Рак яєчників
Етіологія
Рак яєчників часто є фатальним захворюванням, тому що частіше діагностується на пізніх стадіях. Найчастіше симптоми відсутні або мають невизначений, неспецифічний характер у ранній стадії. До методів діагностики відноситься ультрасонографія, КТ, МРТ, визначення маркерів пухлини (наприклад, антиген раку СА125). Діагноз встановлюють на підставі гістологічного дослідження. Стадія захворювання визначається при операції. Обсяг хірургічного лікування включає виконання гістеректомії, двосторонньої сальпінгоофорекгоміі, висічення якомога більшої кількості ураженої тканини і при поширенні раку - призначення хіміотерапії.
У США рак яєчників знаходиться на другому місці серед злоякісних поразок жіночої статевої системи (1/70 ) і має найвищий відсоток смертності (1% всехженщін помирають від цього захворювання); це п’ята провідна причина смерті від раку у пацієнток. Найвища зустрічальність відзначається в розвинених країнах.
Рак яєчників найчастіше зустрічається у жінок в перименопаузі та постменопаузі. Підвищений ризик розвитку раку відзначається уженщін з безпліддям, з пізнім народженням першої дитини і з пізнім настанням менопаузи. Застосування оральних контрацептивів зменшує ризик розвитку раку яєчників. Наявність в особистому або сімейному анамнезі раку ендометрія, раку молочної залози або раку товстої кишки збільшує ризик розвитку раку яєчників. 5-10% випадків раку яєчників пов’язане з мутаціями в аугосомном домінуючому гені BRCA. XY-гонадна дисгенезія привертає до раку гонад.
Рак яєчників має різноманітну гістологічну структуру. 80% становить епітеліальний рак; 75% цього раку припадає на серозну цістаденокарціном, іншу частину складають муцинозні, ендометріоїдниє, транзіторноклеточние, светлоклеточние, неклассіфіціруемие карциноми і пухлина Бреннера. 20% випадків раку яєчників розвивається в первинних яєчникових зародкових клітинах або в стромі статевого тяжа і стромальних клітинах або є метастазами в яєчник (найбільш часто з молочної залози або шлунково-кишкового тракту). Рак зародкової клітини зазвичай зустрічається у жінок молодше 30 років і включає дісгерміноми, незрілі тератоми, ендодермапьние синусові пухлини, ембріональні раки, хоріонкарцінома і поліембріоми. Стромальних рак включає гранулезотекаклеточние пухлини і пухлини клітин Сертолі-Лейдіга.
Рак яєчників поширюється по протягу при ексфолиации клітин в черевну порожнину (перитонеальний рак, обсіменіння очеревини), шляхом лімфатичної дисемінації в тазу і навколо аорти; рідше відзначається гематогенное поширення метастазів в печінку або легені.
Симптоми і ознаки
Ранні стадії раку зазвичай безсимптомні; пухлини придатків частіше щільні, солідного характеру і фіксовані, можуть бути виявлені випадково. При піхвовому і ректовагінальному дослідженні часто виявляють дифузні вузлики. Деякі жінки відзначають сильні болі в животі при перекруге пухлини яєчника.
У більшості жінок з прогресуючим раком спостерігаються неспецифічні симптоми (найбільш часто диспепсія, здуття живота, раннє насичення їжею, болі при скупченні газів і болю в попереку). На пізніших стадіях раку з’являються тазовий біль, анемія, кахексія і збільшення живота за рахунок пухлини яєчника або асциту. Герміногенні пухлини або пухлини строми статевого тяжа можуть проявлятися функціональними порушеннями (наприклад, гіпертиреоз, фемінізація, вирилизация).
Діагностика
Рак яєчників підозрюють у жінок з незрозумілими пухлинами в області придатків, нез’ясовним збільшенням живота, змінами з боку кишечника, з ненавмисної втратою маси тіла або болями в животі. За наявності пухлин в області яєчників у жінок старших вікових груп найбільш часто діагностується рак. Доброякісні функціональні кісти (див. стр.2726) у молодих жінок можуть симулювати функціональні герміногенние пухлини або пухлини строми статевого тяжа.
При підозрі на рак яєчників в першу чергу виконують ультрасонографию; при підозрі на рак результатами дослідження є виявлення солідного компонента, з розростанням поверхні пухлини; розміри пухлини більше 6 см, неправильної форми з низьким судинним опором при трансвагинальних дослідженнях потоку Допплера. Наявність пухлини в малому тазу в поєднанні з асцитом зазвичай вказує на рак яєчника, але в деяких випадках це може бути синдром Мейгса (доброякісна фіброма з асцитом і гідротораксом). КТ або МРТ зазвичай проводять до хірургічного лікування з метою визначення ступеня поширення раку. Широко застосовується визначення маркерів пухлини: р-ХГЛ, лактатдегідрогенази, а-фетопротеїну, інгібіна та антигену раку СА125. У 80% значення СА125 збільшено при поширеному епітеліальному раку яєчників, може відзначатися незначне збільшення при ендометріозі, запальних захворюваннях органів малого тазу, вагітності, при фіброзних пухлинах, перитонеальному запаленні або неоваріальном перитонеальному раку. У жінок в періоді постменопаузи з наявністю змішаної солідної або кістозної пухлини в малому тазу при збільшенні значення СА125 можна припустити рак яєчників. За наявності пухлин придатків, підозрілих на злоякісне походження, обов’язково проводиться гістологічне дослідження. Доброякісними кістами є доброякісні тератоми (дермоідні кісти), фолікулярні киць?? И або ендометріоз. При доброякісних пухлинах необхідно повторне проведення ультрасонографії через 6 тижнів. При відсутності показань до хірургічного лікування виконують пункційну біопсію пухлини або пункційну аспірацію асцитичної рідини.
Визначення стадії захворювання. При підозрі або підтвердженні раку яєчників проводять хірургічне визначення стадії захворювання (табл. 254-1). При хірургічному лікуванні виконують нижню серединну лапаротомію, яка забезпечує адекватний доступ до верхнього відділу черевної порожнини. При операції оглядають і пальпують всі перитонеальні поверхні, правий чи лівий купол діафрагми, черевні і тазові внутрішні органи. Виконують дослідження вільної рідини в малому тазу, черевних каналів і діафрагми, багаторазову біопсію очеревини в центральних і бічних відділах тазу і черевної порожнини. При початкових стадіях раку видаляють великий сальник, тазові і парааортапьние лімфатичні вузли.
Стадія раку також класифікується гістологічно: від 1 (найменш агресивний) до 3 (найагресивніший).
У жінок з безсимптомним перебігом проводять скринінг з використанням ультрасонографії і серологічним визначенням маркерів пухлини СА125, який може виявити деякі випадки оваріального раку, але не покращує результат виявлення раку, навіть у групах ризику.
Прогноз і лікування
При лікуванні I стадії захворювання 5-річна виживаність відзначається у 70-100% пацієнток, при II стадії - 50-70%, при III стадії - 15-35% і при IV стадії - 10-20%. Прогноз гірше при пізніших стадіях захворювання або коли під час хірургічного втручання не можна видалити всю явно залучену в патологічний процес тканина; кращий прогноз відзначається на ранніх стадіях захворювання, коли розміри пухлини менше 1 см в діаметрі. При III і IV стадіях частота рецидивів становить приблизно 70%.
У ході операції зазвичай виконують гістеректомію та двосторонню сальпінгоофоректомія. Винятком є неепітеліальні злоякісні новоутворення або ранні стадії одностороннього епітеліального раку у молодих пацієнток; фертильність може бути збережена при залишенні матки і інтактного яєчника. При операції необхідно по можливості видаляти всю явно залучену в процес тканину. Якщо це виконати не вдається, максимально видаляють уражені тканини (циторедуктивна хірургія).
Таблиця 254-1. Хірургічне визначення стадій яєчникової карциноми
Стадія | Опис |
I | Пухлина, обмежена яєчниками |
IA | Пухлина, обмежена одним яєчником; відсутня пухлину на зовнішній поверхні, капсула інтактні |
IB | Пухлина обмежена обома яєчниками; відсутня пухлину на зовнішній поверхні, капсула інтактні |
IC | Стадія IA або IB, з наявністю пухлини на поверхні одного або обох яєчників, з розривом капсули або з асцитом, або з наявністю злоякісних клітин в перитонеальному вмісті |
II | Пухлина залучає один або обидва яєчники з поширенням в малому тазу або метастазами |
НА | Поразка і /або метастази в матці, маткових трубах |
IIB | Поширення на інші тазові тканини |
ПС | Стадія IIA або ПВ, але з наявністю пухлини на поверхні одного або обох яєчників, з розривом капсули, або з асцитом, або з наявністю злоякісних клітин в перитонеальному вмісті |
III | Гістологічно підтверджені перитонеальні метастази поза таза, поверхневі метастази печінки, ураження забрюшіннихілі пахових лімфатичних вузлів або пухлина , обмежена тазом, але з гістологічно верифікованим злоякісним ураженням тонкої кишки або сальника |
IIIA | Пухлина груба, обмежена тазом з негативними лімфатичними вузлами, але з гістологічно підтвердженою мікроскопічної пухлиною поза тазу |
IIIB | Г істологіческі підтверджені черевні перитонеальні метастази, які простягаються за межами таза, менше 2 см в діаметрі і з наявністю негативних лімфатичних вузлів |
IIIC | Черевні перитонеальні метастази, які простягаються за межі таза, більше 2 см в діаметрі, при позитивних заочеревинних і /або пахових лімфатичних вузлах |
IV | Віддалені метастази, що включають паренхіматозні метастази печінки; при наявності плеврального випоту, необхідно цитологічне дослідження, яке підтверджує IV стадію |
Це покращує ефективність інших методів терапії. Циторедуктивна хірургія зазвичай включає висічення великого сальника, іноді з резекцією ректосігмоідного відділу (зазвичай з первинним реанастомозом), радикальну перитонеальну резекцію, резекцію діафрагмальної очеревини, або спленектомію.
Стадії IA або IB епітеліальної аденокарциноми не вимагають післяопераційної терапії. При стадіях IA або IB і II стадії раку яєчників проводять 6 курсів хіміотерапії (зазвичай паклітакселу і карбоплатину).
При III або IV стадії раку яєчників також проводять 6 курсів подібної хіміотерапії. Інтраперітонеальная хіміотерапія або хіміотерапія великими дозами з пересадкою кісткового мозку знаходяться в стадії дослідження. Променева терапія застосовується рідко.
Навіть якщо хіміотерапія призводить до повного клінічного одужання (тобто нормальні показники при огляді, нормальні показники при дослідженні сироватки на СА125 і відсутність проствие змін в черевній порожнині і малому тазі при комп’ютерній томографії), приблизно у 50% пацієнтів з III або стадією раку мається залишкова пухлина. У пацієнтів з постійним підвищенням СА125 в 90-95% випадків є залишкова пухлина.
Якщо після проведення ефективної хіміотерапії рак рецидивує або прогресує, то призначають повторну хіміотерапію. Використовують такі препарати: топотекан, ліпосомальний доксорубіцин, доцетаксел, винорелбин, гемцитабін і оральний етопозид. Більшість пацієнтів з герміногенних раком або раком строми статевого тяжа II або III ступеня проходять курс лікування з комбінованою хіміотерапією (зазвичай призначають блеомицин, цисплатин і етопозид).
Подальша інформація
Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.