Search
    Дата додавання: 26.03.2021

    Етіологія і патогенез

    Пролежні - ділянки некрозу і утворення виразок в місцях, де виступаючі частини тіла стикаються з твердою поверхнею. У групі ризику знаходяться люди похилого віку, пацієнти з порушеннями кровообігу, з неправильним харчуванням, іммобілізовані хворі. Тяжкість уражень варіює від шкірної еритеми до повного порушення цілісності шкірних покривів з обширним некрозом м’яких тканин. Діагноз ставиться клінічно. Для лікування необхідно зменшення тиску, тертя, іноді потрібно трансплантація шкіри. У ранніх стадіях пролежні добре піддаються лікуванню, при відсутності лікування існує ризик розвитку важких інфекцій.

    Приблизно у 1,3-3 млн пацієнтів у США утворюються пролежні. Ризик виникнення пролежнів збільшується в літньому віці через зменшення шару підшкірного жиру і погіршення капілярного кровообігу. Непорушність збільшує можливість розвитку супутніх патологічних патологій.

    Пролежні утворюються, коли м’які тканини здавлені кістковими виступами і

    Діагноз ставиться клінічно. Пацієнтам необхідно якомога менше контактувати з водою або користуватися рукавичками та захисними кремами, якщо це необхідно. Можливо ефективне застосування місцевих глюкокортикоїдів, а також протигрибкових препаратів. Аплікація 3% спиртового розчину тимолу кілька разів на день в місці пошкодження кутикули захищає від вологи і проникнення мікроорганізмів.

    тверду поверхню, що призводить до розвитку ерозій, ішемії та інфаркту тканин. Пролежні найчастіше утворюються в області крижів, стегон, гомілок і п’ят, проте можливе їх виникнення на будь-якій ділянці, наприклад за вухами. У людей, що носять протези, пролежні утворюються на кісткових виступах через погано підібраного протеза. Збільшення сили і тривалості тиску безпосередньо впливає на ризик і тяжкість порушень, але в деяких випадках пролежні утворюються через 3-4 ч. Стан погіршується при мацерації тканин, наприклад, через потовиділення або нетримання сечі.

    Непорушність - основний чинник, що впливає на виникнення пролежнів. Клінічне обстеження допомагає визначити пацієнтів, що знаходяться в групі ризику.

    Інші причини. Хронічна артеріальна і венозна недостатність може призвести до утворення пролежнів, особливо на нижніх кінцівках. Основною причиною є порушення судин.

    Симптоми і ознаки

    Існує кілька класифікацій, більшість з яких грунтується на глибині ушкодження м’яких тканин. У I стадії з’являється гіперемія та ущільнення тканини, які прогресують і призводять до утворення пролежнів при відсутності лікування. У II стадії з’являються ерозії.

    У III-IV стадії уражаються більш глибокі шари шкіри. Не всі пацієнти проходять через всі стадії. Іноді першою ознакою є глибока некротична виразка III або IV ступеня. При швидкому формуванні пролежнів підшкірна тканина уражається швидше, ніж руйнується епідерміс. Будь-яка невеличка виразка потенційно має глибоку основу.

    На будь-якій стадії можливе виникнення свербежу і хворобливих відчуттів. Хворобливість, еритема навколишніх ділянок шкіри, відокремлюване або неприємний запах припускають наявність інфекції. Лихоманка може бути ознакою бактеріємії або остеомієліту.

    Діагноз

    Діагноз зазвичай очевидний, але глибину поразок визначити важко. На поверхні виразок утворюються колонії бактерій, що заважає постановці правильного діагнозу. Діагноз встановлюється за допомогою шкірної біопсії або культурально.

    Постійне спостереження обов’язково для ефективного лікування. Для документування процесу загоєння можливе використання фотознімків.

    Прогноз і лікування

    При адекватному і своєчасному лікуванні прогноз для ранніх стадій дуже хороший, хоча для загоєння зазвичай потрібні тижні.

    Лікування вимагає послідовних дій.

    Ослаблення тиску. Зменшення тиску на тканини досягається зміною положення або за допомогою захисних пристроїв. Прикутих до ліжка пацієнтів необхідно перевертати мінімум кожні 2 год, на боці пацієнт повинен лежати під углом 30 ° до матраца, щоб уникнути прямого тиску на стегнову кістку. Пацієнтам, які можуть сидіти, необхідно міняти положення кожні 15-60 хв.

    Для додаткового захисту можливе застосування подушок, які поміщають між колінами, щиколотками і п’ятами. При нерухомості через переломи в гіпсі необхідно проробити отвори в місцях тиску. Пацієнтів здатних сидіти на стільці, необхідно забезпечити м’якими подушками.

    Якщо пацієнт прикутий до ліжка і не може перевертатися сам або допомога недоступна, можлива заміна матраца. Підтримуючі поверхні є статичними або динамічними. Статичні поверхні, які не вимагають електроживлення, включають повітря, піну, гель, водні матраци. У цілому статичні поверхні покращують рівень підтримки і зменшують тиск. Динамічні поверхні вимагають електроживлення. Можливе застосування матраців з повітряними осередками, які сприяють переміщенню тиску з однієї ділянки на іншу. Матраци «низька пневмо втрата» є гігантськими повітропроникними подушками, які безперервно наповнені повітрям; струм повітря надає підсушує ефект на тканині. Спеціалізовані матраци призначені для пацієнтів з виразками I ступеня, при яких розвивається гіперемія на статичних поверхнях і для пацієнтів з виразками III і IV ступеня. Продуваються матраци високої повітряної втрати містять вкриті силіконом намистинки, які знаходяться в підвішеному стані, коли повітря прокачується через ліжко. Перевагами є зменшення вологості поверхонь та охолодження. Вони призначені для пацієнтів з незагойними виразками III і IV ступеня або численними виразками на тулуб.

    Догляд. Постійно потрібні очищення, хірургічна обробка виразки і перев’язка.

    Обробку пролежнів за допомогою води і мила слід проводити при кожній зміні пов’язок. Застосування антисептиків, таких як йод і перекис водню, слід уникати, так як вони перешкоджають загоєнню. Зрошення фізіологічним розчином ділянок, схильних тиску, необхідно для видалення бактерій без травмування тканин.

    Існує кілька методів. При ауголітіческом видаленні використовуються синтетичні обтурирующие пов’язки, омертвілі тканини переробляються ферментами, які зазвичай присутні в рідинах поразок. Часто використовуються DuoDERM або Contreet (містять срібло і таким чином мають антимікробну ефектом). При наявності інфекції пов’язки не використовуються.

    Механічна хірургічна обробка рани з влажновисихающімі пов’язками, гідротерапія (вихрові ванни), зрошення необхідно застосовувати при густому ексудаті та освіті пухкої некротичної тканини. Для видалення кірок можна використовувати скальпель або ножиці. Невеликі ділянки ураженої шкіри можна обробити в палаті пацієнта, але обширні або глибокі області повинні бути хірургічно оброблені в операційній. Термінова хірургічна обробка рани необхідна при розвивається паннікуліте або сепсисі.

    Ферментативна хірургічна обробка рани (використовується коллагеназа, папаїн, плазмін, або стрептокіназа /Стрептодорназа) - вихід для пацієнтів, які погано переносять механічну хірургічну обробку рани. Застосування колагенази особливо ефективно, оскільки колаген складає 75% сухої ваги шкіри.

    При виразках I ступеня, якщо вони піддаються тертю, і на всіх інших стадіях необхідно використовувати пов’язки. Цілі: підтримка вологості, щоб зберегти фактори росту тканини, приплив кисню; збереження прилеглих тканин сухими; полегшення ауголітіческой хірургічної обробки рани і формування бар’єру для інфекцій. При невеликій кількості ексудату застосовується прозора плівка (наприклад, OpSite, Tegaderm, Bioclusive), яку необхідно міняти кожні 3-5 днів. Гідрогелі (ClearSite, Vigilon, Flexi-Gel) використовуються при невеликих ранах з мінімальним виділенням ексудату.

    Гідроколлоіди (наприклад, RepliCare, DuoDERM, Restor, Tegasorb), які представляють собою комбінацію желатину, пектину і карбоксиметилцелюлози у формі порошків або паст, призначають при легкому або помірному ексудаті. Одні з них мають липку основу, інші, щоб забезпечити абсорция, необхідно використовувати з повязками, колежней), при помірному болю використовуються нестероїдні протизапальні засоби або ацетоамінофен. Застосування опіоїдів по можливості слід уникати, так як седативний ефект робить хворих малорухомими (опіоїди бувають необхідні при перев’язуванні та хірургічної обробці рани).

    Контроль інфекції. Пролежні необхідно постійно перевіряти на наявність ознак бактеріальної інфекції (почервоніння, набряк, нагноєння, лихоманка). Для місцевого лікування використовуються сульфадіазин срібла, антибіотики, метронідазол (останній при анаеробних бактеріях, які часто викликають неприємний запах). Системні антибіотики застосовуються при паннікуліте, бактеріємії або остеомієліті.

    Харчування. Неправильне або недостатнє харчування часто має місце у пацієнтів, і це заважає загоєнню. Ознаки недоїдання - кількість білка нижче 3,5 мг /дл і /або маси тіла менше 80% від норми. Оптимально для загоєння необхідно споживати 1,25-5 г /кг білка в день; може знадобитися оральне або парентеральне додаткове харчування (див. стор 25). Додаткове застосування цинку сприяє загоєнню. Можливе застосування вітаміну С1 г /сут.

    Допоміжні засоби. Використовуються і розробляються різні допоміжні засоби. Ефективність електростимуляції, теплолікування, масажу і гіпербаричної оксигенації не доведена.

    Хірургія. Хірургічна обробка рани необхідна при наявності некротичних тканин. При ураженні великих областей потрібно трансплантація шкіри.

    Ішемічні і венозні виразки. При ішемічних пролежнях також корисна обробка ран, але необхідно брати до уваги патогенез захворювання. Деякі результати були досягнуті при застосуванні пентоксифілін. Можливе використання далтепарину при діабетичних пролежнях стоп (5000 ОД підшкірно 1 раз на день до повного лікування), хоча ефективність не доведена. Ішемічні пролежні часто ускладнюються анаеробами, і інфекція може поширюватися, викликаючи сепсис або розвиток остеомієліту.

    Венозні виразки зазвичай стерильні, але призводять до розвитку паннікуліта. Для лікування використовуються ті ж засоби, що і при пролежнях. Додатково для пониження венозної гіпертензії використовуються компресійні панчохи або бандажі і піднесене положення ноги відносно серця. Буває корисним застосування 800 мг пентоксифіліну перорально 3 рази на день протягом 24 тижнів.

    Профілактика

    Профілактика включає уважне ставлення до пацієнтів з групи ризику. Місця, схильні тиску, необхідно оглядати на наявність еритеми або травми принаймні 1 раз на день при хорошому освітленні. Пацієнтів та членів їх сімей необхідно навчити оглядати і пальпувати можливі області поразок.

    Основа профілактики - часте перевертання. Тиск на кісткові виступи не повинно перевищувати 2 ч. Пацієнти, які не можуть рухатися самостійно, повинні використовувати подушки.

    Щоденний догляд для підтримки гігієни і сухості шкіри необхідний, щоб запобігти мацерацию і вторинне інфікування. Використання м’яких підстилок допомагає зберегти шкіру у хорошому стані.

    Необхідна часта зміна постільної і натільної білизни; простирадла повинні бути м’якими, чистими і рівними (без складок). У спекотну погоду шкіру необхідно протирати губкою, після чого насухо витирати. При нетриманні сечі для захисту поразок від інфікування використовуються синтетичні пов’язки. Для запобігання ускладнень необхідно ретельне очищення та висушування шкіри, використання протівокандідозной кремів. Області, піддані тертю, можна обробляти тальком. Застосування крохмалю може сприяти грибкової інфекції.

    Вираженого седативного ефекту необхідно уникати і сприяти активності. Велике значення має правильне харчування. Застосування лейкопластиру може викликати роздратування і пошкодження здорової шкіри, застосування слід мінімізувати.

    Подальша інформація

    Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.