Search
    Дата додавання: 26.03.2021

    Етіологія і патофізіологія

    Ревматична лихоманка - це негнійне гостре запальне ускладнення захворювань, викликаних стрептококами групи А, що приводить до розвитку в різних поєднаннях артриту, кардиту, підшкірних вузликів, анулярний еритеми і хореї. Діагностика грунтується на виявленні критеріїв Джонса при вивченні анамнезу, фізикальному і лабораторному обстеженні. Лікування проводять аспірином або іншими НПЗП, глюкокортикоїдами при важких кардитах і антибактеріальними препаратами для ерадикації резидуальной стрептококової інфекції та профілактики реінфекції.

    Перший епізод гострої ревматичної лихоманки (ГРЛ) найбільш часто розвивається між 5 і 15 роками і рідко зустрічається в віці до 3 і після 21 року. Тому обстеження для виявлення захворювань, викликаних стрептококом групи А (СГА), для первинної профілактики ревматичної лихоманки зазвичай необов’язково у пацієнтів до 3 років з фарингітом. У США захворюваність складає менше 1 на 100 ТОВ. Частота розвитку ревматичної лихоманки при фарингіті СГА-етіології без лікування становить від 0,4 до 3,0%. Більш висока частота розвитку ревматичної лихоманки при фарингіті СГА-етіології без лікування відзначається при виявленні опрев день або ТМП-СМК по 2 мг /кг всередину (по ТМП) 1 раз на день, зазвичай на ніч. При ПМР IV-V ступенів або виявленні великих вад розвитку органів сечової системи застосовують противорецидивную терапію; часто необхідно оперативне втручання, так як спонтанне зникнення відзначається менш ніж у 5% випадків на рік.

    У пацієнтів з попереднім епізодом ГРЛ частота розвитку ревматичної атаки лихоманки при фарингіті СГА-етіології без лікування досягає 50%, підкреслюючи важливість довгострокової антистрептококових профілактики. Захворюваність знизилася у більшості розвинених країн, проте залишається високою в країнах. У той же час нещодавні локальні спалахи ГРЛ можуть говорити про те, що в США могли повернутися більш вірулентні (ревматогенних) штами стрептококів. Поширеність хронічної ревматичної хвороби серця точно невідома, так як критерії її діагностики не стандартизовані, а розтин не проводиться всім в обов’язковому порядку.

    СГА-інфекція є етіологічним попередником ГРЛ, проте також важливі фактори з боку самого макроорганізму і навколишнього середовища. СГА М-протеїн має епітопи (антігендетермінірующіе ділянки, які розпізнаються антитілами), загальні з білками, які виявляються в синовіальних оболонках, міокарді і клапанах серця, що може наштовхувати на думку про те, що молекулярна мімікрія має значення для розвитку артриту, кардиту і поразки клапанів. Генетичні чинники ризику включають D8/17 антиген В-лімфоцитів, а також деякі антигени II класу гістосумісності. Знижене харчування, велике скупчення людей і низький соціо-економічний статус привертають до стрептококовим інфекцій і подальшим епізодам ревматичної лихоманки.

    Найбільш часто вражаються суглоби, серце, шкіра і ЦНС. Патологічна анатомія варіює залежно від локалізації ураження.

    Суглоби. Поразка суглобів при біопсії синовіальної оболонки виявляється як неспецифічне запалення, іноді з формуванням невеликих ділянок, що нагадують гранульоми Ашоффа (гранулематозні скупчення лейкоцитів, міоцитів і інтерстиціального колагену).

    Серце. Ураження серця проявляється як кардит, при якому можуть вражатися міокард, ендокард і перикард, а іноді супроводжується розвитком роки потому хронічної ревматичної хвороби серця (наприклад, в першу чергу стеноз клапанів, але також можуть відзначатися регургітація, аритмії і дисфункція шлуночків). У міокарді та інших оболонках серця часто формуються ревматичні гранульоми. Неспецифічний фібринозний перикардит, іноді з випотом в порожнину перикарда, розвивається тільки у пацієнтів з ендокардитом і, як правило, стихає, не викликаючи необоротних змін. Можуть розвиватися характерні і потенційно небезпечні ураження клапанів. Гострий інтерстиціальний вальвуліт може викликати набряк клапана. При відсутності лікування це може призвести до потовщення клапана, розвитку спайок, склерозу або деструкції стулок, в результаті чого розвивається стеноз або недостатність клапана. Точно так само хорди можуть зменшуватися, потовщуватись або спаюватися з навколишніми тканинами, сприяючи регургітації на ураженому клапані або приводячи до її розвитку на незміненому клапані. Розширення сухожильного кільця клапана може також викликати регургитацию. Уражаються мітральний, аортальний, трикуспідального або клапан легеневої артерії, перераховані в порядку убування частоти ураження. Регургітація і стеноз, як правило, розвиваються при ураженні мітрального і трикуспідального клапанів; при ураженні аортального клапана спочатку з’являється регургітація, а стеноз розвивається значно пізніше.

    Шкіра. Підшкірні вузлики неможливо відрізнити від таких при ревматоїдному артриті, однак при біопсії вони нагадують за будовою гранульоми Ашоффа. Анулярная еритема гістологічно відрізняється від інших шкірних поразок схожого виду, наприклад висипки при системному варіанті ювенільного ревматоїдного артриту (ЮРА), хвороби Шенлейна-Геноха, хронічної мігруючої еритеми, поліморфної еритеми. Може розвиватися периваскулярная нейтрофільна або мононуклеарная інфільтрація.

    ЦНС. Хорея Сиденгама (мала хорея) - це форма хореї, яка розвивається при ГРЛ, характеризуєтьсягіперперфузія і підвищеним метаболізмом в базальних гангліях. Також є повідомлення про підвищення рівня антінейрональних антитіл.

    Симптоми і ознаки

    Як правило, перші симптоми з’являються через 2-4 тижні після перенесеної стрептококової інфекції. П’ять основних клінічних синдромів ГРЛ (табл. 281 -1), які розвиваються окремо або в різних комбінаціях, формують численні варіанти клінічних проявів.

    Суглоби. Мігруючий поліартрит є найпоширенішим проявом ГРЛ, розвиваючись приблизно у 70% дітей; часто супроводжується лихоманкою. Іноді відзначається моноартріт. Характерні виражений больовий синдром, болючість при пальпації; шкіра над ураженим суглобом може бути гіперемована, гаряча на дотик, область суглоба може бути набряклою. Зазвичай уражаються гомілковостопні, колінні, ліктьові і променезап’ясткові суглоби. Також можуть розвиватися артрити плечових, стегнових суглобів і дрібних суглобів кистей і стоп, однак практично ніколи у вигляді моноартрита. При ураженні суглобів хребта слід думати про інших захворюваннях.

    Часто при аускультації серця вислуховують шуми, що з’являються на ранніх стадіях. Можуть виникнути труднощі при виявленні м’якого діастолічного шуму дме тембру при аортальної регургітації і пресистолическим шуму при мітральному стенозі. Шуми часто зберігаються тривалий час. Якщо протягом наступних 2-3 тижнів не настає погіршення, нові прояви кардиту з’являються рідко. При ГРЛ зазвичай не відзначається хронічного безперервно рецидивуючого кардіта. Рубці, що залишилися після гострого ураження клапанів, можуть скорочуватися і змінюватися, і в міокарді без персистування гострого запалення можуть розвиватися вторинні гемодинамічні порушення.

    Гостра серцева недостатність внаслідок поєднання кардіта і дисфункції клапанів може призвести до появи задишки без хрипів, нудоти і блювоти, болю в правому підребер’ї або епігастрії та сухого непродуктивного кашлю.

    Шкіра. Поразка шкіри і ревматичні вузлики зустрічаються нечасто і практично ніколи не з’являються ізольовано, як правило, розвиваючись у пацієнтів, у яких вже є кардит, артрит або хорея. Лихоманка та інші системні прояви, такі як анорексія і слабкість, можуть бути значно виражені, однак неспецифічні. Підшкірні вузлики, які найбільш часто локалізуються на розгинальних поверхнях великих суглобів, зазвичай поєднуються з артритом і кардитом. Вузлики відзначаються приблизно у 2% дітей з ГРЛ. Зазвичай вузлики безболісні, зберігаються недовго і відповідають на протизапальне лікування уражень суглобів і серця.

    анулярний еритема - це плоска або злегка піднімає, яка не залишає рубцевих змін і безболісна висип. Цей висип відзначається приблизно у 2% дітей. Іноді вона зберігається менше 1 дня. Поява анулярний еритеми може бути відстрочено після перенесеної стрептококової інфекції; вона може з’явитися разом з іншими проявами ревматичного запалення або після них.

    ЦНС. Хорея Сіденхама (мала хорея) розвивається приблизно у 10% дітей. Вона може з’явитися разом з іншими проявами, проте часто розвивається вже після того, як інші прояви згасають. Початок хореї зазвичай непомітне, йому можуть передувати недоречні сміх і плач. Хорея складається з швидких і нерегулярних м’язових посмикувань, які можуть починатися з дистальних гіперкінезів, але часто стають генералізованими, охоплюючи м’язи стоп і особи. Рухові порушення включають втрату контролю над дрібними рухами, слабкість і гіпотонію. У багатьох пацієнтів розвиваються обсесивно-компульсивні розлади.

    Інші прояви. Сонливість, слабкість і млявість зустрічаються часто і можуть бути наслідком серцевої недостатності. Інші прояви можуть включати біль у животі та анорексію, які розвиваються у зв’язку з печінковими порушеннями, описаними при характеристиці серцевої недостатності, або супутнім мезентерітом. Через наявність лихоманки, підвищення лейкоцитів крові та напруження м’язів передньої черевної стінки прояви ГРЛ можуть нагадувати гострий апендицит, особливо за відсутності інших проявів, характерних для ревматизму. Носова кровотеча розвивається приблизно у 4% дітей при першому епізоді і у 9% при поворотній ревматичної лихоманці.

    Тривалі епізоди ГРЛ (більше 8 місяців) відзначаються приблизно у 5% пацієнтів зі спонтанними рецидивами запального процесу (клінічні та лабораторні прояви), не пов’язаними з приєднанням стрептококової інфекції або скасуванням протизапальної терапії. Рецидиви, як правило, схожі на перший епізод.

    Діагностика

    Попередню стрептококову інфекцію можна припустити за наявності в анамнезі недавно перенесеного фарингіту і підтвердити позитивним мазком на флору з зіву, збільшенням антистрептолизина О ( АСЛО) або позитивним експрес-тестом на антиген СГА. Нещодавно перенесена скарлатина дозволяє з високою часткою впевненості припустити ГРЛ. Мазки на флору з зіву і позитивний експрес-тест на антиген СГА часто негативні в дебюті ГРЛ, в той час як титри АСЛО та інших антитіл зазвичай дуже високі. Тільки у 80% дітей з попередньою інфекцією рівень АСЛО значно підвищений; в таких випадках слід визначити рівень антитіл до ДНКаза В.

    Пункція суглоба може знадобитися для виключення інших причин, наприклад інфекції. Синовіальна рідина зазвичай?? Утная і жовта, з підвищеною кількістю лейкоцитів, переважно нейтрофілів; посіви синовіальної рідини стерильні. Рівень комплементу зазвичай нормальний або злегка знижений у порівнянні з його зниженням при інших запальних артритах.

    ЕКГ іЕхоКГ проводять при діагностиці. Нормальний рівень кардіального тропоніну I у дітей виключає виражене ураження міокарда. Порушення на ЕКГ, такі як подовження PR, не корелюють з іншими ознаками кардіта. Тільки у 35% дітей з ГРЛ відзначається подовження інтервалу PR. Інші порушення на ЕКГ можуть бути наслідком перикардиту, збільшення шлуночків або передсердь або аритмій. ЕхоКГ може виявити ознаки кардиту у багатьох пацієнтів. Рентгенографія грудної клітини рутинно не проводиться, однак може виявити кардіомегалія, часте прояв кардіта при ГРЛ. Біопсія підшкірного вузлика може допомогти ранній діагностиці, особливо за відсутності інших основних проявів. Ревмокардит слід диференціювати від вроджених вад серця та фіброеластозі; ЕхоКГ або коронарна ангіографія можуть застосовуватися для верифікації діагнозу в складних випадках.

    ШОЕ і С-реактивний білок (СРБ) чутливі, але не специфічні. ШОЕ часто вище 120 мм /ч. СРБ часто більше 2 мг /дл; так як він збільшується і знижується швидше, ніж ШОЕ, нормальний рівень СРБ може підтвердити відсутність запального процесу у пацієнта з тривалим підвищенням ШОЕ після стихання гострих проявів. У відсутність кардіта ШОЕ зазвичай нормалізується протягом 3 місяців. Ознаки гострого запалення, включаючи ШОЕ, як правило, зникають протягом 5 місяців при неускладненому кардиті. Лейкоцитоз в крові досягає 12 - 20 000/мкл і може виростати ще вище при терапії глюкокортикоїдами.

    Диференціальний діагноз проводять з ЮРА (особливо системної формою ЮРА і рідше полісуглобового формою), хворобою Лайма, реактивним артритом, артропатией при серповидноклітинної анемії, лейкоз або інший злоякісною пухлиною, ВКВ, емболіческім бактеріальним ендокардитом, сироваткової хворобою, хворобою Кавасакі, лікарським впливом і гонококковим артритом. Часто їх виключають по анамнезу та спеціальних методів лабораторної діагностики. Відсутність попередньої СГА-інфекції, добові коливання температури тіла, нетривала висип і тривалий виявляється клінічно запалення суглобів зазвичай відрізняють системні форми ЮРА від ГРЛ.

    Прогноз

    Прогноз здебільшого залежить від тяжкості початкового кардіта . У пацієнтів з важким кардитом під час першого епізоду може сформуватися порок серця, який часто погіршується зворотніми епізодами ревматичної лихоманки, які є характерними для таких пацієнтів. Шуми зрештою зникають приблизно у /2 пацієнтів, у яких ГРЛ виявлялася легким кардитом без значного розширення меж серця або декомпенсації. Ризик поворотного запалення проміжний, між низьким ризиком у пацієнтів без кардиту і високим ризиком при наявності важкого кардіта в анамнезі, проте поворотні епізоди можуть викликати або погіршити перманентне ураження серця. У пацієнтів, у яких не було кардиту, значно рідше розвиваються поворотні епізоди ГРЛ і практично ніколи не розвивається кардит при поворотному епізоді ГРЛ. Хорея Сіденхама зазвичай триває кілька місяців і повністю зникає у більшості пацієнтів, однак приблизно у /3 пацієнтів відзначаються поворотні епізоди. Всі інші прояви стихають, не викликаючи необоротних змін.

    Лікування

    У першу чергу мети лікування включають придушення запалення і полегшення гострих симптомів, ерадикацію СГА-інфекції та профілактику майбутніх інфекцій для запобігання поворотного ревмокардита .

    Пацієнтам звичайно треба обмежити рухову активність при проявах артриту, хореї і серцевої недостатності. У відсутність кардіта ніяких обмежень не потрібно після стихання первісного епізоду. У пацієнтів з кардитом без клінічних проявів строгий постільний режим не має доведеного значення.

    Аспірин контролює лихоманку і біль при артриті і кардиті. Доза поступово підвищується до отримання клінічного ефекту або появи токсичних явищ. Стартова доза у дітей та підлітків становить 15 мг /кг всередину 4 рази на день. При відсутності ефекту на наступний ранок дозу підвищують до 22,5 мг /кг 4 рази на день на наступний день і 30 мг /кг 4 рази на день через день. Токсичність саліцилатів проявляється шумом у вухах, головним болем або гіперпное і може не проявлятися до того, поки лікування не буде тривати більше тижня. Рівень саліцилатів вимірюють тільки для того, щоб контролювати їх токсичні ефекти. Покриті кишковорозчинною оболонкою, з добавками, що мають буферними властивостями, або комплексні молекули саліцилатів не уявляють переваг. Також можуть застосовуватися інші НПЗП. Наприклад, напроксен по 7,5-10 мг /кг всередину 2 рази на день так само ефективний, як аспірин.

    Якщо терапевтичного ефекту не вдалося досягти через 4 дні лікування, що іноді відзначається при наявності важкого кардіта або артриту, слід відмовитися від НПЗП і призначити глюкокортикоїди.

    Преднізолон по 0,25-1 мг /кг всередину 2 рази на день (або по 0,125-0,5 мг /кг всередину 4 рази на день) рекомендується аж до 60 днів. Якщо через 2 дні придушити запалення не вдалося, може бути призначена пульс-терапія метилпреднізолону сукцинатом (по 30 мг /кг внутрішньовенно 1 раз на день, максимально 1 г на день, протягом 3 днів). Перорально глюкокортикоїди приймаються до того, поки ШОЕ НЕ БУДЕ про?? Тавано нормальним протягом тижня і більше, а потім поступово доза знижується зі швидкістю мг кожні 2 дні. Для запобігання збільшенню активності запалення при зниженні дози глюкокортикоїдів паралельно призначають НПЗП з тим, щоб курс лікування ними тривав ще 2 тижні після повної відміни глюкокортикоїдів. Лабораторні показники використовуються для того, щоб контролювати активність захворювання і відповідь на лікування. Маркери запалення, такі як ШОЕ і СРБ, є кращими індикаторами терапевтичної відповіді.

    Таблиця 281-2. Рекомендовані схеми профілактики повторних епізодів інфекції, викликаної стрептококом групи А

    Характеристика

    пацієнта

    Препарат

    Доза

    Стандартні

    Пеніцилін G бензатин

    1,2 млн ОД внутрішньом’язово кожні 3-4 тижні

    27 кг і менше: 600 тис. ОД внутрішньом’язово кожні 3 - 4 тижні

    Альтернативи

    Пеніцилін V або

    сульфадіазин

    250 мг всередину 2 рази на день

    27 кг і менше: 500 мг всередину 1 раз на день

    Понад 27 кг: 1 г всередину 1 раз на день

    Алергія на пеніцилін і сульфадіазин

    Еритроміцин

    250 мг всередину 2 рази на день

    У країнах внутрішньом’язова профілактика кожні 3 тижні переважніше, ніж кожні 4 тижні.

    Зворотні епізоди запального процесу в серці (про них судять по появі лихоманки або болі в області грудної клітини) можуть стихнути спонтанно, проте слід відновити лікування НПЗП або глюкокортикоїдами при серцевій недостатності, що її вдається контролювати кардіотонічними препаратами. У пацієнтів з тривалими зворотніми епізодами кардіта також може бути ефективна імуносупресивна терапія. Хоча НПЗП і глюкокортикоїди ефективні при гострих епізодах, вони не запобігають або не зменшують віддалене ураження клапанів.

    Незважаючи на те що постстрептококовий запальний процес добре розвинений до того часу, коли діагностують ГРЛ, призначається антибактеріальна терапія для того, щоб знищити будь-які залишилися мікроорганізми і запобігти реинфекцию.

    Антибіотики, прийняті всередину, настільки ж ефективні, як при парентеральному введенні, і зазвичай рекомендуються пероральні форми антибіотиків, тому що ін’єкції болючі і вимагають відвідувань клініки і спостереження для виявлення постін’єкційні реакцій. Оптимальна тривалість антистрептококових профілактики точно невідома. Діти без кардиту повинні отримувати профілактику протягом 5 років або до віку 21 рік (якщо пацієнту виповнюється 21 рік перш, ніж закінчуються 5 років профілактики). Американська педіатрична академія рекомендує, щоб дітям з кардитом без ознак резидуального ураження серця проводили профілактику протягом 10 років. Діти з кардитом і ознаками резидуального ураження серця повинні отримувати профілактику протягом більше 10 років; багато експертів рекомендують, щоб такі пацієнти продовжували профілактику все життя. Деякі експерти вважають, що профілактика повинна бути довічної у всіх пацієнтів з хореєю і має продовжуватися у всіх пацієнтів, які мають тісний контакт з маленькими дітьми, внаслідок їх високого СГА-носійства.

    У пацієнтів з відомим або підозрюваним ревматичний ураженням клапанів, які перестали профілактично приймати антибактеріальні препарати, повинна робитися короткочасна профілактика бактеріального ендокардиту при стоматологічних чи інших хірургічних процедурах в порожнині рота, які можуть викликати Ясенні кровотеча, операціях на верхніх дихальних шляхах та операціях або інструментальному дослідженні сечостатевої системи.

    Подальша інформація

    Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.