Search
    Дата додавання: 25.03.2021

    Епідеміологія та етіологія

    Нейроциркуляторна дистонія (НЦЦ) — поліетіологічне захворювання, основними ознаками якого є нестійкість пульсу й AT, кардіалгія, дихальний дискомфорт, вегетативні й психоемоційні розлади, порушення судинного й м’язового тонусу, низька толерантність до фізичних навантажень і стресових ситуацій при доброякісності перебігу й сприятливому прогнозі для життя.

    Термін "нейроциркуляторна дистонія" запропонований М.М. Савицьким (1948) і Г.Ф. Лангом (1950).

    Епідеміологія. Нейроциркуляторна дистонія є одним із поширених захворювань. З ним особливо часто доводиться стикатися лікарям загальної практики, кардіологам, неврологам.

    Серед хворих терапевтичного й кардіологічного профілів, за даними різних авторів, ця патологія виявляється в 30—50% випадків.

    Захворювання зустрічається в будь-якому віці, але найчастіше в молодому, переважно в жінок, які хворіють у 2—3 рази частіше, ніж чоловіки.

    Етіологія. Єдиної причини нейроциркуляторної дистонії не встановлено. Щодо виникнення функціональних змін з боку серцево-судинної і нервової систем є різні точки зору. Відповідно до однієї з них, у виникненні захворювання мають значення різні чинники, що впливають на центральну нервову систему і призводять до психічної астенізації: перевтомлення, негативні емоції, стреси, порушення сну. Справляють вплив хронічна інтоксикація, шкідливі професійні впливи, ендокринна дисфункція, вогнища гострої і хронічної інфекції, вагітність, а також тривала гіпокінезія, нераціональний режим роботи й харчування на тлі спадкової схильності. Захворювання вважають поліетіологічним, виділяють його безпосередні причини і такі, що створюють умови для розвитку захворювання.

    Причини розвитку нейроциркуляторної дистонії

    Причини розвитку нейроциркуляторної дистонії

    На думку іншої групи вчених, основною причиною нейроциркуляторної дистонії є спадково зумовлена неповноцінність апарату, що регулює судинний тонус. Такі чинники, як стресові ситуації, травми, інфекції, інтоксикація, створюють лише умови для прояву цього дефекту. Так, імовірність виникнення нейроциркуляторної дистонії у кревних родичів хворого становить 15—25% (R. Crowe і співавт., 1987). Є дані про автосомно-домінантний тип спадкування панічних атак (D. Pauls і співавт., 1980) і його зв’язок з локусом Q22 на 16-й хромосомі. Однак більшість дослідників усе ж визнають поліетіологічність захворювання.

    Патогенез

    При своїй поліетіологічності нейроциркуляторна дистонія характеризується єдиним патогенезом — порушенням регуляції системи кровообігу. Розрізняють порушення регуляції, що закріплюються на рівні кори великого мозку, його глибинних структур (ретикулярної формації, лімбічної або гіпоталамо-гіпофізарної системи), а також вегетосудинні розлади, що проявляються дисфункцією симпатико-адреналової і холінергічної систем і зміною чутливості периферійних рецепторів. Великого значення в патогенезі нейроциркуляторної дистонії надають функціональним порушенням у системі гіпоталамус—гіпофіз—надниркові залози з формуванням або симпатичної домінанти, або гіперреактивності холінергічної системи.

    На функцію серця значно впливають також вісцеро-кардіальні рефлекторні механізми, наявність яких установив ще С.П. Боткін (1875). Зміна роботи серця спостерігається в разі подразнення рецепторів судин багатьох внутрішніх органів.

    Розлади регуляції проявляються порушенням гомеостазу — множинними змінами гормональних і медіаторних систем, водно-електролітного, вуглеводного обміну й КОС. У міокарді активізуються біологічно активні речовини (гістамін, серотонін, кініни та ін.), які призводять до порушення метаболізму й розвитку дистрофії.

    Такі розлади нейрогуморальної регуляції можуть виникати в осіб після інфекційних хвороб, оперативних втручань, пологів, а також будь-якої тривалої гіпокінезії, що особливо яскраво виявляється в період реконвалесценції, коли розширюється руховий режим. У деяких хворих ця патологічна реакція апарату кровообігу закріплюється попри припинення дії пускового механізму. Патогенетичні механізми, що сформувалися в такий спосіб, набувають автономності, і захворювання стає самостійним. Тісний взаємозв’язок усіх відділів нервової системи зумовлює строкатість клінічних симптомів й утрудняє визначення рівня "первинної поломки".

    Клінічна картина

    Невідповідність між вираженістю скарг і мізерністю змін, виявлених під час об’єктивного дослідження, вважається типовою для нейроциркуляторної дистонії. Вважають, що у хворих із нейроциркуляторною дистонією у період загострення виникає до 26 різних симптомів і синдромів.

    Виділяють такі найхарактерніші й найчастіші клінічні синдроми:

    — кардіалгічний;

    — гіперкінетичний;

    — розлади серцевого ритму й автоматизму;

    — синдром змін і лабільності AT;

    — респіраторний (синдром дихальних порушень);

    — вегетативних розладів;

    — вегетосудинних кризів;

    — астеноневротичний.

    Кардіалгічний синдром. Найчастіше хворі (до 98%) скаржаться на біль або неприємні відчуття в ділянці серця. Кардіалгія при нейроциркуляторній дистонії має характерні риси. Біль найчастіше локалізується в передкардіальній ділянці, частіше над верхівкою серця, ниючий або колький, не іррадіює. Іноді це скоріше неприємні відчуття або почуття дискомфорту. Тривалість болю різна — від кількох секунд до кількох годин. Біль виникає переважно в стані спокою. Він часто з’являється при хвилюванні або фізичному напруженні, слабшаючи або повністю зникаючи під час руху. Больовий синдром зазвичай минає самостійно або припиняється після вживання валокордину, настоянки або таблеток валеріани, валідолу, новопаситу. Однак зрідка біль може нагадувати стенокардію напруження або спокою.

    Гіперкінетичний синдром. Установлено, що для хворих із нейроциркуляторною дистонією характерно істотне збільшення ХОС, переважно за рахунок ударного. Одночасно ЗПСО значно знижується. Такі зміни системної гемодинаміки відповідають гіперкінетичному типу циркуляції і призводять до збільшення роботи й потужності скорочення лівого шлуночка.

    Один із головних клінічних проявів гіперкінетичного синдрому — це скарги на серцебиття, що не завжди супроводжується збільшенням ЧСС під час об’єктивного дослідження. Хворі часто відзначають також "поштовхи" в ділянці серця, пульсацію судин шиї або голови, "завмирання", "провалювання", "зупинку" серця. Усі ці симптоми важко переносяться, однак так само, як і відчуття нестачі повітря, минають під час фізичного напруження. ЧСС коливається від 80 до 130 за 1 хв. Пульс частішає при хвилюванні, зміні положення тіла, гіпервентиляції, у положенні стоячи. Відчуття "завмирання" і "зупинки" серця часто пов’язані зі шлуночковою екстрасистолією. Особливістю цих екстрасистол є те, що вони з’являються в стані спокою, частіше наприкінці робочого дня, після фізичного навантаження (а не на висоті навантаження, як при стенокардії!), при емоційних стресах. Фізичне навантаження призводить до зменшення частоти екстрасистол або до повного зникнення їх. Під час огляду межі серця не змінені, тони звучні. Часто вислуховується "невинний" систолічний шум над верхівкою. Фібриляція передсердь і клініка серцевої недостатності у хворих із нейроциркуляторною дистонією не спостерігаються.

    Синдром змін і лабільності AT. До важливих ознак нейроциркуляторної дистонії належать транзиторне підвищення AT і його надзвичайна лабільність. У більшості випадків AT підвищується до рівня 140/90 мм рт. ст., рідше — вище і спонтанно нормалізується протягом короткого часу (кількох годин). За наявності цих симптомів встановлюють діагноз гіпертензивного варіанта нейроциркуляторної дистонії.

    У деяких хворих виявляється схильність до зниженого AT, що прийнято позначати як гіпотензивний варіант нейроциркуляторної дистонії. Особливістю такої реакції AT є нормальні цифри AT в стані спокою та зниження їх при навантаженні та унаслідок несприятливого впливу зовнішніх (переважно метеорологічних) чинників. У розвитку цих порушень у хворих із нейроциркуляторною дистонією більше значення має зниження тонусу периферійних вен, що призводить до депонування в них крові й зменшення повернення венозної крові до серця. Зниження AT, як і підвищення його при гіпертензивному варіанті нейроциркуляторної дистонії, супроводжується проявами вегетативної дисфункції і минає самостійно.

    Синдром дихальних порушень спостерігається часто — у понад 85% випадків. Хоча більшість хворих оцінюють свої відчуття як задишку, під час детального розпитування виявляють, що це скоріше відчуття невдоволеності диханням як під час фізичного навантаження, так і в стані спокою. Часто хворі говорять про відчуття нестачі повітря, ядуху, неможливість зробити глибокий вдих. У процесі огляду визначається часте поверхневе дихання, що в стані спокою, під час розповіді про своє захворювання переривається глибокими диханнями ("тужливе дихання"). При перкусії легень визначають ясний перкуторний звук без хрипів. При дослідженні функції зовнішнього дихання реєструють ознаки гіпервентиляції.

    Характерні для хворих із нейроциркуляторною дистонією вегетативні розлади проявляються скаргами на підвищену пітливість, відчуття ознобу. Часом бувають тривалі періоди субфебрильної температури, причому характерна монотонна температурна крива без істотних коливань температури тіла в ранкові й вечірні години. При цьому змін у клінічному аналізі крові не спостерігають, біохімічні дослідження не виявляють ознак запалення. У більшості хворих із нейроциркуляторною дистонією відзначається виражена метеорологічна залежність.

    Нерідко у хворих з’являються набряки обличчя та кистей рук уранці і ніг — увечері, причиною яких є розлади мікроциркуляції. Під час клінічного обстеження виявляють акроціаноз, похолодання кінцівок, мармуровість шкіри, пітливість долонь, стоп і ділянки пахвових ямок.

    Астеноневротичний синдром проявляється слабкістю, підвищеною втомлюваністю. Характерна фіксація уваги на власних відчуттях, тривожність, занепокоєння, дратівливість, порушення сну, кардіофобія. У деяких хворих відзначається зниження фізичної працездатності.

    Діагноз установлюють за наявності двох і більше основних і не менше ніж двох додаткових критеріїв (див. нижче) і відсутності ознак органічного ураження серця за даними клінічного й інструментального дослідження (ЕКГ, рентгенологічне дослідження грудної клітки, ехокардіографія).

    До основних діагностичних критеріїв нейроциркуляторної дистонії належать:

    1) своєрідні кардіалгії;

    2) характерні дихальні розлади;

    3) виражена лабільність пульсу й AT;

    4) зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу ЕКГ у вигляді негативних зубців Т, переважно в правих грудних відведеннях II, III, aVF, та ознак синдрому ранньої реполяризації шлуночків;

    5) лабільність зубця Ті сегмента ЗТпід час проведення гіпервентиляцій- ної проби.

    Додаткові діагностичні критерії нейроциркуляторної дистонії включають:

    1) кардіальні скарги як прояви гіперкінетичного стану кровообігу;

    2) вегетативні симптоми (вегетосудинні кризи та ін.);

    3) прояви астенічного синдрому;

    4) доброякісність перебігу захворювання без ознак формування "грубої" патології серцево-судинної системи, неврологічних і психічних розладів.

    Діагностика

    На ЕКГ найчастіше відзначають порушення автоматизму й ритму — синусову тахікардію, брадикардію, екстрасистолію, переважно шлуночкову, міграцію водія ритму по передсердях. Порушення провідності проявляються синоаурикулярною і передсердно-шлуночковою блокадами І ступеня, зрідка за типом синдрому Мобітца І. Здебільшого ці аритмії зникають після введення атропіну сульфату. Часто відзначаються порушення реполяризації у вигляді зміщеного нижче від ізоелектричної лінії сегмента ST і змін зубця Т, аж до його інверсії. Негативний зубець Т і депресія сегмента ST реєструються переважно в правих грудних відведеннях і відведеннях II, III, aVF і лише зрідка — у лівих. У деяких хворих виявляють зубці U і синдром ранньої реполяризації шлуночків. При гіперкінетичному синдромі відзначаються вкорочення інтервалу P—Q, зменшення ширини комплексу QRS і збільшення амплітуди зубця Т. Характерна лабільність зубця Т і сегмента ST під час проведення гіпервентиляційної та ортостатичної проб, що проявляється тимчасовою інверсією зубця Т і зниженням сегмента ST. Під час виконання навантажувальних проб у значної частини хворих із нейроциркуляторною дистонією виявляється зниження толерантності до фізичного навантаження на велоергометрі, не спостерігається "ішемічної" депресії сегмента ST. За наявності негативного зубця Т часто відзначається його по- зитивація.

    Ехокардіографічні показники систолічної функції лівого шлуночка в стані спокою не відрізняються від таких у нормі. Однак у деяких хворих на висоті фізичного навантаження може дещо знижуватися фракція викиду та інші показники скоротливості міокарда.

    Ускладнення

    Часто ускладненнями нейроциркуляторної дистонії є вегетативні кризи, які спостерігаються у 64% хворих.

    Симпатико-адреналовий криз. Нападу передують психоемоційне перенапруження, перевтомлення, зміна погодних умов, почуття страху, туги, наближення смерті. Характерний різкий головний біль, відчуття здавлення грудної порожнини, нестачі повітря, нестримне тремтіння, що супроводжується різким ознобом і відчуттям похолодання кінцівок. AT підвищується до 200/100 мм рт. ст. Відзначаються тахікардія, екстрасистолія. Під час клінічного дослідження крові в деяких хворих визначається лейкоцитоз до 9—9,5 • 106/л, на ЕКГ — загострення зубця Р, іноді зниження сегмента 5Т(але не більше ніж на 2 мм). Тривалість нападу, який закінчується значним сечовиділенням, зазвичай становить 1,5—2 год.

    Вагоінсулярний криз перебігає при нейроциркуляторній дистонії за гіпертонічним типом. Для нього характерні загальмованість, різке запаморочення, загальна слабкість, пітливість, гіподинамія, посилення перистальтики, пронос. Об’єктивно відзначають виражену брадикардію, зниження систолічного тиску до 90—80 мм рт. ст. На ЕКГ — брадикардія, подовження інтервалу P—Q до 0,22 с, укорочення інтервалу Q—T, збільшення амплітуди зубця Т у відведенні V,_2, депресія сегмента ST косовисхідного характеру, але не більше ніж на 1 мм. Тривалість нападу — 3—4 год, розбитість і слабкість зберігаються близько 3 днів.

    Змішаний криз поєднує симптоми симпатико-адреналового й вагоінсулярного кризів.

    За тяжкістю перебігу кризи поділяють на 3 групи:

    — легкий криз — з переважанням моносимптоматики, вираженими вегетативними порушеннями тривалістю 10—15 хв;

    — криз середньої тяжкості — з полісимптоматикою, вегетативними порушеннями тривалістю від 10—20 хв до 1 год з вираженою післякризовою астенією протягом 24—36 год;

    — тяжкий криз — полісимптомний криз з тяжкими вегетативними розладами, гіперкінезами, судомами, післякризовою астенією протягом кількох днів.

    Диференціальна діагностика. Частота помилок під час установлення діагнозу нейроциркуляторної дистонії коливається від 50 до 80%. Найбільшу кількість помилок допускають, проводячи диференціальну діагностику нейроциркуляторної дистонії та ІХС. Це пов’язано здебільшого (80%) з неправильним оцінюванням характеру больового синдрому, невірним трактуванням змін на ЕКГ.

    У диференціальній діагностиці нейроциркуляторної дистонії та ІХС як причини змін реполяризації на ЕКГ інформативними методами діагностики ішемії міокарда є навантажувальні проби, холтерівське моніторування ЕКГ і сцинтиграфія міокарда, особливо під час проведення дипіридамолової проби. У діагностично складних випадках необхідна коронарографія.

    Для міокардиту, на відміну від нейроциркуляторної дистонії, характерні ознаки ураження міокарда — збільшення розмірів серця, порушення систолічної і діастолічної функцій лівого шлуночка, які часто супроводжуються клінічними ознаками серцевої недостатності. Зміни на ЕКГ при міокардиті різноманітніші. Результати ортостатичної та гіпервентиляційної проб негативні.

    У хворих із нейроциркуляторною дистонією за гіпертонічним типом, коли провідним симптомом у клініці є підвищення AT, виникає потреба диференціальної діагностики з гіпертонічною хворобою І стадії. При цьому на користь гіпертонічної хвороби свідчать обтяжена спадковість при гіпертонічній хворобі й стійкіший характер підвищення AT, що засвідчують результатами його систематичного вимірювання через кожні 2—3 год протягом 3—4 діб. Може визначатися сегментарне звуження артеріол очного дна. Важливе значення має реакція AT на фізичне навантаження. При гіпертонічній хворобі відзначається реакція гіпертонічного типу, тобто підвищується одночасно систолічний й діастолічний тиск (у нормі діастолічний тиск знижується). Через 5 хв після навантаження AT не нормалізується й не повертається до вихідного рівня. У хворих із нейроциркуляторною дистонією за гіпертонічним типом поряд з підвищенням систолічного AT відзначається вираженіше, ніж у здорових осіб, зниження діастолічного AT.

    Іноді важко провести диференціальну діагностику нейроциркуляторної дистонії і тиротоксикозу. У хворих на тиротоксикоз відзначається постійна тахікардія, навіть уві сні, на відміну від нейроциркуляторної дистонії, за якої вона носить нестійкий характер. Для тиротоксикозу характерне також схуднення на тлі збереженого або підвищеного апетиту й збільшення пульсового тиску внаслідок підвищення систолічного й зниження діастолічного тиску. При нейроциркуляторній дистонії ця симптоматика не виражена. У хворих з тиротоксикозом можуть періодично виникати напади фібриляції передсердь, чого не буває при нейроциркуляторній дистонії. У розгорнутій стадії захворювання часто виявляються очні симптоми. Вирішальне значення мають визначення вмісту тироксину, трийодтироніну і тиротропного гормону в крові та радіоізотопне дослідження щитоподібної залози.

    Характерні для хворих із нейроциркуляторною дистонією субфебрильна температура, тахікардія, порушення ритму, біль у ділянці серця і систолічний шум нерідко є причиною встановлення помилкового діагнозу первинного або рецидивного ревмокардиту. Останній, однак, відрізняють початок захворювання через 2 тиж після перенесеної стрептококової інфекції, ураження суглобів й ознаки ендоміокардиту, що їх виявляють завдяки клінічному, рентгенологічному й ехокардіографічному дослідженням. Важливе значення мають дані лабораторного дослідження, які свідчать про запальні зміни.

    Класифікація

    Загальноприйнятої міжнародної класифікації немає. У вітчизняній медичній практиці найбільше поширення отримала класифікація, запропонована М.М. Савицьким (1953, 1957), що передбачає виділення 4 типів захворювання:

    — кардіального;

    — гіпертонічного;

    — гіпотонічного;

    — змішаного.

    На Пленумі кардіологів України (2003) цю класифікацію визнано як робочу з уточненням:

    1) кардіальний варіант включає кардіалгічний та аритмічний варіанти (із зазначенням характеру порушення ритму й провідності);

    Критерії диференціальної діагностики НЦД і захворювань серцево-судинної системи та хребта, що найчастіше зустрічаються

    Критерії диференціальної діагностики НЦД і захворювань серцево-судинної системи та хребта, що найчастіше зустрічаються

    гіпертензивний варіант нейроциркуляторної дистонії установлюють переважно в молодих людей з нестійким підвищенням артеріального тиску

    2) гіпертензивний варіант нейроциркуляторної дистонії установлюють переважно в молодих людей з нестійким підвищенням артеріального тиску не більше ніж до 165/95 мм рт. ст., що не потребує лікування;

    3) змішаний варіант — поєднання кардіального варіанта з коливаннями судинного тонусу.

    Лікування

    Етіотропне лікування нейроциркуляторної дистонії полягає у виключенні впливу на організм різних несприятливих чинників зовнішнього середовища. Потрібно уникати негативних емоцій, намагатися нормалізувати умови праці й побуту, налагодити сон і збільшити рухову активність. Велике значення має психотерапія. Хворому пояснюють сутність захворювання і переконують у тому, що його можна успішно лікувати. Рекомендують виключити шкідливі професійні впливи, відмовитися від тютюнопаління, алкоголю, санувати хронічні вогнища інфекції, обмежити вживання тонізу- вальних продуктів (чаю, кави). Варто уникати переїдання.

    Терапія хворих із нейроциркуляторною дистонією емпірична. Вона включає транквілізатори (сибазон по 10—30 мг на добу, нозепам по 10 мг 2 рази на добу), нейролептичні препарати, які мають здатність блокувати дофамінергічні рецептори (сонапакс по 0,025—0,1 г на добу), антидепресанти й більш м’які седативні засоби — екстракт валеріани, корвалол.

    Підвищену активність симпатико-адреналової системи знижують застосуванням Р-адреноблокаторів. Вони особливо ефективні у хворих із вегето- судинними кризами симпатико-тонічного типу, стійким кардіалгічним синдромом і проявами гіперкінетичного стану кровообігу. Р-Адреноблокатори не показані при брадикардії, схильності до артеріальної гіпотензії та інших ознаках переважання тонусу парасимпатичної частини вегетативної нервової системи.

    У деяких випадках добрий ефект дає застосування а-адреноблокатора піроксану по 0,015—0,03 г усередину або по 1—2 мл 1% розчину внутрішньом’язово.

    Подібне лікування проводять хворим із симпатико-адреналовими кризами.

    При вагоінсулярних кризах призначають атропіну сульфат і димедрол внутрішньом’язово в загальноприйнятих дозах. Якщо криз супроводжується гіпервентиляцією, застосовують сибазон внутрішньом’язово і кальцію хлорид внутрішньовенно. Гарний ефект дає використання для лікування хворих із нейроциркуляторною дистонією різних фізичних чинників. Це — електросон, масаж комірцевої зони, циркулярний душ, вуглекислі та хвойні ванни.

    Серед немедикаментозних методів лікування хворих із нейроциркуляторною дистонією важливе значення має лікувальна фізкультура. Фізичні тренування сприяють підвищенню толерантності до фізичного навантаження і сприятливо впливають на психіку хворого.

    Можна рекомендувати лікування на курортах Південного берега Криму в нежарку пору року, гірських курортах на висоті 800—1000 м над рівнем моря й місцевих курортах у лісистій місцевості.

    Прогноз для життя — сприятливий. Нейроциркуляторна дистонія не призводить до органічного ураження серця. Проте приблизно 50% хворих вона істотно погіршує якість життя й у значної частини з них призводить до порушення працездатності. Незважаючи на лікування, у понад 50% хворих тяжкі симптоми, включаючи кризи, порушення ритму й провідності, зберігаються тривалий час — 10 і навіть 20 років. Приблизно в 30% хворих з гіпертензивним варіантом згодом розвивається гіпертонічна хвороба. Хоча встановлено, шо до цього найбільш схильні особи з обтяженою спадковістю щодо гіпертонічної хвороби, прогнозувати такий результат нейроциркуляторної дистонії у кожному випадку поки не вдається.

    Профілактика. Здоровий спосіб життя є основою профілактики нейроциркуляторної дистонії. Важливе значення мають достатні фізичні навантаження, відмова від шкідливих звичок, правильне виховання в родині, боротьба з вогнищевою інфекцією, у жінок — своєчасна корекція гормональних порушень.

    Подальша інформація

    Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.