Сепсис новонароджених
Етіологія
Неонатальний сепсис - це бактеріальна інфекція, що розвивається в перші 90 днів життя. Прояви його різноманітні і включають зниження спонтанної активності, енергійності смоктання, апное, брадикардію, нестабільність температури, дихальну недостатність, блювоту, діарею, збільшення живота, занепокоєння, судоми і жовтяницю. Діагноз ставиться клінічно, з розширеним лабораторним обстеженням. Початкове лікування проводять ампіциліном плюс гентаміцин або цефотаксим, як можна з більш швидким переходом на антибіотики з урахуванням чутливості збудника.
Неонатальний сепсис виникає з частотою 0,5-8,0 випадків на 1000 народжень. Найбільш високий рівень захворюваності відзначається серед новонароджених з низькою масою тіла при народженні (НМТ), з пригніченням функції дихання при народженні та при наявності перинатальних факторів ризику з боку матері. Ризик вище у немовлят чоловічої статі (2:1) і новонароджених з вродженими аномаліями розвитку.
Акушерські ускладнення, наприклад передчасний розрив плодових оболонок, що стався за 18 годин і раніше до народження дитини, кровотечі у матері (передлежання плаценти , розриви плаценти), токсинемія, стрімкі пологи або інфекційні захворювання у матері (зокрема, сечової системи або ендометрія, найбільш часто проявляються підвищенням температури тіла у матері незадовго до або під час пологів) можуть привертати до розвитку сепсису у новонародженого.
Ранній сепсис (тобто протягом 7 днів після народження) зазвичай є результатом інфікування новонародженого під час пологів. У більш ніж 50% випадків раннього сепсису клінічні прояви розвиваються протягом 6 годин після народження, а протягом 72 годин - у більшості пацієнтів. При пізньому сепсисі новонароджених (після 5 днів) зараження часто відбувається з навколишнього середовища (див. «неонатальна внутрілікарняна інфекція» на стор 3032).
Стрептококи групи В (СГВ) і грамнегативні кишкові мікроорганізми (переважно Escherichia coli ) викликають 70% раннього сепсису. При посівах з піхви і прямої кишки у жінок до часу пологів у 30% можна виявити колонізацію СГВ. Щонайменше 35% їхніх дітей також будуть колонізовані. Масивність колонізації визначає ступінь ризику інвазії мікроорганізму, яка в 40 разів вище при масивної колонізації. Хоча л бач у 1 з 100 новонароджених, колонізованих СГВ, розвивається інвазивне захворювання, у більш ніж 50% з них розвивається захворювання в перші 6 годин життя. Нетіпіруемие штами Haemophilus influenzae все частіше є збудниками сепсису у новонароджених, особливо недоношених.
Інші грамнегативні кишкові палички (наприклад, Klebsiella sp) і грампозитивні мікроорганізми-Listeria monocytogenes, ентерококи (наприклад, Enterococcus faecalis Є. faecium), стрептококи групи D (наприклад, Streptococcus bovis), альфа-гемолітичні стрептококи і стафілококи викликають більшу частину інших випадків. Також виділяють Streptococcus pneumoniae Н. influenzae типу b і рідше Neisseria meningitidis. Бессимптомная гонорея відзначається в 5-10% вагітностей, тому N. gonorrhoeae також може бути збудником неонатального сепсису.
Стафілококи викликають 30-50% пізнього неонатального сепсису, найбільш часто в зв’язку з використанням внугрісосудістих пристроїв (зокрема, катетерів в пупкових артерії або вени). Виділення Enterobactercloacae Є. Sakazakii з крові або ліквору припускає забруднення їжі. При спалахах внутрішньолікарняних пневмоній або сепсису, викликаних Pseudomonas aeruginosa, припускають контамінацію обладнання для ШВЛ.
Роль анаеробів (особливо Bacteroides fragilis) залишається неясною, хоча летальні результати були пов’язані з анаеробної бактеріємією. Анаероби можуть викликати частина випадків сепсису з негативними результатами посіву крові, але наявністю характерних для сепсису змін при аутопсії.
Candida sp стають все більш значущими причинами виникнення пізнього сепсису, що розвивається у 12-13% немовлят з дуже низькою масою тіла при народженні.
Деякі вірусні інфекції (наприклад, генералізований простий герпес, ентеровірус, аденовірус, респіраторносінцітіальной вірус) можуть проявлятися як ранній або пізній неонатальний сепсис.
Патофізіологія
Найважливішим фактором ризику в розвитку пізнього сепсису є тривале використання внутрішньосудинних катетерів. Інші причини включають супутні захворювання (які, однак, можуть бути тільки причиною для використання інвазивних процедур), антибіотикотерапію (при якій відбувається селекція резистентних штамів бактерій), тривалу госпіталізацію та контаміновані обладнання або розчини для внутрішньовенного введення або прийому всередину. Зараження грампозитивними мікроорганізмами (наприклад, коагулазонегатівние стафілококи Staphylococcus aureus) може відбуватися з навколишнього середовища. Грамнегативні кишкові бактерії, як правило, є власною флорою пацієнта, яка могла змінитися під впливом попередньої антибактеріальної терапії або бути заселена резистентними організмами через руки персоналу (основні шляхи передачі) або забруднене устаткування. Тому ситуації, в яких збільшується ризик контамінації цими мікроорганізмами (наприклад, переповненість відділень, співвідношення медсестра: пацієнт менш 1:1, порушення техніки миття рук), призводять до підвищення захворюваності внутрішньолікарняними інфекціями. Факторами ризику для розвитку сепсису, викликаного Candida sp, є тривале (більше 10 днів) використання центральних венозних катетерів, парентеральне харчування, попереднє використаньзованіе антибіотиків, некротичний виразковий ентероколіт і попередні операції.
Гематогенна і трансплацентарная дисемінація інфекції матері відбувається при передачі деяких вірусних (краснуха, цитомегаловірус), протозойних (наприклад, Toxoplasma gondii) і трепонемним (наприклад, Treponema pallidum) збудників . Невелике число мікроорганізмів (наприклад,. Monocytogenes, мікобактерія туберкульозу) можуть передаватися плоду трансплацентарно, проте в більшості випадків зараження відбувається внутрішньоутробно висхідним шляхом або інтранатально при проходженні через родові шляхи, колонізовані збудником.
Хоча інтенсивність колонізації матері безпосередньо пов’язана з ризиком розвитку інвазивних захворювань новонароджених, багато матерів з низькою щільністю колонізації народжують немовлят з високою щільністю колонізації, які у зв’язку з цим перебувають у групі ризику. Амніотична рідина, що містить меконій або первородну мастило, сприяє зростанню СГВ і Е. coli. Таким чином, кілька бактерій в піхву здатні швидко розмножуватися при тривалому безводному проміжку, що можливо пояснює цей парадокс. Мікроорганізми зазвичай потрапляють в кровотік плоду при аспірації або заковтуванні контамінованої амніотичної рідини, що призводить до бактеріємії. Висхідний шлях інфікування допомагає пояснити такі феномени, як висока частота передчасного розриву плодових оболонок при неонатальних інфекціях, значення запалення плодових оболонок (амніоніт більш часто асоціюється з неонатальним сепсисом, ніж центральний плацентит), підвищений ризик інфікування у близнюка, що знаходиться ближче до родового каналу, і бактеріологічні характеристики неонатального сепсису, які відображають флору склепіння піхви матері.
Первинний осередок запалення може локалізуватися в придаткових пазухах носа, в середньому вусі, легенів, шлунково-кишковому тракті і може поширюватися в мозкові оболонки, нирки, кістки, суглоби , очеревину і шкіру. Пневмонія є найбільш поширеною інвазивної бактеріальною інфекцією після первинного сепсису.
Симптоми
Ранні прояви часто неспецифічні і стерті і не розрізняються залежно від етіології (включаючи вірусну). Особливо часто відзначаються зниження спонтанної активності, енергійності смоктання, апное, брадикардія, нестабільність температури (гіпо гіпертермія). Лихоманка відзначається тільки у 10-50%, проте якщо зберігається (більше години) зазвичай свідчить про інфекційне захворювання. Інші прояви включають дихальну недостатність, неврологічні порушення (судоми, неспокій), жовтяницю (особливо що виникає протягом перших 24 годин при відсутності несумісності за Rh або АВО), блювоту, діарею і збільшення живота. Про наявність анаеробної інфекції найчастіше свідчить неприємний гнильний запах амніотичної рідини при народженні.
Специфічні ознаки ураження конкретного органу можуть вказати первинний або метастатичний вогнище. У більшості новонароджених з раннім сепсисом, викликаним СГВ (і багатьох с. Monocytogenes), захворювання проявляється дихальною недостатністю, яку складно відрізнити від хвороби гіалінових мембран. Почервоніння шкіри, відокремлюване або кровотеча з пупкової ранки в відсутність геморагічного діатезу припускають омфаліт (інфекція порушує облітерацію пупкових судин). Кома, судоми, опістотонус або вибухне джерельця припускають менінгіт або абсцес мозку. Зниження спонтанних рухів кінцівкою і її набряк, еритема і місцеве підвищення температури або хворобливість в області суглоба вказують на остеомієліт або гнійний артрит. Незрозумілий здуття живота може вказувати на перитоніт або некротичний виразковий ентероколіт (особливо якщо супроводжується кров’янистої діареєю і великою кількістю лейкоцитів у стільці). Везикули на шкірі, виразки в порожнині рота і гепатоспленомегалія [особливо при синдромі дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдромі)] можуть свідчити про генералізованих формах герпес-вірусної інфекції.
СГВ-інфекції з раннім початком можуть проявлятися як фульмінантна пневмонія. Часто відзначаються акушерські ускладнення (зокрема, передчасні пологи, передчасне вилиття навколоплідних вод або хориоамнионит). У більш ніж 50% випадків СГВ-інфекції проявляються протягом 6 годин після народження; 45% новонароджених мають оцінку за шкалою Апгар менше 5. Менінгіт часто відсутня. У випадках пізнього початку СГВ-інфекції (через 1-12 тижнів після народження) менінгіт зустрічається часто. СГВ-інфекції з пізнім початком, як правило, не пов’язані з перинатальними факторами ризику і очевидною колонізацією шийки матки у матері і можуть бути набутими після пологів.
Діагностика
Рання постановка діагнозу має важливе значення і вимагає обізнаності про фактори ризику (зокрема, у новонароджених з низькою масою тіла при народженні), а також настороженості, якщо у новонародженого відзначаються відхилення від норми в перші кілька тижнів життя. У новонароджених при підозрі на сепсис і тих, у чиїх матерів імовірно мав місце хориоамнионит, якнайшвидше слід взяти загальний аналіз крові з підрахунком лейкоцитарної формули і кількості тромбоцитів, посіви крові і сечі, виконати люмбальную пункцію, якщо дозволяє стан дитини. За наявності симптомів з боку дихальної системи потрібне проведення рентгенографії органів грудної клітини. Діагноз підтверджується виділенням збудника бактеріологічних?? М методом. Інші тести можуть дати відхилення від норми, але вони неспецифічні.
Для недоношених новонароджених, які виглядають здоровими, однак чия мати не отримала адекватного протівострептококкового лікування під час пологів, Американська педіатрична академія рекомендує проведення обмеженого обстеження (загальний аналіз і посіви крові і спостереження протягом як мінімум 48 годин).
Загальний аналіз крові з підрахунком лейкоцитарної формули і дослідженням мазка крові. Нормальне число лейкоцитів у новонароджених коливається, але значення менше 4000 в мкл або більше 25 000 в мкл є відхиленням від норми. Визначення абсолютної кількості лейкоцитів недостатньо чутливо для того, щоб судити про наявність сепсису, але співвідношення юних форм і загального числа нейтрофільних лейкоцитів менше 0,2 має виражений негативний прогностичне значення. Стрімке зниження абсолютного числа эозинофиловиморфологическиеизменения нейтрофілів [наприклад, токсична зернистість нейтрофілів, тільця Деле і вакуолізація цитоплазми в крові без додавання цитрату або этилендиаминотетраацетиловой кислоти (ЕДТА)] припускають сепсис.
Кількість тромбоцитів може знизитися за кілька годин або днів до клінічного початку захворювання, однак частіше залишається підвищеним протягом дня або близько того після появи у новонародженого клінічних проявів. Це зниження іноді супроводжується змінами інших показників коагулограми, характерними для ДВС-синдрому [наприклад, збільшення продуктів деградації фібрину, зниження фібриногену, подовження міжнародного нормалізованого відношення (МНО)].
за великої кількості циркулюючих бактерій мікроорганізми іноді можна побачити пов’язаними з нейтрофільними лейкоцитами при дослідженні мазка «товстої краплі» при забарвленні за Грамом, метиленовим синім або акридином помаранчевим.
Любальная пункція (ЛП). Існує ризик посилення гіпоксії під час ЛП у новонародженого з уже наявною гіпоксією. Тому рутинне проведення ЛП не є обов’язковим, якщо впевненість у наявності сепсису низька. Однак ЛП слід провести немовляті при підозрі на сепсис так скоро, як дитина буде здатний перенести процедуру (див. також «Неонатальний менінгіт» на стор 3035). Респіраторна підтримка проводиться до і в ході ЛП для запобігання розвитку гіпоксії. Так як пневмонію, викликану СГВ, яка клінічно проявляється у перший день життя, можна прийняти за хвороба гіалінових мембран, часто ЛП проводять рутинно новонародженим з підозрою на наявність цих захворювань.
Виділення збудника з крові. Пупкові судини часто контамініруются мікроорганізмами з поверхні пупкової ранки, особливо через кілька годин, тому посіви крові з пупкових судин можуть бути недостовірними. Отже, проби крові для посіву слід брати при венепункції, переважно з двох периферичних вен, причому місце для венепункції повинно бути ретельно опрацьовано йодовмісні рідиною, потім 95% спиртом і врешті - висушуванням. Кров слід сіяти як на аеробну флору, так і на анаеробних збудників. (Bacteroides fragilis вимагає особливих умов при виконанні посівів крові, тому слід повідомити лабораторії, якщо припускають його роль як збудника захворювання.) Якщо підозрюють Катетеризаційний сепсис, проби для посіву повинні бути отримані через катетер, а також при периферичної венепункції. У більш ніж 90% позитивних результатів посіву крові зростання відзначається протягом 48 годин інкубації; в 50% випадків позитивних результатів проби крові містять більше 50 колонієутворюючих одиниць (КУО) /мл. Оскільки це масивна бактеріємія, зазвичай досить невеликої кількості крові (наприклад, 1 мл) для виявлення мікроорганізмів. Даних про результати посівів капілярної крові не достатньо, щоб рекомендувати їх проведення.
Candida sp росте в гемокультури і на кров’яному агарі, проте, якщо підозрюють інші гриби, слід використовувати середовища для культивування грибів з середньою кислотністю. Для інших видів грибів, крім Candida, може знадобитися інкубувати посіви крові протягом 4-5 днів до отримання позитивного результату, а можливо, і отримання негативного результату навіть у разі очевидних ознак генералізованої інфекції. Докази колонізації (в порожнині рота або шкіри або в прямій кишці) можуть бути корисні до отримання результатів посівів крові. Якщо підозрюють генералізований кандидоз, для виявлення кандидозного ураження сітківки проводять непряму офтальмоскопії з розширенням зіниці. УЗД нирок проводять для виявлення міцетоми нирок.
Аналіз і посіви сечі. Сеча повинна бути отримана шляхом катетеризації або надлобковій пункції, а не за допомогою мішків для збору сечі. Хоча діагностичне значення мають лише результати посіву сечі, виявлення більше 5 лейкоцитів у полі зору при великому збільшенні в Центрифугувати сечі або будь-якої кількості мікроорганізмів у свіжій нецентрифугованої сечі, забарвленої по Граму, є попереднім свідченням наявності інфекції сечової системи (ІМС). Відсутність піурії не виключає ІМС.
Інші обстеження для виявлення інфекції і запалення. Зміни при сепсисі відзначаються в багатьох лабораторних тестах, які оцінюються як можливі ранні маркери. В цілому, однак, чутливість їх, як правило, залишається низькою до розгортання клінічної картини сепсису, і їх специфічність не оптимальна.
Реакції зустрічного іммуноелектрофореза і латекс-аглютинації дозволяють виявляти антигени в біологічних рідинах (наприклад, ліквор, концентрована сеча); вони можуть використовуватися, коли попередня антибактеріальна терапія робить результати посівів недостовірними. Вони можуть також виявляти капсульний полісахаридний антиген СГВ, Є. coli К1, N. Meningitidis типу В, S. pneumoniae, Н. influenzae типу Ь.
Гострофазові показники - це білки, які продукують печінкою під впливом ІЛ-1 при наявності запалення. Найбільш значимими є тести для кількісного визначення С-реактивного білка. Концентрація 1 мг /дл (вимірюється методом нефелометрії) дає частоту хибнопозитивних і хибнонегативних результатів 10%. Підвищення С-реактивного білка відбувається протягом дня з піком на 2-3-й день і знижується до нормальних значень протягом 5-10 днів у видужуючих новонароджених.
ШОЕ часто підвищена при сепсисі. Мікро-ШОЕ повністю відповідає стандартним методом Вінтроуба, але має такий же високий рівень помилково негативні результати (особливо в початковому періоді і при ДВЗ-синдромі) і повільно повертається до нормального значення, значно пізніше, ніж настає клінічне одужання. ІЛ-6 та інші запальні цитокіни в даний час вивчаються як маркери сепсису.
Прогноз
Летальність в 2-4 рази вище серед новонароджених з низькою масою тіла при народженні, ніж серед доношених новонароджених . Загальна летальність при ранньому сепсисі становить 15-40% (летальність при ранньому сепсисі, викликаному СГВ, становить 2-30%) і при пізньому сепсисі - 10-20% (летальність при пізньому сепсисі, викликаному СГВ, становить близько 2%).
У септичних новонароджених з гранулоцитопенією менше шансів вижити, особливо якщо їх пул нейтрофілів кісткового мозку буде знижено до менш ніж 7% від загального числа ядерних клітин (летальність 75%). Так як ці дані можуть бути недоступні, відношення числа юних і загального числа нейтрофілів (Ю: 0) у периферичної крові може дати приблизне уявлення про пул нейтрофілів кісткового мозку. Ставлення Ю: 0 більше 0,80 корелює з виснаженням пулу нейтрофілів кісткового мозку і летальним результатом; це відношення може використовуватися для виявлення пацієнтів, яким може бути показана трансфузія гранулоцитів.
Лікування
Так як сепсис може маніфестувати неспецифічними клінічними ознаками, а його наслідки можуть бути катастрофічними, рекомендується швидке призначення емпіричної антибактеріальної терапії (див. стор 1100); пізніше проводять корекцію терапії з урахуванням чутливості збудника і локалізації вогнища інфекції. Якщо при бактеріологічному дослідженні немає зростання збудника протягом 48 годин (хоча деяким збудників може вимагатися 72 години) і новонароджений відчуває себе добре, антибактеріальну терапію припиняють.
Загальні підтримуючі заходи, включаючи респіраторну і гемодинамическую підтримку, поєднуються з антибактеріальною терапією.
Антибіотики. При ранньому сепсисі початкове лікування повинно включати ампіцилін або пеніцилін G плюс аминогликозид. Замість аміноглікозиду можна призначити цефотаксим. При гнильному запаху амніотичної рідини слід додати протівоанаеробную терапію (наприклад, кліндаміцин, метронідазол). Антибіотики можуть бути змінені, як тільки буде виділено збудник.
При надходженні з дому до цього здорових немовлят з передбачуваним пізнім сепсисом вони повинні також отримувати терапію ампіциліном з гентаміцином або ампіциліном з цефотаксимом. При пізньому внутрішньолікарняному сепсисі початкове лікування повинно включати ванкоміцин плюс аминогликозид. Якщо у відділенні переважає Pseudomonas aeruginosa, цефтазидим може використовуватися замість аміноглікозиду. Новонароджених, які раніше отримали повний 14-денний курс аміноглікозидів, при необхідності повторного курсу антибактеріальної терапії повинні отримувати інший аминогликозид або цефалоспорин третього покоління.
При підозрі на інфекцію, викликану коагулазонегатівних стафілококами (наприклад, постійний катетер коштує більше 72 годин ), або коагулазонегатівние стафілококи виділені з крові або інший в нормі стерильною біологічної рідини і вважають, що вони є збудником, початкова терапія пізнього сепсису новонароджених повинна включати ванкоміцин. Однак, якщо мікроорганізм чутливий до нафциллин, слід призначити цей препарат. Видалення передбачуваного джерела інфікування (зазвичай постійного внутрішньосудинного катетера) може бути необхідно для лікування, так як коагулазонегатівние стафілококи можуть бути захищені гликокаликсом (поверхневий шар, що сприяє адгезії мікроорганізму до поверхні катетера).
Так як зростання кандид може відзначатися тільки через 2-3 дні, початок терапії амфотерицином В і видалення інфікованого катетера без отримання позитивного результату посіву крові або ліквору може врятувати пацієнту життя.
Інші види лікування. Замініть переливання крові використовувалося у пацієнтів у важкому стані (особливо за наявності гіпотензії та метаболічному ацидозі). Метою було збільшити рівень циркулюючих імуноглобулінів, зменшити рівень циркулюючих ендотоксинів, підвищити рівень гемоглобіну (з більш високим рівнем дифосфоглицерата) і поліпшити перфузію. Однак не були проведені контрольовані перспективні дослідження для оцінки результатів використання замінного переливання крові при лікуванні сепсису.
Свіжозаморожена плазма може допомогти зменшити дефіцит. Ермолабільних і термостабільних опсонінов, який відзначається у новонароджених з низькою масою тіла при народженні, проте проведення контрольованих досліджень її застосування неможливо, а також слід враховувати ризик, пов’язаний з переливанням компонентів крові.
Трансфузії гранулоцитів використовувалися у новонароджених із сепсисом і гранулоцитопенією, однак переконливих даних про поліпшення прогнозу отримано не було.
Рекомбінантні колонієстимулюючі фактори [гранулоцитарнийколонієстимулюючий фактор (Г-КСФ) і гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимулюючий фактор (ГМ-КСФ )] збільшували число нейтрофілів і їх функцію у новонароджених з передбачуваним сепсисом, але, мабуть, необов’язково є ефективними у новонароджених з тяжкою нейтропенією; потрібне подальше дослідження їх застосування.
Профілактика
Внутрішньовенне введення імуноглобуліну при народженні може запобігти розвитку сепсису у певних новонароджених з груп високого ризику з низькою масою тіла при народженні, проте неефективно при вже доведеною інфекції.
Так як інвазивне захворювання, викликане СГВ, часто маніфестує протягом перших 6:00 життя, жінки, які раніше вже народили дитину з СГВ, викликаним захворюванням, повинні під час пологів отримувати антибактеріальну терапію, а жінки з клінічної або безсимптомної бактериурией під час вагітності повинні отримувати антибіотики в той час, коли виставлений діагноз, і під час пологів.
Подальша інформація
Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.