Остеопороз та метаболічні захворювання кісток

Поширеність

Остеопороз — системне захворювання скелета, яке характеризується прогресивним зниженням кісткової маси, порушенням мікроархітектоніки кісткової тканини з подальшим підвищенням крихкості кісток і збільшенням ризику їх переломів.

За даними світової статистики, кількість хворих на остеопороз перевищує 210 млн, що являє собою важливу медико-соціальну проблему. Насамперед це зумовлено значною частотою і тяжкістю його ускладнень — переломів хребців, шийки стегна, променевої кістки та ін., що суттєво впливає на перебіг захворювання, призводить до передчасної інвалідизації і навіть смерті від супутніх порушень з боку серцево-судинної і дихальної систем.

Остеопороз трапляється в осіб обох статей, переважно середнього і старшого віку, але у жінок — значно раніше і частіше. Унаслідок остеопорозу щороку в групі осіб віком понад 45 років виникає близько 1,3 млн переломів кісток, а у кожної четвертої жінки віком понад 65 років виявляють компресійні переломи тіл хребців. Збільшення тривалості життя в більшості розвинених країн світу також призводить до зростання контингенту хворих на остеопороз.

У 1990 р. було зареєстровано 1,26 млн переломів стегнової кістки у чоловіків та жінок у різних країнах світу. Очікується, що у зв’язку зі змінами демографічної ситуації і постійним збільшенням популяції людей похилого віку впродовж наступних 50 років поширеність переломів стегнової кістки зростатиме до 2,6 млн у 2025 р. та 4,5 млн — у 2050 р. Остеопорозні переломи істотно впливають на показники захворюваності і смертності. Переломи стегнової кістки призводять до зниження очікуваної середньої тривалості життя на 12—15%; до 20% хворих помирають протягом перших 6 міс., близько 50% пацієнтів не можуть пересуватися без сторонньої допомоги, а третина втрачає здатність до самообслуговування. Сумарний ризик остеопорозних переломів у віці 50 років становить 39,7% для жінок та 13,1% для чоловіків.

Загальна кількість жінок в Україні, які страждають на остеопороз, становить 3005 тис., або 11,8% від усього жіночого населення. Посутнє збільшення кількості жінок з остеопорозом відзначають у віковій групі 50—59 років — 387,0 тис.; у старших вікових групах цей показник зростає (60—69 років — 754,2 тис.; 70—79 років — 1235 тис.) аж до вікової групи 80 років і старше. Зниження показника в останній групі зумовлене зменшенням її кількісного складу.

Згідно з результатами проведених досліджень, понад 10 % населення України, переважно жінки старших вікових категорій, мають ризик перелому кісток. В останні роки значно зросла частота ураження кістково-м’язової системи серед населення, що проживає на контрольованих територіях, де основними дозоутворювальними радіонуклідами є 90Sr та 137Cs. 99% стронцію депонується в кістковій тканині, 80% цезію — у м’язовій тканині і значно менше (8%) — у кістках. Це призводить до формування структурно-функціональних порушень в опорно-руховому апараті, передусім у кістковій системі. Проведені епідеміологічні і клінічні обстеження даного контингенту виявили вірогідне зниження мінеральної щільності кісткової тканини, прискорене старіння опорно-рухового апарату, що дає підстави передбачити в майбутньому збільшення в Україні кількості хворих на остеопороз та з його ускладненнями.

Остеопороз може бути первинним, тобто окресленим нозологічно, і вторинним, чи синдромним, — одним із проявів іншого захворювання.

Класифікація остеопорозу (за причинами розвитку)

А. Первинний

Інволютивний:

• постменопаузальний (тип І),

• сенільний (тип II). Ідіопатичний Ідіопатичний ювенільний Б. Вторинний (причини)

1. Захворювання ендокринної системи:

• гіперпаратироїдизм,

• гіперкортицизм ендогенний (хвороба і синдром Іценка—Кушінга),

• гіпогонадизм,

• гіпертироз,

• цукровий діабет (інсулінозалежний),

• акромегалія,

• гіпопітуїтаризм,

• полігляндулярна ендокринна недостатність.

2. Захворювання системи кровотворення:

• мієломна хвороба,

• таласемія,

• системний мастоцитоз,

• лейкози і лімфоми,

• поліцитемія,

• хвороба Гоше.

3. Захворювання нирок:

• хронічна ниркова недостатність,

• нирковий тубулярний ацидоз,

• синдром Фанконі.

4. Порушення травлення і захворювання травного каналу:

• мальабсорбція, стан після резекції шлунка,

• захворювання кишок, захворювання гепатобіліарної системи,

• цинга,

• алкоголізм,

• тривале парентеральне харчування.

5. Генетичні порушення:

• недосконалий остеогенез,

• гомоцистин і лізинурія,

• синдром Марфана,

• синдром Елерса—Данлоса (недосконалий десмогенез).

6. Медикаменти:

• кортикостероїди,

• імунодепресанти,

• алюмінійумісні антациди,

• тироїдні гормони,

• хіміопрепарати,

• гепарин,

• агоністи гонадотропін-рилізинг-гормону.

7. Ревматичні захворювання:

• ревматоїдний артрит,

• системний червоний вовчак,

• анкілозивний спондилоартрит.

Остеопороз виникає внаслідок надмірної резорбції кісткової тканини або недостатнього її утворення, тобто внаслідок дисбалансу процесів кісткового ремоделювання, зумовленого багатьма чинниками: як генетичними дефектами, так і впливом довкілля. Виділяють такі чинники ризику остеопорозу:

• жіноча стать,

• літній вік,

• генетичні,

• конституційні (європейська чи монголоїдна раса, астенічний тип будови тіла, голубі очі та ін.),

• рання менопауза (до 44 років) та/або стан після оваріектомії,

• патологія становлення оваріо-менструальної функції,

• анорексія або булімія,

• низький вміст кальцію і вітаміну D у харчовому раціоні,

• стан після резекції шлунка,

• гіпогонадизм у чоловіків,

• тиротоксикоз,

• малорухливий спосіб життя,

• куріння,

• надмірне вживання алкоголю,

• супутні захворювання сполучної тканини,

• тривале використання деяких лікарських препаратів (кортикостероїди, антикоагулянти, препарати щитоподібної залози, проносні, антиконвульсанти, туберкулостатики та ін.).

Системний остеопороз розвивається у всіх кістках (мал. 177) і є наслідком загальносистемного метаболічного дефекту, що призводить до переважання процесів резорбції над процесом утворення кістки (мал. 178).

Первинний остеопороз охоплює близько 80% випадків системного остеопорозу і поділяється на ідіопатичний та інволютивний.

Ідіопатичний остеопороз розвивається у дітей і дорослих середнього віку з невідомої причини і призводить до порушень росту скелета, що не відповідає віковій нормі. На схемі 24 наведені чинники розвитку ідіопатичного остеопорозу в чоловіків.

При інволютивній формі остеопорозу порушуються метаболічні процеси в кістках, що прискорює розвиток фізіологічної остеопенії.

Виділяють також остеопороз І типу (постменопаузальний), який зустрічається у жінок переважно в постменопаузальний період і часто ускладнюється переломами тіл хребців і кісток зап’ястка, та остеопороз типу II (старечий), на тлі якого найчастіше відбувається перелом головки або шийки стегнової кістки.

Етіологічним чинником постменопаузального остеопорозу (І тип) є дефіцит естрогенів через зниження функціональної активності яєчників (у 25—30% жінок).

Це призводить до посилення резорбції кісток з вивільненням і збільшенням у крові кількості йонів кальцію, що зменшує виділення паратгормону і спричиняє дефіцит синтезу дегідрооксихолекальциферолу (кальцитріолу) — активного метаболіту вітаміну D, біологічна дія якого полягає переважно в стимуляції кишкової абсорбції кальцію і фосфору, активізації кісткового обміну і посиленні екскреції кальцію із сечею. Разом із паратгормоном він стимулює кісткову резорбцію, що призводить до диференціювання клітин-попередників в остеокласти, збільшення пулу кальцію і посилення резорбції в дистальних ниркових канальцях.

Постменопаузальний остеопороз (мал. 179) пов’язують насамперед з дефіцитом естрогенів, який ініціює активізацію нових кісткових ремоделювальних одиниць. Це призводить до прискореної втрати кісткової маси, незалежно від причин недостатності функції яєчників. Згідно з однією із гіпотез, дефіцит естрогенів веде до зменшення продукування кальцитоніну, що, своєю чергою, посилює кісткову резорбцію. Про це свідчить низький рівень базального і стимульованого кальцитоніну в жінок з остеопорозом у період менопаузи. З іншого боку, застосування естрогенів нормалізує попередньо знижений рівень кальцитоніну.

Непрямий механізм розвитку остеопенії пов’язують зі зміною продукування кальцитріолу, виходячи з того, що дефіцит естрогенів впливає на активність Іа-гідроксилази в нирках, знижуючи синтез активного метаболіту вітаміну D і зменшуючи абсорбцію кальцію в кишках. Через низький рівень андрогенів у зв’язку зі зниженням продукування їх в інволютивних яєчниках зменшується їх стимулювальний вплив на кісткоутворення, що може стати додатковим механізмом у розвитку постменопаузального остеопорозу.

Старечий (сенільний) остеопороз (тип II) виникає внаслідок постійного фізіологічного зменшення приросту кістки, зниження активності ниркової Іа-гідроксилази, що призводить до зменшення синтезу кальцитріолу, супроводжується зменшенням усмоктування кальцію в кишках, вторинною гіперфункцією прищитоподібних залоз і посиленою резорбцією кісток (схема 24).

Цей тип остеопорозу характеризується пропорційними втратами трабекулярної кортикальної кістки, при цьому швидкість втрати кортикальної маси (мал. 180), яка починається з моменту припинення функціонування гонад, менше від швидкості втрати трабекулярної кісткової маси.

Основними причинами розвитку старечого остеопорозу в осіб обох статей вважають зниження споживання кальцію, порушення його абсорбції в кишках і дефіцит вітаміну D. Ці механізми ведуть до гіпокальціємії, розвитку вторинного гіперпаратирозу, який, своєю чергою, прискорює кісткове ремоделювання.

Кортикальна кісткова маса досягає піку наприкінці третього десятиліття і підтримується на цьому рівні до періоду менопаузи у жінок і на десять років пізніше у чоловіків.

Зниження рівня гормону росту або системних чи локальних ростових чинників також сприяє послабленню остеобластичної функції в осіб старших вікових категорій.

У генезі старечого остеопорозу може мати значення зниження фізичної активності в похилому віці.

Однак не всі люди, які дожили до похилого віку, у тому числі жінки в постменопаузальний період, страждають на остеопороз. Епідеміологічні і клінічні дослідження свідчать про те, що на розвиток інволютивного остеопорозу, фізіологічної остеопенії і гормональних змін, пов’язаних з менопаузою, впливають чинники ризику, насамперед генетичні і конституційні (біла, або європеоїдна раса, астенічний тип будови тіла, блакитні очі).

Ювенільний остеопороз належить до рідкісних захворювань, виникає як у хлопчиків, так і у дівчаток, частіше у віці 9—12 років. Проявляється генералізованою остеопенією, болем у спині, стегнах, гомілках і стопах, що утруднюють ходьбу.

У патогенезі ювенільного остеопорозу мають значення такі чинники:

• від’ємний кальцієвий баланс з помірною втратою кальцію на початковій стадії захворювання і відновлення позитивного балансу після лікування вітаміном D;

• дефіцит кальцитріолу і зниження секреції кальцитоніну;

• зниження активності кісткоутворення і прискорення резорбції кісткової тканини.

Вторинний остеопороз є наслідком дії певного етіологічного чинника, що призводить до хвороби з відомим патогенезом, у клінічному перебігу якої остеопороз є одним із клінічних проявів. Він може мати ятрогенне тло, виникати як наслідок вживання деяких ліків (наприклад, глюкокортикостероїдів), а також спадкових дефектів і ендокринних порушень (див. класифікацію).

Найчастіше вторинний остеопороз виникає внаслідок ендокринних порушень. Тривале гіперпродукування ендогенних (синдром Кушінга) або надходження екзогенних (кортикотерапія) глюкокортикостероїдів індукує в кістковому скелеті такі види змін, які можуть виступати окремо або в поєднанні між собою: порушення росту кісток, сповільнення зрощування переломів, остеонекроз і остеопороз. Останній становить основну клінічну проблему з огляду на поширене застосування кортикостероїдів. До чинників розвитку стероїдного остеопорозу відносять вік, стать, супутні і перенесені захворювання, дієту, ступінь фізичної активності, куріння, часте вживання кави, зловживання алкоголем, чинники етнічні і генетичні, а також методику проведення кортикотерапії (добова фаза, тривалість лікування, сумарна доза, особливості конкретного кортикостероїдного препарату, ритм та шлях його застосування — системний чи локальний).

Патогенез стероїдного остеопорозу полягає в безпосередній гальмівній дії глюкокортикостероїдів на остеобластичну функцію: вони сповільнюють дозрівання клітин-попередників остеобластів, інгібують стимулювальний ефект простагландинів та факторів росту і посилюють інгібувальну дію паратиротропного гормону на зрілі остеобласти, що веде до сповільнення кісткоутворення. З іншого боку, надлишок глюкокортикостеро’їдів має непрямий стимулювальний вплив на кісткову резорбцію; вони сповільняють абсорбцію кальцію в кишках, зменшують реабсорбцію кальцію в нирках, призводять до від’ємного балансу кальцію в організмі і транзиторної гіпокальціємії, що стимулює секрецію паратиротропного гормону і посилює резорбцію кісткової тканини. Певне значення в розвитку остеопенії при гіперкортицизмі має зниження статевої функції (гіпогонадотропний гіпогонадизм) і соматотропної функції гіпофізу (схема 26).

Сучасні методи дослідження функції щитоподібної залози дали змогу виявити зв’язок між кістковою масою, ризиком виникнення переломів кісток і рівнем тироїдних гормонів в організмі.

Лпертироз веде до підвищення кісткового обміну за рахунок збільшення кількості остеобластів і резорбційних поверхонь, а також порушення співвідношення резорбційних і кісткоутворювальних просторів. Гіпертироз зумовлює посилення остеобластної функції, що проявляється збільшенням у крові вмісту остеокальцину і підвищенням активності лужної фосфатази. Однак посилення кісткоутворення при цьому не компенсує різкого підвищення кісткової резорбції. Унаслідок цього зменшуються кісткова маса і мінеральна щільність в проксимальних відділах стегневої кістки і хребта (особливо у жінок). В умовах надлишку тиро’їдних гормонів найбільш схильні до остеопорозу кісток у період менопаузи хворі з тривало нелікованим ендогенним тиротоксикозом і особи, які отримували тироїдні гормони в супресивних дозах (понад 150 мкг тироксину на день після операції з приводу раку щитоподібної залози).

У хворих на гіпотироз у 2—3 рази зменшена швидкість обох складників ремоделювального циклу кісток — кісткової резорбції і кісткового формування. Лікування тироксином збільшує темпи кісткового ремоделювання.

У патогенезі гіперпаратироїдної остеодистрофії головну роль відіграє надлишкова секреція паратироїдного гормону аденомою або гіперплазованою тканиною прищитоподібних залоз, що призводить до значної активності кісткового метаболізму з переважанням кісткової резорбції, при цьому розсмоктування кісткової тканини випереджає утворення нової кістки — виникає генералізованний остеопороз.

Гіпогонадальний остеопороз

Гіпогонадальний остеопороз розвивається внаслідок дефіциту естрогенів у жінок і андрогенів у чоловіків, але не досягає такої вираженості і тяжкості, як постменопаузальний у жінок чи сенільний у чоловіків, хоча залежить від часу виникнення.

У патогенезі остеопорозу у хворих на цукровий діабет виділяють такі основні ланки:

1. Абсолютний дефіцит інсуліну знижує вироблення остеобластами колагену і лужної фосфатази, необхідних для утворення кісткового матриксу і його мінералізації.

2. Безпосередній вплив високої концентрації глюкози за рахунок кінцевих продуктів гліколізування посилює резорбцію кістки остеобластами.

3. Унаслідок зниженої секреції інсуліну може виникнути дефіцит активних метаболітів вітаміну D, що веде до зниження всмоктування кальцію в кишках, посилення секреції та активності паратироїдного гормону і, врешті- решт, створює від’ємний баланс кальцію в організмі та посилює резорбцію кісткової тканини.

4. Наявність ускладнень цукрового діабету, які призводять до розвитку остеопенії:

а) мікроангіопатія судинного русла кісток може порушувати їх кровопостачання;

б) гіпогонадизм, особливо у пацієнтів, які страждають на цукровий діабет з раннього віку, перешкоджає досягненню нормального піка кісткової маси як у юнаків, так і у дівчат;

в) у хворих на цукровий діабет І типу є дефіцит соматотропного гормону, необхідного для становлення піка кісткової маси і розвитку скелета;

г) у хворих на цукровий діабет І типу часто відзначають дефіцит маси тіла, що є чинником ризику низької кісткової маси.

У разі дефіциту гормону росту остеопороз розвивається внаслідок зменшення доступності мінералів і безпосереднього впливу на проліферацію остеобластів. Клінічно у пацієнтів з недостатністю соматотропного гормону знижується мінеральна щільність кісткової тканини, що призводить до розвитку остеопенії в хребті і в трубчастих кістках.

У патогенезі остеопенії у хворих на гіпопітуїтаризм виділяють такі ланки:

1) ефекти недостатності соматотропного гормону;

2) вплив гіпогонадотропного гіпогонадизму, клінічним проявом якого найчастіше є гіпопітуїтаризм;

3) зміни в кістковій тканині в разі тиро’їдної недостатності, при якій сповільнюються процеси кісткового ремоделювання, а також вплив на кісткову тканину замісної терапії тирощними гормонами;

4) гіпокортицизм і вплив глюкокортикоїдів у дозах, які застосовують для замісної терапії.

При ревматоїдному артриті (РА) виділяють генералізований періартрикулярний остеопороз, який належить до найбільш ранніх ознак РА і пов’язаний із синтезом прозапальних цитокинів у синовіальній оболонці. Генералізований остеопороз, що розвивається на пізніших стадіях хвороби, є наслідком хронічного ревматоїдного запалення, зниження фізичної активності хворих, особливостей лікування.

Розвиток остеопорозу у хворих на системний червоний вовчак може рути зумовлений такими механізмами:

1) активністю запального процесу;

2) зниженням дітородної функції у жінок і гіпогонадизмом у чоловіків;

3) ураженням нирок, що призводить до порушення обміну вітаміну D;

4) розвитком вторинного гіперпаратирозу;

5) обмеженням фізичної активності і недостатньою інсоляцією пацієнтів;

6) лікуванням глюкокортикоїдами, гепарином, непрямими антикоагулянтами тощо.

При системній склеродермії чинниками розвитку остеопорозу є: більш ранній початок менопаузи у жінок, зворотна кореляція між кістковою масою і тривалістю хвороби (особливо властивий епіфізарний остеопороз). При цьому найбільше розрідження кісткової структури відзначають поблизу найбільше виражених шкірних змін.

Остеопороз рідко розвивається на тлі первинного остеоартрозу, хоча обидві хвороби частіше спостерігають в осіб старших вікових категорій.

Остеопороз є частим ускладненням анкілозивного спондилоартриту. Так, уже на ранніх стадіях захворювання знижується мінеральна щільність кісткової тканини в хребті і проксимальних відділах стегнової кістки, але не в кістках зап’ястка; надалі зниження мінеральної щільності кісткової тканини може нівелюватися, але зростають кісткові втрати в проксимальних відділах стегна.

Травний тракт відіграє головну роль в абсорбції поживних речовин, тому при будь-якому його захворюванні порушуються всмоктування і обмін вітаміну D та його метаболітів, має місце мальабсорбція кальцію. Переважання певного типу метаболічної остеопатії визначається тривалістю і характером перебігу патологічного процесу.

Розвиток остеопатії після операції на шлунку зумовлений самообмеженням у щоденному наборі продуктів для уникнення діареї і демпінг-синдрому, швидким транзитом їжі, анатомічними змінами в травному каналі, які призводять до порушення всмоктування вітаміну D і його метаболітів. Остеопенія частіше виявляється через 5 років після операції, а надалі може переходити в остеопороз з низьким кістковим обміном. Більшість таких хворих потребують постійного вживання препаратів вітаміну D під контролем рівня кальцію в крові і стану ниркової функції.

У пацієнтів із захворюваннями кишок порушується абсорбція кальцію і вітаміну D, ступінь дефіциту яких залежить від вираженості кишкової мальабсорбцїї і характеру основного захворювання.

При захворюваннях печінки і жовчних шляхів порушення кісткового метаболізму трапляються рідко, тому що печінка має великі резервні можливості. Однак при таких тяжких захворюваннях печінки, як первинний біліарний цироз печінки, виникає остеопенія. На порушення мінерального і кісткового обміну впливають такі чинники: анорексія, порушення абсорбції вітаміну D, що надходить з їжею; втрати вітаміну D з калом і сечею; зв’язування вітаміну D і його метаболітів жовчними кислотами; порушення метаболізму вітаміну D у печінці. Остеопенія і остеопороз при цьому розвиваються дещо частіше, ніж остеомаляція.

У хворих з недостатністю підшлункової залози, незважаючи на жирову мальабсорбцію і стеаторею, метаболічні порушення розвиваються рідко. Зловживання алкоголем може стати одним із Чинників розвитку остеопенії.

Для захворювань нирок, пов’язаних з ускладненням канальцевих функцій нирок (синдром Фанконі, нирковий канальцевий чи ренально-тубулярний ацидоз), характерні зміни кісток за типом остеомаляції і рахіту. Лікування синдрому Фанконі залежно від вираженості фосфопенії і дефіциту вітаміну D проводять фосфатами і активними метаболітами вітаміну D. Терапія ренально-тубулярного ацидозу включає корекцію метаболічного ацидозу бікарбонатами.

Зміни кісткової тканини у хворих із прогресивною нирковою недостатністю, яка розвивається внаслідок багатьох ниркових захворювань, називають нирковою остеопатією або остеодистрофією.

Тривале застосування деяких препаратів теж може спричинитися до різних порушень мінерального, кісткового метаболізму та обміну вітаміну D.

Клінічна картина

Остеопороз розвивається повільно і тривалий час перебігає без чіткої клінічної симптоматики. Однак завдяки ретельному збиранню анамнезу вдається з’ясувати, що в частини хворих епізодично виникає біль у спині, пов’язаний з певними рухами або підняттям тягарів, утомлюваність і ниючий біль у спині після вимушеного перебування в одному положенні або після ходьби.

З розвитком кіфозу грудного відділу хребта спостерігають зменшення зросту. У подальшому з’являється виражений больовий синдром, пов’язаний з тиском на ребра, гребені клубових кісток, міжхребцеві суглобові поверхні. Останнє може бути причиною розвитку спондилоартрозу.

Біль у спині може також бути пов’язаний зі зниженням висоти тіл хребців унаслідок збільшення поперекового лордозу, який компенсує збільшення передньозадньої кривини в зоні перелому. У разі свіжого перелому хребця виникає особливо гострий біль, який віддає за типом корінцевого болю в фудну клітку, черевну порожнину чи стегно і різко обмежує рухи. Біль посилюється при мінімальних рухах, триває 1—2 тиж., а потім упродовж 2—3 міс. поступово затихає.

Клінічно остеопороз проявляється переломами тіл хребців, насамперед у середній частині грудного відділу променевої кістки, а в більш пізніх стадіях — переломами проксимального відділу стегнової кістки. У фудному відділі хребта прогресує кіфоз, а в поперековому — відзначають випрямлення лордозу. Зі збільшенням числа уражених хребців посилюється деформація скелета.

У разі множинних компресійних переломів хворий може постійно відчувати помірний чи незначний біль у спині, зумовлений механічним стискуванням зв’язок, м’язів або місць їхнього прикріплення.

М’язи у хворих в’ялі, хребет чутливий до надавлювання, пацієнт відчуває біль при різкому опусканні з положення "навшпиньки". Для діагностики остеопорозу використовують тест непрямого навантаження на хребет: лікар тисне зверху на витягнуті руки пацієнта — за наявності остеопорозу пацієнт відчуває виражений біль у хребті.

Хворі на остеопороз часто скаржаться на невизначений шлунково-кишковий дискомфорт, який посилюється після їди.

Тривалий біль у спині спричинює роздратованість, збудливість і навіть призводить до розвитку депресії, що супроводжується підвищеною втомлюваністю і зниженням працездатності.

Окрім фізичного дослідження для діагностики остеопорозу використовують також рентгенологічні, морфометричні, гістоморфологічні, денситометричні і біохімічні методи.

Рентгенографія є найпоширенішим і найдоступнішим методом діагностики остеопенії, але рентгенологічні зміни при остеопорозі з’являються лише після втрати 25—30% кісткової маси. Загальні рентгенологічні ознаки остеопорозу такі:

1) великопетлистий малюнок кістки внаслідок розсмоктування окремих кісткових балок і збільшення кістковомозкового простору;

2) збільшення кістковомозкового каналу внаслідок резорбтивних процесів у ньому;

3) стоншення кортикального шару внаслідок розсмоктування в ньому кісткових елементів і збільшення кістковомозкових просторів;

4) підкресленість країв кортикального шару навколо всієї кістки — на тлі розрідження вузька смужка кортикальної речовини виділяється з більшою контрастністю;

5) зменшення і стоншення трабекул при відносній гіпертрофії тих із них, які несуть найбільше силове навантаження.

У різних кістках остеопороз проявляється по-різному. Основними рентгенологічними критеріями остеопорозу хребта є:

1) наближення інтенсивності тіні тіл хребців до інтенсивності тіні м’яких тканин, при цьому тіла хребців стають прозорішими і склоподібними;

2) зменшення кількості горизонтальних трабекул і краща видимість вертикальних кісткових трабекул;

3) стоншення кортикального шару і суглобових поверхонь хребців;

4) посилення двояковигнутості тіл хребців, поява клиноподібних деформацій або "риб’ячих" хребців;

5) наявність спонтанних переломів тіл хребців або переломів після мінімальної травми.

За допомогою звичайного рентгенологічного дослідження можна виявити остеопенію, але важко диференціювати її вид. Для визначення ступеня деформації хребця використовують кількісний метод рентгенологічної морфометрії. обчислювання індексів висоти тіл хребців (за певних умов виконують бічні рентгенограми й оцінюють хребці Th4—L,). За перелом хребця приймається зниження індексу більше ніж на 3 чи 4 SD від індексів довідникових таблиць.

Для кількісного оцінювання щільності кісткової тканини використовують рентгенологічну кісткову денситометрію, що базується на зв’язку між поглинутою енергією йонізувального опромінення і щільністю тканини. За допомогою спеціально розроблених денситометричних методик визначають проекційну мінеральну щільність.

Використовують також методику вимірювання співвідношення різних відділів стегнової кістки, які дають змогу передбачити ризик переломів шийки стегна.

За допомогою сцинтиграфії можна виявити непомічений під час рентгенологічного дослідження перелом шийки при остеопорозі. У хворих на остеопороз загальне накопичення радіонукліда частіше знижене, а місце свіжого перелому характеризується "гарячим" вогнищем. При остеомаляції виявляють дифузне підвищення захоплення ізотопу з "гарячими" вогнищами в зонах перебудови кістки.

Ультразвукова кісткова денситометрія ґрунтується на принципі визначення кісткової щільності шляхом вимірювання швидкості поширення ультразвукової хвилі в кістці. Цей метод має важливе значення для ранньої діагностики остеопенії та остеопорозу, характеризується високою швидкістю дослідження, відсутністю променевого навантаження і великою точністю. Виміри, проведені в динаміці, дають змогу оцінити швидкість втрати кісткової маси, а також ефективність профілактичних і лікувальних заходів у хворих на остеопороз.

Метод монофотонної абсорбціометри полягає у вимірюванні трансмісії від моноенергетичного фотонного пучка, генерованого джерелом I25J, через кістку і м’які тканини. При цьому низька енергія фотонів сприяє максимальному контакту між кісткою і м’якими тканинами. Дані монофотонної абсорбціометри віддзеркалюють переважно втрати кортикальної кістки. Метод застосовують при скринінгових дослідженнях населення для виявлення груп ризику щодо остеопорозу, а також ранніх стадій остеопенії з переважно кортикальними втратами.

Принцип двофотонної абсорбціометрії аналогічний монофотонній, але радіаційний пучок складається з двох дискретних фотонних випромінювань, а радіаційним джерелом є ізотоп гадолінію 153Jd з дискретним енергетичним спектром 44 і 10 кеВ. Одночасно вимірюються трансмісії двох енергій і можна окремо визначати товщину м’яких тканин і кількість кісткових мінералів на шляху пучка.

Кількісна кісткова комп’ютерна томографія дає змогу об’ємного розділення кортикальної і метаболічно більш активної трабекулярної кістки, а також кількісного вимірювання цих кісток, тобто дає інформацію про кісткову проблему.

Кількісна діагностика остеопенії та остеопорозу методами комп’ютерної томографії і ядерного магнітного резонансу можлива за умови укомплектування апаратури пакетами відповідних програм. Ці методи дають змогу якісно і точно проводити діагностику різноманітних порушень метаболізму кісткової тканини, тестувати окремо трабекулярну і кортикальну кістки, однак для масових досліджень вони не доступні.

Лабораторна діагностика остеопорозу має на меті виключення станів, проявами яких може бути остеопенія (остеомаляція, метастази в кістках, мієломна хвороба, гіперпаратироз тощо), установлення причин вторинного остеопорозу, а також його метаболічну характеристику.

Лабораторні тести, які відображають різноманітні види обміну кісткової тканини, можна поділити на три групи:

1) показники кальцій-фосфорного обміну;

2) біохімічні маркери активності кісткового метаболізму:

а) маркери формування кісткової тканини;

б) маркери резорбції кісткової тканини;

3) морфологічні показники, які відображують швидкість та якість обмінних процесів кісткової тканини.

Здорова людина споживає з їжею в середньому 20 ммоль (800 мг) кальцію на добу. Кишкова абсорбція його становить близько 4 ммоль, тобто 20% від кількості спожитого кальцію.

У сироватці крові кальцій міститься в трьох фракціях: тонізований (50% від загальної кількості), зв’язаний з білками (40%), у сполуках з цитратними і фосфатними йонами (10%). Близько 60% сироваткового кальцію фільтрується через клубочки, причому реабсорбується 98%, а тільки 2% екскретується.

Оскільки добова екскреція кальцію залежить від надходження його з їжею, для цього показника при загальній дієті характерний великий розкид нормальних коливань (від 3 до 8 ммоль), тому він не має великої діагностичної цінності. Інформативнішим показником при дослідженні кісткової системи є екскреція кальцію із сечею натще відносно вмісту креатиніну в цій порції. Цей показник віддзеркалює стан резорбції кісткової тканини.

Гіперкальціємія властива первинному остеопорозу з підвищеним кістковим обміном, гіперпаратирозу, явному чи прихованому злоякісному новоутворенню, тиротоксикозу, гранульоматозу, а також може бути наслідком споживання деяких препаратів (вітамін D, тіазиди, літій, кальційумісні антади- ди), які провокують підвищення рівня кальцію.

Гіпокальціємія діагностично значуща при остеомаляції внаслідок синдрому мальабсорбції і дефіциті вітаміну D.

За добу здорова людина в середньому споживає близько 40 ммоль (1240 мг) фосфору. Чиста кишкова абсорбція становить 60% від спожитого фосфору, таку ж кількість його екскретують нирки.

У разі первинного остеопорозу рівень фосфору в крові у більшості хворих нормальний, але має тенденцію до зниження при поєднанні захворювання з остеомаляцією, а також при вираженому стероїдному остеопорозі. Гі- перфосфатемію часто виявляють при вторинному гіперпаратирозі (ХНН), інколи — при гіпертирозі й акромегалії.

Для вивчення обміну фосфору доцільно визначити максимальну канальцеву реабсорбцію фосфору відносно величини клубочкової фільтрації.

В організмі дорослої людини міститься приблизно 25 г магнію, з них 2/3 — у скелеті і 1/3 — у м’яких тканинах. Кишкова абсорбція магнію становить близько 30%.

Якщо до організму надходить надмірна кількість магнію, адсорбується менша його частина, а в разі дефіциту магнію в їжі — більша. Нирки фільтрують близько 2 г магнію на добу, 96 % його реабсорбується, 4% екскретується із сечею. Концентрація магнію в крові в середньому становить 0,65—0,77 ммоль/л. Є дані про те, що концентрації кальцію і магнію перебувають у зворотних взаємовідношеннях: дефіцит магнію спричинює в експерименті гіперкальціємію і навіть нефрокальциноз, а паратиро’ідектомія запобігає цьому.

Паратироїдний гормон (ПТГ) регулює рівень кальцію і фосфору в крові, змінюючи активність специфічних клітин у кістковій тканині і нирках шляхом стимуляції таких процесів:

а) вивільнення кальцію і фосфору з кісткової тканини;

б) резорбції кальцію і гальмування реабсорбції фосфату з гломерулярно- го фільтрату;

в) ниркового синтезу кальцитріолу і тим самим збільшення кишкової абсорбції кальцію і фосфору з кишок.

ПТГ у сироватці крові визначають радіоімунним методом на основі виявлення С-кінцевих фрагментів молекули імунореактивного ПТГ (ІПТГ). Показанням для проведення дослідження є наявність гіперкальціємії або фос- фатемії.

Найвищий рівень ПТГ спостерігають при первинному гіперпаратирозі. Значне підвищення рівня ПТГ відзначають при вторинному гіпертирозі і деяких варіантах остеомаляції. У більшості хворих з онкологічною природою гіперкальціємії рівень ПТГ наполовину нижчий від норми. У разі постмено- паузального остеопорозу рівень ПТГ частіше нормальний або навіть знижений.

Кальцитонін — фізіологічний антагоніст ПТГ, дія якого пов’язана з гальмуванням остеокластної кісткової резорбції. Рівень кальцитоніну в крові у жінок нижчий, ніж у чоловіків.

Найбільше діагностичне значення визначення рівня кальцитоніну в крові має в разі підозри на нодулярний рак або нодулярну гіперплазію щитоподібної залози, коли його вміст у крові різко підвищується.

Кальцитріол — стимулює активність остеокластів через остеобласти. Він відіграє важливу роль в утворенні і диференціюванні остеобластів із їхніх попередників — клітин гемопоетичного ряду. Крім того, кальцитріол суттєво впливає на диференціацію остеобластів, модулюючи експресію на них деяких генів.

Кісткове ремоделювання відбувається в організмі людини впродовж усього життя і представлене послідовними процесами руйнування (розсмоктування) кісткової тканини (кісткова резорбція) і синтезу нового матриксу та його мінералізації (кісткове формування).

У клінічній практиці широко використовують визначення загальної лужної фосфатази (ЗЛФ) — маркера кісткового обміну. У крові виявлені три ізоферменти: печінковий, кістковий і нирковий. ЛФ розщеплює органічний фосфор до неорганічного, збільшуючи продукування кальцію фосфату, і сприяє мінералізації.

Кісткова ЛФ становить приблизно 50% від загальної. Ізофермент метаболізується переважно в печінці, тому виведення його з організму порушується у хворих на біліарний цироз, інші захворювання печінки, які ускладнюються печінковою недостатністю.

Активність ЛФ у крові вимірюється спектрографічно, кісткова і печінкова форми розділяються електрофоретично. Рівень кісткового ізоферменту можна виміряти також за допомогою наборів ELISA та імунорадіометричним методом. При первинному остеопорозі цей показник у 30% хворих перебуває в межах нормальних значень. Підвищення активності ЛФ у хворих на остеопороз може бути проявом нових переломів кісток або остеомаляції. Значне збільшення вмісту ЗЛФ спостерігають при первинному і вторинному гіперпаратирозі, остеомаляції, пов’язаній з дефіцитом вітаміну D. Різке підвищення її рівня характерне для хвороби Педжета і кісткових метастазів.

Остеокальцин виробляється переважно остеобластами і одонтобластами і є найспецифічнішим маркером остеобластної активності. Остеокальцин ме- таболізується і виводиться нирками, тому його рівень залежить від їхнього функціонального стану.

Сироватковий остеокальцин можна виміряти радіоімунним (РІА) та фер- ментозв’язувальним адсорбційним (ELISA) методами. Його рівень залежить від багатьох чинників (насиченість організму вітаміном D, менструальний цикл, циркадний ритм, алкоголь, пора року). Так, у пацієнтів із первинним остеопорозом виявляють нормальний або трохи підвищений рівень остеокальцину.

Підвищені значення остеокальцину свідчать про високий рівень кісткового метаболізму (гіпертироз, акромегалія). При постменопаузальному остеопорозі, гіпогонадизмі і нервовій анорексії рівень остеокальцину суттєво не змінюється. При остеомаляції і нирковій остеодистрофії вміст остеокальцину в крові зменшений, що зумовлено дефіцитом вітаміну D. Подібно до ЗЛФ остеокальцин віддзеркалює рівень кісткового обміну і ступінь вторинного гіперпаратирозу.

Найкращим маркером кісткової резорбції є продукти деградації компонентів кісткового матриксу, яких немає в інших тканинах і які не реутилізуються в процесі кісткового формування. Рівень їх у крові не залежить від ендокринних чинників. У процесі деградації деякі метаболіти вивільняються в кровотік і екскретуються із сечею, частина з них специфічна для кісткової тканини.

У хворих на остеопороз із підвищеним кістковим ремоделюванням визначають високий рівень у сечі оксипроліну, який сприяє стабілізації колагенових фібрил. Оксипролін у підвищеній кількості екскретується в сечу при остеомаляції, гіпертирозі, акромегалії, стероїдному остеопорозі. Найвищі показники екскреції оксипроліну виявляють при гіперпаратирозі.

Піродиноліни не розщеплюються в процесі кісткової резорбції, вони циркулюють у крові як частина білкових фрагментів і екскретуються в сечу як вільні (30%) і білковозв’язані (70%) піридиноліни. Піридиноліни як маркери кісткової резорбції мають деякі переваги перед оксипроліном:

• некістковий колаген значно менше впливає на вміст у сечі і крові ковалентних перехресних з’єднань;

• не потрібні обмеження в дієті при збиранні сечі;

• тільки дозрілий кістковий колаген впливає на сироватковий пул ковалентних перехресних з’єднань.

Загальний піридинолін може бути визначений у порції сечі методом високоефективної рідинної хроматографії під високим тиском з використанням флуоресцентного аналізу. Можна визначати вільний піридинолін методом ELISA. Рівень екскреції піридинолінів чітко віддзеркалює стан кісткового обміну в період до менопаузи і відразу після її настання, що свідчить про велику інформативність визначення піридинолінів для оцінювання кісткової резорбції у хворих із первинним остеопорозом. Екскреція цих з’єднань збільшується також при остеомаляції, тиротоксикозі і первинному гіперпаратирозі.

У разі розвитку остеопенії нез’ясованого походження важливу роль у диференціальній діагностиці захворювань кісток відіграє біопсія кісткової тканини. Гістологічні і гістоморфометричні дослідження дають змогу уточнити патогенез остеопенії, а в деяких випадках оцінити ефективність проведеного лікування.

Показання до проведення кісткової біопсії:

• інволюційний остеопороз, резистентний до лікування;

• вітамін-О-резистентний рахіт;

• ренальна остеодистрофія;

• харчові рахіти і остеомаляція;

• кісткові захворювання, пов’язані з патологією травної системи;

• остеомаляція при застосуванні протисудомних препаратів;

• первинний гіперпаратироз;

• оцінювання ефективності ремоделювання.

На основі гістологічного і гістоморфологічного дослідження виділяють 4 типи остеопорозу:

I — кортикальний;

II — змішаний з однаковою втратою губчастої і кортикальної кісток;

III — змішаний з переважною втратою кортикальної кістки;

IV — змішаний з переважною втратою губчастої кістки.

Для остеопорозу І типу характерне зниження кісткоутворення, для II— IV типів — зниження інтенсивності кісткоутворення і резорбції.

V разі виявлення генералізованої остеопенії насамперед потрібно розрізняти первинний остеопороз і групу вторинних остеопорозів, а також диференціювати їх з остеомаляцією, що є синдромом інших захворювань.

Диференціальна діагностика варіантів первинного остеопорозу нескладна, оскільки тут вирішальне значення мають вік хворих, час, що минув після настання менопаузи в жінок, переважна локалізація остеопорозу і переломів кісток (якщо такі були).

При підозрі на ювенільний остеопороз слід виключити варіанти "природженої остеопенії" і хвороби Шейєрмана.

Найскладнішою є діагностика ідіопатичного остеопорозу. діагноз можна поставити шляхом виключення причин вторинного остеопорозу і остеомаляції. Традиційні лабораторні дослідження не виявляють відхилень при первинному остеопорозі. У 25—30% хворих із постменопаузальним остеопорозом можна знайти ознаки підвищеного кісткового обміну: гіперкальціурію натщесерце, підвищення екскреції оксипроліну, а також підвищений рівень остеокальцину в крові, а в сечі — піридиноліну або деоксипіридиноліну. При старечому остеопорозі необхідно пам’ятати про можливість поєднання його з остеомаляцією (остеопарамаляцією), про що можуть свідчити тенденція до гіпокальціємії і фосфопенії, підвищення активності ЗЛФ, гіпокальціурія, підвищення екскреції оксипроліну і можливе підвищення рівня ПТГ.

Для підтвердження вторинного остеопорозу діагностичний пошук слід спрямувати на виявлення ендокринних захворювань, патології нирок, травної системи (див. класифікацію остеопенії). Проте у таких хворих остеопороз рідко буває єдиним і раннім симптомом захворювання. Припускаючи ймовірність розвитку остеопенії при тій або тій патології, завдяки кістководенсито- метричним дослідженням можна виявити остеопенію на ранніх стадіях і вжити заходів щодо профілактики ускладнень.

Серед причин вторинного остеопорозу є захворювання, основними проявами яких можуть бути кісткові зміни. Наприклад, при кістковій формі первинного гіперпаратирозу початковою ознакою буває генералізований остеопороз. Диференціально-діагностичними рентгенологічними ознаками можуть служити субперіостальна резорбція кінцевих фаланг і наявність кіст у довгих кістках і кістках таза. За даними лабораторної діагностики, характерне поєднання гіперкальціємії з гіпофосфатемією, значно підвищені активність ЗЛФ, гіперкальціурія і гіперфосфатурія, різко підвищена екскреція оксипроліну і зазвичай високий рівень ПТГ у крові.

Часто виявляють безсимптомні або малосимптомні форми первинного гіперпаратирозу, особливо у немолодих людей. Це стало можливим завдяки підвищеній увазі лікарів до діагностики остеопорозу і дослідженню рівня кальцію в крові. Виявлення в кількох вимірюваннях підвищеного рівня кальцію (загального і йонізованого), фосфору і ПТГ диктує потребу ретельного пошуку аденоми прищитоподібної залози.

При формах ендогенного гіперкортицизму, що рідко трапляється, одним із головних проявів є генералізований остеопороз. Хворіють молоді люди (частіше хлопці) у віці 16—20 років, вони звертаються до лікаря з приводу низькорослості і болю в хребті. На рентгенограмах хребта виявляють остеопороз зі зниженням висоти тіл деяких хребців. Дослідження добової екскреції вільного кортизолу із сечею, визначення циркадного ритму кортизолу в крові, проведення проб з дексаметазоном і кортикотропіном, а також комп’ютерна томографія гіпофіза і надниркових залоз дали змогу діагностувати у більшості таких пацієнтів хворобу Іценка—Кушінга, а в деяких — юнацьку дисплазію кори надниркових залоз і провести адекватне лікування гіперкортицизму.

Із неендокринних захворювань важливою є диференціальна діагностика з мієломною хворобою (плазмоцитомою), особливо в старшому віці. Крім гене- ралізованого остеопорозу, найбільш вираженого в хребті, для цього захворювання характерні локальні деструктивні зміни в хребцях, симптом пробійника на рентгенограмах черепа, збільшена ШОЕ. Часто виявляють гіперкаль- ціємію, появу в сечі білка Бенс-Джонса (вільні легкі ланцюги молекул імуноглобулінів).

Зважаючи на поширеність онкологічних захворювань, варто пам’ятати про ймовірність кісткового метастазування, що іноді може симулювати остеопороз. Важливо ретельно зібрати анамнез: від 1/3 до 1/2 всіх пухлин можуть метастазувати в кістку у віддалені терміни після лікування. Розрізняють ос- теобластичні і остеолітичні метастази. Останні трапляються значно частіше. Вони можуть спричинювати деструктивні зміни в кістках, схильність до переломів і зумовлювати гіперкальціємію. У складних випадках диференціальної діагностики остеопорозу і кісткових метастазів з невідомим первинним вогнищем проводять діагностичний пошук за онкологічною програмою.

Ретельно зібраний анамнез відіграє головну роль в ідентифікації вторинного, так званого ятрогенного, остеопорозу, спричиненого вживанням ГКС, тиро’їдних гормонів, протисудомних препаратів та інших лікарських засобів, які зумовлюють розвиток остеопенії, а також остеопорозу, пов’язаного із зловживанням алкоголем.

Остеомаляція, як і остеопороз, може бути проявом багатьох захворювань і синдромів. Розмежування цих захворювань украй важливо для призначення адекватного лікування. Клінічними проявами остеомаляції, на відміну від остеопорозу, є:

• м’якість кісткової тканини, яка зумовлює деформації кінцівок і хребта;

• біль у кінцівках, ребрах, у ділянці тазового пояса зі спазмом м’язів-привертачів;

• болючість кісток при натисканні і чутливість хребта до струсу;

• прогресивна м’язова слабкість і зміна ходи ("качача хода").

Рентгенологічними патогномонічними для остеомаляції ознаками є не- різкість, розмитість структури кісток і наявність зон перебудови кісткової тканини (псевдопереломи) у відділах кісток, які зазнають значного механічного навантаження.

Характерними біохімічними ознаками остеомаляції є гіпокальціємія і гі- пофосфатемія в поєднанні з різко підвищеним рівнем ЗЛФ, гіпокальціурія і гіпероксипролінурія, підвищення рівня ПТГ, знижений вмісту крові 25(OH)D3 при нормальному або підвищеному рівні l,25(OH)2D3.

Остеомаляція при ниркоподібній остеопатії характеризується зниженим рівнем кальцію в крові при підвищенні вмісту фосфору, помірним підвищенням активності ЗЛФ, підвищеним рівнем креатиніну в крові, зниженням вмісту 25(OH)D і l,25(OH)2D3.

Характерними ознаками синдрому Фанконі є фосфопенія при нормальному вмісті кальцію в крові, кальціурія, гіпероксипролінурія, підвищена активність ЗЛФ і нормальний рівень ПТГ.

Діагностичними ознаками остеомаляції при гіпофосфатемії є зниження активності ЗЛФ, низька екскреція оксипроліну із сечею і підвищення рівня ПТГ.

У деяких хворих остеопороз потрібно диференціювати із хворобою Педжета, яка характеризується посиленою патологічною перебудовою кісткової тканини з прискореною кістковою резорбцією і надмірним кісткоутворенням. Переважно уражаються кістки кінцівок і черепа, однак патологічні вогнища спостерігають і в хребті. Клінічно хвороба проявляється болем в уражених кістках, виникненням припухлості і підвищенням температури шкіри над патологічним кістковим вогнищем. Рентгенологічно в черепі і хребті відзначають "ватяну" структуру кісток, стовщення кісток склепіння черепа. Біохімічними характеристиками цього процесу є різке підвищення в крові активності ЗЛФ і виражена оксипролінурія, а також специфічна гістологічна картина.

Лікування хворих на остеопороз ґрунтується на таких принципах:

• нормалізація процесів кісткового ремоделювання;

• сповільнення або припинення втрати маси кістки;

• зменшення больового синдрому;

• розширення рухової активності;

• запобігання виникненню нових переломів;

• поліпшення якості життя пацієнта.

Показаннями до естрогенотерапії при лікуванні хворих на остеопороз є:

1) синдром кастрації після операції на яєчниках у молодих жінок;

2) синдром передчасного згасання функціональної активності яєчників у жінок віком до 40 років;

3) перед- і постменопаузальний період, особливо у жінок з гіперліпідемією, ішемічною хворобою серця, частим сечовипусканням, атрофією статевих органів і пологових шляхів, депресією, порушеннями настрою, безсонням.

Для проведення гормональної замісної терапії найчастіше використовують натуральні естрогени. Монотерапія естрогенами показана переважно жінкам з видаленою маткою. Для цього використовують такі препарати: премарин (сума кон’югованих естрогенів із сечі жеребних кобил) у таблетках по 0,625 мг і 1,25 мг, прогінова (естрадіолу валерат) у драже по 2 мг, естрафем (17р-естрадіол) у драже по 2 мг, ливіол (тибанол) у таблетках по 2,5 мг.

Щоб посилити вплив естрогенів на утримання кісткової маси, застосовують прогестогени — прогестерон і його метаболіт, а також синтетичні стероїдні сполуки, похідні прогестерону і тестостерону, дія яких подібна до натуральних гестагенів.

Прогестогени доцільно застосовувати при лікуванні остеопорозу на тлі лютеїнової недостатності у молодих жінок з наявністю menses і в передмено-паузальний період, а також у хворих із постменопаузальним синдромом.

У чоловіків лікування остеопорозу тестостероном показано в разі андро- генної недостатності, стероїдного остеопорозу. Протипоказаннями є рак і аденома простати, ушкодження паренхіми печінки, артеріальна гіпертензія.

Гормонозамісну терапію слід розпочинати в період ранньої менопаузи, проводитися за прийнятими схемами і тривати не менше ніж 10 років.

Ефективними і перспективними засобами для профілактики і лікування остеопорозу є селективні модулятори естрогенних рецепторів, серед яких широке застосування в клінічній практиці знайшли препарати тамоксифен (по 10 мг 2 рази на добу), релоксифен (60—120 мг на добу) та інші.

Показанням до призначення кальцитоніну є остеопороз, особливо у жінок, спричинений підвищеною резорбцією кісткової тканини, у тому числі з тяжким перебігом, з вираженим больовим синдромом унаслідок компресійних переломів тіл хребців. Є кілька методик лікування кальцитоніном (міо- кальцик, кальсинар, сибакальцин):

а) 50—100 МО підшкірно щодня або 1 раз у 2—3 дні впродовж 4—5 тиж., 2—3 рази на рік;

б) у разі свіжого компресійного перелому хребця препарат призначають по 50—100 МО підшкірно впродовж 14 днів, потім 2—3 рази на тиждень упродовж 2—4 тиж., що дає змогу значно зменшити больовий синдром і досягти відновлення кісткової маси;

в) лікування курсами в добовій дозі 50—100 МО підшкірно або 100—200 МО інтраназально щодня або через день упродовж 3 міс., після чого 3 міс. перерви і знову вживання препарату за наведеною вище схемою.

Одночасно із застосуванням препаратів кальцитоніну потрібно забезпечити достатній уміст солей кальцію в раціоні і додаткове вживання препаратів кальцію (60—120 мг кальцію-елемента на день).

У разі лікування хворих на сенільний остеопороз із вираженим больовим синдромом з можливою остеомаляцією застосування кальцитоніну проводять на тлі препаратів кальцію і активних метаболітів вітаміну D.

До потенційних інгібіторів резорбції кісткової тканини належать біфосфонати — синтетичні препарати, що мають Р-С-Р-зв’язок, який не піддається ферментативному гідролізу, стійкий до більшості хімічних чинників і міцно з’єднується з кристалами гідроксиапатиту кісткової тканини.

Показанням до призначення біфосфонатів є остеопороз з високою кістковою резорбцією.

Найефективнішими препаратами цієї групи є натрію алендронат (фосамакс) по 10 мг у таблетках 1 раз на добу, етилдронат по 400 мг усередину впродовж 2 тиж., далі перерва 10—13 тиж.; кледронат у добовій дозі 400 мг щодня впродовж 1 міс., 2 міс. перерва; пасидронат по 150 мг щоденно упродовж 1 року.

Лікування біфосфонатами слід проводити на тлі препаратів кальцію, що дає змогу не лише зменшити резорбцію кісткової тканини, а й запобігти виникненню нових переломів кісток.

Безпосередній стимулювальний вплив на процес кісткоутворення мають деякі речовини із родини флавоноїдів, зокрема іприфлавон. Препарат "Остеохін" містить 200 мг іприфлавону в таблетці і є одним із базових препаратів для лікування діагностованого остеопорозу — по 1 таблетці 3 рази на добу після їди в поєднанні із солями кальцію або з вітаміном D.

Препарати, дія яких спрямована на зменшення резорбції кісткової тканини, можуть підтримувати наявну кісткову масу, але не в змозі суттєво збільшувати масу кістки. Найефективнішими щодо такого впливу є солі фтору. Вони можуть збільшувати популяцію остеобластів шляхом мітогенного впливу на їхні клітини-попередники. Унаслідок цього стовщуються кісткові балки, збільшується маса губчастої кістки, але кількість трабекулярних балок при цьому не змінюється.

Фторид натрію (осин, кореберон) призначають по 50—75 г на добу, а натрію монофторофосфат (флюокальцик) — по 1 таблетці 2 рази на добу протягом 1 року, переважно хворим на первинний остеопороз.

Протипоказаннями до лікування препаратами фтору є: виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, зниження видільної функції нирок при клубочковій фільтрації менше ніж 25 мл/хв, вагітність (проникають через плацентарний бар’єр і можуть призводити до ушкодження плода).

Для профілактики і лікування остеопорозу, особливо у пацієнтів старечого віку, застосовують вітамін D3 і його активні метаболіти (схема 27), як регулятори кальцієвого метаболізму.

Вітамін D3 та його активні метаболіти справляють багатопланову дію на кісткову тканину:

1) збільшують усмоктування кальцію в кишках, стимулюють синтез кальційзв’язувальних білків;

2) підвищують реабсорбцію кальцію в ниркових канальцях;

3) активізують процеси ремоделювання кістки шляхом підвищення активізації синтезу остеобластами трансформівного ФР-(3 та підвищення на них числа рецепторів до інсуліноподібного ФР;

4) поліпшують якість кістки, впливаючи на активність ОК, оскільки останні мають рецептори до вітаміну D;

5) регулюють секрецію ПТГ двома механізмами: безпосередньо подавляючи проліферацію клітин прищитоподібних залоз і через підвищення рівня кальцію у крові;

6) стимулюють диференціювання клітин — попередників кісткової і хрящової тканини;

7) є модуляторами імунної відповіді;

8) позитивно впливають на нервово-м’язову провідність через регуляцію Са-каналів і активність протеїнкінази А.

Активні метаболіти вітаміну D чинять фізіологічний вплив на кістковий метаболізм, легко дозуються, добре переносяться і швидко виводяться з організму.

У клінічній практиці використовують такі препарати вітаміну D:

1) нативні вітаміни — ергокальциферол (вітамін D2 у драже по 500 МО), холекальциферол (вітамін D3, в 1 краплі 500 МО) та ін.;

2) структурні аналоги вітаміну D2 — тахістин (дигідротахістирол);

3) активні метаболіти вітаміну D3 — альфакальцедол (Альфа-D3-Teва, капсули по 0,25 і 1 мкг), оксевіт (краплі, по 0,25 мг в 1 краплі), кальцитріол (рокальтрол — капсули по 0,25 і 0,5мг).

Показання до монотерапії активними метаболітами вітаміну D:

1) сенільний остеопороз (0,5—1 мкг на добу);

2) стероїдний остеопороз;

3) остеопенічний синдром після хірургічного лікування первинного гі- перпаратирозу (0,75—1,25 мкг);

4) ниркова остеопатія (залежно від варіанта перебігу від 0,25 мкг 2—3 рази на тиждень до 2 мкг на добу);

5) остеопороз при цукровому діабеті (0,5—0,75 мкг);

6) остеопороз і остеопоромаляція при різних варіантах синдрому мальаб- сорбції (1—2 мкг);

7) постменопаузальний остеопороз із тенденцією до гіпокальціємії (0,5— 1 мкг);

8) остеопороз унаслідок тривалого вживання протисудомних препаратів (0,25-0,75 мкг).

Під час лікування активними метаболітами вітаміну D3 слід контролювати рівень кальцію, фосфору, креатиніну, а у хворих з остеомаляцією - і активність лужної фосфотази в крові.

Для профілактики і успішного лікування остеопорозу важливе значення має достатній вміст солей кальцію в раціоні хворого і додаткове введення не менше ніж 1500 мг кальцію-елемента на добу.

Препарат "Кальцій-сандоз Форте" (Новартіс, Швейцарія), який складається із лактоглюконату і карбонату кальцію, містить в 1 таблетці 500 мг кальцію-елемента.

Підвищенню всмоктування кальцію в кишках сприяє активний метаболіт вітаміну D3 кальцитріол, тому доцільно застосовувати комбіновані препарати, одним з яких є "Кальцій D3 Нікомед" (Нікомед, Норвегія). Одна таблетка препарату містить 500 мг кальцію і 200 ОД вітаміну D3.

Протипоказаннями до призначення солей кальцію є схильність до тромбозів та гіперкальціємія.

Менше дає побічних ефектів, ніж солі кальцію, і ефективніше запобігає кістковим втратам осеїн-гідроксиапатитний комплекс (остеогенон, осеопан) — екстракт із кісток тварин, до складу якого входять гідроксиапатит, протеїни кісткової матриці, кальцій, фосфор. Препарат застосовують для лікування остеопорозу різної етіології — по 2—4 капсули 2 рази на добу. Осеїн-гідроксиапатитний комплекс добре переноситься хворими, його можна призначати під час вагітності, а також комбінувати з іншими препаратами антиостеопо- ротичної дії (естрогенами, кальцитоніном, препаратами фтору, біфосфонатами). Обмеженнями в застосуванні препарату є гіперкальціємія і тяжка гіпер- кальціурія; пацієнтам, схильним до сечокам’яної хвороби, препарат призначають з обережністю; слід уникати тривалого застосування препарату в пацієнтів з порушеннями функції нирок; у період вагітності застосування препарату не загрожує розвитку плода.

Тіазидові діуретики (гідрохлортіазид, хлорталідин) та подібні до них за дією сечогінні препарати (індапамід) гальмують екскрецію кальцію із сечею, завдяки чому сприяють нормалізації кальцієвого обміну і до певної міри запобігають остеопоротичним переломам кісток, а також формуванню кальцієвих каменів у сечових шляхах хворих на остеопороз з гіперкальціурією та сечокам’яною хворобою.

Як побічні ефекти при лікуванні цієї категорії хворих тіазидними сечогінними можливі гіпокаліємія, гіпомагніємія, гіпохлоремічний алкалоз, парестезії, судоми, слабкість, гіпотонус, шлунково-кишкові розлади, підвищений рівень глікемії, ліпідемії, урикемії.

Для лікування хворих на остеопороз застосовують також анаболічні стероїдні препарати, особливо вони показані пацієнтам старших вікових категорій з огляду на їхню антирезорбтивну і стимулювальну дію на кісткову тканину, що призводить до збільшення її маси: нандролону деканат (ретаболіл) по 25—50 мг внутрішньом’язово раз на 2—3 тиж., нандролону феніл - пропіонат (феноболіл, нераболіл) по 25—50 мг внутрішньом’язово 1 раз на 7—10 днів, на курс 3—4 ін’єкції. Протипоказаннями до застосування цих препаратів є рак та аденома передміхурової залози, гострий і хронічний простатит.

Важливе значення у підтриманні мінеральної щільності кісток, а отже, у лікуванні і профілактиці остеопорозу має адекватне раціональне харчування. Раціон хворого на остеопороз повинен задовольняти потреби організму в білках, жирах, вуглеводах, енергії, мінеральних речовинах, вітамінах, незамінних амінокислотах, поліненасичених жирних кислотах, забезпечувати помірну масу тіла. Продукти, що рекомендуються, і страви мають достатньо легко гідролізуватись і всмоктуватись у травному каналі, сприяти нормалізації метаболічного гомеостазу, функціонального стану органів травлення, серцево-судинної, сечової та інших систем організму. Але при складанні раціону важливо враховувати соматичні дані хворого (зріст, масу тіла, стать), його вік, стереотип харчування, а також стан метаболічного і гормонального гомеостазу, наявність і вираженість порушень функцій інших органів і систем.

З добовою кількістю їжі надходить близько 0,8—1,0 г кальцію (табл. 87). Основна його частина виводиться із сечею (80%), а інша — з калом. Харчовий дефіцит кальцію може бути зумовлений недостатнім надходженням з їжею, зниженням усмоктування його в кишках або дефіцитом вітаміну D.

Усмоктування та асиміляція кальцію залежать від співвідношення його з фосфором, магнієм, а також від умісту в раціоні білків, жиру, вітамінів D, С, В і Е.

Погіршує всмоктування кальцію щавлева кислота, яка міститься в щавлі, ревені, шпинаті, буряку, шоколаді (у кишках утворюються солі кальцію, що не всмоктуються).

Щоб забезпечити потребу організму хворого в кальції, до раціону потрібно включати молоко, молочні продукти (кефір, сир, тверді сири) та інші продукти, що містять велику кількість кальцію (табл. 88).

Джерелом фосфору є продукти тваринного походження, а також зернові, боби, шоколад, сири, квасоля, ікра, крупи (перлова, вівсяна) і яловича печінка.

Кальцій усмоктується з кишок у вигляді комплексу з жирними і жовчними кислотами. І дефіцит, і надлишок жирів в їжі погіршують усмоктування і засвоєння кальцію. Кальцій добре засвоюється, якщо на 1 г жиру приходиться 10 мг кальцію.

При однаковому механізмі всмоктування кальцію і магнію надлишок останнього зв’язує в кишках частина жирних і жовчних кислот, конкуруючи за них із кальцієм. Найкращим співвідношенням кальцію і магнію в їжі є 1:0,5. Для оптимізації дієти використовують сухофрукти, висівки пшеничні, морську капусту, вівсяні крупи, урюк, квасолю, чорнослив, кріп, петрушку, хліб з муки 2 сорту. Співвідношення кальцію і магнію в молоці становить 1:0,1, у сирі — 1:0,15; у м’ясі, картоплі, крупах — 1:2.

При хронічному болю крім патогенетичного лікування застосовують фізіотерапевтичний вплив (легкий масаж, ультразвук, короткохвильові процедури, гальванічний струм, ванни, підводний масаж).

Фізичні вправи сприяють зменшенню втрати кісткової маси, хоча не призводять до відновлення структур скелетної тканини, утрачених раніше. Лікувальний ефект гімнастики на кістку, як правило, стосується лише місця безпосереднього впливу, а не всього скелета.

Якщо гострий біль не минає, потрібні щоденні домашні заняття для тренування м’язів. При цьому темп і навантаження не повинні створювати у пацієнтів дискомфорту і посилення больового синдрому.

Рекомендують такі види фізичних навантажень:

1) регулярна ходьба по 50—60 хв 5 разів на тиждень;

2) технічно правильне тренування м’язової сили: підняття невеликих тягарів, вправи з гантелями;

3) тренування координації;

4) розтягування хребта.

У разі встановленого системного остеопорозу пацієнтам категорично забороняються:

1) згинання хребта з нахилом уперед, які збільшують ризик переломів, оскільки ослаблені поперекові хребці при цьому зазнають тиску, що перевищує масу тіла;

2) згинання хребта в попереку з поворотами, які значно збільшують навантаження на хребет, підвищуючи ризик компресійних переломів;

3) різкі повороти голови;

4) вправи на слизьких поверхнях, де є ризик падіння;

5) стрибки, біг.

Ураховуючи гетерогенність чинників розвитку остеопорозу, а також фізіологічні особливості кісткової тканини, в якій упродовж усього життя відбуваються нерозривно пов’язані між собою процеси кісткової резорбції і кісткового формування, при лікуванні доцільно поєднувати застосування методів і засобів, які впливають на різні сторони процесу кісткового ремоделювання.

Профілактику остеопорозу умовно можна розділити на первинну і вторинну.

Групою експертів Американського національного фонду з вивчення остеопорозу розроблені рекомендації первинної профілактики остеопорозу:

1) для призначення препаратів кальцію і вітаміну D не обов’язковим є визначення МГКТ;

2) лікування препаратами кальцію і вітаміну D економічно ефективне навіть у жінок з нормальними показниками МГКТ;

3) призначення вітаміну D у добовій дозі 400—800 МО особливо показане особам похилого і старечого віку, які мають схильність до дефіциту вітаміну D;

4) на тлі лікування препаратами кальцію ризик переломів знижується не менше ніж на 10%;

5) у хворих з дефіцитом вітаміну D лікування препаратами кальцію і вітаміном D знижує ризик переломів кісток скелета на 30%;

6) адекватне вживання кальцію (у складі їжі та препаратів кальцію) треба рекомендувати всім жінкам, незалежно від уживання інших остеопоротичних препаратів.

Показанням до вторинної профілактики остеопорозу є наявність вірогідних чинників ризику. Це рання або штучна менопауза, гіпогонадизм, кортикостероїдна терапія або наслідки ендогенного гіперкортицизму, тривалий тиротоксикоз або замісна тироїдна терапія в період перед- і постменопаузи, гіперпаратироз в анамнезі, інсулінозалежний цукровий діабет, деякі шлунково-кишкові і ниркові захворювання, тривала протисудомна терапія тощо. Таким хворим потрібно провести вимірювання кісткової маси в динаміці і якомога раніше призначити профілактичне лікування.

Одним із найважливіших методів профілактики остеопорозу є достатня фізична активність — природний чинник, який регулює кісткове ремоделювання.

Універсальним засобом профілактики остеопорозу крім споживання харчових продуктів із достатнім умістом кальцію є призначення препаратів кальцію: остеогенон (по 2—4 капсули 2 рази на добу), кальцій-сандоз-Форте (по 1—2 таблетки на добу).

У жінок з надто ранньою або штучною менопаузою добрий ефект дає застосування естрогенів або естроген-гестагенних препаратів, що гальмують втрату кісткової маси, яка швидко розвивається в перші 3—5 років після настання менопаузи.

Для профілактики постменопаузального і стероїдного остеопорозу використовують кальцитонін для інтраназального застосування (міакальцин).

У профілактиці сенільного і вторинного остеопорозу значне місце посідають активні метаболіти вітаміну D3 (альфакацидон, холекальциферол, дигідротахістерол, ергокальциферол та ін.). Призначення альфакацидону по 0,25—0,5 мкг доцільно за наявності синдрому мальабсорбції різного генезу, після перенесеної резекції шлунка, при біліарному цирозі печінки, лікуванні протисудомними препаратами, гепарином понад 3 міс., при порушенні канальцевих функцій нирок і ризику розвитку ниркової остеопатії. Профілактичне застосування препаратів вітаміну D показано старим людям, які рідко виходять з квартири, мало рухаються. Активні метаболіти вітаміну D використовують також для профілактики постменопаузального остеопорозу у жінок з протипоказаннями до гормонозамісної терапії, а також при стероїдному остеопорозі.

Хворобу Педжета (деформівний остеїт) виявляють у всіх регіонах земної кулі. Класичний опис цієї патології дав James Paget у 1877 p. Серед дорослих СІЛА, Великої Британії і Австрії захворюваність становить 1%; в Індії, Японії, країнах Близького Сходу і Скандинавії — дещо нижче. Ризик захворювання збільшується з віком: від 40 до 50 років захворюваність, за даними різних авторів, становить 3—4%, після 70 років — 10%.

Етіологія

Етіологія цього захворювання залишається невідомою, проте існує кілька теорій її виникнення, серед яких найпопулярнішою є вірусна. В остеокластах (OK) у хворих на деформівний остеопороз були знайдені включення вірусу типу кору. Уважається, що значну роль у запуску патологічних процесів у кістковій тканині відіграє генетичний компонент. Пусковими моментами цього захворювання можуть бути інтоксикації, інфекції, ендокринна патологія, авітаміноз. Рання стадія захворювання називається остеолітичною, оскільки вона характеризується вогнищами посиленої резорбції кісткової тканини в одній або кількох кістках, більш пізня — остепластичною. Для цієї стадії характерне переважання безладного формування нової кісткової тканини з уповільненням кальцифікації. Швидкість обмінних процесів може збільшуватись у 20 разів. Унаслідок цього відбувається деформація окремих кісток і збільшення їх в об’ємі. Досить часто хвороба Педжета поєднується з атеросклерозом. Від вікового остеопорозу вона відрізняється тим, що частіше буває в чоловіків і має характерну рентгенологічну картину: стовщення кістки, подовження і викривлення її, стоншення кортикального шару і розширення кістковомозкового каналу, грубоволоконна будова кістки, наявність так званої кучерявої голови.

На рентгенограмах черепа в остеолітичній стадії можна спостерігати широкі смуги прояснення (оперізувальний остеопороз). У трубчастих кістках вогнища резорбції визначають у ділянці одного з епіфізів.

Патологічний процес, як правило, починається з великогомілкової кістки. Спочатку відзначають посилення зумовленої остеокластами резорбції кісткової тканини з подальшим компенсаторним посиленням формування нової кісткової тканини. Згодом це виявляється дезорганізованою мозаїчною будовою кістки в уражених ділянках. Унаслідок цих змін нова кісткова тканина збільшується в об’ємі, стає менш компактною, кровопостачання цієї ділянки посилюється. Така кістка більш схильна до деформацій і переломів, ніж нормальна.

На ранніх стадіях захворювання переважають процеси резорбції, що підтверджується даними біопсії, оскільки в патологічній ділянці виявляють велику кількість змінених ОК. Надалі відбувається паралельне прискорення процесів резорбції і формування нової кісткової тканини. Під час цієї стадії формується змінена кісткова тканина, в якій новоутворені колагенові волокна розташовуються у випадковому порядку, спричинюючи більш примітивну, хаотичну структуру кістки. Кістковий мозок інфільтрується волокнами сполучної тканини і великою кількістю кровоносних судин. З часом в уражених ділянках спостерігають зменшення числа клітин з утворенням склерозованої тканини без ознак активності циклічного процесу кісткового ремоделювання.

Збільшення екскреції гідроксипроліну, піридиноліну і дезоксипіридиноліну із сечею відображає посилення резорбції кісткової тканини. Підвищення активності остеобластів асоціюється з наростанням рівня ЛФ і остеокаль- цину, що може певним чином вказувати на тяжкість захворювання. Уміст кальцію і фосфатів у плазмі частіше буває нормальним, проте у тяжкохворих, які не рухаються, можна виявити гіперкальціємію і виражену кальціурію.

При ураженні однієї або двох кісток хвороба Педжета тривалий час перебігає непомітно. Симптоматика при хворобі Педжета варіює в різних пацієнтів залежно від кількості і локалізації уражених ділянок скелета, а також від швидкості відновлення патологічної тканини. Генералізовані форми супроводяться сильним болем, вираженою неврологічною симптоматикою, формуванням деформацій кісток і нерухомістю.

Основними клінічними ознаками при хворобі Педжета є:

1) викривлення, асиметрія і вкорочення кінцівок (за рахунок ураження епіфізів), поява наростів на кістках;

2) зміна ходи, біль у м’язах, зумовлений порушеннями постави;

3) ниючий біль у кістках, пов’язаний із розростанням кісткової тканини і постійним подразненням окістя;

4) біль у спині частіше тупого характеру (зумовлений стисненням спинномозкових корінців, периферійних нервових закінчень), рідше — прострільний або різальний;

5) головний біль, слухові і зорові порушення, спричинені стисненням черепних нервів, отосклерозом;

6) параплегія;

7) у разі нерухомості виявляють гіперкальціємію і гіперкальціурію як результат підвищеної резорбції;

8) переломи;

9) рідкісним ускладненням (1%) хвороби Педжета може бути остеогенна саркома.

Лікування

Дотримання режиму полягає в уникненні надмірних механічних впливів на ушкоджену кістку, у разі тяжкості резорбції і загрози переломів — накладання шини.

Зменшення болю досягають призначенням НПЗП. Для пригнічення резорбції кісток застосовують:

• кальцитонін по 50—100 МО підшкірно або внутрішньом’язово щоденно або через день не менше ніж 3 міс., для підтримувальної терапії — по 200 МО інтраназально 4 рази на добу впродовж 1,5—3 років;

• біфосфонати: етидронова кислота по 5—7 мг на 1 кг маси тіла на добу впродовж 1 міс., далі 1—2 міс. перерви, алейронова кислота по 10 мг на добу вранці за півгодини до їди упродовж 6 міс. Одночасно з біфосфонатами слід призначати препарати кальцію.

Для корекції деформації кісток, які спричиняють стиснення нервів або спинного мозку, проводять остеотомію, у разі потреби — протезування суглобів.

Хвороба Зудека (посттравматичний плямистий остеопороз, альгодистрофія) — одна із локальних форм остеопорозу, яка в більшості випадків є пізнім ускладненням різного роду травм кісток і суглобів або інфекцій, що спричинюють місцеве порушення кровообігу і обміну речовин. Головними етіологічними чинниками патологічних процесів у кістках у цих пацієнтів можуть бути травми, хірургічні втручання, барбітурати. Плямистий остеопороз часто розвивається після типового метаепіфізарного перелому променевої кістки, особливо в немолодих людей. Альгодистрофія розвивається в 70% хворих з геміплегією і плечелопатковим синдромом. Серед інших причин, які зумовлюють рефлекторний синдром альгодистрофії, виділяють:

1) захворювання опорно-рухового апарату (панарицій, артрит, тендиніт тощо);

2) захворювання серця і грудного відділу аорти (стенокардія, інфаркт міокарда, аневризма аорти, перикардит тощо);

3) захворювання плеври і легень (гострий плеврит, пневмоторакс, тром- боемболія, туберкульоз, рак тощо);

4) захворювання периферійної нервової системи (кореневий синдром, ушкодження або стиснення нервів);

5) альгодистрофія метаболічної природи;

6) лікування барбітуратами та антитироїдними засобами, ізоніазидом;

7) алкоголь;

8) цукровий діабет.

При деяких формах, коли причину альгодистрофії встановити не вдається, її називають есенціальною.

У клінічній картині хвороби Зудека виділяють три стадії. Головними проявами першої стадії є больовий синдром і вазомоторні порушення. Біль різного характеру та інтенсивності характеризується постійністю, посилюючись при пальпації і зменшуючись у спокої. Вазомоторні порушення особливо виражені при локальних ураженнях кінцівок і нагадують картину запалення з підвищенням температури шкіри, гіперемією і набряком, що зберігається до 3 міс. У другій стадії починають виявлятися трофічні порушення, ригідність уражених суглобів. Інтенсивність болю знижується, шкірні покриви стоншуються, бліднуть, випадає волосяний покрив. У тяжких випадках з прогресуванням захворювання формується істинний фіброзний анкілоз.

Важлива роль у діагностиці цього захворювання належить рентгенографії. Ознаки локального остеопорозу в діафізах кісток у зонах ураження з’являються через декілька тижнів. Кістки набувають плямистого малюнку, у тяжких випадках кісткові структури зникають.

Діабетичний остеоліз ("діабетична стопа") — специфічне ускладнення діабету І типу (1 випадок на 680—1000 хворих). Характеризується формуванням остеопорозу з вогнищами деструкції в одному або кількох суглобах стопи. Уперше цей синдром був описаний французьким невропатологом Шарко. Він має поширену назву "діабетична стопа". Патогенетичні механізми патологічного процесу не з’ясовані і, мабуть, зумовлені периферійною нейропатією, регіонарними порушеннями кровообігу і метаболізму кісткової тканини внаслідок дефіциту інсуліну. Формується "діабетична стопа" упродовж тривалого часу (понад 15 років) переважно в немолодих людей. Локалізація процесу, як правило, однобічна, лише в 20% відзначають симетричне ураження стоп. Рентгенологічно виявляють кісткові деструкції із секвестрами, субхондральний склероз, остеофіти, внутрішньосуглобові переломи.

Для ранньої діагностики "діабетичної стопи" слід урахувати скарги, анамнез, провести огляд і пальпацію нижніх кінцівок, оцінити вібраційну, тактильну, температурну чутливість, а також кровообіг за допомогою ультразвукової допплєрометрії, рентгенографії стоп і надп’ятково-гомілкових суглобів.

Лікування. Комплекс лікувальних заходів включає компенсацію цукрового діабету, антибіотикотерапію, місцеве лікування. З метою профілактики важливим є регулярне носіння ортопедичного взуття, видалення гіперкератозів. Обсяг лікувальних заходів залежить від стадії "діабетичної стопи". Лікування хворих з "діабетичною стопою" І стадії спрямовано на місцеве лікування ранового дефекту, розвантаження ураженої ділянки стопи, використання антиоксидантів, препаратів а-ліпоєвої кислоти (берлітіон, діаліпін, еспаліпон, мільгама тощо), лазерної терапії. Хворим, у яких діагностована II стадія "діабетичної стопи", призначають антибактеріальну терапію, місцеве лікування і розвантаження кінцівки. Лікування хворих з "діабетичною стопою" III— V стадій проводять в умовах хірургічного стаціонару.

Ефективність лікування нейропатичної форми "діабетичної стопи" з повним загоєнням нейропатичних виразкових дефектів протягом 7—8 тиж. становить 90%. При цьому важливо дотримувати всіх умов терапії, особливо розвантаження кінцівки.

Результати лікування ішемічної форми "діабетичної стопи" залежать від ступеня зниження кровотоку. При критичній ішемії для загоєння виразкового дефекту використовують ангіохірургічне відновлення кровотоку.

Прогноз при виразковому ураженні стопи залежить від стадії процесу. У разі компенсації цукрового діабету, своєчасного початку лікування у хворих з І і частково II стадіями прогноз сприятливий. У пацієнтів із III стадією висока ймовірність ампутації, а з IV і V стадіями ампутація неминуча.

Гострий гематогенний остеомієліт — захворювання, що зустрічається частіше в дітей молодшого і шкільного віку. Збудниками захворювання можуть бути золотистий стафілокок, стрептокок, мікобактерія туберкульозу, бліда трепонема. Вогнища остеомієліту локалізуються в хребцях, крижово-клубових зчленуваннях, симфізі, груднинно-ключичних з’єднаннях, але можуть уражатися і довгі кістки. Першою і ранньою ознакою остеомієліту в дітей є поява ділянки остеолізу в зоні метафіза з періостальною реакцією окістя. У дорослих до остеомієліту часто приєднується септичний артрит. Клінічна картина з гарячкою і запальною реакцією з боку крові допомагає встановити діагноз гострого гематогенного остеомієліту. При хронізації процесу в діафізах або метафізах кісток може сформуватися порожнина з різною рентгенологічною картиною (абсцес Броді). Розміри її бувають різними, межі або чітко окреслені, або не визначаються, а навколо самої порожнини може виявлятися смуга періостальної реакції, що нагадує остеоїдостеому.

Гіпертироїдна остеодистрофія. Основою розвитку остеопорозу і патологічних переломів при гіпертиро’їдній остеодистрофії є підвищена секреція ПТГ аденомою або гіперплазованою тканиною прищитоподібних залоз. Підвищена концентрація ПТГ у крові прискорює процеси резорбції кісткової тканини шляхом стимуляції прискорення дозрівання ОК. Виділяють три типи гіперпаратирозу: первинний, зумовлений однією або кількома аденомами прищитоподібних залоз, вторинний — як наслідок гіпокальціємії різної етіології, і третинний, що розвивається на тлі вторинного, коли стимуляція залоз настільки активна, що одна з них починає функціонувати напівавтономно.

Первинний гіперпаратироз виявляють досить часто (1:800 у дорослих), але класична картина гіпертиро’їдної остеодистрофії трапляється все рідше, оскільки гіперпаратироз у 50% випадків діагностують завдяки виявленню безсимптомної гіперкальціємії.

Для первинного гіперпаратирозу характерними є такі ознаки:

1) безболісна слабкість проксимальних м’язів без підвищення м’язових ферментів у крові;

2) хондрокальциноз із нападами псевдоподагри, зумовлений відкладеннями кристалів кальцію дигідропірофосфату;

3) остеогенний синовіт, остеоартрит;

4) остеопороз;

5) ектопічні кальцифікати в м’яких тканинах.

Гіперпаратироз часто супроводжують симптоми сечокам’яної хвороби, ускладненої пієлонефритом і нирковою недостатністю. При рентгенологічному і денситометричному дослідженнях у пацієнтів з гіперфункцією прищитоподібних залоз, як правило, виявляють дифузну остеопенію. Однак при тривалому перебігу гіперпаратирозу в кістковій тканині можна спостерігати класичну рентгенологічну картину фіброзно-кістозної остеодистрофії, яка полягає в інтенсивній перебудові кісткової тканини з порушеннями мінералізації матриксу і синтезу колагену. Переважно уражаються проксимальні метафізи і епіфізи трубчастих кісток. Компактна речовина стоншується, розшаровується і мікроскопічно стає схожою на губку. На дистальних фалангах кистей рук, акроміальних кінцях ключиці, верхніх краях ребер виявляють ознаки субперіостальної резорбції. Зникає кортикальний шар зубних альвеол. Зміни якості кісткової тканини значно знижують її міцність, що призводить до виникнення патологічних переломів і деформацій скелета. У зонах скупчення гігантських остеокластів виявляють бурі пухлини і кісти, іноді з множинними перемичками (типу мильних бульок), заповнені кров’янистою або серозною рідиною. Збільшуючись, вони можуть спричинити локальні випинання і здуття кістки.

Підвищення концентрацій біохімічних маркерів кісткової резорбції спостерігають на більш пізніх стадіях захворювання на тлі вираженої рентгенологічної картини.

Механізм виникнення суглобового синдрому у хворих на гіпотироз до кінця не вивчений. Причиною артропатій при гіпотирозі прийнято вважати стимуляцію активності аденілатциклази синовіоцитів синовіальної оболонки суглобів під впливом ТТГ, що веде до збільшення продукування гіалуронової кислоти фібробластами і збільшення кількості синовіальної рідини в суглобах. З іншого боку, збільшення синтезу гіалуронової кислоти пов’язане з порушенням її розпаду при зниженому рівні Т4 у сироватці крові, унаслідок чого і відбувається відкладання гіалуронової кислоти в синовіальних оболонках та інших сполучних тканинах.

Уважається, що внаслідок дефіциту тироїдних гормонів у суглобах у надмірній кількості депонуються кислі високо гідрофільні глікозаміноглікани, переважно глюкуронова кислота та, меншою мірою, — хондроїтинсірчана, рівень глікозаміногліканів у фібробластах крові різко зростає відповідно до тривалості гіпотирозу. Надлишок глікозаміногліканів змінює колоїдну структуру сполучної тканини, посилює її гідрофільність, зв’язує натрій, зумовлюючи виникнення муцинозного набряку. Накопичення мукополісахаридів, а саме глікозаміногліканів, які перебувають як у зв’язаному, так і у вільному стані, призводить до розвитку набухання, набряку та розпушення колагенових волокон, порушення обміну колагену, інфільтрації синовіальних оболонок.

Суглобовий синдром при первинному гіпотирозі зазвичай включає артралгії, скутість і набряклість суглобів, інколи появу незапального випоту в порожнині суглоба, біль у м’язах, слабкість і скутість проксимальних груп м’язів з підвищенням концентрації креатинфосфокінази у сироватці крові, синдром зап’ясткового каналу, феномен Рейно. Страждають частіше великі суглоби, особливо колінні, рідше — променево-зап’ясткові, дрібні суглоби кисті і стопи.

За даними лабораторних досліджень, ознаки запалення, як правило, не виражені — відсутній СРП крові, можливе незначне збільшення ШОЕ, гіпер-у-глобулінемія; визначають характерне для гіпотирозу зниження рівнів тироїдних гормонів та підвищення ТТГ у сироватці крові, нерідко спостерігають асимптомну гіперурикемію, гіперхолестеринемію, зменшення секреції із сечею гідроксипроліну.

Склад синовіальної рідини при гіпотироїдній артропатії характеризується нормальним рівнем білка, низьким рівнем лейкоцитів (менше ніж 1000 в 1 мм3), високим рівнем гіалуронової кислоти, щільним муциновим згустком, який розчинюється при додаванні колагенази, збільшеною в’язкістю (симптом нитки досягає 30—60 см при нормі 2,5—5 см). При біопсії виявляють стовщення синовіальної оболонки без ознак запального процесу.

При рентгенологічному дослідженні уражених суглобів можна виявити навколосуглобовий остеопороз; інші патологічні зміни не характерні.

Застосування різних лікарських засобів, насамперед глюкокортикостеро’їдів, нестеро’їдних протизапальних препаратів, (3-блокаторів та інших препаратів може сприяти зміні рівнів тиро’їдних гормонів. Це треба враховувати при лікуванні хворих з патологією щитоподібної залози.

Для лікування артропатій у хворих на гіпотироз до комплексної терапії включають хондропротектори (терафлекс, структум, артрофлекс, артрон-комплекс та ін.) — препарати, що містять компоненти протеогліканів хряща — хондроїтину сульфат і глюкозаміну сульфат — та мають широкий спектр дії, включаючи знеболювальний і протиінтерлейкіновий ефекти.

Рахіт — дитяче захворювання, зумовлене невідповідністю між високою потребою в йонах кальцію і фосфатах та недостатнім надходженням їх до організму і/або засвоєнням через екзо- і ендогенну недостатність вітаміну D. Основними причинами рахіту є дефіцит вітаміну D, резистентність до нього або різні порушення його метаболізму, хронічна гіпофосфатемія, уроджена або набута дисфункція остеобластів.

Чинниками розвитку рахіту є несприятливі кліматичні умови (мало сонячного світла, підвищена вологість повітря, забрудненість атмосфери). Сезонні коливання захворюваності на рахіт пов’язують також зі змінами впродовж року інтенсивності УФ-опромінення. Незадовільні житлово-побутові умови, неналежний догляд за грудними дітьми і неправильне їх годування також зумовлюють виникнення захворювання. Певне значення має спадкова схильність до рахіту.

Патогенез

Унаслідок дефіциту вітаміну D відзначають недостатнє утворення в нирках його активної форми — 1,25-діоксивітаміну D3, який стимулює всмоктування в кишках і мобілізацію з кісткових депо кальцію. Зменшується також включення фосфору у фосфоліпіди слизової оболонки кишок і його всмоктування. Усе це призводить до зниження концентрації кальцію і фосфору в крові, позаклітинній рідині і кістковій тканині. Гіпокальціємія стимулює діяльність прищитоподібних залоз, гормон яких сприяє мобілізації з кісток солей кальцію і фосфору та надлишковому надходженню їх у кров. При цьому пригнічується синтез тирокальцитоніну, що дає гіпокальціємічний ефект за рахунок стимуляції процесів мінералізації кісткової тканини. Це може призвести до тимчасового підвищення рівня кальцію в крові при загальному дефіциті кальцію в організмі. Унаслідок дії паратироїцного гормону, який гальмує реабсорбцію фосфатів у проксимальних відділах нефронів нирок, гіпофосфатемія при рахіті більше виражена й наростає в процесі розвитку захворювання.

Одночасно порушуються процеси синтезу й мінералізації органічного матриксу кісткової тканини, з їхнім порушенням зв’язують підвищення активності лужної фосфатази в сироватці крові. Властивий рахіту ацидоз, пов’язаний з посиленим виведенням нирками неорганічних фосфатів, ще більше порушує процеси звапнування кісткової тканини. Гіпофосфатемією частково пояснюють виникнення рахітичної м’язової гіпотонії.

Патоморфологічна картина кісткових змін при рахіті складається з трьох основних процесів: порушення в зоні росту, переважно енхондрального скостеніння, надлишкового нагромадження остеоїда, розладу процесів звапнення у кістках, які ростуть. Порушення в зоні енхондрального скостеніння проявляються насамперед різким розширенням зони росту. Мікроскопічно виявляють розширення зони заміщення хряща з неправильним розташуванням і чергуванням клітинних стовпчиків епіфізарного хряща. Надлишкова хрящова тканина у вигляді язиків розташовується в косому і навіть у поперечному напрямку відносно поздовжньої осі кістки. Попереднє звапнення хряща порушене — відсутня резорбція хряща і він не використовується для побудови кісткової тканини. Тому, незважаючи на вповільнену проліферацію, відбувається надлишкове нагромадження хрящової тканини. Капіляри, які вростають у хрящ із кістково-мозкової порожнини, втрачають своє правильне розташування, паралельне до клітинних стовпчиків хряща, розгалужуються, місцями глибоко вростають у хрящ, перетинаючи його стовпчики, місцями вони відсутні.

Остеоїдна тканина, незважаючи на вповільнення процесів її утворення, накопичується, як і хрящова, оскільки вона не перетворюється на кісткову тканину. Унаслідок цього розширюється зона росту, відсутня чітка і рівна межова лінія між хрящовою й остеоїдною тканинами. У надлишковій кількості остеоїдна тканина накопичується також в ендо- і періостальних зонах кісткоутворення. Усе це призводить до виникнення остеофітів, рахітичних браслетів і чоток. В остео’ідній тканині відзначають зменшення кількості остеобластів. Процеси звапнування остеоїда вповільнені, відкладення вапна відбувається нерівномірно і недостатньо.

Клінічна картина

За тяжкістю перебігу хвороби виділяють 3 ступені:

I ступінь (легкий перебіг) характеризується мінімальними змінами з боку кісткової системи (краніотабес — сплощення потилиці, податливість країв переднього тім’ячка, а також стовщення на ребрах у місцях переходу хряща в кістку — рахітичні чотки).

II ступінь (перебіг середньої тяжкості) проявляється вираженими змінами з боку кісткової системи (гіпертрофія лобних і тім’яних горбів, рахітичні чотки, деформації, частіше вірусні, нижніх кінцівок).

III ступеню (тяжкий перебіг) властиві грубі деформації кісток черепа, хребта, нижніх кінцівок, можливе порушення функції внутрішніх органів.

Початковий період рахіту діагностують у дітей віком 4—5 тиж., частіше 2—3 міс., а в деяких і впродовж усього першого року життя. Перші прояви захворювання характеризуються змінами з боку нервової системи: занепокоєння, тривожний неглибокий сон. З’являються зміни з боку вегетативної частини нервової системи — підвищена пітливість, особливо голови, вазомоторна збудливість і гіперестезія.

У період розпалу захворювання виявляють зміни з боку кісткової й м’язової систем, внутрішніх органів. Наростають біохімічні зміни, що свідчать про порушення обмінних процесів, розвивається анемія. Процес уражує весь хребет, але насамперед ті частини, які в даний період найбільш інтенсивно ростуть. По кісткових деформаціях певною мірою можна судити про час початку рахіту. Так, деформації кісток черепа виникають найчастіше в перші 3 міс., кісток тулуба й грудної клітки — у 3—6 міс., кінцівок — у другому півріччі. Характер кісткових змін залежить від перебігу рахіту: при гострому перебігу переважають ознаки розм’якшення й, отже, деформації кістки, при підгострому — розростання остеоїдної тканини.

Відзначають плоску потилицю, асиметрію. Майже одночасно з розм’якшенням кісток черепа з’являються лобові й тім’яні горби (caput quadratum). У разі значного розвитку лобових горбів вони можуть зливатися (так зване олімпійське чоло). Розм’якшення кісток склепіння та основи черепа може бути досить значним, що призводить до осідання склепіння, западання перенісся, сплющення очної ямки й екзофтальму. Деформації щелеп можуть бути такими: стиснення з боків верхньої щелепи, недорозвинення нижньої, глибокий прикус, високе піднебіння, скривлення носової перегородки. Зуби з’являються пізно, відзначають особливу схильність до карієсу, зумовлену дефектами емалі.

На грудній клітці в місцях з’єднання кісткової й хрящової частин ребер утворюються стовщення — чотки. Через м’якість ребер з’являються бічні стиснення, посилюється кривизна ключиць, розширюється нижня апертура, звужується верхня. У місці прикріплення діафрагми легко контурується борозна Гаррісона. Передня стінка грудної клітки разом із грудниною може виступати вперед у вигляді курячих грудей, або корабельного кіля. При стисненні мечоподібного відростка груднини формуються так звані груди шевця. Можливе скривлення хребтового стовпа — кіфоз (рахітичний горб) або сколіоз.

Після 6—8 міс. з’являються деформації кінцівок, зумовлені стовщеннями епіфізів кісток передпліччя (рахітичні браслети), фаланг пальців (нитки перлів) і гомілок. Викривляються довгі трубчасті кістки. Частіше спостерігають О-подібне скривлення нижніх кінцівок (genu valgum) унаслідок переважання тонусу м’язів-згиначів. У дітей, які починають ходити, утворюються Х-подіб- ні ноги (genu valgum), що зумовлено гіпотонією м’язів. Стегнова кістка при цьому може викривлятися дозаду й назовні.

При тяжких формах рахіту деформуються кістки таза, зменшується його передньозадній розмір (плоский рахітичний таз).

Рано виникає гіпотонія м’язів і зв’язкового апарату, через це з’являється розхитаність суглобів, збільшується обсяг рухів — діти можуть закидати ногу за голову. Відзначають гіпотонію м’язів живота в поєднанні з гіпотонією кишок, що призводить до значного збільшення живота.

Характерна загальна рухова загальмованість, затримується розвиток статичних функцій: діти пізно починають сидіти, стояти, ходити.

Період реконвалесценції характеризується зворотним розвитком захворювання. Зникають симптоми ураження нервової системи, ущільнюються кістки, прорізуються зуби, відновлюються статичні й моторні функції, нормалізується діяльність внутрішніх органів.

Період залишкових явищ спостерігають у віці 2—3 років і пізніше, коли рахітичний процес у дитини закінчується й залишаються лише його наслідки, які зазвичай бувають після перенесеного тяжкого або середньої тяжкості рахіту. При цьому відзначають деформацію хребта, іноді збільшення розмірів печінки й селезінки, відхилення у формуванні постійних зубів тощо.

Рентгенологічна картина змін скелета. Початкові прояви змін кісток проявляються у вигляді остеопорозу (зменшення звапнення). На структурних знімках відзначають порушення трабекулярної структури кістки, особливо епіфізів трубчастих кісток. Зони попереднього звапнення втрачають свою окресленість, кінці "розкуйовджені". Ядра скостеніння в епіфізах втрачають свою кісткову структуру й рентгенологічно не визначаються. У місцях великого навантаження кісткова речовина може розсмоктуватися, відтворюючи зони перебудови (зони Лоозера). Ділянки просвітління — це місця надлишкового утворення кістки. У місцях остеомаляції видні скривлення кістки.

У період реконвалесценції відзначають відновлення кісткової структури за рахунок відкладення солей у місцях максимального розрідження кісткової тканини. З’являються зони попереднього звапнування, поступово остеоїд насичується солями. Груба структура відновленої кісткової тканини зазнає поступової перебудови. Шарувата структура епіфіза свідчить про рецидивний перебіг рахіту.

Діагноз рахіту встановлюють на підставі клінічної картини захворювання. Визначення вмісту кальцію й фосфору в крові, активності фосфатази, а також рентгенологічні дані допомагають уточнити діагноз.

Диференціальний діагноз проводять із захворюваннями, які супроводжуються змінами в кістковій тканині.

Краніотабес і значні деформації кісток при тяжкому перебігу рахіту можуть дати підстави для помилкового припущення вродженої ламкості кісток. Уроджена ламкість кісток може проявлятись у внутрішньоутробний період і з перших днів життя дитини. Захворювання супроводжується повним переломом кісток зі зсувом відламків, чого ніколи не буває у хворих на рахіт. Зміни при рахіті мають певну фазність, переломи (точніше, надломи) трапляються при тяжких формах захворювання. У дітей з уродженою ламкістю кісток немає гіпофосфатемії, рентгенологічно виявляють остеопороз при нормальній картині епіфізів. Протирахітичне лікування не дає ефекту, і захворювання зазвичай тягнеться роками.

У дітей віком понад 6 міс., в яких пізно почали прорізуватися зуби, тім’ячко закрите, є відставання росту, моторно-психічного розвитку, великий живіт, можна припустити гіпотироз. Однак при цьому немає розм’якшення кісток, краї тім’ячка щільні, не характерна гіпокальціємія. Відзначають суху шкіру, набряклість тканин, низький голос, запізнювання появи точок скостеніння.

Хондродистрофія — уроджене захворювання. Уже після народження в дитини виявляють короткі порівняно з тулубом кінцівки, запале перенісся, кисті рук у вигляді тризубця внаслідок порушення структури хрящової тканини. Розм’якшення кісток та інших ознак рахіту немає.

Лікування при рахіті включає специфічні і неспецифічні заходи. Варто виявити й по можливості усунути причину дефіциту кальциферолу, правильно організувати вигодовування й санітарно-гігієнічний режим відповідно до віку дитини.

При початкових проявах рахіту І ступеня, підгострому перебігу, якщо дитина перебуває в сприятливих побутових умовах і кліматогеографічних зонах, специфічне лікування проводять шляхом призначення ергокальциферолу по 15 ООО МО на добу впродовж 35—40 днів (курсова доза 500 000—600 000 МО).

При рахіті II ступеня на курс лікування потрібно 600 000—700 000 МО (по 20 000 МО на добу впродовж 30—35 днів), при рахіті III ступеня — 700 000-800 ООО МО (по 25 000 МО на добу впродовж 30-35 днів). При загостренні або рецидиві рахіту курс лікування можна повторити в тих самих дозах, але не раніше ніж через 2 міс. після закінчення першого курсу, тому що дія вітаміну триває протягом 1—2 міс.

В осінньо-зимовий період у разі рецидиву захворювання, через 1,5—2 міс. після призначення ергокальциферолу можна застосовувати УФО. Обов’язково потрібно призначити вітаміни (ретинол, аскорбінову кислоту, вітаміни групи В).

Для профілактики гіпервітамінозу D у дітей, яким призначено високі дози ергокальциферолу, кожні 7—10 днів треба досліджувати вміст кальцію в крові й проводити пробу Сулковича (уміст кальцію в сечі). Ергокальциферол рекомендують поєднувати із цитратною сумішшю.

Профілактика рахіту має починатися до народження дитини. Це переважно заходи, які забезпечують нормальний перебіг вагітності. Вагітна повинна багато гуляти на свіжому повітрі, одержувати повноцінне харчування зі збільшеною нормою білка (до 2 г на 1 кг маси тіла), вітамінами, овочами і фруктами. До настання вагітності жінка повинна санувати всі наявні вогнища інфекції. Уживання лікарських препаратів до періоду вагітності може вплинути на стан плода.

Специфічну профілактику рахіту варто починати з 2—3-тижневого віку. Курсова профілактична доза ергокальциферолу 150 000—500 000 МО. Інтенсивність і тривалість специфічної профілактики рахіту залежать від умов побуту, характеру вигодовування, індивідуальних особливостей дитини, географічних умов, сезону року. Найбільш фізіологічним методом профілактики рахіту є щоденне вживання ергокальциферолу в дозі 400—600 МО протягом усього першого року життя. Застосовують ергокальциферол методом дробових доз. Найкращий ефект спостерігають у дітей, які перебувають в умовах оптимального харчування й режиму. При цьому дитина протягом першого року життя одержує близько 150 000—200 000 МО вітаміну D. Найбільш доцільно використовувати олійний розчин ергокальциферолу в концентрації 25 000 МО в 1 мл (в 1 краплі 500 МО), а також олійний розчин відехолу в такій самій концентрації. Дітям, які перебувають на ранньому штучному і змішаному вигодовуванні, можна рекомендувати продукти харчування, збагачені ергокальциферолом (харчові дитячі суміші), які містять у 100 мл до 100 МО вітаміну. Нині знову допускається для профілактики рахіту використання методу вітамінних "поштовхів": дитина в дитячій поліклініці або вдома (через патронажну сестру) одержує 1 раз на тиждень 20 000—30 000 МО ергокальциферолу протягом 6—8 тиж., на курс 120 000—240 000 МО.

Дітям перших 6 міс. життя, які вживають ергокальциферол, потрібно давати інші вітамінні препарати: аскорбінову кислоту по 25—30 мг 2—3 рази на добу, тіамін і рибофлавін по 1 мг 2—3 рази на добу, кальцію пантотенат по 3 мг 3 рази на добу впродовж 10—12 днів. При цьому поліпшуються обмінні процеси й підвищується ефективність дії ергокальциферолу.

В осінньо-зимовий період рекомендують проведення 1—2 курсів ультрафіолетового опромінення по 20—25 сеансів. На цей час ергокальциферол відміняють. У дитячих закладах в осінньо-зимовий період можна проводити сеанси кварцового опромінення дітей (2 рази на тиждень). Доза опромінення — від 1/3 до 1/2 біодози.

До комплексу профілактичних заходів слід включати загартовувальні процедури (ванни, повітряні ванни з 2—3-го місяця життя, максимальне перебування і сон на свіжому повітрі).

Остеомаляція — це гальмування процесу звагінування кісткової тканини при збереженні скелетної маси у дорослих. При цьому нормальна кісткова тканина замінюється немінералізованим матриксом, що значно знижує її міцність. Кістки стають м’якими і гнучкими, а це призводить до різкої деформації зон скелета, які перебувають під впливом статичних навантажень, і виникнення так званих перебудовних переломів (псевдопереломів) кісток.

Легкі форми остеомаляції перебігають безсимптомно, а денситометричні дані зазвичай відповідають таким при остеопенії. При тяжких формах псев- допереломи найчастіше виникають у компактній речовині шийки стегнової кістки, діафізах довгих трубчастих кісток, п’ясткових і плеснових, у кістках таза. У нижній третині стегнової кістки особливо часто відзначають Х-подібну і О-подібну деформації. На рентгенограмах серед ознак остеомаляції слід виділити остеопенію або остеопороз, зони перебудови Лоозера в ділянці псевдопереломів, які являють собою світлі поперечні смуги у довгих або плоских кістках.

Серед причин, які призводять до розвитку остеомаляції, виділяють такі: дефіцит кальцію і фосфору, недостатня кількість у харчуванні вітаміну D, порушення всмоктування і метаболізму вітаміну D в організмі, набуті дисфункції остеобластів, багаторічне вживання антацидних препаратів, інтоксикація свинцем, магнієм і алюмінієм, деякі кісткові пухлини, захворювання нирок, що призводять до зменшення реабсорбції фосфору, дефіцит сонячного світла тощо.

Деякі пухлини мезенхімального походження призводять до розвитку остеомаляції в поєднанні з гіпофосфатемією. Паранеопластична остеомаляція буває також при раку передміхурової залози і мієломній хворобі.

Лікування. Призначають препарати вітаміну D, кальцію і фосфору; у разі потреби виправляють деформації. Велике значення має загальнозміцнювальна терапія — повноцінне харчування, полівітаміни, загальне УФ-огіромінен- ня, лікувальна фізкультура, масаж. При викривленнях хребта рекомендують корсет і обережну корекцію.

Прогноз для життя в разі своєчасного лікування остеомаляції сприятливий.

Ниркова остеодистрофія. При хронічній нирковій недостатності відзначають чотири типи ураження кісткової тканини: остеопороз, остеомаляція, фіброзно-кістозний остит і остеосклероз, а також їх комбінації. Формування остеопорозу при різних порушеннях функції нирок зумовлено гіпокальціємією, вторинним гіперпаратирозом, канальцевим ацидозом і втратою білка (схема 28). Прояви остеомаляції пов’язані зі зниженням синтезу l,25(OH)2D3 у ниркових канальцях, накопиченням алюмінію в кістковій тканині або не достатнім надходженням вітаміну D з їжею. Зазвичай у таких хворих виявляють низький рівень 25(OH)2D3 у сироватці крові. У разі наростання ниркової недостатності у хворих із вторинним гіперпаратирозом приблизно в 40% пацієнтів може розвинутися фіброзно-кістозний остит, що проявляється множинними вогнищами звапнування м’яких тканин. Його формування пов’язують із порушенням синтезу l,25(OH)2D3, затримкою фосфатів, харчовим дефіцитом вітаміну D.

Наслідком остеопорозу у хворих з патологією нирок або після її трансплантації є розвиток компресійних переломів тіл хребців, переломів шийки стегнової кістки, асептичного некрозу головок стегнових та інших кісток. Патологія опорно-рухового апарату погіршує якість життя пацієнтів і нерідко призводить до інвалідності. Тому актуальним є розроблення критеріїв ранньої діагностики остеопорозу до розвитку його клінічних і рентгенологічних проявів. Одним із методів ранньої діагностики остеопенії і остеопорозу у хворих із захворюваннями нирок і у реципієнтів алогенної нирки є неінвазивне оцінювання втрати кісткової маси методом рентгенівської денситометрії.

На пізніх стадіях хронічної ниркової недостатності у хворих з гіперкальціємією і гіперфосфатемією спостерігають збільшення маси кісткової тканини і підвищення її щільності, тобто формується остеосклероз. При цьому спочатку виникають зони посиленого утворення органічного матриксу, які потім мінералізуються. Рентгенологічно в грудних і поперекових хребцях виявляють чергування світлих і темних смуг через ущільнення компактної речовини верхніх і нижніх меж хребців. У губчастій речовині утворюються товсті прошарки органічного матриксу.

Лікування проводять активними метаболітами вітаміну D, препаратами кальцію. У частини хворих виконують субтотальну резекцію гіперплазованих прищитоподібних залоз.

Нейрофіброматоз (синдром Реклінгаузена) — уроджене захворювання мезодерми і нейроектодермальних структур шкіри, що зазвичай проявляється в дитинстві. Шкіра набуває кольору кави з молоком, з’являються пігментні плями і множинні безболісні нейрофіброми — феномен кнопки дзвінка. У ділянці нервових пучків, особливо на шиї і руках, спостерігають нейрогліо- ми. Подібні вузли в спинному і головному мозку дають відповідну неврологічну симптоматику. У кістках визначають нейрофіброматозні вогнища, зони лізису і деструкції.

Недосконалий остеогенез (синдром Ван-дер-Гуве) — це група захворювань, зумовлених порушенням біосинтезу колагену І типу, в основі якого лежить мутація одного або двох генів, що кодують проколаген І типу. Колаген І типу становить велику частину білкового компонента кісткового матриксу, зв’язок, шкіри, склер, зубів, тому дефекти його синтезу проявляються клінічно з боку цих структур. У сучасній літературі описані чотири типи даного захворювання за класифікацією Sillense. Вони розрізняються за ступенем тяжкості, який зумовлений характером молекулярних дефектів або мутацією генів, що відповідають за синтез колагену.

Консервативне лікування недосконалого остеогенезу полягає в застосуванні ергокальцинозу, комплексонів, біофосфонатів, кальцію глюконату, гліцерофосфату, солей магнію і калію. У разі неефективності такого лікування виконують оперативне втручання: іммобілізацію переломів різними метало- конструкціями в поєднанні з кістковою пластиною, трансплантатами типу в’язанки хмизу.

Необхідне повне відновлення механічної осі сегмента, щоб запобігти прогресуванню деформації внаслідок неадекватності основних навантажень.

Синдром Марфана І (арахнодактилія) — комплекс спадкових аномалій, описаний французьким педіатром Marfan Antonin Bernard (1858—1942), — включає:

1) зміни скелета (лійкоподібна грудна клітка, курячі груди, сколіоз, кіфоз, ненормально довгі кінцівки, у тому числі пальці павука, вовча паща, високе піднебіння, гіподантія, spina bifida, halux valgus, остеопенія або остеопороз);

2) аномалії м’яких тканин (гіпоплазія м’язів і жирової тканини, перерозтягнення сухожилків і суглобів);

3) патологію внутрішніх органів (уроджені вади серця, аневризма аорти, розширення підшкірних вен, зменшене число часток легень, надмірно довгий кишківник, гіпоплазія кишок);

4) дефекти очей (збереження пупілярної мембрани, виражена міопія, відсутність вій, велика рогівка, голубі склери);

5) типовий зовнішній вигляд (великий ніс, невиражене підборіддя, дисплазія вушних часточок, пташине обличчя, старечий вигляд у дітей);

6) психічні відхилення (зазвичай розумовий недорозвиток);

7) порушення функцій гіпофізарно-діенцефальної системи (високий зріст, акромегалоїдні симптоми, розлади менструації, нецукровий діабет, інфантилізм).

Гіпофосфатазія — сімейне спадкове захворювання, що характеризується низьким рівнем тканинної і сироваткової ЛФ, порушенням мінералізації кістки, формуванням надлишку немінералізованого кісткового матриксу і підвищенням рівнів фосфоетаноламіну і пірофосфату в сечі. Описують три варіанти цієї патології: дитячий, юнацький і дорослий. Зміни кісток у дітей при гіпофосфатазії схожі з такими при рахіті, характерне передчасне випадання молочних зубів. У дорослих трапляється вкрай рідко, проявляється порушеннями остеогенезу, деформаціями довгих кісток, переломами і ранньою втратою постійних зубів. Рентгенологічно у дорослих виявляють остеопороз, псевдопереломи. Гістологічна картина нагадує остеомаляцію.

Подальша інформація

Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.

Медичне застереження Дата додавання: 26.03.2021