші ознаки атеросклерозу (абдомінальна жаба, атеросклероз черевної аорти, переміжна кульгавість, синдром Рейно—Леріша та ін.).
Рак товстої кишки рідко трапляється у віці до 50 років. Хвороба характеризується втратою маси тіла, виявляють приховану чи явну кров у калі. Діагноз установлюють після пальцевого дослідження прямої кишки, іригоскопії з подвійним контрастуванням, ректороманоскопії і (чи) колоноскопії.
При хворобі Крона ізольоване ураження товстої кишки (гранульоматозний коліт з переважанням закрепів) спостерігають не більше ніж у 20% усіх пацієнтів, переважно у хворих похилого віку. При цьому біль у животі може бути пов’язаний як із запальним процесом, так і з порушенням кишкової прохідності. Під час пальпації живота можна виявити пухлиноподібні конгломерати, утворені стовщенням стінок кишок. У 30% випадків виявляють ураження відхідника (набряклість, виразки, тріщини, нориці). Можливі також внутрішні нориці (частіше міжкишкові). Порівняно часто в пацієнтів із хворобою Крона відзначають втрату маси тіла, субфебрильну температуру. Велике значення має рентгенологічне дослідження, яке дає змогу виявити переривчастий характер ураження кишки, вираженість рельєфу слизової оболонки, ознаки стенозування. Слід також враховувати генетичну схильність до хвороби Крона, часте поєднання її зі спондилоартритом, первинним склерозивним холангітом, артритом.
Гострим кишковим інфекціям (ешерихіоз, гастроінтестинальна форма єрсиніозу) властиві часті, рідкі випорожнення, біль у животі, нудота, блювання, симптоми інтоксикації. Для встановлення діагнозу слід провести серологічне дослідження крові і бактеріологічне дослідження випорожнень, блювотних мас у ранні терміни і до початку застосування антибіотиків.
Для виключення дисбактеріозу потрібне дослідження калу (іноді протягом декількох років) на наявність яєць глистів і (або) їхніх члеників. Лямблії слід шукати в дуоденальному вмісті і свіжому калі; те саме стосується амеб.
Нейроендокринні пухлини травного тракту, зокрема гастринома, карциноїд і VIP-ома на перших етапах можуть перебігати під маскою діарейного чи больового варіанта, але детальний аналіз клінічних даних (анамнез, фібро- езофагогастродуоденоскопія з прицільною біопсією, колоноскопія з біопсією, внутрішньошлункова рН-метрія, копрограма) і проведення додаткових досліджень (серійна ентерографія, визначення вмісту гастроінтестинальних гормонів тощо) дозволяють з’ясувати сутність патологічного процесу.
При гінекологічних захворюваннях, найчастіше при ендометріозі і пластичному рубцьованому пельвіоперитоніті, станах після повторних гінекологічних операцій нерідко спостерігають симптоми, характерні для СПК. Ретельне гінекологічне обстеження допомагає встановити правильний діагноз, однак при цьому потрібно виключити урологічну й аноректальну патологію.
Ендокринні захворювання, передусім тиротоксикоз і цукровий діабет з розвитком автономної діабетичної ентеропатії, перебігають із симптомами діарейної форми СПК. У таких випадках слід провести фізикальне й інструментальне дослідження, включаючи ультразвукове і радіоізотопне, дослідження щитоподібної залози, визначення вмісту тироїдних гормонів та вивчення стану вуглеводного обміну (рівень глюкемії, наявність глюкозурії, тест толерантності до глюкози).
Слід пам’ятати, що у хворих з основним діагнозом психічного захворювання (маніакально-депресивний синдром, шизофренія, параноя, депресія та ін.) може бути певна соматична патологія, у тому числі із симптоматикою ураження кишок.
На підставі загальних принципів диференціальної діагностики можна визначити критерії, які значно зменшують вірогідність діагностування СПК:
1) виникнення характерних для СПК симптомів у похилому віці;
2) стійкість симптоматики та її прогресування;
3) збереження або виникнення проявів захворювання в нічний час, що призводить до частого пробудження пацієнта;
4) підвищення температури тіла;
5) втрата маси тіла;
6) наявність явної або прихованої крові;
7) стеаторея, креаторея;
8) наявність порушень гемостазу.
Лікування хворих із СПК здійснюють переважно в амбулаторно-поліклінічних умовах. Воно включає психосоціальну адаптацію, корекцію способу життя, лікувальне харчування, медикаментозні та інші лікувальні засоби.
Психологічна адаптація спрямована на виявлення і, по можливості, усунення травмівних нервово-психічних чинників. Слід акцентувати увагу пацієнтів на нормальних показниках дослідження і підкреслювати важливість відсутності патологічних порушень для сприятливого прогнозу захворювання. Лікар повинен вміти правильно оцінити психічний стан хворого із СПК і в разі потреби залучати фахівців до встановлення діагнозу і підбору адекватної психотропної терапії, яка може включати гіпноз, "абдомінальний" варіант автогенного тренування, різні методи поведінкової психотерапії, самомасаж біологічно активних точок шкіри.
У разі виявлення вегетативних розладів і виражених невротичних симптомів потрібно призначити психотропні засоби. Для лікування астенії використовують ноотропіл (пірацетам) по 1 капсулі (0,4 г) вранці і після обіду протягом 10—20 днів. За наявності симптомів тривожної депресії призначають амітриптилін по 12,5 мг 2—3 рази на день протягом 10—14 днів з поступовим зниженням дози. При появі симптомів істеричного синдрому і наявних страхів, а також нудоти, гикавки і блювання використовують етаперазин по 2—3 мг 2 рази на день протягом 5—7 днів. Як нейролептик застосовують також сульпірид (еглоніл) — препарат, який не метаболізується в печінці, що забезпечує відсутність негативного впливу препарату на орган. Сульпірид призначають по 50 мг 2 рази на день. На відміну від більшості нейролептиків препарат не дає вираженого седативного ефекту і не призводить до загальмованості.
Велике значення в лікуванні хворих із СПК має нормалізація режиму праці і відпочинку (дотримування раціонального способу життя):
• максимально виключити чинники, що травмують психіку;
• достатній сон, у тому числі 2—3-годинний відпочинок у ліжку вдень;
• відмова від паління;
• регулярні ранкові фізкультурні заняття;
• вечірні прогулянки;
• теплі ванни (36—38 °С з прісною водою) тривалістю 20 хв.
Позитивно впливає як на перебіг захворювання, так і на запобігання його загостренню раціональна дієтотерапія. Харчування має бути регулярним і різноманітним, але з урахуванням індивідуальної переносимості продуктів і стану моторної функції кишок.
У разі домінування діареї харчові речовини повинні мінімально подразнювати слизову оболонку кишок, тому з харчового раціону виключають усі продукти, які стимулюють спорожнення кишок (гострі та солоні приправи і страви, овочі, фрукти, чорний хліб, молоко і свіжі молочні продукти, жирні сорти риби і м’яса, холодні напої і страви). До харчового режиму вводять речовини, що зменшують перистальтику (міцний гарячий чай, кофе або какао на воді, відвар із плодів чорниць, білі сухарі, сухе нездобне печиво, свіжий сир у протертому вигляді), що відповідає дієті № 4 (призначають лише на короткий період, а потім переводять на дієти № 2 і 2а).
Хворим, в яких переважають закрепи, протипоказані прянощі, гострі соуси, тугоплавкі жири, вироби зі здобного тіста, свіже молоко, міцний кофе. Показана дієта № 3, багата на харчові волокна (пшеничні, вівсяні висівки, які додають до юшок, житній хліб, гречана каша, протерта морква, буряк). Ці речовини рослинного походження містять целюлозу, геміцелюлозу, лігнін і пектин, які розпушують кишковий вміст і значно збільшують його об’єм, що сприяє прискоренню просуванню його по товстій кишці, знижуючи підвищений тиск в її порожнині і долаючи її спастичні скорочення. Водночас харчові волокна збільшують втрату з калом води, електролітів, а також невеликої кількості ліпідів і білків.
Є чимало офіцинальних препаратів, які містять харчові волокна: фіброхел, порпонол, матимуцил та ін. Призначаючи ці препарати, а також харчові продукти, що містять велику кількість харчових волокон, хворим слід рекомендувати вживання великої кількості рідини (1,5—2 л), яка забезпечуватиме набухання цих волокон і, таким чином, збільшення об’єму кишкового вмісту, що стимулює перистальтику і, зрештою, спорожнення кишок.
Препарати і продукти, що містять харчові волокна, слід уживати через З год після вечері, а в разі потреби їх додаткового вживання — між обідом і вечерею. Пацієнтам з надмірною масою тіла їх краще вживати перед їдою, щоб знизити апетит.
Якщо у хворих із СПК переважають біль і метеоризм, у добовому раціоні обмежують кількість капусти, картоплі, гороху, квасолі і інших бобових, кавунів, винограду, житнього хліба і незбираного молока.
У лікуванні хворих із СПК широко використовують фізіотерапевтичні методи: електросон, гальванізацію комірцевої зони за Щербаком, душі, ванни (хвойні, радонові, йодобромні) за звичайними методиками.
При больовому синдромі, спастичних явищах і проносах застосовують грілку на живіт або зігрівальний компрес, озокерит на ділянку живота температури 50—60°С на 20—30 хв, індуктотермію, електричне поле УВЧ. У разі недостатнього спорожнення кишок для підвищення тонусу м’язів рекомендують діадинамічний струм, ампліпульс, фародичний струм, гальванізацію ділянки живота.
Для зниження збудливості нервової системи застосовують електрофорез аміназину, ганглерону, новокаїну, препаратів кальцію.
Призначаючи гідротерапію, варто пам’ятати, що холодні водні процедури посилюють перистальтику кишок, а теплові — сповільнюють моторну функцію, зменшують спазми. Залежно від переважання тих чи тих порушень моторики кишок, а також загального стану хворих температура водних процедур варіює від 33—34 °С до 37—38 °С.
Ефективним методом лікування хворих із СПК є рефлексотерапія, зокрема електропункгура і лазерне опромінення біологічно активних точок шкіри.
Важливе значення в лікуванні хворих із СПК має застосування мінеральних вод, які сприяють поліпшенню моторної, секреторної і видільної функцій товстої кишки. Хворим із СПК з переважанням закрепів показані переважно середньомінералізовані (єсентуки № 17, баталінська та ін.), сульфатні або хлоридні арзні, слов’янська, миронівська) води.
У разі схильності до проносів рекомендують води з нижчою концентрацією солей (єсентуки № 4, миргородська, березовська, моршинська та ін.), підігрітими до температури 45—55 °С. Хворим із закрепами за відсутності болю та інших протипоказань бажано пити мінеральну воду кімнатної температури. За один раз слід випивати близько 200 мл води. У більшості випадків воду п’ють по одній склянці 3 рази на день, тобто по 1 пляшці протягом дня. Якщо у хворих випорожнення бувають більше ніж 3 рази на добу, кількість води зменшують до 1/2—1/3 склянки на одне вживання. Найчастіше хворим із СПК воду призначають за 20—40 хв до їди. Якщо є схильність до проносів, бажано пити воду повільно, перед другим сніданком, обідом чи вечерею (до 18-ї години). Хворим із закрепами можна рекомендувати пити воду швидко, великими ковтками, що стимулює моторну функцію кишок.
У разі недостатньої ефективності наведених вище заходів до лікувального комплексу залежно від клінічного варіанта перебігу СПК, ступеня його тяжкості і наявності супутніх захворювань включають такі групи лікарських препаратів.
При спастичній дискінезії кишок призначають препарати зі спазмолітичним і анальгетичним ефектом: метеоспазмін по 1 капсулі 3 рази на день; спазмоген по 40 мг 3—4 рази на день; дицетел (пінаверіуму бромід) по 0,05— 0,1 г 2—3 рази на день, бускопан по 0,01 г 3—4 рази на день; мебеварин по 200 мг 2 рази на день за 20 хв до їди, гіосцину бутилбромід по 10—20 мг 3—4 рази на день; мебеварин по 200 мг 2 рази на день за 20 хв до іди, гіосцину бутилбромід по 10—20 мг 3—4 рази на день, рідше — препарати беладони, папаверину гідрохлорид по 0,04 г, но-шпу (дротаверин) по 0,04 г 3—4 рази на день.
Для усунення кишкової кольки використовують атропіну сульфат 0,5—1 мл 0,1 розчину (підшкірно), платифіліну гідротартрат по 1—2 мл 0,2 розчину (підшкірно), гастроцепін (по 50 мг 2 рази на день за 30 хв до їди).
Якщо у хворих переважають закрепи, крім дієти застосовують проносні засоби: лактулозу (дуфалак, порталак, нормазе) по 30—60 мл на день або бісакодил по 0,005—0,015 г одноразово перед сном, гуталакс (пікосульфат натрію) по 10—12 крапель перед сном, каліфіг по 1—2 столові ложки перед сном, кафіол по 1 брикету 2—3 рази на день, форлакс по 1—2 пакетики (10— 20 г) вранці на 200 мл води і 2 пакетики увечері, макроголь по 10—20 г за один раз уранці, тегасерод (агоніст 5НТ4-рецепторів серотоніну) по 2—6 мг 2 рази на день, свічки з гліцерином. Рекомендується також застосовувати раціон, збагачений баластними речовинами (див. вище). Однак висівки та деякі інші баластовмісні продукти (капуста, овочі, фрукти, хліб грубого помелу тощо) через здатність до газоутворення можуть посилювати метеоризм і абдомінальний біль. Тому доцільно застосовувати препарати, що містять баластні речовини (речовини, що набухають, речовини-наповнювачі) без газотвірного ефекту, зокрема, мукофальк, який має в своєму складі оболонку насіння подорожника, завдяки чому нормалізує функцію кишок, утримуючи воду і збільшуючи об’єм калу. Препарат призначають по 1 чайній ложці 3—6 разів на день; у разі тривалого застосування мукофальк доцільно комбінувати з домперидоном (мотиліум) або цизапридом (координакс) по 10 мг 3—4 рази на день за 10—15 хв до іди.
Ефективними проносними засобами є спагулакс — екстракт слизу рослинного походження (по 2 чайні ложки гранул на склянку води перед сном), транзилат-геміцелюлоза і псиліум (по 1—2 чайні ложки на склянку води перед сном).
Прокінетики (мотиліум, координакс) по 10—20 мг 2—4 рази на день у поєднанні з ламінеридом по 4 чайні ложечки гранул на день застосовують також при гіпомоторній дискінезії кишок.
Хворим з переважанням діареї призначають протипроносні засоби: імодіум (лоперамід, лопедіум) по 0,002—0,004 г 2—4 рази на день до іди, антагоністи 5НТ3-рецепторів серотоніну (алосетрон, силансетрон), реасек по 30—40 крапель або 1—2 таблетки 2—4 рази на день до їди, кальцію карбонат по 0,25 г 2—3 рази на день, смекта по 1 пакетику 3 рази на день, антациди (маалокс, альмагель, фосфалюгель, гастерин-гель, гелусид, контрацид, алю- мат) по 1 дозі 3—4 рази на день через 1 год після іди, ерикан (антидіарейний ефект якого зумовлений протизапальною і цитопротекторною дією) по 1—2 пакетики у вигляді водної суспензії в перший день лікування, а потім ще 2— З рази з 2—3-годинними перервами. При метеоризмі ефективні: симетикон по 40—80 мг після кожного споживання їжі і перед сном, смекта по 1 пакетику 2—3 рази на день, плантекс, еспумізан та ін.
Для лікування неврозів і депресії окрім психотерапії і антидепресантів (докселін по 75—150 мг надень, флувоксалін по 150—200 мг надень) призначають седативні препарати (настій з кореня валеріани, шишок хмелю, трави собачої кропиви — по 1 столовій ложці на 2 склянки перевареної води, настоювати 30—40 хв і вживати по 1/3 склянки 3—4 рази на день), транквілізатори (діазепам по 0,004—0,01 г або феназепам по 0,25—0,5 мг 2—3 рази на день).
Хворим з вираженою анемією, вегетативними порушеннями і зниженням настрою рекомендують загальнозміцнювальні засоби, полівітаміни, препарати, що поліпшують мозковий кровообіг (аміналон, пірацетам, ноотропіл та ін.), стимулятори рослинного походження (женьшень, заманиха, елеутерокок, лимонник китайський).
У разі надмірного бактеріального росту призначають від одного до трьох 5—7-денних курсів кишкових антисептиків широкого спектра дії (інтерикс по 2 капсули 3 рази на день, фуразолідон по 0,2 г 3—4 рази на день, ніфурок- сазид по 0,2 г 3 рази на день, епізон по 0,25—0,5 г 2 рази на день). За відсутності значного переважання патогенної мікрофлори рекомендують пробіо- тики (біфідумбактерин, біфікол, лактобактерин та ін.).
Досягненню стійкої клінічної ремісії при СПК сприяє проведення санаторно-курортного лікування, характер і обсяг якого визначається особливостями клінічного перебігу СПК та функціонального стану інших органів, передусім системи травлення. Цій категорії пацієнтів рекомендують такі курорти: Березівські Мінеральні Води, Єсентуки, Желєзноводськ, Миргород, Моршин, Поляна, Феодосія. Ефективним методом санаторно-курортного лікування є фізіотерапевтичні процедури (водні процедури, електрофорез анальгетиків і спазмолітиків, озокерит, аплікації лікувальної грязі), лікувальна гімнастика і масаж, уживання мінеральної води всередину (див. вище) і у вигляді кишкових зрошувань.
Санаторно-курортне лікування може бути рекомендоване як завершальний етап комплексного лікування хворих із СПК з метою їх повної реабілітації.
Профілактика СПК полягає в своєчасному лікуванні неврозів, організації відпочинку після роботи, у вихідні, під час відпустки, достатній фізичній активності, заняттях спортом, дотримуванні відповідного дієтичного режиму.
Для запобігання загостренням СПК окрім зазначених вище заходів слід курсами або в разі потреби застосовувати психофармакологічні, спазмолітичні та інші лікарські препарати; частота лікарських оглядів визначається характером клінічних проявів і перебігу хвороби, але не рідше ніж один раз на рік в амбулаторно-поліклінічних умовах.
Прогноз
Назагал прогноз захворювання сприятливий. Перебіг хвороби хронічний, рецидивний, але не прогресивний. Захворювання не призводить до розвитку органічних ускладнень — кровотеч, перфорацій, стриктур, нориць, кишкової непрохідності, синдрому мальабсорбції. Лише в разі тривалого перебігу СПК можливий розвиток хронічного коліту і дивертикульозу товстої кишки.
Прогноз для життя при СПК теж сприятливий — випадків смерті від захворювання не описано. У 30% хворих спостерігають високу ефективність лікування, а повну тривалу клінічну ремісію відзначають у 10% хворих. Лікар повинен ознайомити хворих зі всіма чинниками прогнозу захворювання, що сприятиме оптимізацїї і поліпшенню ефективності психосоматичної адаптації.
Якість життя пацієнтів із СПК щодо харчування, сімейного і соціального стану протягом тривалого часу знижена. Як причина тимчасової непрацездатності СПК виходить на друге місце після гострих респіраторних захворювань. Тривалість тимчасової непрацездатності за рік у хворих із СПК у 3,5 разу вища, ніж у здорових осіб і залежить значною мірою від ступеня вираженості супутніх психологічних проявів.
Подальша інформація
Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.