Рак тіла матки (ендометріального рак)
Етіологія і патоморфологія
Рак тіла матки (ендометріальний рак) найчастіше представлений аденокарциномою. Найбільш характерним клінічним проявом є постменопаузальной маткова кровотеча. Діагноз грунтується на біопсії. Стадію захворювання визначають при хірургічному втручанні. Лікування включає гистеректомію, двосторонню сальпінгоофоректомія з видаленням тазових і парааортальних лімфатичних вузлів з видаленням всієї тканини, залученої в патологічний процес. На ранніх стадіях раку проводять променеву, гормональну або цитотоксичну терапію.
Рак тіла матки є найбільш поширеним у розвинених країнах, особливо у пацієнток з ожирінням. У США рак тіла матки посідає четверте місце серед злоякісної патології репродуктивної системи (1 на 50 випадків).
Рак тіла матки найбільш часто зустрічається у жінок в періоді постменопаузи (у віці 50-65 років). Головними факторами ризику виступають ожиріння, діабет і артеріальна гіпертензія. Іншими факторами ризику можуть бути збільшення фракцій вільних естрогенів, використання тамоксифену більше 5 років, попередня променева терапія органів тазу, а також наявність в особистому або сімейному анамнезі раку молочної залози або раку яєчників. Наявність високо циркулюючих рівнів естрогенів з низькими рівнями прогестерону (або без них) може бути пов’язано з ожирінням, синдромом полікістозних яєчників, безпліддям, пізньою менопаузою, з наявністю естрогенпродуцірующіх пухлин, ановуляцією (овуляторная дисфункція) і терапією естрогенами без прогестерону. Велике значення має спадковість. Рак тіла матки розвивається приблизно в 6% випадків, зазвичай в сім’ях з спадковим синдромом неполіповідного колоректального раку (HNPCC).
Раку тіла матки зазвичай передує гіперплазія ендометрію. Більше 80% раку тіла матки доводиться на аденокарциному. Інші типи раку включають сосочковую, світлоклітинну, сквамозну і муцинозні карциному. Рак тіла матки може поширюватися з поверхні порожнини матки до цервікальному каналу; проростати міометрій до серозної оболонки і проникати в черевну порожнину; через просвіт маткової труби рак тіла матки може проникати в яєчник, до широких зв’язкам і вражати очеревину тазу; відзначається гематогенное і лімфогенне метастазування. При виявленні недиференційованої пухлини відзначається велика ймовірність глибокої інвазії міометрія, ураження тазових або парааортальних лімфатичних вузлів, і поширення пухлини за межі матки.
Симптоми і ознаки
Більше 90% жінок скаржаться на патологічні маткові кровотечі (наприклад, постменопаузальной кровотечі, пременопаузальном метрорагії); у третини жінок з постменопаузального кровотечею діагностується ендометріальний рак. Виділення з піхви можуть зустрічатися протягом тижнів або місяців перед появою постменопаузального кровотечі.
Діагностика
Рак тіла матки (ендометріальний рак) можна підозрювати у жінок з постменопаузального кровотечею, у жінок пременопаузального періоду з патологічним кровотечею, а також у жінок в період постменопаузи зі звичайним кровотечею. При цитологічному дослідженні (Пап-тест) можна виявити атипові ендометріальні клітини. При підозрі на рак амбулаторним пацієнткам виконують ендометріального біопсію; це збільшує точність діагностики більш ніж в 90% випадків. Якщо результати дослідження неостаточні або передбачається наявність раку, амбулаторним пацієнткам проводять гістероскопію. Альтернативою є виконання трансвагінальної ультрасонографії, яка може допомогти в діагностиці.
Як тільки діагноз раку поставлений, проводять попереднє дослідження електролітів плазми крові, виконують тести для визначення функцій нирок і печінки, загальний аналіз крові, рентгенографію грудної клітини та ЕКГ . Якщо при обстеженні визначається пухлина в черевній порожнині або гепатомегалія, а також визначаються патологічні тести при дослідженні функції печінки, то необхідно виконати тазову або абдомінальну КТ, яка може допомогти в діагностиці позаматкового або метастатичного раку.
Визначення стадії захворювання. Визначення стадії захворювання засноване на гістологічному дослідженні (I-III стадія), що включає дані про поширення захворювання, глибині інвазії, ураженні цервікального каналу (залозиста або стромапьная інвазія), і виявленні метастазів за межами матки (табл. 254-2). Визначення стадії захворювання проводиться при хірургічному втручанні і включає цитологічне дослідження перитонеальної рідини, обстеження черевної порожнини і малого тазу, біопсію або висічення підозрілих ділянок поза матки. Також видаляють тазові і парааортальні лімфатичні вузли.
Таблиця 254-2. Визначення стадій ендометріальною карциноми
Стадія2 | Визначення |
I | Обмежена тілом матки |
IA | Пухлина обмежена ендометрієм |
IB | інвазія <1/2 міометрія |
IC | Інвазія> 1/2 міометрія |
II | Поразка матки і шийки матки, але пухлина не виходить за межі матки |
НА | Залучення до процесу ендоцервікальних залоз |
IIB | Інвазія цервікальної строми |
III | Поширення за межі матки, але не виходить за межі малого тазу |
IIIA | Інвазія серозної оболонки і /або придатків пр?? наявності позитивних перитонеальних цитологічних результатів |
IIIB | Метастази у піхву |
INC | Метастази в тазові і /або парааортальні лімфатичні вузли |
IV | Залучення до процесу сечового міхура або слизової оболонки кишечника або віддалені метастази |
IVA | Інвазія сечового міхура і /або слизової оболонки кишечнику |
IVB | Віддалені метастази, включаючи інтраабдомінапьние і /або пахові лімфатичні вузли |
На підставі визначення стадій захворювання, прийнятих Міжнародною федерацією гінекологів та акушерів (FIGO) і Американським об’єднаним комітетом по раку (AJCC), 1989,1992 і 1997. Стадії при ендометріального раку зазвичай встановлюються при хірургічному втручанні.
Для всіх стадій, крім IVB. Стадія (G) вказує відсоток пухлин з несквамозним або нонморулярним солідним зростанням: G1 (<5%), G2 (6-50%) або G3 (> 50%). Атипія ядра характеризує високу диференціювання пухлини стадії G1 або G2 і позначається 1. При серозних, світлоклітинним аденокарциномах і плоскоклітинному раку оцінка проводиться щодо змін в ядрі. Стадія захворювання при аденокарциномах зі сквамозної дифференцировкой проводиться згідно стадії ядерного залозистого компонента.
При II або III стадіях раку призначають променеву терапію на органи таза в поєднанні з хіміотерапією або без неї. Лікування III стадії раку має бути індивідуальним, хірургічне лікування - за вибором; у більшості пацієнтів, яким проведено комбіноване лікування (хірургічне лікування і променева терапія) відзначається кращий прогноз. Обсяг хірургічного лікування повинен включати виконання тотальної абдомінальної гістеректомії і двосторонньої сальпінгоофоректомія, крім пацієнтів з обширним ураженням параметральной клітковини. Лікування IV стадії включає комбінацію хірургічного лікування, променевої і хіміотерапії. Іноді
Хірургічне визначення стадії захворювання проводиться зазвичай при лапаротомії, але може бути виконане при лапароскопії.
Прогноз і лікування
Прогноз гірше при пухлинах в пізніх стадіях захворювання, при великому поширенні і у пацієнтів старшого віку. П’ятирічна виживаність становить 70-95% з I або II стадією захворювання; 10-60% при III або IV стадії. У 63% пацієнтів після видалення раку і проведеного лікування виживаність становить більше 5 років.
При раку I стадії (G1) без глибокої інвазії міометрія ймовірність виявлення метастазів у лімфатичні вузли становить менше 2%. Лікування включає виконання тотальної гістеректомії і двосторонньої сальпінгоофоректомія додатково можна призначити гормональну терапію.
Гормональна терапія прогестинами призводить до регресу захворювання протягом 3 років у 35-40% пацієнтів. Також можуть регресувати легеневі, вагінальні і середостіння метастази. Лікування необхідно продовжувати, поки реакція у пацієнта сприятлива. Ефективні також деякі цитотоксичні препарати (особливо доксорубіцин і цисплатину, паклітаксел). Призначають щомісячно доксорубіцин у дозі 60 мг /м у поєднанні з цисплатином 60 мг /м внутрішньовенно, повний ефект може відзначатися більш ніж в 50% випадків.
Лікування ендометріальною гіперплазії складається з призначення прогестинів або виконання хірургічного втручання (наприклад , роздільне діагностичне вишкрібання), залежно від тяжкості ураження і бажання пацієнтки уникнути гістеректомії.
Подальша інформація
Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.