Search
    Дата додавання: 26.03.2021

    Епідеміологія

    Пієлонефрит — неспецифічне інфекційно-запальне захворювання з переважним первинним ураженням чашечково-мискової системи нирок, інтерстиціальної тканини і ниркових канальців із подальшим залученням до процесу клубочків і судин нирок та розвитком склерозу паренхіми.

    У зарубіжній літературі часто можна поряд з терміном "пієлонефрит" зустріти термін "інтерстиціальний нефрит інфекційного походження". Цей термін є і в класифікації тубулоінтерстиціальних хвороб нирок, запропонований Комітетом експертів ВООЗ у 1985 р. Однак у нашу вітчизняну літературу міцно увійшов термін "пієлонефрит", який вказує на початкове ураження чашечково-мискової системи.

    Пієлонефрит є найчастішим захворюванням нирок, його діагностують у 30—50% нефрологічних хворих і виявляють у 4,3—5,6% усіх розтинів.

    Поширеність пієлонефриту в Україні становить 650—700 на 100 тис. населення і залежить від статі і віку. Значно частіше (у 2—5 разів) пієлонефрит трапляється в жінок. Однак у літньому віці пієлонефрит переважає в чоловіків, що пов’язано з розвитком у них аденоми передміхурової залози. У жінок у 75% випадків пієлонефрит розвивається у віці до 40 років, переважно під час вагітності, особливо в другій половині. У віці понад 60 років частота захворюваності у чоловіків і жінок поступово вирівнюється.

    Етіологія. Пієлонефрит спричинюється найчастіше бактеріальною флорою, рідше — грибами і вірусами. Частота різних інфекційних чинників у розвитку пієлонефриту наведена нижче.

    Частота різних інфекційних чинників у розвитку пієлонефриту наведена нижче

    Оскільки в більшості випадків інфекція потрапляє в нирку висхідним шляхом, то найчастіше збудниками (понад 15% випадків) є фекальні мікроорганізми — кишкова паличка та ентерокок. Останнім часом збільшилась інфікованість протеєм, синьогнійною паличкою, клебсієлою, мікоплазмою, хламідіями, стафілококом, яким властивий гематогенний шлях потрапляння в нирку.

    Певне значення у виникненні і розвитку хвороб нирок мають також інші мікроорганізми. Вивчається роль Helicobacter pylori в етіології і патогенезі пієлонефриту. При захворюваннях нирок знижується уреазна внутрішньоклітинна активність слизової оболонки шлунка. Порушення імунного захисту, характерні для пієлонефриту, можуть сприяти персистенції Helicobacter pylori в шлунку і погіршенню перебігу хвороби.

    Приблизно в 20% випадків пієлонефриту спостерігають мікробні асоціації, особливо у хворих в стаціонарі і з постійним катетером у сечоводі. Протягом хвороби часто виявляють зміну збудника інфекції, з’являються полірезистентні форми мікроорганізмів, особливо в разі безконтрольного і безсистемного застосування антибіотиків. Слід зазначити, що власна сечова флора хворого після госпіталізації дуже швидко (протягом 2—3 діб) заміщується внутрішньолікарняними штамами бактерій.

    Тому пієлонефрит, який розвинувся в стаціонарі, характеризується більш серйозним прогнозом і стійким перебігом.

    Обговорюється роль так званої безсимптомної бактеріурії, яка особливо поширена серед дітей та жінок і нерідко поєднується з міхурово-сечівниковим рефлюксом, з вогнищами хронічної інфекції у сечовій і статевій системах.

    Доведена ймовірність трансформації мікроорганізмів, які спричинюють пієлонефрит, у L-форми, що не мають клітинних стінок і, зберігаючи патогенні властивості, є стійкими щодо антибактеріальної терапії. Виявлення їх потребує застосування спеціальних методик дослідження, тому відсутність бактерій при звичайних посівах сечі не є доказом її стерильності і не виключає наявності пієлонефриту, який у таких випадках часто має тяжкий перебіг.

    Однак для розвитку пієлонефриту не достатньо лише проникнення мікрофлори в нирку. Для цього потрібні чинники, серед яких головними є такі:

    1) вік (дитячий або похилий);

    2) жіноча стать: менша частота захворюваності у чоловіків усіх вікових груп пов’язана, мабуть, з більшою довжиною сечівника та антибактеріальними властивостями секрету передміхурової залози;

    3) спадкова схильність до захворювання на пієлонефрит, пов’язана з HLAA3; найбільшим є ризик розвитку захворювання в разі поєднання А1В7, А1В17;

    4) порушення пасажу сечі сечовими шляхами через органічні або функціональні перешкоди: конкременти, аномалії розвитку нирок і сечоводів, пухлини, рефлюкс сечі, неможливість цілковитого випорожнення сечового міхура у зв’язку з гіпертрофією передміхурової залози, органічні та функціональні порушення (інсульт, так званий неврогенний сечовий міхур) тощо;

    5) зниження імунітету внаслідок гострих і хронічних захворювань (цукровий діабет, туберкульоз, алкоголізм, гіповітаміноз тощо), застосування імуносупресивної терапії; часті переохолодження;

    6) вагітність (частота виникнення інфекцій сечових шляхів та пієлонефриту у вагітних зумовлена розширенням сечоводів і ниркових чашечок та утрудненням відпливу сечі в цей період);

    7) цукровий діабет (схильність хворих на цукровий діабет до пієлонефриту частково пов’язана з розвитком у них неврогенного сечового міхура);

    8) ятрогенні чинники: небезпека висхідної інфекції досить велика під час катетеризації сечових шляхів, зокрема при ретроградній пієлографії, тривале застосування естрогенумісних оральних контрацептивів призводить до дилатації та атонії верхніх сечових шляхів;

    9) інструментальні маніпуляції на сечових органах.

    Патогенез

    Джерелами інфекції, що призводять до виникнення пієлонефриту, можуть бути каріозні зуби, хронічний тонзиліт, фурункульоз, панарицій, мастит, остеомієліт, холецистит, а також запальні процеси в органах сечової (уретрит, цистит та ін.) і статевої (простатит, аднексит та ін.) сфери, у клітковині таза (парапроктит).

    Проникнення інфекції в ниркову тканину можливе гематогенним (низхідним), урогенним (висхідним) і лімфогенним шляхами. Не виключається можливість її поширення одночасно гематогенно й урогенно, наприклад у разі локалізації вогнища інфекції в нижніх сечових шляхах. Нерідко шлях проникнення інфекції в нирку встановити не вдається.

    Урогенний шлях поширення інфекції у жінок трапляється в 3 рази частіше, ніж у чоловіків. Гематогенний та лімфогенний шляхи можуть бути тоді, коли в організмі є вогнища інфекції різної локалізації при одночасному зниженні реактивності організму (хронічні захворювання, лікування глюкокортикостероїдами та цитостатичними імуносупресантами).

    При гематогенному поширенні інфекції (схема 9) вогнища первинного ураження можуть міститися в будь-якому місці (каріозні зуби, вогнища запалення в жовчних шляхах і малому тазі тощо). З течією крові мікробні тіла потрапляють у міжчасткові артерії і далі в капілярну сітку мозкового шару, звідки проникають в інтерстицій і чашечки.

    Цей шлях розвитку пієлонефриту вважають основним. У деяких хворих патологічний процес може локалізуватися в нижніх відділах сечових шляхів. Унаслідок цього виникають міхурово-сечовідні рефлюкси, що є причиною підвищення тиску у відділах, які розміщені вище (чашечках). Такі явища виявляють у 25—76% дітей, хворих на пієлонефрит.

    При урогенному шляху поширення інфекції з нижніх відділів сечової системи мікроби можуть підніматися вгору як по стінці сечоводу (що визнають усі), так через його просвіт (що менш імовірно і можливо лише за наявності патологічних рефлюксів). Досягнувши мисок, інфекція потрапляє в чашечки, а потім — в інтерстиціальну тканину нирки. Незалежно від шляху проникнення збудник інфекції, потрапивши в інтерстиціальну тканину нирки, спричинює розвиток у ній запального процесу.

    У більшості випадків для розвитку інфекційного запального процесу в нирці необхідна наявність одного або кількох чинників.

    У більшості випадків для розвитку інфекційного запального процесу в нирці необхідна наявність одного або кількох чинників

    Однак у дітей і жінок молодого віку запалення може виникати і без них (первинний пієлонефрит), що, очевидно, пов’язано з високою вірулентністю збудника.

    У генезі пієлонефриту, зокрема в механізмі проникнення інфекції з мисок у ниркову тканину, важливе значення мають так звані сприятливі чинники, передусім ті, які призводять до порушення уродинаміки. Це — аномалії розвитку сечових шляхів (наприклад, стриктура сечоводу або виражена його атонія — уретероцеле, подвоєння мисок і сечоводів тощо), наявність у них конкрементів, аденома передміхурової залози та інші, а також патологічні рефлюкси. Серед них важливу роль відіграє міхурово-сечовідний рефлюкс, який спостерігають переважно в дітей (унаслідок функціональної недостатності замикального апарату сечовідного устя) і в літньому віці (унаслідок аденоми передміхурової залози, склерозу шийки сечового міхура, хронічного затримання сечі). Патологічний міхурово-сечовідний рефлюкс спостерігають і в осіб з так званим неврогенним сечовим міхуром.

    Таким чином, виникає зачароване коло: з одного боку, пієлонефрит розвивається тільки за наявності рефлюксів, а з іншого — тривала наявність інфекції призводить до ураження уротелію і м’язового шару, внаслідок чого з’являється атонія сечових органів і посилюються прояви різних варіантів рефлюксів.

    У розвитку пієлонефриту важливе значення має особливий "тропізм" окремих видів (штамів) мікробів до ниркової тканини і відносно низька стійкість останньої до мікробів. На виникнення пієлонефриту впливають і деякі загальні захворювання, особливо хронічні (цукровий діабет, туберкульоз, гіповітаміноз, захворювання печінки та ін.); у жінок — тривале вживання оральних контрацептивних препаратів, які містять естрогени, — вони сприяють розвитку функціональних (дилатація верхніх сечових шляхів) і морфологічних змін у сечових шляхах. У патогенезі хронічного пієлонефриту нині істотна роль відводиться автоімунним процесам, що підтверджується виявленням у крові високої концентрації протиниркових автоантитіл.

    Поділ пієлонефриту на первинний і вторинний є важливим не тільки тому, що вони відрізняються за патогенезом, клінічною картиною і перебігом, а й у зв’язку з особливостями лікування цих форм. До первинного пієлонефриту відносять випадки захворювання без попереднього ураження нирок чи сечових шляхів, до вторинного — випадки захворювання, виникненню яких передували функціональні чи органічні зміни в сечових шляхах, що супроводжуються порушенням пасажу сечі (конкременти, аденома передміхурової залози, аномалії розвитку, атонія сечоводів чи їх спазм, рефлюкси тощо). Вторинний пієлонефрит трапляється приблизно в 3—4 рази частіше, ніж первинний.

    Патологічна анатомія. Характерною особливістю пієлонефриту є асиметрія змін: процес нерідко буває однобічним або уражає обидві нирки різною мірою.

    Макроскопічно поверхня нирки нерівна, фіброзна капсула стовщена, знімається важко. На розрізі кіркова речовина нерівномірно стовщена. Слизова оболонка розширеної миски гіперплазована і стовщена, вкрита перламутрово-білим нальотом, чашечки деформовані. У паренхімі нирки, переважно в мозковій речовині, виявляють дрібні гноячки, а в разі хронічного пієлонефриту — рубці, зазвичай численні, під якими розташовуються деформовані, булавоподібно стовщені чашечки. Поступово розміри нирок зменшуються внаслідок поширення склерозу зі стоншенням кіркової та мозкової речовини. Розвивається вторинно-зморщена нирка, яка призводить до хронічної ниркової недостатності.

    Мікроскопічні зміни при гострому пієлонефриті характеризуються сегментарністю. Видно багато дрібноклітинних інфільтратів, що складаються переважно з поліморфноядерних лейкоцитів, а також лімфоцитів і плазмоцитів, розташованих у вигляді окремих вогнищ в інтерстиціальній тканині поблизу канальців. Канальці в зоні запалення розширені, епітелій їх дегенеративно змінений, стоншений. Хронічний пієлонефрит гістологічно проходить стадії від периваскулярної інфільтрації, вогнищевого склерозу до зморщування нирки.

    На пізній стадії хронічного пієлонефриту розвиваються інтерстиціальний фіброз і склероз, атрофія канальців, фіброзні зміни навколо клубочків, а в термінальній стадії — і в самих клубочках, гіаліноз канальців. При цьому гістологічно патогномічним для хронічної ниркової недостатності є виявлення великих рубців, лімфо- і гістіоцитних інфільтратів, ділянок розширених канальців, частина яких заповнена колоїдними масами — так звана тироподібна трансформація канальців. Але хронічний пієлонефрит не обмежується тільки інтерстицієм і канальцями — завжди виникає ураження судин і клубочків нирок, що призводить до розвитку вторинно-зморщеної нирки.

    У класифікації ВООЗ (1985) пієлонефрит віднесений до розділу тубулоінтерстиціальних захворювань нирок і рубрикований як гострий та хронічний тубулоінтерстиціальні нефрити. У вітчизняній медичній літературі до цього захворювання застосовують виключно терміни "гострий пієлонефрит" та "хронічний пієлонефрит".

    Класифікація пієлонефриту, запропонована М.О. Лопаткіним (1974), передбачає поділ його на гострий і хронічний, однобічний і двобічний, розрізняючи етіологічні чинники і такі, що сприяють виникненню цього захворювання.

    Класифікація пієлонефриту (М.О. Лопаткін, 1974)

    1. Гострий

    • серозний

    • гнійний (вогнищевий, абсцедувальний, дифузний)

    • некротичний

    Хронічний

    • фаза активного запалення

    • фаза латентного запалення

    • фаза ремісії

    2. Однобічний

    Двобічний

    3. Первинний

    Вторинний

    Гострий пієлонефрит — первинний і вторинний — може перебігати як серозний, гнійний і некротичний. Апостематозний нефрит, карбункул та абсцес нирки є формами гнійного пієлонефриту. Вторинний пієлонефрит діагностують у 3—4 рази частіше, ніж первинний.

    Найчастіше до розвитку гострого пієлонефриту призводить гостра оклюзія сечових шляхів. У деяких хворих він розвивається після діагностичних і лікувальних маніпуляцій на сечових шляхах або внаслідок інфікування.

    Клінічна картина

    Клінічна картина гострого пієлонефриту характеризується: 1) неспецифічними загальноінфекційними проявами: а) клінічними — ознобом, підвищенням температури тіла до високих цифр, симптомами інтоксикації; б) загально-запальними змінами в крові; 2) місцевими симптомами і ознаками: а) болем у попереку; б) дизурійними явищами; в) змінами в сечі.

    Початок хвороби найчастіше супроводжується підвищенням температури тіла (до 39—40 °С і вище), ознобом, посиленням потовиділення, артралгіями, міалгіями, швидким наростанням симптомів загальної інтоксикації (загальна слабкість, нудота, блювання). Гарячка має переважно ремітивний характер, іноді — постійний. Типовим клінічним симптомом захворювання є біль у попереку.

    Біль у попереку може бути тупим або гострим, іррадіювати у пахвину і низ живота (мал. 52), посилюватися при зміні положення тіла. Нерідко одночасно визначають болісність під час пальпації ділянки нирок, захисне м’язове напруження в поперековій ділянці та позитивний симптом Пастернацького. Клінічні симптоми хвороби багато в чому залежать від виду збудника. Найтяжчий перебіг має хвороба, спричинена протеєм або плазмокоагулювальним стафілококом. Перебіг колібацилярного пієлонефриту теж тяжкий.

    Початкові клінічні прояви первинного гострого пієлонефриту зазвичай виникають через кілька днів або тижнів (у середньому через 2—4 тиж.) після згасання вогнищевої інфекції (ангіни, загострення хронічного тонзиліту, маститу, остеомієліту, фурункульозу та ін.).

    Захворювання характеризується загальними і місцевими симптомами. При первинному гнійному пієлонефриті та гематогенному шляху проникнення інфекції більше виражені загальні симптоми захворювання, а при вторинному пієлонефриті та урогенному шляху поширення інфекції на перший план виступають місцеві симптоми. У типових випадках характерна тріада симптомів: озноб з наступним підвищенням температури тіла, дизурійні явища і біль у ділянці попереку (по обидва боки — при двобічному і з одного — при однобічному пієлонефриті).

    острий пієлонефрит частіше починається із загальних симптомів, зумовлених інтоксикацією: головний біль, слабкість, загальне нездужання, біль у м’язах, суглобах, озноб з підвищенням температури тіла і наступним рясним потовиділенням. Ступінь вираженості цих клінічних проявів різна.

    Через кілька днів від початку захворювання біль зазвичай локалізується в ділянці ураженої нирки; уночі він посилюється, особливо в положенні хворого на спині або на боці, протилежному хворій нирці. Нерідко біль з’являється або посилюється при глибокому вдихові, кашлі, пальпації.

    Гнійний (апостематозний) пієлонефрит перебігає значно тяжче, ніж серозний, іноді у вигляді уросепсису і бактеріємічного шоку. Озноб характеризується підвищенням температури до 39—40 °С, іноді до 41 °С. Через 1—2 год з’являється профузний піт і температура тіла на короткий строк знижується. Озноб з різким підвищенням температури тіла і рясним потовиділенням повторюється щодня, кілька разів на добу. Для гнійного пієлонефриту характерна температура тіла гектичного типу з добовими коливаннями до 1—2 °С і більше, однак вона може залишатися і стійко підвищеною. Повторне гектичне підвищення температури тіла через певні проміжки часу зумовлене появою нових гноячків (у хворих на апостематозний пієлонефрит) або утворенням нового солітарного абсцесу. У крові відзначають виражений лейкоцитоз (до 30—40 • 109/л і більше) з нейтрофільним зрушенням лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ до 40—80 мм/год і більше. Однак чітку залежність змін з боку периферійної крові від вираженості клінічних проявів спостерігають не завжди: при тяжкому перебігу захворювання, а також в ослаблених хворих лейкоцитоз може бути помірним, незначним або відсутнім, а іноді навіть відзначають лейкопенію.

    У 10% хворих на гострий обструктивний пієлонефрит розвивається бактеріємічний шок із тахікардією, різким зниженням AT за 80—70 мм рт. ст., зниженням клубочкової фільтрації з олігурією, іноді — з анурією та метаболічним ацидозом. Бактеріємічний шок розвивається переважно у пацієнтів похилого і старечого віку.

    Добове виділення сечі найчастіше збільшене, що зумовлено порушенням реабсорбції води. Значно рідше буває олігурія. Її можна спостерігати при локалізації запалення у кірковій речовині нирки, гематогенному поширенні інфекції, а також у разі значної обструкції сечових шляхів.

    Бактеріурія може мати інтермітивний характер, тому важливо повторити дослідження сечі. Для підтвердження пієлонефриту має значення бактеріурія — не нижче ніж 50—100 тис. мікробних тіл в 1 мл сечі. Бактеріурію, зумовлену плазмокоагулювальним стафілококом, ентерококом, протеєм і синьогнійною паличкою, вважають прогностично несприятливою ознакою незалежно від кількості виділених бактерій.

    Тяжкі форми пієлонефриту, особливо двобічного, призводять до ураження печінки і розвитку гепаторенального синдрому з порушенням білокутворювальної, дезінтоксикаційної, пігментної (з розвитком жовтяниці), про-тромбінутворювальної та інших функцій.

    Виділяють кілька атипових клінічних форм гострого пієлонефриту:

    1) гостре інфекційне захворювання, що перебігає без місцевих симптомів ураження нирки і сечових шляхів;

    2) "церебральна" та "менінгеальна" (порушення свідомості, судоми);

    3) форми, за наявності яких превалюють симптоми гострого живота з локалізованим болем і перитонеальними ознаками в поперековій ділянці, підребер’ї, здухвинних ділянках, що симулює гострий холецистит, панкреатит, сальпінгіт, апендицит та інші гострі захворювання органів черевної порожнини;

    4) варіант з переважанням дизурійних явищ.

    Гострий пієлонефрит частіше починається із загальних симптомів, зумовлених інтоксикацією

    Лабораторні методи

    У сечі з’являється білок, зазвичай у невеликій кількості (0,5—1 г/л). Характерні лейкоцитурія та бактеріурія. Визначають також нирковий епітелій та циліндри — епітеліальні, лейкоцитарні і гіалінові, інколи — "активні" лейкоцити та еритроцити. У разі кількісного оцінювання осаду сечі характерне переважання лейкоцитурії над еритроцитурією.

    Під час бактеріологічного дослідження сечі в 75—85% випадків виявляють мікрофлору — понад 104 колонієутворювальних клітин на 1 мл сечі, а в разі інфікування протеєм та піогенними коками — понад 104. Імовірність пієлонефриту більша за наявності супутньої піурії. Однак відсутність мікрофлори, як і лейкоцитурії та інших змін у загальному аналізі сечі не виключає діагнозу гострого пієлонефриту і може бути пов’язана з обтурацією сечових шляхів ураженої нирки при однобічному процесі. Не можна також виключати в частині випадків інфекцію вірусами, мікоплазмами або L-формами бактерій.

    Під час дослідження крові виявляють різною мірою виражений нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом формули вліво, інколи — токсичну зернистість цих клітин, збільшення ШОЕ. Часом спостерігають анемію. Обов’язковим є бактеріологічний посів крові.

    Інструментальні методи обстеження. УЗД, екскреторна урографія дають змогу виявити структурні та функціональні аномалії нирок і сечових шляхів, особливо наявність і локалізацію обструкцій, властивих вторинному пієлонефриту. Для пієлонефриту характерна асиметричність ураження нирок — збільшення всього органа або деяких його відділів, розширення чашечково-мискової системи в разі порушення пасажу сечі. При УЗД відзначають також ділянки зниженої ехогенності (мал. 53). Карбункул нирки визначається як округле ехонегативне утворення з чіткими і не завжди рівними контурами. У разі екскреторної пієлографії крім зазначених змін можуть бути виявлені нечітко обмежені клиноподібні ділянки зниженої контрастності, що відповідає ураженню сегментів і поширенню його до сосочків.

    Мікроабсцеси, які не виявляють під час УЗД, можуть бути запідозрені за наявності дрібних ділянок зменшення тіні

    Мікроабсцеси, які не виявляють під час УЗД, можуть бути запідозрені за наявності дрібних ділянок зменшення тіні. Значні труднощі для диференціальної діагностики з пухлиною становить абсцес нирки.

    Комп’ютерна томографія визначає щільність паренхіми, стан мисок, судинної ніжки, приниркової клітковини (мал. 54).

    Радіоізотопна ренографія дає цінні відомості щодо однобічного або двобічного ураження, про що судять за станом функції лівої або правої нирки, на підставі характеру і вираженості сегментів ренограми (сплощена крива, зниження секреторного та екскреторного сегментів). При гострому пієлонефриті, що виник уперше, ці зміни виражені незначно або помірно.

    Під час хромоцистоскопії, яка виконується для діагностики циститу, у 70% хворих виявляють запальний процес у сечовому міхурі. Ретроградну пієлографію слід проводити поза гострим періодом.

    Діагноз установлюють на підставі таких критеріїв: 1) гострий початок захворювання; 2) поєднання місцевих ознак (біль у поперековій ділянці, дизурія) з гарячкою і запальними змінами в крові; 3) поєднання піурії та бактеріурії (понад 105 колонієутворювальних клітин в 1 мл сечі); 4) наявність чинників, які збільшують схильність до захворювання, особливо обструкції сечових шляхів.

    Диференціальна діагностика

    Гострий гнійний пієлонефрит слід диференціювати з низкою гострих інфекційних захворювань (харчові токсикоінфекції, грип, тиф, малярія тощо) та іншими захворюваннями, що перебігають із симптомами загальної інтоксикації та високою температурою тіла (крупозна пневмонія, лімфогранульоматоз тощо).

    Якщо гострий пієлонефрит супроводжується сильним головним болем і менінгеальними симптомами, його можна помилково розцінити, особливо за відсутності місцевих симптомів, як гостре інфекційне захворювання (сипний і черевний тиф, паратифи, менінгококова інфекція та ін.). Значні труднощі виникають під час проведення диференціальної діагностики між гострим пієлонефритом і сепсисом, оскільки ураження нирок може бути одним із місцевих проявів сепсису. Слід мати на увазі, що гострий гнійний пієлонефрит і сам може бути джерелом інфекції і причиною сепсису. Тому за відсутності інших вогнищ інфекції варто думати, що клінічна картина сепсису зумовлена гострим пієлонефритом.

    Інколи гострий пієлонефрит може перебігати з картиною гострого живота, перитонеальними симптомами, локальним болем, що симулює гострий холецистит, панкреатит, апендицит, проривну виразку шлунка і дванадцятипалої кишки та інші гострі захворювання органів черевної порожнини. Нерідко це є приводом для направлення таких хворих у хірургічні відділення і проведення непотрібних оперативних втручань.

    Якщо гострий пієлонефрит перебігає латентно, виникають труднощі у диференціальній діагностиці з гострим і хронічним гломерулонефритом та іншими захворюваннями, що проявляються ізольованим сечовим синдромом. Допомагають вирішити питання визначення бактеріального числа сечі, вираженість лейкоцитурії, урологічне обстеження.

    Перебіг та ускладнення. Перебіг гострого пієлонефриту має деякі особливості залежно від віку хворого (у дітей, дорослих та осіб літнього віку). Захворювання перебігає особливо тяжко у хворих, ослаблених попередніми хронічними захворюваннями, зокрема цукровим діабетом.

    Рідше спостерігають рецидивний перебіг, що характеризується нападами ниркової кольки з ознобом, підвищенням температури тіла, гематурією, наявністю фрагментів сосочків у сечі. Латентні форми некрозу сосочків, що проявляються лише ізольованою гематурією, у разі гострого пієлонефриту, на відміну від інтерстиціального нефриту медикаментозної етіології, трапляються рідко.

    Гострий пієлонефрит має особливо тяжкий перебіг у хворих на цукровий діабет та в осіб літнього і старечого віку. У них він буває значно частіше, ніж в осіб молодого віку, і часто перебігає на тлі обструкції сечових шляхів конкрементом або пухлиною, супроводжується низкою інших захворювань, властивих людям старечого віку. Зниження харчування та погіршення реактивності організму зумовлюють малосимптомний перебіг з невисокою температурою тіла, слабко вираженим больовим синдромом та невеликим лейкоцитозом на тлі вираженої інтоксикації та анемії, які нерідко помилково вважають проявом інших "старечих" хвороб, а це часом призводить до серйозних діагностичних помилок.

    Гострий пієлонефрит вагітних виникає найчастіше у II триместрі вагітності (22—28-й тиждень). Переважає серозний нефрит, що перебігає доброякісно. Рідше діагностують гнійний нефрит з тяжким перебігом. З огляду на те що вагітним рентгенологічне дослідження не проводять, важливе значення для діагностики набуває ретельний аналіз даних УЗД і лабораторних досліджень.

    При ранньому розпізнаванні, своєчасному й активному лікуванні гострий пієлонефрит приблизно в 60% випадків закінчується одужанням. В інших випадках він набуває хронічного перебігу з розвитком хронічного пієлонефриту. Перешкоджають одужанню і сприяють переходу гострого пієлонефриту в хронічний такі чинники: пізно розпочате, недостатньо активне і рано закінчене лікування; стійкість мікрофлори до протимікробних засобів; наявність аномалій розвитку сечових шляхів і нирок, а також конкрементів та інших причин, що порушують пасаж сечі; супутні інтеркурентні захворювання, частіше хронічні, що послаблюють захисні сили організму, тощо.

    До можливих ускладнень гострого пієлонефриту належать: 1) гострий паранефрит (запалення жирової капсули нирки); 2) склерозивний перинефрит (зморщування капсули нирки з відкладенням у ній солей кальцію); 3) інфекційно-токсичний шок; 4) піддіафрагмовий абсцес; 5) некротичний папіліт; 6) гостра ниркова недостатність; 7) бактеріальний шок; 8) гепаторенальний синдром.

    Хронічний пієлонефрит найчастіше є наслідком невилікуваного або недіа- гностованого гострого процесу. Чинники, що сприяють цьому, описані вище. Про хронічний пієлонефрит можна говорити в тих випадках, коли протягом З міс. не настає одужання після гострого пієлонефриту.

    Учені допускають імовірність розвитку також первинно-хронічного пієлонефриту, ґрунтуючись на тому факті, що хронічний пієлонефрит трапляється частіше, ніж гострий. Як можливий механізм розвитку такого пієлонефриту обговорюється роль поступового нагромадження незначних ушкоджень паренхіми нирки, які виникли в ранньому дитячому віці або навіть у внутрішньоутробний період як наслідок уроджених внутрішньониркових рефлюксів, особливо інфікованої сечі в період гострих інфекцій нижніх сечових шляхів. Ці рефлюкси в підлітковому віці зазвичай припиняються. Рубчики, які виникли після перенесеного запалення в мозковій речовині, призводять до обструкції групи нефронів, що сприяє повторному інфікуванню. Після появи рубчиків руйнування ниркової паренхіми часто прогресує навіть за відсутності інфекції, що виявляється клінічно в нирках і сечових шляхах. Механізм цього явища не з’ясований. Можливо, відбувається просте поширення ішемії, що спочатку виникає в разі ушкодження судин під час гострого інфекційного процесу в нирці.

    Патоморфологія

    При патоморфологічному дослідженні у хворих на хронічний пієлонефрит макроскопічно виявляють зменшення однієї чи обох нирок. Поверхня їхня нерівна, з ділянками западання (на місці рубцевих змін) і випинання (на місці неураженої тканини), нерідко горбкувата. Фіброзна капсула стовщена, погано відділяється від ниркової тканини через численні зрощення. На поверхні розрізу нирки видно ділянки рубцевої тканини сіруватого кольору. У пізній стадії пієлонефриту маса нирки значно зменшується. Чашечки і миски трохи розширені, стінки їх стовщені, слизова оболонка склерозована.

    Характерною морфологічною ознакою хронічного пієлонефриту є вогнищевість і поліморфність ураження ниркової тканини: поряд із ділянками здорової тканини розташовуються вогнища запальної інфільтрації і зони рубцевих змін. Запальним процесом уражається насамперед інтерстиціальна тканина, потім до патологічного процесу залучаються ниркові канальці, атрофія і загибель яких настають унаслідок інфільтрації та склерозування інтер-стиціальної тканини. Спочатку ушкоджуються і гинуть дистальні, а потім — проксимальні відділи канальців. Клубочки залучаються до патологічного процесу лише в пізній (термінальній) стадії захворювання, тому і зниження клубочкової фільтрації настає значно пізніше від розвитку концентраційної недостатності. Порівняно рано патологічні зміни розвиваються в судинах і проявляються у вигляді ендартериту, гіперплазії середньої оболонки і склерозу артеріол. Ці зміни призводять до зниження ниркового кровотоку і виникнення артеріальної гіпертензії.

    У зв’язку з раннім і переважним ураженням канальців та зниженням концентраційної здатності нирок протягом багатьох років зберігається діурез із низькою, а потім із монотонною відносною густиною сечі (гіпо- та ізогіпостенурія). Клубочкова ж фільтрація довго зберігається на нормальному рівні і знижується лише в пізній стадії захворювання. Тому прогноз у хворих на хронічний пієлонефрит щодо тривалості життя більше сприятливий, ніж в осіб, які страждають на хронічний гломерулонефрит.

    Термінальною стадією хронічного пієлонефриту є хронічна ниркова недостатність, так звана вторинно-зморщена нирка.

    У частини хворих на хронічний пієлонефрит загострення зумовлені наявністю L-форм протопластів, які розвиваються внаслідок утрати бактерією оболонки, що часто пов’язано з тривалим та ациклічним лікуванням. Виявлено, що протопласти більш стійкі до зовнішніх впливів, але руйнуються в гіпотонічних розчинах. За сприятливих умов L-форми активізуються, переходячи в активні, що призводить до спалаху процесу. З огляду на це виявлення таких форм вимагає застосування цілеспрямованого лікування, хоча хворий у цей період зазвичай перебуває в стадії ремісії. Доведено ймовірність розвитку L-форм практично з усіх мікроорганізмів, які можуть спричинювати патологічний процес у нирці. їх наявність завжди свідчить про бактеріальний генез захворювання і прогресування процесу. Хронічний пієлонефрит частіше буває двобічним, однак ступінь ураження обох нирок неоднаковий. У більшості хворих виявляють аномалії сечових шляхів з органічною або функціональною обструкцією їх.

    З урахуванням класифікації М.О. Лопаткіна (1974) та МКХ-Х (1998) виділяють такі варіанти хронічного пієлонефриту:

    1) за механізмом ураження: а) первинний пієлонефрит, якому не передують урологічні захворювання (сечокам’яна хвороба, туберкульоз нирок, аденома передміхурової залози та ін.); б) вторинний, що розвивається на тлі цих захворювань, які певною мірою визначають його клінічну симптоматику;

    2) за локалізацією: а) однобічний; б) двобічний;

    3) за перебігом: а) латентний; б) рецидивний;

    4) за фазами хвороби: а) активне запалення (загострення); б) нестійка ремісія (фаза латентного запалення); в) ремісія;

    5) за морфологічною характеристикою: а) серозний; б) гнійний (апостематозний карбункул нирки, абсцес нирки); в) некротичний папіліт.

    Клінічні прояви хронічного пієлонефриту дуже різноманітні і неспецифічні. Перебіг і клінічна картина хронічного пієлонефриту залежать від багатьох чинників, у тому числі від локалізації запального процесу в одній чи обох нирках (одно- чи двобічний), поширеності патологічного процесу, наявності або відсутності перешкоди течії сечі у сечових шляхах, ефективності попереднього лікування, імовірності супутніх захворювань.

    Досить часто спостерігають стертий, латентний перебіг хронічного пієлонефриту. Хворі скаржаться на швидку втомлюваність, субфебрильну температуру тіла. Нерідко спостерігають анемію, артеріальну гіпертензію та симптоми хронічної ниркової недостатності, які можуть бути першими проявами захворювання. Діурез збільшений, ніктурія.

    У більшості хворих перебіг захворювання рецидивний, хвилеподібний. Під час загострення більш виражені місцеві симптоми (неприємні відчуття або біль у поперековій ділянці, часом дизурійні явища), "безпричинне" підвищення температури тіла до субфебрильних і навіть фебрильних цифр, озноб. У 5—7% хворих виявляють гематурію, зумовлену ураженням форнікальних відділів чашечок.

    Клінічні і лабораторні ознаки хронічного пієлонефриту найбільше виражені у фазі загострення захворювання і незначні — у період ремісії, особливо у хворих з латентним перебігом пієлонефриту.

    У хворих із первинним пієлонефритом симптоми захворювання менше виражені, чим із вторинним. Загострення хронічного пієлонефриту може нагадувати гострий пієлонефрит і супроводжуватися підвищенням температури, іноді до 38—39°С, болем у поперековій ділянці (з одного або обох боків), дизурійними явищами, погіршенням загального стану, зниженням апетиту, головним болем, нерідко (частіше в дітей) болем у животі, нудотою і блюванням.

    При об’єктивному обстеженні хворих відзначають одутлість обличчя, пастозність або набряклість повік, особливо зранку, після сну, блідість шкірних покривів; позитивний (хоч і не завжди) симптом Пастернацького з одного боку або — у разі двобічного пієлонефриту — з обох боків. У крові виявляють лейкоцитоз і збільшення ШОЕ, ступінь вираженості яких залежить від активності запального процесу в нирках. З’являються або наростають лейкоцитурія, бактеріурія, протеїнурія (зазвичай не перевищує 1 г/л і лише в окремих випадках досягає 2 г/л і більше на добу), у багатьох хворих виявляють активні лейкоцити. Спостерігають помірну або виражену поліурію з гіпостенурією і ніктурією, що, особливо за наявності в анамнезі даних про гострий пієлонефрит, дає змогу порівняно легко, вчасно і правильно встановити діагноз хронічного пієлонефриту.

    У разі прогресування захворювання провідними можуть виявитися гіпертензивний, анемічний або гіперазотемічний синдроми. Слід відзначити, що гіперазотемія може тривалий час перебігати безсимптомно. Анемія, поліурія, гіпостенурія можуть з’являтися ще до розвитку хронічної ниркової недостатності. Частими симптомами є диспепсія, спрага, виражена слабкість.

    У 40—70% хворих на хронічний пієлонефрит у міру прогресування захворювання розвивається симптоматична артеріальна гіпертензія, часом високого рівня, особливо це стосується діастолічного тиску (180/115— 220/140 мм рт. ст.). Приблизно у 20—25% хворих артеріальна гіпертензія приєднується вже на початкових стадіях (у перші роки) захворювання. Як наслідок артеріальної гіпертензії розвивається гіпертрофія лівого шлуночка серця, нерідко з ознаками перевантаження його і явищами ішемії, що клінічно супроводжується нападами стенокардії. Можливі гіпертонічні кризи з лівошлуночковою недостатністю, динамічним порушенням мозкового кровообігу, а в більш тяжких випадках — з інсультами і тромбозами судин головного мозку. Симптоматична гіпотензивна терапія при цьому малоефективна, якщо вчасно не встановлений пієлонефритичний генез артеріальної гіпертензії і не проводиться протизапальне лікування.

    У пізніх стадіях пієлонефриту виникають біль у кістках, поліневрит, геморагічний синдром. Набряки бувають украй рідко.

    Для хронічного пієлонефриту характерна поліурія з виділенням упродовж доби до 2—3 л і більше сечі. Поліурія супроводжується полакіурією і ніктурією, гіпостенурією. Як наслідок поліурії з’являються спрага і сухість у роті.

    Найчастіші ускладнення хронічного пієлонефриту: 1) хронічна ниркова недостатність; 2) уросепсис; 3) гідронефроз; 4) піонефроз; 5) перинефрит.

    Діагностика. Установлення діагнозу хронічного пієлонефриту ґрунтується на комплексному використанні даних клінічної картини захворювання, результатів клінічних, лабораторних, біохімічних, бактеріологічних, ультразвукових, рентгенологічних і радіоізотопних досліджень, а якщо є потреба і можливість — даних пункційної біопсії нирки. Важлива роль належить ретельно зібраному анамнезу.

    Дані анамнезу про перенесені в минулому цистит, уретрит, пієліт, ниркову кольку, відхождення конкрементів, а також про аномалії розвитку нирок і сечових шляхів завжди є істотними чинниками, що свідчать про хронічний пієлонефрит.

    При дослідженні сечі виявляють стійке зниження її відносної густини. Протеїнурія (до 1 г/л), лейкоцитурія, бактеріурія, невелика еритроцитурія та циліндрурія мають переміжний характер. Лейкоцитурію іноді виявляють лише під час кількісного дослідження сечового осаду. При цьому діагностичне значення має не тільки збільшення абсолютного числа лейкоцитів, а й відносне збільшення їх кількості порівняно з кількістю еритроцитів. У разі значної зміни осмотичних властивостей сечі за допомогою спеціального забарвлення виявляються змінені лейкоцити — клітини Штернгаймера—Мальбіна, або так звані активні лейкоцити. Якщо кількість їх становить 40% і вище відносно загального числа лейкоцитів у сечі, то це є однією з ознак хронічного пієлонефриту. Важливе діагностичне значення має бактеріурія, що досягає діагностично значущого ступеня (105 в 1 мл сечі). Діагноз пієлонефриту варто вважати найбільш переконливим, якщо під час обстеження хворого одночасно виявлені лейкоцитурія, бактеріурія й "активні" лейкоцити. У разі латентного перебігу пієлонефриту проводять провокаційний преднізолоновий тест — 30 мг преднізолону в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду вводять внутрішньовенно протягом 5 хв і через 1, 2, 3 год та через 24 год збирають сечу для дослідження. Тест позитивний, якщо сеча, зібрана впродовж 1 год, містить понад 400 000 лейкоцитів.

    У період загострення із сечі найчастіше висівають кишкову паличку. Під час ремісії частота висівання її знижується майже в 10 разів. Крім того, висівання бактеріальної флори із сечі, отриманої під час пункції сечового міхура, у 10 разів менше, ніж із сечі, узятої із "середнього струменя".

    Проба Зимницького дає змогу виявити гіпо- та ізостенурію. На відміну від хронічного гломерулонефриту при хронічному пієлонефриті спочатку знижується не клубочкова фільтрація, а концентраційна функція нирок, унаслідок чого часто розвиваються поліурія з гіпо- та ізостенурією.

    Під час дослідження крові виявляють гіпохромну анемію, а в період загострення — також лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ. У протеїнограмі крові, особливо в фазі загострення, спостерігають патологічні зрушення: гіпоальбумінемію, гіпер-а,- і а2-глобулінемію, у пізніх стадіях — гіпогаммаглобулінемію.

    Порушення електролітного гомеостазу (гіпокаліємія, гіпонатріємія, гіпо- кальціємія), які іноді досягають значної вираженості, зумовлені поліурією і значною втратою названих йонів із сечею.

    У пізніх стадіях хронічного пієлонефриту істотно знижується клубочкова фільтрація, унаслідок чого в крові наростає концентрація азотистих шлаків — сечовини, креатиніну, залишкового азоту. Однак минущу гіперазотемію можна спостерігати і в період загострення захворювання на ранніх стадіях. У таких хворих завдяки успішному лікуванню відновлюється азотовидільна функція нирок і нормалізуються рівні креатиніну і сечовини в крові. Тому прогноз у хворих на хронічний пієлонефрит більш сприятливий, ніж у хворих на хронічний гломерулонефрит.

    Інструментальні методи дослідження. Під час проведення екскреторної урографії та УЗД спостерігають неоднаково виражене зменшення розмірів нирок, нерівність їхніх контурів, звуженість, витягнутість і розширення чашечок. У пізніх стадіях чашечки деформуються, набуваючи булавоподібної форми, зближуються, миски розширюються. Певне значення має визначення ренокортикального та паренхіматозного індексів, які у хворих на хронічний пієлонефрит збільшуються за рахунок зменшення паренхіми при одночасному розширенні миски і чашечок. Іноді виявляють конкременти.

    У пізніх стадіях захворювання, коли відбувається зморщування нирок, виявляють і зменшення їхніх розмірів (або однієї з них). У цій стадії порушення функції нирок досягає значного ступеня і екскреція контрастної речовини різко сповільнюється та зменшується. Тому в разі вираженої ниркової недостатності проводити екскреторну урографію недоцільно, оскільки контрастування ниркової тканини і сечових шляхів різко знижене або не відбувається взагалі. У подібних випадках за потреби виконують інфузійну урографію або ретроградну пієлографію. Якщо контури нирок при оглядовій і екскреторній урографії чітко не проявляються, а також у разі підозри на пухлину нирки використовують пневморетроперитонеум (пневморен), комп’ютерну томографію.

    При хромоцистоскопії відзначають зміни слизової оболонки сечового міхура та асиметрію виділення барвника із сечоводів.

    Комп’ютерна томографія нирок дає змогу раніше, ніж інші методи дослідження, визначити зменшення розмірів нирок, нерівномірність щільності їхньої паренхіми, зміни миски і жирової капсули нирки.

    Термографія допомагає оцінити інтенсивність запального процесу в нирці.

    Радіонуклідні методи — радіонуклідна ренографія та сканування нирок — також виявляють асиметрію морфофункціональних змін нирок. На радіонуклідній ренограмі відзначають уповільнення екскреторної (III) фази і меншою мірою — секреторної (II) фази зі сплощенням піку і збільшенням Ттах. За наявності вторинно-зморщеної нирки патологічні зміни виявляють у всіх трьох сегментах. Під час сканування крім зменшення розмірів нирки і деформації контурів відзначають нерівномірність розподілу радіофармпрепарату в нирковій тканині.

    Для діагностики однобічного пієлонефриту, а також для уточнення генезу артеріальної гіпертензії в діагностичних центрах використовують ангіографію нирок.

    Якщо точно встановити діагноз не вдається, показана прижиттєва пункційна біопсія нирки. Однак варто мати на увазі, що і цей метод не завжди дає змогу підтвердити або виключити діагноз пієлонефриту. Це пояснюється тим, що у хворих на пієлонефрит патологічні зміни в нирковій тканині носять вогнищевий характер: поряд із ділянками запальної інфільтрації розташована здорова тканина.

    Діагноз установлюють на підставі таких даних: 1) гострий пієлонефрит в анамнезі (не завжди); 2) клінічно часто стерті прояви — місцеві (дизурія, поліурія, ніктурія) та загальні (підвищення температури тіла під час загострення, слабкість та ін.); 3) характерні зміни сечі: гіпо-, ізостенурія, лейкоцитурія, бактеріурія діагностично значущого ступеня; 4) асиметричні морфо-функціональні зміни нирок за даними інструментальних методів — радіонуклідної ренографії (уповільнення І і і III фаз), екскреторної урографії та УЗД (розширення і деформація чашечково-мискового апарату, стоншення паренхіми і зменшення розмірів нирок).

    Диференціальна діагностика. Хронічний пієлонефрит диференціюють із хронічним гломерулонефритом, амілоїдозом нирок, гіпертензійною хворобою, діабетичним гломерулосклерозом, інтерстиціальним нефритом, запальними захворюваннями нижніх сечових шляхів і статевих органів, туберкульозом нирок, ізольованою безсимптомною бактеріурією.

    Гломерулонефрит на відміну від пієлонефриту частіше трапляється в чоловіків переважно молодого віку. Підвищення температури тіла, дизурійних явищ не спостерігають. Ступінь протеїнурії зазвичай більший, ніж при пієлонефриті, в осаді сечі превалюють еритроцити. Бактеріурію, асиметричні зміни структури і функції нирок з розширенням та деформацією чашечково-мискового апарату не виявляють. У складних випадках підтвердити діагноз гломерулонефриту дає змогу пункційна біопсія нирки.

    Амілоїдоз нирок (протеїнурійна стадія) часто виникає на тлі хронічних запальних та інфекційних захворювань у чоловіків віком понад 40—50 років. Осадок сечі зазвичай незначний, лейкоцитурії і бактеріурії немає. Ураження нирок симетричне. У тяжких випадках проводять проби для виявлення амілоїду, а також біопсію нирки.

    За наявності мізерного сечового синдрому та артеріальної гіпертензії хронічний пієлонефрит диференціюють із гіпертензійною хворобою. Для останньої характерні підвищення AT задовго до появи змін у сечі, що можна встановити під час ретельного аналізу медичної документації, відсутність даних про перенесені в минулому цистит, пієліт, відсутність періодичного болю в поперековій ділянці, дизурійних явищ, а також бактеріурії.

    Варто враховувати, що артеріальна гіпертензія у хворих на хронічний пієлонефрит характеризується вищим діастолічним тиском, стабільністю, незначною і нестійкою ефективністю гіпотензивних засобів та істотним підвищенням ефективності цих засобів, якщо їх використовувати в поєднанні з протимікробними препаратами.

    Про наявність пієлонефриту свідчать і деякі дані УЗД та екскреторної урографії (деформація чашечок і мисок, стриктура чи атонія сечоводів, нефроптоз, неоднакові розміри нирок, наявність конкрементів тощо), радіоізотопної ренографії (зниження функції однієї нирки при збереженій функції іншої) і ниркової ангіографії (звуження, деформація та зменшення кількості дрібних і середніх артерій).

    Наявність цукрового діабету та діабетичних ангіопатій, якщо немає даних про перенесені в минулому запальні процеси у сечових шляхах і характерних для пієлонефриту змін при рентгенологічних дослідженнях та УЗД нирок, дають змогу діагностувати діабетичний гломерулосклероз.

    Диференціальну діагностику з інтерстиціальним нефритом див. у главі "Інтерстиційний нефрит і хронічні тубулопатії".

    Запальні захворювання нижніх сечових шляхів і зовнішніх статевих органів, що зумовлюють лейкоцитурію, бактеріурію та незначну протеїнурію, можна відрізнити за допомогою дво- або трисклянкової проби. Рекомендують зіставляти дані уроцито- та вагіноцитограм. У разі запальних захворювань нижніх сечових шляхів ступінь бактеріурії зазвичай нижчий, ніж при пієлонефриті, а під час інструментальних досліджень змін у нирках не виявляють.

    Ураження нирок туберкульозом (в 1/3 випадків — двобічне) часто поєднується з пієлонефритом (35—40% випадків) і рідко буває первинним. Зазвичай йому передує легеневий або позалегеневий туберкульоз іншої локалізації. Наявність піурії та схожої з хронічним пієлонефритом картини під час внутрішньовенної та інфузійної урографії утруднюють диференціальну діагностику. Діагноз туберкульозу встановлюють, якщо виявляють мікробак- терії в сечі під час бактеріоскопії, посіву на спеціальні середовища або в разі позитивних результатів зараження сечею експериментальних тварин.

    Хронічний латентний пієлонефрит слід диференціювати з ізольованою безсимптомною бактеріурією (105 в 1 л сечі і більше), яку виявляють у 3—7% жінок та 0,1% чоловіків. Частота її збільшується в старшому віці, особливо у жінок віком понад 65 років (8—10%). Змін у загальному аналізі сечі та при рентгенологічному дослідженні нирок не виявляють. Повторні дослідження протягом року і більше засвідчили, що зазвичай така бактеріурія минає без лікування. Однак приблизно у 30% хворих, переважно у жінок, через рік розвиваються цистит і/або пієлонефрит. Особливо великий ризик розвитку пієлонефриту у вагітних у II і III триместрах.

    В останні роки простежується тенденція до малосимптомного і латентного перебігу пієлонефриту, що утруднює розпізнавання не тільки хронічної, а й часом і гострої його форми. Пієлонефрит нерідко діагностують випадково під час обстеження з приводу іншого захворювання або ж на пізніх стадіях хвороби (при розвитку артеріальної гіпертензії, уремії, сечокам’яної хвороби).

    Пізніми загальними симптомами хронічного пієлонефриту є сухість слизової оболонки порожнини рота (спочатку незначна і непостійна), неприємні відчуття в ділянці надниркових залоз, печія, відрижка, психологічна пасивність, одутлість обличчя, блідість шкірних покривів. Такі симптоми фактично є проявами хронічної ниркової недостатності і характерні для двобічного ураження нирок. При цьому у хворого виділяється до 2—3 л сечі на добу і більше.

    З розвитком ниркової недостатності з’являються блідість і сухість шкірних покривів, нудота і блювання, носові кровотечі. Хворі худнуть, наростає анемія. Із сечі зникають патологічні елементи.

    Ускладнення пієлонефриту пов’язані з розвитком гнійних процесів і прогресивним порушенням функції канальців, що призводять до розвитку хронічної ниркової недостатності в разі хронічного перебігу пієлонефриту. Найчастіше розвиваються такі ускладнення:

    • нефрогенна артеріальна гіпертензія;

    • гідронефротична трансформація;

    • пієлонефритично зморщена нирка, уремія;

    • гнійні ускладнення (апостематозний нефрит, абсцеси, паранефрит, уросепсис);

    • бактеріємічний шок.

    Інколи може розвинутись емфізематозний пієлонефрит — рідкісне ускладнення бактеріального пієлонефриту, яке загрожує життю. Найчастіше трапляється у хворих на цукровий діабет. Зумовлює його переважно газоутворювальна бактеріальна інфекція (штами В. paracoli, Proteus vulgaris, Ps. aeroginosa). Газ, який утворюється, інфільтрує тканину нирки. Газова інфільтрація може поширюватися на приниркову клітковину.

    Лікування пієлонефриту включає кілька етапів: 1) пригнічення активного мікробно-запального процесу з використанням етіологічного підходу; 2) патогенетичне лікування на тлі стихання процесу з використанням антиоксидантного захисту та імунокорекції; 3) протирецидивне лікування. Терапія гострого пієлонефриту, як правило, обмежується першими двома етапами, у разі хронічного перебігу потрібно застосовувати всі три етапи лікування.

    Лікування гострого пієлонефриту залежить від активності процесу і тяжкості стану хворих. Воно полягає в наступному:

    1) усі хворі з тяжким перебігом захворювання обов’язково мають бути госпіталізовані;

    2) під час гострого пієлонефриту, а також упродовж 1—2 років після одужання або ремісії хворі мають дотримуватися дієти (спочатку № 7а, потім № 7); забороняються гострі страви, міцні м’ясні та рибні навари, спиртні напої, гострі приправи і прянощі, кава, какао, шоколад; дозволяються молочні продукти, каші, киселі, компоти, фруктові та овочеві соки, відварені м’ясо і риба, некруто зварені яйця; рекомендується вживати не менш як 2— 2,5 л рідини та 10—12 г солі (сіль і рідину обмежують тільки в разі артеріальної гіпертензії та порушення відтоку сечі);

    3) якщо виявлено порушення пасажу сечі, слід насамперед усунути його шляхом катетеризації сечоводів, а якщо ефекту немає, шляхом нефростомії або іншого оперативного втручання;

    4) якщо неможливо виконати посів сечі, лікування слід починати із застосування антибактеріальих препаратів широкого спектра дії;

    5) за відсутності позитивної клініко-лабораторної динаміки протягом 48 год антибактеріальний препарат слід замінити;

    6) антибактеріальне лікування потрібно продовжувати до повної клініко-лабораторної ремісії;

    7) дозування антибактеріальних засобів співвідносять із функціональним станом нирок, у разі його порушення використовують препарати з переважно печінковим шляхом метаболізму (цедоперазон, цедобід, цефтріаксон).

    Антибактеріальну терапію часто призначають до одержання результатів визначення чутливості збудника. Обираючи антибактеріальний препарат, слід враховувати таке:

    • препарат має бути активним щодо найпоширеніших збудників інфекції сечової системи;

    • препарат не повинен бути нефротоксичним;

    • препарат має створювати високі концентрації у вогнищі запалення (у сечі, інтерстиції);

    • препарат має справляти переважно бактерицидну дію;

    • препарат має бути активним при значеннях рН сечі хворого;

    • у разі поєднання декількох препаратів має спостерігатися синергізм.

    У нетяжких випадках лікування зазвичай розпочинають із призначення ампіциліну або амоксициліну (ефективні щодо кишкової палички) внутрішньом’язово або всередину по 250—500 мг 4 рази на добу впродовж 7 днів. У разі тяжкого перебігу захворювання поєднують два антибіотики широкого спектра дії: найчастіше гентаміцин (спочатку по 1,5 мг на 1 кг маси тіла, потім по 1 мг на 1 кг кожні 8 год) та ампіцилін (по 1 г кожні 6 год), або цефалоспорини останніх поколінь (наприклад, кефзол по 1 — 1,5 г кожні 6—8 год), або цирипазидимум (фортум) по 1 г кожні 12 год. У разі недостатньої ефективності призначають антибіотики резерву: амікацин (напівсинтетичний аміноглікозид) внутрішньом’язово або внутрішньовенно 10—15 мг на 1 кг маси тіла за 2—3 уведення (максимум 1,5 г на добу), цефалоспорини II і III покоління (цефатоксин, цефоксин, мефоксин, фортум та ін.), похідні хінолону (ципрофлоксацин, цефазолін, ципробай тощо) внутрішньом’язово по 0,5—1,0 г від 2 до 4 разів на добу при тяжких інфекціях, або ципробай перорально по 500 мг 2 рази на добу.

    У разі дуже тяжкого перебігу пієлонефриту показані препарати з групи карбопінемів: тієнам по 1500 мг що 6—8 год (3—4 г на добу), при середній тяжкості — по 500 мг 3—4 рази на добу внутрішньовенно (2 г на добу). Після одержання даних антибіотикограми призначають препарати, до яких мікроорганізми чутливі. Спочатку використовують комбінації двох антибіотиків або антибіотика із сульфаніламідними препаратами (бісептол-480 по 2 таблетки 2 рази на добу), нітрофуранами (фуразолідон по 0,1 г 4 рази на добу, максимум 7—10 днів, враховуючи їхню гепатотоксичність), похідними налідиксової кислоти (нефам або невіграмон по 0,5—1 г 4 рази на добу) або нітроксоліном (5-НОК по 0,1 г 4 рази на добу протягом 10 днів). Напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини, левоміцетин, похідні хіноліну крім високої ефективності відзначаються малою нефротоксичністю.

    Якщо є підозра на формування гноячків (апостематозу), слід призначити внутрішньовенно медоксим по 1—2 г кожні 8 год, тієнам 250—1000 мг через 6—12 год, фторхінолон по 400—1000 мг на добу. У разі порушення функціонального стану нирок дозу препаратів, які впливають на ниркову секрецію, слід зменшити. Для усунення запального процесу, навіть якщо ускладненнь немає, потрібно не менше ніж 2 тиж., а для запобігання рецидиву — до 6 тиж. В останньому випадку кожні 10—14 днів слід змінювати антибактеріальний препарат, аби уникнути розвитку стійкості мікрофлори і виникнення L- форм. Якщо є ускладнення (обструкція сечових шляхів, цистит, уретрит, простатит), потрібне ще триваліше лікування з повторними курсами протимікробної терапії в умовах стаціонару або поліклініки.

    Хворі, які перенесли гостру ниркову недостатність, потребують тривалого диспансерного спостерігання. Необхідні повторні дослідження сечі — загальні та на бактеріурію. Навіть у разі ізольованої безсимптомної бактеріурії слід провести повторний курс антибактеріальної терапії. Застосовують також автовакцину, бактеріофаг. Наполегливо санують вогнища первинної інфекції, по можливості — консервативно.

    Етап патогенетичної терапії починається після стихання мікробно-запального процесу на тлі антибактеріальних препаратів. Це відбувається у середньому на 5—7-й день від початку захворювання. Патогенетична терапія включає протизапальні, антиоксидантні, імунокорегувальні та антисклеротичні засоби.

    Комбінацію з протизапальними препаратами використовують для пригнічення активності запалення і посилення ефекту антибактеріальної терапії. Рекомендують вживання НПЗП — вольтарену, мелоксикаму, сургаму, курс лікування становить 10—14 днів. Застосування індометацину в дитячій практиці не рекомендується внаслідок можливого погіршення кровопостачання нирок, зниження клубочкової фільтрації, затримання води і електролітів, некрозу ниркових сосочків.

    Десенсибілізувальні засоби (тавегіл, супрастин, кларитин та ін.) призначають при гострому або хронічному пієлонефриті з метою купірування алергійного компонента інфекційного процесу, а також при розвитку сенсибілізації хворого до бактеріальних антигенів.

    До комплексу терапії пієлонефриту включають препарати з антиоксидантною і антирадикальною активністю: токоферолу ацетат (1—2 мг на 1 кг маси тіла на добу протягом 4 тиж.), унітіол (0,1 мг на 1 кг маси тіла на добу внутрішньом’язово одноразово, протягом 7—10 днів), p-каротин (по 1 краплі на рік життя 1 раз на добу протягом 4 тиж.) та ін. Із препаратів, які поліпшують мікроциркуляцію нирок, призначають трентал, цинаризин, еуфілін.

    Імунокорегувальну терапію хворим на пієлонефрит призначають за такими показаннями:

    • грудний вік;

    • тяжкі варіанти ураження нирок (гнійні ураження; обтяжені синдромом поліорганної недостатності; обструктивні пієлонефрити на тлі рефлюксу, гідронефрозу, мегауретеру та ін.);

    • тривалий (понад 1 міс.) або рецидивний перебіг;

    • непереносимість антибіотиків;

    • особливості мікрофлори (змішана флора; полірезистентна до антибіотиків флора; незвичайний характер флори — Proteus, Pseudomonas, Enterobacter та ін.).

    Лікування хронічного пієлонефриту

    Під час ремісії та в разі латентного перебігу хронічного пієлонефриту режим хворих має передбачити уникання переохолодження і перегрівання та значних фізичних навантажень. У дієті обмежують тільки споживання гострих страв, екстрактивних та подразнювальних речовин. Кількість солі у добовому раціоні має становити 10—12 г, її знижують до 7—8 г тільки при артеріальній гіпертензії і/або серцевій недостатності під контролем величини добової натрійурії. Рекомендується випивати протягом доби до 2—3 л рідини (мінеральні води, морси, фруктові соки), оскільки форсований діурез запобігає загостренню запального процесу.

    За наявності бактеріурії і/або лейкоцитурії, навіть безсимптомних, треба проводити антибактеріальну терапію, вибираючи і комбінуючи препарати, а також чергуючи їх що 10 днів залежно від чутливості збудників, клініко-лабораторного ефекту, реакції сечі. В умовах кислої реакції найактивнішими є бензилпеніциліни та їхні напівсинтетичні похідні, тетрациклін, доксициклін, нітрофурани, похідні налідиксової кислоти, нітроксолін, лужної — гентаміцин, еритроміцин, стрептоміцин. Ефективність левоміцетину не залежить від реакції сечі. Слід також ураховувати антагонізм або синергізм дії застосовуваних препаратів. Так, налідиксова кислота діє синергічно з пеніцилінами і антагоністично — з левоміцетином та нітрофуранами. Аміноглікозиди, препарати карбопінемів не рекомендують для тривалого, зокрема протиреци- дивного, лікування через їхню нефротоксичність.

    Послідовне призначення антимікробних препаратів протягом 1,5—2 міс., як правило, дає змогу ліквідувати бактеріурію та лейкоцитурію. Якщо є перешкода пасажу сечі, успіх лікування значною мірою залежить і від нормалізації уродинаміки.

    Показаннями до хірургічного втручання є неліквідована обструкція сечових шляхів, наявність абсцесу, карбункула нирки, уросепсису.

    Після ліквідації загострення, а також у разі латентного перебігу пієлонефриту хворі впродовж 2 років мають перебувати під диспансерним наглядом і одержувати протирецидивне лікування.

    Хворі на хронічний пієлонефрит у період загострення захворювання потребують стаціонарного лікування. При цьому, як і при гострому пієлонефриті, хворих із вторинним пієлонефритом доцільно госпіталізувати в урологічні, а з первинним — у терапевтичні або в спеціалізовані нефрологічні відділення. їм призначають ліжковий режим, тривалість якого залежить від тяжкості клінічних симптомів захворювання та їхньої динаміки під впливом проведеного лікування.

    Обов’язковим компонентом комплексної терапії є дієта, що передбачає виключення з харчового раціону гострих страв, наваристих супів, різних смакових приправ, міцної кави. їжа повинна мати досить високу енергетичну цінність (8374—10 467 кДж, або 2000—2500 ккал), містити фізіологічно необхідну кількість основних інгредієнтів (білки, жири, вуглеводи), бути добре вітамінізованою. Цим вимогам найбільшою мірою відповідають молочно-рослинна дієта, а також відварені м’ясо, риба. У добовий раціон доцільно включати страви з овочів (картопля, морква, капуста, буряк) і фруктів (яблука, сливи, абрикоси, родзинки, інжир), багаті на калій та вітаміни С, Р, групи В, молоко і молочні продукти, яйця.

    Оскільки при хронічному пієлонефриті набряки, за рідкісним винятком, відсутні, то рідину можна вживати без обмеження — різні вітамінізовані напої, соки, морси, компоти, киселі, а також мінеральну воду (до 1,5—2 л за добу). Обмежувати рідину необхідно тоді, коли загострення захворювання супроводжується порушенням відтоку сечі або артеріальною гіпертензією, при якій потрібне також більш суворе обмеження кухонної солі (до 4—6 г на добу). Хворим з анемією показані продукти, багаті на залізо і кобальт (яблука, гранати, суниця, полуниця та ін.). При всіх формах і в будь-якій стадії пієлонефриту рекомендують включати до дієти кавуни, дині, гарбуз, які мають сечогінну дію і сприяють очищенню сечових шляхів від мікробів, слизу, дрібних конкрементів.

    Вирішальне значення в лікуванні хронічного пієлонефриту у фазі загострення належить антибактеріальній терапії, головним принципом якої є раннє і тривале призначення протимікробних засобів з урахуванням чутливості до них мікрофлори, висіяної із сечі, чергування антибактеріальних препаратів або поєднане застосування їх.

    У пізній стадії пієлонефриту через розвиток склеротичних змін у нирках, зниження ниркового кровотоку і клубочкової фільтрації важко досягти в нирковій тканині необхідної концентрації антибактеріальних препаратів, тому ефективність останніх помітно падає навіть при високих дозах. Водночас через порушення екскреторної функції нирок створюється небезпека кумуляції антибіотиків, які вводять в організм, і підвищується ймовірність тяжких побічних проявів, особливо в разі призначення великих доз.

    Для лікування пієлонефриту як протимікробні засоби використовують антибіотики, сульфаніламідні препарати, нітрофурани, налідиксову кислоту, 5-НОК, бактрим (бісептол, септрин) та ін.

    Призначаючи антибіотики, слід також враховувати залежність їх активності від рН сечі. Наприклад, гентаміцин і еритроміцин найбільш ефективні при лужній реакції сечі (рН 7,5—8), тому в разі призначення їх рекомендують молочно-рослинну дієту, додавання харчової соди, уживання лужної мінеральної води (боржомі та ін.). Ампіцилін і 5-НОК найактивніші при рН 1 — 5,5. Цефалоспорини, тетрацикліни, левоміцетин ефективні і при лужній, і при кислій реакції сечі (від 2 до 8,5—9).

    У період загострення антибактеріальну терапію проводять 4—8 тиж. — до зникнення клінічних і лабораторних проявів активності запального процесу. У разі тяжкого перебігу застосовують комбінації антибактеріальних препаратів (антибіотик із сульфаніламідними препаратами або з фурагіном, 5-НОК або поєднання всіх названих), показане парентеральне їх уведення, нерідко — внутрішньовенне і в більших дозах.

    Етап патогенетичного лікування див. вище.

    У комплексній терапії важливе місце відводять фітотерапії. Великі об’єми рідини (2,5—3 л на добу), що їх рекомендують при пієлонефриті, складають переважно настої і відвари лікарських рослин.

    У лікуванні пієлонефриту використовують фітопрепарати, які мають сечогінну, уроантисептичну (антибактеріальну), протизапальну, а в разі розвитку гематурії — кровоспинну дію.

    Найчастіше для лікування пієлонефриту застосовують: мучницю (ведмежі вушка), хвощ польовий, листя брусниці (краще діють у лужному середовищі). Добрий лікувально-профілактичний ефект дає морс із журавлини по 250—500 мл на добу.

    Найдоцільніше застосовувати не монофітотерапію, а лікарські збори, що мають уросептичну, літичну і сечогінну дію. Можна використовувати офіцинальні фітопрепарати нефрофіт, канефрон, фітолізин та ін. Препарати, які містять фітонциди та екстрактивні речовини (фітолізин, уролесан), мають подразнювальну дію на сечові шляхи і тому їх призначають лише при латентному перебігу пієлонефриту.

    Фізіотерапевтичне лікування широко використовують у разі латентного перебігу пієлонефриту. Воно є додатковим до медикаментозної терапії і виконує ті самі завдання: має протизапальну і знеболювальну дію, поліпшує кровообіг у нирках, збільшує кількість кислої фосфатази, діурез.

    Рекомендують:

    1. Електричне поле УВЧ на ділянку нирок, доза слаботеплова, протягом 10—15 хв, щодня, 8—10 процедур на курс лікування. Або:

    2. Індуктотермія ділянки нирок протягом 15—20 хв, щодня або через день, 6—8 процедур. У разі гонорейного пієліту використовують більшу теплову дозу і тривалість процедури подвоюють.

    3. Мікрохвильова терапія (СМВ- або ДМВ-терапія, апарати "Луч-58", "Ранет", "Ромашка") на ділянку нирок, доза слаботеплова, протягом 10— 15 хв, щодня, 8—10 процедур на курс лікування.

    4. Електрофорез лікарських препаратів на ділянку нирок (фурадонін, кальцію хлорид та ін.), протягом 15—20 хв, щодня або через день, 10— 12 процедур на курс лікування.

    5. Солюкс, інфраруж або світлова ванна на ділянку нирок протягом 10— 15 хв, 1—2 рази на день, 5—7 процедур.

    6. Загальні ванни (температура 37 °С) протягом 15—20 хв, щодня або через день, 3—5 процедур.

    При хронічному пієлонефриті поза загостренням до перелічених процедур додають:

    1. Ультразвукову терапію на ділянку нирок (за відсутності сечокам’яної хвороби), доза 0,4 Вт/см2, по 2—4 хв на кожен бік, щодня або через день, 8—10 процедур на курс лікування. У хворих з однією ниркою доза 0,2 Вт/см2.

    2. Пелоідотерапію (лікувальні грязі) на ділянку попереку і живота, температура 40—42 °С, або озокерито-парафінові аплікації температури 50—52 °С, протягом 15—25 хв, через день, 8—12 процедур на курс лікування.

    За наявності сечокам’яної хвороби фізіотерапевтичні процедури мають справляти антиспазматичну дію на внутрішні органи, підвищувати перистальтику сечоводу, сприяти проходженню каменя по ньому. Для цього використовують перемінні токи:

    1) діадинамотерапію (ДДТ) на ділянку нирок, електроди — біля хребта. Ток двохтактнохвильовий — 4 хв, потім модульований коротким періодом — 8—10 хв, щодня, 4—6 процедур. Або:

    2) ампліпульс-терапію (СМТ) на ділянку нирок або проекції каменя в сечоводі: безперервний режим, другий рід роботи, частота 20—30 Гц, глибина модуляції 100 %, посили і паузи по 5 с, протягом 6—8 хв. На курс лікування до 15 процедур. Рекомендується проводити СМТ через 15—20 хв після індуктотермії або мікрохвильової терапії та поєднувати з уживанням 400— 600 мл рідини всередину.

    Критеріями ефективності проведеного лікування є: нормалізація температури тіла, зникнення дизурійних явищ, повернення до норми показників периферійної крові (кількість лейкоцитів, ШОЕ), стійка відсутність або помітне зниження протеїнурії, лейкоцитурії і бактеріурії.

    Оскільки навіть після успішного лікування спостерігають часті (до 60—80%) рецидиви захворювання, слід проводити багатомісячну протирецидивну терапію. Призначають різні протимікробні препарати, послідовно чергуючи їх з урахуванням чутливості до них мікрофлори і під контролем динаміки лейкоцитурії, бактеріурії і протеїнурії.

    Із цією метою використовують бісептол з розрахунку 2 мг на 1 кг маси тіла по триметоприму і 10 мг на 1 кг маси тіла по сульфаметоксазолу 1 раз на добу протягом 4 тиж. (при обструктивному пієлонефриті застосовувати з обережністю); фурагін із розрахунку 6—8 мг на 1 кг маси тіла протягом 2 тиж., далі за умови нормальних аналізів сечі переходять на 1/2—1/3 дози протягом 4—8 тиж.; призначають один із препаратів налідиксової кислоти або 8-оксихіноліну щомісяця по 10 днів у звичайних дозах протягом З— 4 міс.

    Для лікування пієлонефриту, що часто рецидивує, можна використовувати таку схему: нітроксолін у дозі 2 мг на 1 кг маси тіла вранці і бісептол у дозі 2—10 мг на 1 кг маси тіла — увечері.

    У проміжках між лікарськими препаратами рекомендують уживати відвари або настої трав, що мають діуретичну і антисептичну дію (журавлинний морс, відвар шипшини, трава хвоща польового, плоди ялівця, листя берези, мучниці, брусниці, листя і стебла чистотілу тощо).

    Хворим із хронічною нирковою недостатністю з артеріальною гіпертензією показані гіпотензивні засоби (інгібітори АПФ, резерпін, адельфан, гемітон, клофелін, допегіт та ін.), поєднані із салуретиками (гіпотіазид, фуросемід, тріампур та ін.). За наявності анемії крім препаратів заліза, вітаміну В12, фолієвої кислоти, анаболічних гормонів показане переливання еритроцитарної маси, цільної крові (у разі значної і стійкої анемії).

    За показаннями до комплексної терапії включають серцеві глікозиди — корглікон, строфантин, целанід, дигоксин тощо.

    У хворих на вторинний пієлонефрит поряд із консервативною терапією нерідко застосовують і хірургічні методи лікування з метою усунути причину стазу сечі (особливо при калькульозному пієлонефриті, аденомі передміхурової залози тощо).

    У період ремісії показані теплові процедури на поперекову ділянку (грілки, грязьові аплікації тощо). У цей період хворим можна рекомендувати курорти з маломінералізованими водами (Трускавець, Моршин, Березівські Мінеральні Води, Рай-Оленівка). Мінеральні води сприяють зменшенню запального процесу в нирках і сечових шляхах, вимиванню з них слизу, гною, мікробів і дрібних конкрементів, поліпшує загальний стан хворих.

    Хворим з високою артеріальною гіпертензією і вираженою анемією, з явищами ниркової недостатності санаторно-курортне лікування протипоказане.

    Прогноз для життя у хворих із гострим серозним пієлонефритом, якщо лікування було раннім і адекватним, сприятливий: 60 % хворих одужують. Імовірність переходу в хронічний пієлонефрит значно зростає, якщо лікування було проведено невчасно і неправильно, а також за наявності вроджених аномалій, стійкого запального процесу в нижніх сечових шляхах, порушення уродинаміки як функціонального (рефлюкси, неврогенний сечовий міхур), так і органічного характеру, нерозпізнаних дрібних конкрементів; супутніх захворювань, особливо цукрового діабету. Причиною гострого серозного пієлонефриту може бути також реінфікування через наявність в організмі вогнищ інфекції, особливо в сусідніх органах (аднексит, апендицит тощо), безсимптомної ізольованої бактеріурії. Прогноз у хворих із гострим і гнійним пієлонефритом поганий, особливо якщо він ускладнений абсцесами, карбункулом нирки, гнійним паранефритом, які не були вчасно розпізнані і хворих не прооперували.

    При хронічному пієлонефриті прогноз гірший у разі некорегованої обструкції пасажу сечі, а також у старечому віці, при супутніх загальних захворюваннях, зокрема цукровому діабеті. Систематичне протирецидивне лікування сприяє уповільненню прогресування процесу та розвитку хронічної ниркової недостатності. Однак кожне загострення призводить до утворення нових вогнищ склерозу в нирковій паренхімі і, зрештою, до розвитку незво- ротної ниркової недостатності, яка поряд із судинними ускладненнями є основною причиною смерті цієї категорії хворих.

    Профілактика гострого пієлонефриту полягає у своєчасній санації вогнищ хронічної інфекції (тонзиліт, аднексит, періодонтит та ін.), а також в адекватному лікуванні інфекцій нижніх сечових шляхів та безсимптомної ізольованої бактеріурії. Після їх ліквідації слід прагнути до запобігання реінфекції. Профілактика пієлонефриту у хворих із сечовими катетерами включає суворе дотримання правил асептики при їх застосуванні, бактеріальний посів сечі після їх видалення, а в разі виявлення бактеріурії — лікування її.

    Первинна профілактика хронічного пієлонефриту полягає в ранньому адекватному лікуванні гострого процесу, а також інфекції нижніх сечових шляхів. Вторинна профілактика спрямована на запобігання загостренням і прогресуванню процесу. Вона полягає в диспансерному спостеріганні, активному лікуванні загострень захворювання та безперервному протиреци- дивному лікуванні впродовж 1—2 років. Особи, які перенесли гострий пієлонефрит, перебувають під диспансерним наглядом протягом 5 років і за відсутності ознак хронізації процесу можуть бути зняті з обліку.

    Диспансеризація

    Хворі, які перенесли гострий пієлонефрит, після виписування зі стаціонару повинні перебувати на диспансерному обліку і спостерігатися впродовж не менше ніж 1 року за умови нормальних аналізів сечі і за відсутності бактеріурії. Хворі підлягають диспансерному обстеженню 1 раз у 2 тиж. у перші 2 міс., а потім 1 раз в 1—2 міс. протягом року. В обов’язковому порядку проводять аналізи сечі — загальний, за Нечипорен- ком, на активні лейкоцити, на ступінь бактеріурії, на мікрофлору і чутливість її до антибактеріальних засобів, а також загальний аналіз крові. Один раз у 6 міс. досліджують кров на вміст сечовини, креатиніну, електролітів, загальний білок і білкові фракції, визначають клубочкову фільтрацію, роблять аналіз сечі за Зимницьким, у разі потреби показана консультація уролога і рентгенологічні обстеження. Якщо зберігаються або періодично з’являються протеїнурія, лейкоцитурія, бактеріурія, терміни диспансерного спостерігання збільшуються до 3 років від початку захворювання. За відсутності повного ефекту від лікування протягом зазначеного часу хворих переводять у групу з хронічним пієлонефритом.

    Хворі на хронічний первинний пієлонефрит потребують постійного багаторічного диспансерного спостерігання з періодичним стаціонарним лікуванням у разі загострення захворювання або зниження функції нирок, що наростає.

    Хворим на хронічний пієлонефрит у неактивній фазі такий самий обсяг досліджень, що і при гострому пієлонефриті, слід проводити 1 раз у 6 міс.

    З появою ознак хронічної ниркової недостатності терміни диспансерних оглядів і обстежень істотно скорочуються в міру її прогресування. Особливу увагу приділяють контролю за AT, станом очного дна, динамікою відносної густини сечі за Зимницьким, величиною клубочкової фільтрації, концентрацією азотистих шлаків і вмістом електролітів у крові. Перелічені дослідження проводять залежно від вираженості хронічної ниркової недостатності щомісяця або один раз у 2—3 міс.

    Медико-соціальна експертиза при хронічному пієлонефриті має передусім ураховувати неможливість вільного відтоку сечі по сечових шляхах, а також похилий вік пацієнта. Обидва ці чинники, посилюючи прогресування хвороби, знижують працездатність, потребують переведення хворого у 3-ю, а інколи і в 2-у групу інвалідності. Особливо знижує працездатність супутня тяжка форма цукрового діабету, потребуючи переведення в 3-ю і навіть у 2-у групу інвалідності. Зморщена нирка, що часто є двобічною, призводить до хронічної ниркової недостатності і високої артеріальної гіпертензії і потребує переведення в 2-у і навіть у 1-у групу інвалідності (залежно від ступеня ниркової недостатності і загострення запального процесу в нирках).

    Подальша інформація

    Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.