Обструктивна нефропатія
Етіологія
Обструктивна нефропатія об’єднує морфологічні і функціональні зміни сечової системи, зумовлені перешкодою (повною або частковою) для відтоку сечі на будь-якому рівні сечових шляхів — від ниркових канальців до сечівника — і залежно від основного патологічного процесу можуть стосуватись однієї чи обох нирок. Обструкція обох нирок часто призводить до розвитку ниркової недостатності.
На обструктивну нефропатію страждають близько 2% хворих з термінальною стадією хронічної ниркової недостатності.
У дітей причинами розвитку обструктивної нефропатії найчастіше є такі вроджені аномалії, як обструкція сечовідно-мискового з’єднання (у хлопчиків і дівчаток) та задніх клапанів сечівника (у хлопчиків). Нефролітіаз — найпоширеніша причина обструктивної нефропатії в молодих чоловіків. У молодих жінок причиною обструкції часто стає вагітність, однак ця форма обструктивної нефропатії рідко набуває клінічно важливого значення. У людей похилого віку обструктивна нефропатія нерідко пов’язана з доброякісними і злоякісними пухлинами (мал. 68).
Обструктивні нефропатії можуть бути функціональними і механічними, тобто зумовленими зовнішніми або внутрішніми чинниками.
Функціональна обструктивна нефропатія об’єднує неврологічні розлади, що призводять до "неврогенної дисфункції" сечового міхура. Стани, пов’язані з ушкодженням верхніх рухових нейронів (наприклад інсульт), супроводжуються мимовільним скороченням сечового міхура (спастичний міхур), що може спричинити обструктивну нефропатію. При ушкодженні нижніх рухових нейронів у пацієнтів з периферійною (наприклад діабетичною) нейропатією розвивається атонія сечового міхура. Лікарські препарати (леводопа чи дизопірамід) також можуть знижувати скоротливість і тонус сечового міхура.
Патогенез
Повна або часткова непрохідність сечових шляхів призводить до підвищення тиску в зоні відтоку сечі і до розвитку гідронефрозу. Залежно від локалізації перешкоди може статися розширення чашечок, мисок і сечоводу в одній нирці або розширення сечового міхура. Спостерігають також двобічні зміни. Підвищення тиску в шляхах відтоку сечі переходить на збірні трубочки і призводить до ушкодження інтерстиціальної тканини нирок, її подальшої атрофії та утворення рубців, особливо на рівні розширених чашечок, і розвитку хронічної ниркової недостатності.
Частота розвитку гідронефрозу залежить від віку і статі. Так, у дітей до 15 років вона становить близько 2%, при цьому 80% приходиться на перший рік життя. До 20 років частота розвитку гідронефрозу суттєво не залежить від статі, у віці від 20 до 60 років вона значно вища у жінок, що пов’язано з вагітністю і пухлинами пологових шляхів, тоді як у віці понад 60 років частота розвитку гідронефрозу вища у чоловіків, що переважно зумовлено аденомою простати. Незважаючи на повну непрохідність сечових шляхів і розвиток гідронефрозу, уражена нирка виділяє сечу, яка в подальшому абсорбується в ниркових канальцях або лімфатичних судинах, а продукти обміну виділяються здоровою ниркою.
У нормальних умовах гідростатичний тиск у ниркових мисках близький до нуля і зростає з появою перешкоди для відтоку сечі. Швидкість розвитку і вираженість гідронефрозу залежить від локалізації перешкоди і ступеня утруднення відтоку сечі.
На початковому етапі розростається м’язова оболонка миски, яка пізніше тоншає. Підвищується гідростатичний тиск у мисці і чашечках, водночас він підвищується в канальцях і капсулі Боумана—Шумлянського. При цьому істинний гломерулярний фільтраційний тиск (фільтраційний тиск у клубочках мінус тиск у канальцях) знижується і відповідно зменшується ШКФ та кількість продукованої сечі. На пізніх стадіях обструкції ШКФ знижується через зменшення ниркового кровотоку. Певну роль у зменшенні внутрішньо-клубочкового кровотоку відіграє спазм мезангія.
Морфологічні зміни в нирці при обструктивній нефропатії залежать не лише від неповноцінного відтоку сечі і порушення кровотоку, а й також від інфільтратів макрофагів і Т-лімфоцитів, кількість яких збільшується вже через 12 год після обструкції сечових шляхів. З клітин канальців вивільняються хемотаксичні чинники — остеопонтин, хемотаксичний моноцитарний пептид і TGF-p.
Макрофаги стимулюють продукування факторів росту (TGF-p, тромбопластиновий фактор росту — PDGF і фактор росту фібробластів — FGF), які призводять до фіброзу інтерстицію.
У хворих із супутньою інфекцією сечових шляхів наявність бактерій та їхніх токсинів у нирковій паренхімі стимулює активізацію комплементу і продукування хемотаксичних факторів, які притягують не лише макрофаги, а й нейтрофіли. Процеси фагоцитозу, вивільнення лізосомальних ензимів і продукування вільних радикалів призводять до подальшої деструкції паренхіми нирки.
Зміни в клубочках мають вторинний характер, до їхньої появи можуть призвести не лише згадувані цитотоксини, а й реакція на бактеріальні антигени і автологічний білок Тамма—Горсфалла. Спостерігають порушення активності АТФ і транспортування Н+ і К+, а також порушення здатності нирок до концентрації сечі, подальше розширення судин, зменшення притоку крові і клубочкової фільтрації.
Після усунення перешкоди відтоку сечі розвивається післяобтураційна поліурія, яка є наслідком збільшеної волемії, підвищеного вмісту передсердного натрійуретичного фактора, зменшення повторного всмоктування, осмотичного діурезу і недостатньої реакції на АДГ.
Поліурію інколи спостерігають у пацієнтів з частковою (неповною) обструкцією. Вона являє собою одну із форм нефрогенного нецукрового діабету внаслідок порушення концентраційної здатності нирок, зумовленого прямим впливом підвищеного тубулярного тиску на функцію клітин дистальних ниркових канальців.
Ступінь відновлення швидкості клубочкової фільтрації залежить від тривалості періоду обструкції. Якщо обструкція ліквідована протягом тижня, то функція нирок може відновитися повністю. Якщо період обструкції триває 4 тиж., то швидкість клубочкової фільтрації відновлюється приблизно на 20%. Після 6—8-тижневої постійної повної обструкції поліпшення функції нирок не відбувається або вона поліпшується незначно.
Клінічна картина. Клінічні прояви обструктивної нефропатії найчастіше бувають неспецифічними. Вони залежать від рівня перешкоди, а також швидкості і ступеня розвитку гідронефрозу. Гідронефроз, який розвивається повільно, може бути безсимптомним. Наявні скарги віддзеркалюють основне захворювання, що ускладнилося гідронефрозом, інфекційний процес або ниркову недостатність.
У деяких хворих першими скаргами, з якими вони звертаються до лікаря, є ознаки хронічної ниркової недостатності.
Інколи першим симптомом є біль, часто у вигляді ниркової кольки, зумовлений розвитком гідронефрозу (мал. 70). Непрохідність сечових шляхів, яка швидко розвивається, може проявлятися симптомами ниркової кольки з характерною іррадіацією болю або ускладнитися гострою нирковою недостатністю.
У разі звуження підмискового відрізка сечоводу біль посилюється безпосередньо після вживання значної кількості рідини або сечогінного препарату.
Інтенсивність болю більшою мірою є показником швидкості розвитку обструкції, ніж її ступеня. Гостре закупорювання сечоводу супроводжується сильним болем, тоді як обструкція, що повільно розвивається, може перебігати безболісно.
При обструктивній нефропатії діурез може бути нормальним, збільшеним або зменшеним аж до абсолютної анурії.
Характерною ознакою неповної обструкції сечових шляхів є почергова поява поліурії та олігурії. Якщо перешкода для відтоку сечі міститься на рівні сечового міхура або сечівника, з’являються скарги, пов’язані із сечовипусканням (позиви до сечовипускання, часте сечовипускання, крапельне сечовипускання, сечовипускання слабким струменем).
У разі значного розширення сечового міхура в надлобковій зоні може з’явитися випуклість, а під час пальпації визначають збільшений сечовий міхур або доступний для обстеження гідронефроз.
Артеріальна гіпертензія розвивається у хворих на обструктивну нефропатію внаслідок порушення кровотоку в ураженій нирці. На тлі хронічної двобічної обструкції сечоводів артеріальна гіпертензія зазвичай виникає як наслідок ниркової недостатності і збільшення об’єму позаклітинної рідини в організмі. При гострій однобічній обструкції артеріальна гіпертензія найчастіше зумовлена підвищенням секреції реніну.
Часто ускладненням обструктивної нефропатії є інфекція сечових шляхів. Лікування інфекції в період обструкції пов’язано зі значними труднощами, тому ліквідація обструкції — необхідна умова ефективного усунення супутньої інфекції.
У діагностиці обструктивної нефропатії посутню роль відіграє анамнез.
При фізичному обстеженні можна не виявити жодних відхилень від нормального стану. У разі розвитку гідронефрозу в підребер’ї з одного або обох боків визначають нижній полюс збільшеної нирки. Ділянка ураженої нирки чутлива до пальпації і струсів.
Дослідження сечі виявляє різні зміни, які залежать від причини обструктивної нефропатії. У разі однобічної повної обструкції при незначних змінах у сечових шляхах з іншого боку дослідження сечі не дає змоги встановити діагноз.
Пізня протеїнурія (до 1,5 г на добу), мікрогематурія, лейкоцитурія, наявність в осаді кристалів сечової кислоти, сульфонамідів — найчастіші прояви сечового синдрому при обструктивній нефропатії. Біохімічне дослідження крові в разі розвитку ниркової недостатності виявляє підвищену концентрацію сечовини і креатиніну.
З інструментальних методів дослідження головне значення має ультрасонографічне дослідження нирок — неінвазивний діагностичний метод, який використовують у разі підозри на розвиток обструкції. Ознаки, що виявляються, варіюють залежно від ділянки обструкції, але метод дає змогу виявити розширення сечоводів чи сечового апарату нирок. При зневоднюванні на ранній стадії обструкції (у перші 1—3 дні, коли сечовивідний апарат нирок відносно незмінений) чи на тлі ретроперитонеального фіброзу (ідіопатичного, медикаментозного, променевого), що формує навколо сечовивідного апарату нирок футляр, іноді спостерігають псевдонегативні результати дослідження.
За допомогою ретроградної внутрішньовенної пієлографії (мал. 71) можна визначити наявність і локалізацію обструкції. Це метод вибору для діагностики гострої обструкції, спричиненої нирковими каменями. У пацієнтів із множинними кістами нирок внутрішньовенна пієлографія більш інформативна, ніж ультразвукове дослідження, оскільки дає змогу відрізнити гідронефроз від примискових кіст нирок. Зі збільшенням тяжкості азотемії можливості внутрішньовенної пієлографії з виявлення контурів сечовивідного апарату нирок зменшуються і зростає ризик розвитку гострої ниркової недостатності від впливу рентгеноконтрастних речовин.
Завдяки комп’ютерній томографії можна точно визначити розширення сечових шляхів (мал. 72), а також ідентифікувати ушкодження за межами сечовивідного апарату нирок. Діагностичні можливості методу розширює мультиспіральна комп’ютерна томографія.
У випадках, коли інші методи дають сумнівні результати, а також у пацієнтів з алергією на рентгеноконтрастні речовини показане проведення ретроградної пієлографії.
Лазикс-ренограма — це радіоізотопне дослідження, при якому одержують зображення нирок до і після введення діуретика. За рахунок посилення відтоку сечі завдяки даному методу виявляють обструктивну нефропатію, коли інші методи дають сумнівні результати.
Додаткове значення мають магнітно-ядернорезонансна томографія, сцинтиграфія нирок, багатоканальна імпедансна уретрографія.
Лікування
Основою лікування обструктивної нефропатії є усунення перешкоди для відтоку сечі. Для цього накладають черезшкірну нефростому, ставлять сечовідний зонд або катетер сечового міхура. Камінь, який блокує відтік сечі, можна подрібнити методом літотрипсії або усунути за допомогою уретеро- чи нефроскопа.
Важливу роль відіграє лікування супутньої інфекції сечових шляхів, а також антибактеріальна профілактика.
Після усунення перешкоди відтоку сечі, як правило, спостерігають поліурію, тому важливе значення має моніторування діурезу, поповнення необхідної кількості рідини і електролітів, контроль маси тіла й артеріального тику, а також біохімічних показників.
Прогноз
Усунення перешкоди, яка блокує відтік сечі, може привести до повного одужання, однак часто зберігаються симптоми, пов’язані з розвитком хронічної обструктивної нефропатії. Нефректомію слід виконувати у виключних випадках, коли майже повністю знищена паренхіма нирки і наявна супутня інфекція, резистентна до антибактеріального лікування.
Частим ускладненням непрохідності сечових шляхів і гідронефрозу є інфікування сечової системи, унаслідок чого можуть розвинутись абсцес нирки, приниркової клітковини, септичний процес. Порушення ацидифікації сечі може призвести до розвитку сечокам’яної хвороби, а також стати причиною інфікування бактеріями групи Proteus.
Рефлюкс-нефропатія — особлива форма обструктивної нефропатії, що характеризується порушенням уродинаміки, переважно в дитячому віці, через наявність міхурово-сечовідного і внутрішньониркового рефлюксів, а також розвитком локального нефросклерозу і, внаслідок цього, артеріальної гіпертензії, протеїнурії, зниженням ниркової функції аж до хронічної ниркової недостатності.
У нормальних умовах міхурово-сечовідний клапан вільно пропускає сечу до сечового міхура, перешкоджаючи, однак, поверненню сечі із сечового міхура до сечоводу в разі підвищення тиску в сечовому міхурі (наприклад, при сечовипусканні або переповненні сечового міхура). Цей механізм охороняє нирку від можливого бактеріального зараження із сечового міхура.
Однобічний напрям дії клапана визначається косим кутом, під яким сечовід проходить через м’язовий шар стінки сечового міхура, — від цього залежить довжина інтрамурального сегмента сечоводу. Приблизно у 0,5% новонароджених сечовідний тунель проходить через стінку сечового міхура під великим кутом і сеча закидається в сечовід, особливо під час сечовипускання (активний рефлюкс). З віком сечовий тунель подовжується і вже в підлітковому віці у більшості випадків рефлюкс припиняється.
Рефлюкс сечі в разі недостатності міхурово-сечовідного клапана спричиняє розширення сечоводу та ниркових мисок і призводить до гідронефрозу, а внаслідок цього — до інфікування сечових шляхів. Через збільшення тиску на ниркові сосочки це може стати причиною внутрішньониркового рефлюксу і рефлюкс-нефропатії. При рефлюкс-нефропатії супутня сечокам’яна хвороба розвивається досить рідко. Близько 70% випадків рефлюкс-нефропатії є наслідком аномалій розвитку (первинна рефлюкс-нефропатія). Вторинна патологія розвивається внаслідок перешкоди відтоку сечі нижче від устя сечоводів, порушення іннервації сечового міхура, ятрогенних ушкоджень і запалення станів сечових шляхів. Серед дорослих з інфікуванням сечових шляхів рефлюкс-нефропатія трапляється у 8—10% випадків.
Багато вроджених і набутих патологічних станів, які супроводжуються порушенням уродинаміки та обструкцією сечових шляхів, можуть стати причиною розвитку міхурово-сечовідного рефлюксу (обструктивна нефропатія, нейрогенний сечовий міхур, уролітіаз, нефроптоз, пієлонефрит, у чоловіків старшого віку — аденома передміхурової залози). Необхідною умовою для розвитку рефлюксу, особливо рефлюкс-нефропатії, є вади розвитку не тільки сечової системи (подвоєння миски, сечоводів, наявність задніх клапанів сечівника), а й самої ниркової тканини, зокрема її дисплазії.
Міхурово-сечовідні і внутрішньониркові рефлюкси, особливо ускладнені інфекційним процесом, можуть призвести до виникнення рубців у паренхімі нирок. Механізм ушкодження нирок може бути подібним до такого при обструктивній нефропатії. Відомо, що бактеріальні антигени і автологічний білок Тамма—Горсфалла в пізній період рефлюкс-нефропатії можуть спричинитися до змін у ниркових клубочках, опосередкованих через імунні механізми, про що свідчить збільшення концентрації імунних комплексів IgM, а також С3-комплементу.
Класифікація. У клінічній практиці виділяють п’ять ступенів нирково-сечовідного рефлюксу:
I ступінь — закидання контрастної речовини відбувається лише до середньої третини сечоводу;
II ступінь — закидання на весь сечовід, миску і чашечки без їх дилатації;
III ступінь — сечоводи дещо дилатовані і звивисті, мінімальне огрубіння склепінь чашечок;
IV ступінь — виражена розширеність і звивистість сечоводів, дилатація мисок і чашечок при збереженості капілярного малюнка в багатьох чашечках;
V ступінь — практично відсутній малюнок миски і чашечок через їх дилатацію й огрубіння (деформація чашечково-мискової системи, гідронефро- патичні зміни).
При міхурово-сечовідному рефлюксі IV—V ступенів зазвичай розвивається рефлюкс-нефропатія; у разі менше вираженого ступеня міхурово-сечовідного рефлюксу обов’язково мають бути інші чинники формування рефлюкс- нефропатії.
Клінічна картина. Рефлюкс-нефропатія на ранніх стадіях свого розвитку не має виражених клінічних проявів. Частіше є симптоми інфікування сечової системи або неврогенної дисфункції сечового міхура. У міру склерозування ділянок паренхіми і посилення викиду в кров реніну підвищується AT, переважно діастолічний. У подальшому розвивається протеїнурія, знижуються тубулярні функції, а також клубочкова фільтрація.
Велике значення має контроль артеріальної гіпертензії. Так, у 20% дітей з рефлюкс-нефропатією розвивається артеріальна гіпертензія, а понад 60% дорослих з рубцевими змінами нирок, спричиненими рефлюксом, страждають на артеріальну гіпертензію, що є основним чинником ризику розвитку серцево-судинних ускладнень і зниження функції нирок.
У міру прогресування захворювання з’являється біль у попереку, який посилюється під час сечовиділення. У дітей можуть бути також біль у животі, гарячка або септичний стан. На перший план виступають симптоми, пов’язані з інфікуванням сечових шляхів.
Рефлюкс-нефропатія у дітей характеризується поступовим збільшенням нирки, прогресивним склерозом ниркових клубочків з протеїнурією і розвитком артеріальної інфекції.
Діагностика
Основним дослідженням, завдяки якому можна виявити міхурово-сечовідний рефлюкс і визначити його ступінь, є цистоуретрографія.
Важливу роль у діагностиці рефлюкс-нефропатії відіграє УЗД. Під час його проведення виявляють зменшену нирку, нерівність її контуру, дилатацію і деформацію порожнинної системи. Внутрішньовенна урографія дає змогу оцінити стан кіркового шару нирок, наявність додаткових анатомічних аномалій. При однобічному ураженні друга нирка, як правило, компенсаторно збільшена.
Радіонуклідне дослідження з використанням Тс-димеркаптосукцинової кислоти виявляє ранні ознаки рубцювання або вогнищ ураження ниркової тканини.
Біопсія нирки іноді дає змогу помітити у хворих з нормальною внутрішньовенною урограмою гістологічні зміни, які відповідають картині рефлюкс-нефропатії.
Диференціальну діагностику проводять з обструктивними нефропатіями, при яких виявляють дилатацію чашечок і стоншення кіркового шару, некроз ниркових сосочків, туберкульоз нирок, судинний інфаркт ниркових пірамід.
У лікуванні хворих із рефлюкс-нефропатією застосовують консервативні та оперативні методи. При цьому 90% рефлюксів І і II ступеня, виявлених у дитинстві, зникають у віці до 5 років. Інколи з часом самостійно минають і рефлюкси III та IV ступенів — рефлюкси III ступеня самостійно зникають у 50% хворих, а рефлюкси IV ступеня — у третині випадків. Рефлюкси V ступеня потребують хірургічного лікування.
Посутнє значення в лікуванні хворих із рефлюкс-нефропатією має своєчасна і раціональна антибактеріальна терапія та ефективна профілактика імунологічних ускладнень, яку слід проводити до пубертатного віку або до зникнення проявів рефлюксу. При первинних рефлюкс-нефропатіях, ускладнених запальним процесом, насамперед призначають протизапальне лікування, хворим рекомендують часте випорожнення сечового міхура без поспіху і без натужування.
Щодо хворих із частими рецидивами інфекції, які погано піддаються лікуванню, слід ставити питання про хірургічне втручання — протирефлюксну пересадку сечоводу.
У дорослих рефлюкс-нефропатія із супутніми рецидивами інфекції сечових шляхів також потребує оперативного лікування. Рефлюкси можуть бути причиною рефлюкс-нефропатії, яка часто перебігає без попередніх клінічних ознак та інфекції сечових шляхів, а також можуть призвести до прогресивної ниркової недостатності і переведення на діаліз (10—15 % дорослих і 60—70 % дітей).
Подальша інформація
Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.