Синдром ДВЗ
Етіологія і патогенез
Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові — неспецифічний загальнопатологічний процес, зумовлений надходженням у кровотік активаторів коагуляції крові й агрегації тромбоцитів, утворенням тромбіну, розвитком внутрішньосудинної коагуляції з появою в кровотоку множинних мікрозгустків і агрегатів клітин, блокадою мікроциркуляції в органах, розвитком тромбозів і геморагії, гіпоксії, ацидозу, дистрофічних змін.
Інтенсивне згортання крові в судинах призводить до зниження вмісту факторів коагуляції внаслідок їх споживання, тромбоцитопенії, активації фібринолізу та тяжких геморагій.
Заданими різних авторів (М.С. Мачабелі, О.Й. Грицюк, В.П. Балуда, З.С. Баркаган, Д.М. Зубаїров), ДВЗ-синдром розвивається у 20—65 % усіх гострих станів і спричинює надзвичайно високу летальність.
ДВЗ-синдром виникає при найрізноманітніших захворюваннях. Через розвиток дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, як правило, ускладнюються такі патологічні процеси:
1. Інфекції і септичні стани (бактеріемія, септицемія) при абортах, пологах, тривалій катетеризації судин.
2. Травматичні ушкодження тканин і судин (операції на паренхіматозних органах, при злоякісних новоутвореннях, протезуванні судин, застосуванні АШК).
3. Усі види шоку: травматичний, геморагічний, кардіогенний, септичний, анафілактичний.
4. Акушерська патологія: передлежання і передчасне відшарування плаценти, емболія навколоплідними водами, ручне відділення плаценти, інтенсивний масаж матки, кесарів розтин.
5. Пухлини, особливо деякі гемобластози (мієломна хвороба, хвороба Вальденстрема, еритремія, гострий промієлоцитний лейкоз), рак легень, підшлункової і передміхурової залоз, гіпернефрома.
6. Термічні і хімічні опіки, особливо ускладнені гемолізом.
7. Гострий внутрішньосудинний гемоліз.
8. Імунні та імунокомплексні хвороби (системний червоний вовчак, геморагічний васкуліт Шенляйна—Геноха, гломерулонефрит).
9. Масивні трансфузії крові, уведення препаратів, які підвищують тром- богенний потенціал крові.
10. Лікування препаратами, що підвищують згортання крові й агрегацію тромбоцитів (а-адреностимулятори, епсилон-амінокапронова кислота, про- гестини та ін.)
11. Отруєння отрутами деяких видів змій.
У клініці внутрішніх хвороб найчастіше причинами розвитку ДВЗ-синдрому є генералізовані інфекції і септицемія.
У патології ДВЗ-синдрому провідну роль відіграє поява в кровообігу тром- біну, що спричинює перетворення фібриногену на фібрин, необоротну агрегацію тромбоцитів і еритроцитів. Активізація процесу внутрішньосудинного згортання крові починається з появи тканинного тромбопластину (фактора III), що звільнюється внаслідок розпаду ушкоджених клітин (травми, опіки, операції, деструкції бактеріального походження). Тканинний тромбопластин у комплексі з фактором VII активізує фактор X безпосередньо і через фактор IX (через внутрішній і зовнішній механізми).
Активізувальну дію на гемостаз справляють також екзогенні фактори: бактерії, віруси, трансфузійні і лікарські препарати, навколоплодні води. Важливе значення в розвитку реакцій внутрішньосудинної коагуляції має системне ураження і неповноцінність судинного ендотелію. Розсіяне внутрішньосудинне згортання крові, агрегація тромбоцитів і еритроцитів з утворенням множинних мікрозгустків призводить до гострого порушення мікро- циркуляції в життєво важливих органах, розвитку дистрофічних змін, вираженої гіпокоагуляції (коагулопатії споживання) аж до повного незгортання крові з виснаженням протизгортальних механізмів (дефіцитом антитромбіну III і протеїну С), компонентів фібринолітичної і калікреїн-кінінової систем, різким підвищенням антиплазмінової активності.
Глибокі циркуляторні порушення призводять до розвитку гіпоксії тканин, ацидозу, вторинної тяжкої ендогенної інтоксикації продуктами протеолізу і деструкції тканин.
Обов’язковим компонентом ДВЗ-синдрому є агрегація тромбоцитів. У мікрозгустки включається величезна кількість кров’яних пластинок і виникає тромбоцитопенія споживання, що зумовлює поряд з порушеннями коа- гуляційної ланки появу в подальшому геморагічних процесів.
Еритроцити при ДВЗ-синдромі зазнають макро- і мікротравматизації, унаслідок чого розвивається симптомокомплекс внутрішньосудинного гемолізу, що сам по собі активізує згортання крові через вивільнення при розпаді еритроцитів значних кількостей АДФ та інших агентів, які стимулюють агрегацію тромбоцитів.
Таким чином, активація системи плазмової коагуляції і множинне тромбоутворення в судинах, розвиток коагулопатії споживання, тромбоцитопенії, підвищення фібринолітичної активності крові призводять до розвитку геморагічного синдрому.
Патологічна анатомія. При ДВЗ-синдромі на автопсії виявляють множинні тромбози судин, оклюзію, некрози, інфаркти і геморагії в органах. Тромби переважно тромбоцитні, але виявляють і еритроцитні, лейкоцитні, фібринові, гіалінові. Основним компонентом тромбів є фібрин.
Класифікація. З.С. Баркаган (1988) розрізняє 4 стадії перебігу ДВЗ-синдрому:
I стадія — гіперкоагуляція й агрегація тромбоцитів;
II стадія — перехідна з наростанням коагуляції і тромбоцитопенії, різнос- прямованими зрушеннями в загальних коагуляційних тестах;
III стадія — глибока гіпокоагуляція (аж до повного незгортання крові);
IV стадія — фаза кінцева та ускладнення.
Ця класифікація, на думку самого автора, схематична і може бути застосована лише до гострих ДВЗ-синдромів. Хронічний ДВЗ-синдром може перебігати з гіпокоагуляцією або гіперкоагуляцією, рецидивами, деяким затиханням процесу і можливим раптовим переходом у тяжкий гострий ДВЗ- синдром.
М.С. Мачабелі (1984) також розрізнює 4 стадії ДВЗ-синдрому і називає його тромбогеморагічним синдромом. П.І. Кузник і співавтори (1983) розмежовують 6 стадій ДВЗ-синдрому, ототожнюючи його з гіпергіпокоагуляцій- ним синдромом, при цьому перші 4 стадії відносять до гіперкоагуляційного, а дві наступні — до гіпокоагуляційного.
Клінічна картина
Клініка ДВЗ-синдрому складається із симптомів основного захворювання, що зумовило розвиток дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, та ознак порушення гемостазу: тромбозів судин, мікроциркуляторних дефектів, дистрофічних змін і дисфункції найбільш уражених органів ("шок-органів"), геморагії, анемії.
Вираженість симптомів порушення гемостазу залежить від стадії ДВЗ- синдрому, його тяжкості та перебігу. ДВЗ-синдром може мати гостру, підгостру і хронічну форми.
Гостра форма ДВЗ-синдрому зазвичай зустрічається при травматичному, геморагічному, кардіогенному, анафілактичному шоку, великих оперативних утручаннях, гострому внутрішньосудинному гемолізі, масивних транс- фузіях консервованої крові, значних опіках, в акушерській практиці. Виникає гемокоагуляційний шок з катастрофічним зниженням артеріального і центрального венозного тиску, порушенням мікроциркуляції в органах з розвитком гострої недостатності (легеневої, легенево-серцевої, гострої ниркової), що поєднується з тромбозами судин та інфарктами легень, нирок, селезінки, печінки, мозку, міокарда.
Як правило, уражуються легені, у судини яких з венозної мережі заноситься велика кількість мікрозгустків фібрину й агрегатів клітин, що призводить до розвитку гострої легенево-циркуляторної недостатності: задишки, ціанозу, набряків, появи інфарктів.
Гостра ниркова недостатність, яку зумовлює ДВЗ-синдром, проявляється зниженням діурезу аж до анурії, наростання рівня креатиніну, сечовини, порушення водно-електролітного балансу, кислотно-основного стану.
Ураження надниркових залоз і гіпофіза створює типову картину надниркової недостатності та нецукрового сечовиснаження.
Рідше уражується печінка з розвитком паренхіматозної жовтяниці, шлунок і кишки з геморагіями в слизові оболонки, утворенням ерозій і виразок, кровотечами.
Підгострий і хронічний перебіг ДВЗ-синдрому характерний для злоякісних новоутворень, лейкемії, автоімунних і колагенових захворювань, екстра- корпорального кровообігу, реакції відторгнення пересаджених органів. Проявом локального ДВЗ-синдрому слід вважати тромбоз гілок легеневої артерії, інфаркт міокарда.
Хронічний перебіг ДВЗ-синдрому властивий ревматизму, атеросклерозу, ішемічній хворобі серця, гіпертонічній хворобі, тяжким ураженням паренхіми печінки, неспецифічним захворюванням легень, захворюванням нирок, що ускладнюються нирковою недостатністю. При цьому процес в різних органах перебігає приховано, не проявляється клінічно, але сприяє розвиткові уражень органів і систем.
Діагностика
У діагностиці ДВЗ-синдрому важливе значення має проведення ретельного лікарського контролю та оцінювання перебігу основного захворювання, що може зорієнтувати лікаря щодо ймовірного розвитку внутрішньосудинного згортання крові. Якщо в клінічній картині захворювання з’являються геморагії і тромбози, то слід припустити появу ДВЗ-синдрому.
Проте визначити геморагічні прояви не складно, тоді як тромботичні ускладнення виявляються важче, а іноді й зовсім не діагностуються за життя хворого.
На стадії гіперкоагуляції відзначають укорочення часу згортання крові, протромбінового і тромбінового часу, позитивні етаноловий і протамінсуль- фатний тести, виявляють заблокований фібриноген у сироватці за допомогою отрути ефи, визначають певне зниження кількості тромбоцитів у крові. У високоспеціалізованих коагулологічних лабораторіях можна крім зазначених досліджень провести активований парціальний тромбопластиновий тест, визначити продукти деградації фібриногену експрес-методами, ступінь фрагментації еритроцитів у мазку, рівень антитромбіну III, чутливість плазми крові хворого до гепарину, резерв фібринолізину та його активаторів.
Підвищення адгезивності й агрегації тромбоцитів, вмісту фактора 4 тромбоцитів у плазмі хворих також свідчить про гіперкоагуляцію.
Перехідна стадія ДВЗ-синдрому характеризується різноспрямованими показаннями в загальних коагуляційних тестах при зниженні кількості тромбоцитів і вмісту фібриногену, а також рівня протромбіну, антитромбіну III.
На третій стадії спостерігають поглиблювання коагулопатії споживання, наростання тромбоцитопенії, фібриногенопенії, значне подовження часу згортання крові, зниження толерантності плазми до гепарину, збільшення тромбінового часу, підвищення вмісту фібрин-мономерних комплексів і ПДФ.
На підставі обстеження значної кількості хворих та спеціальних математичних методів оброблення даних В.Г. Личовим (1986) встановлені найоп- тимальніші й доступні тести для верифікації ДВЗ-синдрому. ДВЗ-синдром можна діагностувати за наявності відповідної клінічної ситуації лише за двома ознаками:
— підвищення продуктів деградації фібриногену в плазмі;
— тромбоцитопенії.
Надійність розпізнавання зростає, якщо до цих ознак додають ще позитивні паракоагуляційні тести (етаноловий і протамінсульфатний).
Надійними ознаками для встановлення діагнозу ДВЗ-синдрому є також:
— підвищення ПДФ + підвищення рівня фактора 4 тромбоцитів + позитивні паракоагуляційні тести;
— підвищення ПДФ + підвищення рівня тромбоцитного фактора 4 тромбоцитів + зниження рівня фібриногену й антитромбіну III.
Лікування ДВЗ-синдрому становить певні труднощі і не завжди дає позитивні результати. Летальність серед хворих з гострими формами досягає 30—60 %.
Для успішної терапії ДВЗ-синдрому важливо інтенсивно і наполегливо лікувати ті захворювання, що можуть ускладнитися дисемінованою внутріш- ньосудинною коагуляцією, і якомога раніше діагностувати ДВЗ-синдром. Своєчасне виявлення та лікування порушень гемостазу є запорукою успіху.
Основні препарати, що використовуються в терапії ДВЗ-синдрому — антикоагулянти. Ці препарати показані в гіперкоагуляційній і перехідній стадіях процесу, гепарин вводять внутрішньовенно в кількості 10 000 ОД (перша доза), потім — підшкірно по 5000 ОД через кожні 4 год. Показниками ефективності є подовження часу згортання в автокоагуляційному тесті на 10-й хвилині інкубації в 2 рази, перехід позитивних паракоагуляційних тестів у негативні.
На стадії гіпокоагуляції та кровотеч гепарин використовують у незначних дозах для прикриття трансфузійної терапії. При масивних кровотечах і повному незгортанні крові гепарин протипоказаний.
У фазі глибокої гіпокоагуляції, кровотеч і тромбоцитопенії показане введення великих доз інгібіторів протеаз (контрикал по 50 000—100 000 ОД внутрішньовенно краплинно).
Трансфузійна терапія дає змогу забезпечити корекцію порушень гемостазу через уведення компонентів системи згортання, антизгортальних факторів, клітин крові, а також відновити об’єм плазми в циркуляції, відновити центральний венозний тиск.
У лікуванні ДВЗ-синдрому використовують трансфузії свіжозамороженої плазми, свіжої (добового терміну збереження) еритроцитної маси.
На стадії гіперкоагуляції можливе внутрішньовенне введення реополі- глюкіну в об’ємі 400 мл на добу.
При ДВЗ-синдромі застосування фібриногену не показано. У більшості випадків протипоказане введення інгібіторів фібринолізу (розчинів епсилон- амінокапронової кислоти) й активаторів фібринолітичної системи (урокінази, стрептокінази).
Під час лікування ДВЗ-синдрому у відділеннях інтенсивної терапії та реанімації здійснюють систематичний суворий і ретельний контроль за показниками гемокоагуляції.
Прогноз при ДВЗ-синдромі залежить від перебігу основного захворювання й ефективності терапевтичних заходів.
Профілактика розвитку ДВЗ-синдрому полягає в усуненні причин, які призводять до внутрішньосудинної коагуляції крові, та правильному лікуванні основного захворювання.
Подальша інформація
Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.