Перинатальний туберкульоз
Симптоми, ознаки та діагноз
Зараження туберкульозом може відбутися в перинатальному періоді. Симптоми і прояви неспецифічні. Діагноз ставлять на підставі виділення збудника, а також при рентгенографії і біопсії. Лікування проводять протитуберкульозними препаратами.
Зараження туберкульозом (ТБ) може відбуватися трансплацентарно при поширенні збудника через пупкові вени до печінки плода, шляхом аспірації або заковтування інфікованої амніотичної рідини або воздушнокапельним шляхом при близькому контакті з бактеріовидільником (члени сім’ї або персонал відділення). Приблизно у 50% дітей, народжених у матерів з активним легеневим ТБ, протягом першого року життя розвивається захворювання, якщо не проводилася хіміопрофілактика або не була проведена вакцинація БЦЖ.
Клінічні прояви неонатального туберкульозу неспецифічні, проте зазвичай відзначається ураження багатьох органів. У дитини можуть відзначатися симптоми гострого або хронічного захворювання. Підвищення температури тіла, адинамія, дихальні розлади, гепатоспленомегалія або уповільнення збільшення маси тіла можуть вказувати на ТБ у новонародженого з контактом з бактеріовидільником в анамнезі.
Всім новонародженим при підозрі на вроджений ТБ слід призначити рентгенографію органів грудної клітини і посіви аспірату з трахеї, вмісту шлунка, сечі і спинномозкової рідини на мікобактерії туберкульозу. Шкірні тести не дуже чутливі, однак повинні бути проведені; біопсія печінки, лімфовузлів, легенів або плеври може знадобитися для підтвердження діагнозу. Новонародженим у задовільному стані, у чиїх матерів відзначаються позитивні шкірні проби при відсутності змін на рентгенограмі грудної клітини і ознак активного захворювання, слід проводити шкірні проби кожні 3 місяці протягом 1 року. Якщо проба позитивна, рентгенографію органів грудної клітини і посіви для виявлення мікобактерій туберкульозу проводять так, як це описано вище.
Лікування
Вагітні жінки з позитивною туберкулінової пробій.
У зв’язку з тим що гепатотоксичність ізоніазиду (ІНЗ) зростає під час вагітності і оскільки ризик передачі ТБ від матері з позитивними туберкуліновими пробами вище для новонародженого, ніж для плоду, призначення ІНЗ відкладають до 3-го триместру вагітності, якщо тільки у жінки немає активної форми ТБ. Лікування проводять протягом 9 місяців, одночасно додатково дають піридоксин.
Немовлята з позитивною туберкулінової пробій. Якщо відсутні клінічне або радіологічне підтвердження захворювання, дитина повинна отримувати ізоніазид по 10 мг /кг всередину один раз на день протягом 9 місяців і перебувати під наглядом.
Вагітні жінки з активним туберкульозом. Не було отримано відомостей про те, що ізоніазид, етамбутол і рифампіцин у рекомендованих дозах є тератогенними для плода при застосуванні під час вагітності. Рекомендована початкова схема лікування в США включає ізоніазид (по 300 мг всередину), етамбутол (по 15-25 мг /кг) і рифампіцин (по 600 мг всередину). Всі вагітні та жінки, які отримують ізоніазид, повинні також брати піридоксин (по 25 мг всередину). Всі ці препарати можна приймати один раз на день. Рекомендована тривалість терапії становить як мінімум 9 місяців, якщо мікобактерія не є лікарсько-резистентної. В іншому випадку рекомендована консультація фтизіатра і терапію потрібно продовжити до 18 місяців. Стрептоміцин потенційно ототоксічен для плоду, що розвивається і не повинен призначатися на ранніх термінах вагітності, якщо не протипоказаний рифампіцин. Якщо можливо, слід уникати призначення інших протитуберкульозних препаратів через їх тератогенного ефекту (наприклад, етіонамід) або недостатнього клінічного досвіду їх застосування під час вагітності. Годування груддю не протипоказане для матерів, які отримують терапію, за відсутності бактеріовиділення.
Новонароджені без клінічних проявів, народжені від матерів з активним ТБ. Немовляти зазвичай ізолюють від матері до тих пір, поки не буде проводитися ефективне лікування або мазки мокротиння матері, пофарбовані для виявлення мікобактерій туберкульозу (МБТ), не стануть негативними (зазвичай від 2 до 12 тижнів). Контактні члени сім’ї повинні бути обстежені для виявлення недиагностированного ТБ до того, як дитину випишуть додому.
Якщо є можливість достовірно переконатися в злагоді і родина не тубінфікованих, дитині призначають схему з ізоніазидом, як описано вище, і виписують додому у звичайні терміни. Туберкулінові проби повинні бути проведені у віці 3 і 6 місяців. Якщо у дитини зберігається негативна туберкулінова проба, ізоніазид скасовують, а дитину клінічно оглядають.
Пренатальний скринінг рекомендований для всіх вагітних жінок в 35-37 тижнів гестації, за винятком жінок, у яких відзначалася СГВ-бактеріурія під час даної вагітності або попередній дитина була народжена з інвазивним захворюванням, викликаним СГВ. Такі жінки повинні рутинно отримувати СГВ-профілактику.
Якщо підозрюють амніоніт, замість профілактики проводять антибактеріальну терапію препаратами широкого спектру дії, що включають антибіотик, про який відомо, що він активний проти СГВ.
Якщо немає можливості переконатися в згоді сім’ї, яка не є тубінфікованих, можна думати про проведення вакцинації БЦЖ, і слід якомога швидше почати терапію ізоніазидом. (Хоча ізоніазид інгібує размноженіе вакцинного штаму, комбінація вакцини БЦЖ і ізоніазиду підтверджується клінічними випробуваннями й повідомленнями.) Вакцинація БЦЖ не забезпечує захист при контакті з мікобактерією і від розвитку туберкульозу, однак представляє істотний захист проти серйозною і поширеною інвазії (наприклад, туберкульозний менінгіт). Немовлят слід оглядати регулярно для виявлення ознак розвитку туберкульозу, особливо на першому році життя. (Застереження: вакцинація БЦЖ протипоказана у пацієнтів у імуносупресії, а також при підозрі на ВІЛ-інфікування. Водночас в популяціях з високим ризиком ВООЗ рекомендує вакцинувати ВІЛ-інфікованих дітей без клінічних проявів вакциною БЦЖ при народженні або незабаром після нього.)
Новонароджені з активним ТБ. Американська педіатрична академія рекомендує лікування ізоніазидом (10 - 15 мг /кг всередину), рифампіцином (по 10 - 20 мг /кг всередину), пиразинамидом (по 20 - 40 мг /кг) і стрептоміцином (по 20-40 мг /кг внутрішньом’язово) протягом двох місяців, потім лікування продовжують ізоніазидом і рифампіцином протягом 10 місяців. Всі препарати призначають один раз на день. Інакше 10-місячна схема прийому ізоніазиду і рифампіцину 2 рази на тиждень може призначатися після двох місяців початкової терапії. Залежно від результатів визначення чутливості замість стрептоміцину можна використовувати капреоміцин або канаміцин. Немовлята на грудному вигодовуванні також повинні додатково отримувати піридоксин.
При ураженні ЦНС початкова терапія також включає глюкокортикоїди (преднізолон 1 мг /кг всередину один раз на день протягом 6-8 тижнів з наступним поступовим зниженням і скасуванням). Терапія триває доти, поки всі ознаки менінгіту не зникнуть і посіви не стануть негативними при 2 успішних люмбальних пункціях з проміжком як мінімум в 1 тиждень. Потім терапію можна продовжити ізоніазидом і рифампіцином один раз на день або двічі на тиждень протягом наступних 10 місяців.
ТБ у немовлят і дітей, якщо він не вроджений або дисемінований; без ураження ЦНС, кісток або суглобів; викликаний чутливими до протитуберкульозних препаратів мікобактеріями, можна ефективно лікувати 6-9-місячним (всього) курсом терапії. Мікобактерії, виділені у дитини або матері, необхідно досліджувати для визначення лікарської чутливості. Слід відстежувати наявність гематологічних, печінкових і отологічній симптомів для визначення відповіді на лікування та лікарської токсичності. Часті лабораторні дослідження зазвичай не є обов’язковими.
Терапія під безпосереднім наглядом (ТНН) використовується для поліпшення самопочуття і успіху лікування. Багато антитуберкульозної препарати не доступні в педіатричних дозах. Прийом цих препаратів дітьми можна полегшити, проводячи його в оточенні досвідченого персоналу.
Профілактика
Рутинне проведення вакцинації БЦЖ не показане в розвинених країнах, але може стримати захворюваність дитячим ТБ або знизити його важкість у популяціях, схильних до підвищеного ризику інфікування.
Подальша інформація
Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.