Лімфогранулематоз (хвороба Годжкіна)
Епідеміологія та етіологія
Лімфогранулематоз — злоякісна лімфома, що характеризується гранулематозними розростаннями за наявності клітин Березовського—Штернберга, метастазуванням у лімфатичній системі, ураженням органів і тканин.
Епідеміологія. Лімфогранулематоз значно поширений у країнах Європи й Америки, рідше зустрічається в Японії, на Африканському континенті. Хворіють частіше чоловіки, у віковому аспекті частота захворювання має два піки: один припадає на вік від 15 до 35 років, другий — після 50 років.
Етіологія і патогенез. Етіологія лімфогранулематозу дотепер не з’ясована. У процесі вивчення захворювання його походження пов’язували з туберкульозом, іншими інфекціями, вірусами. Лімфогранулематоз нині розглядають як пухлину кровотвірної тканини. Пухлинними клітинами визнано клітину Березовського—Штернберга і клітину Годжкіна. Походження цих клітин поки не зрозуміле, припускають, що їх попередниками є клітини моноцитарно- макрофагального ряду.
При лімфогранулематозі патологічний процес починається з ураження одного лімфатичного вузла і надалі поширюється лімфо- і гематогенно в інші зони лімфопоезу. За даними деяких авторів, метастазування при цьому здійснюється в проксимальному напрямі від периферії до центра тіла. Розвиток захворювання підпорядкований законам пухлинної прогресії. Перший етап пухлини — доброякісний, моноклональний, другий етап характеризується поліклональністю та злоякісністю процесу.
Патологічна анатомія. Морфологічним субстратом захворювання є поліморфноклітинна гранульома, що складається з лімфоцитів, ретикулярних клітин, нейтрофілів, еозинофілів, плазматичних клітин і фіброзної тканини. Гістологічною особливістю гранульоми є наявність великих або багатоядерних клітин Березовського—Штернберга (Ріда—Штернберга за англо-американською термінологією). Морфологічна структура гранульоми змінюється залежно від стадії процесу. Нині загальновизнано гістологічну класифікацію лімфогранулематозу, яка затверджена на міжнародному симпозіумі в 1965 р. (Ray classification). Відповідно до цієї класифікації розрізнюють 4 основні гістологічні варіанти лімфогранулематозу:
а) лімфоїдне переважання;
б) нодулярний склероз;
в) змішано-клітинний варіант;
г) лімфоїдне виснаження.
Макроскопічно уражені лімфогранулематозом лімфатичні вузли збільшені, бурувато-сірі на розрізі, горбкуваті, з тяжами сполучної тканини, а іноді ніби цілком пронизані сполучною тканиною. Селезінка також збільшена, на розрізі має вигляд відшліфованого граніту — так звана порфірна селезінка. У печінці, кістковому мозку та інших органах виявляють характерні лімфогранулематозні вузли.
Класифікація. Сучасна класифікація лімфогранулематозу, прийнята в 1971 р. в Енн Арборі, США, що ґрунтується на клінічних даних і поширеності патологічного процесу, виділяє 4 стадії захворювання:
I. Ураження лімфатичних вузлів однієї ділянки.
II. Ураження лімфатичних вузлів двох і більше ділянок з одного боку від діафрагми.
III. Ураження кількох груп лімфатичних вузлів з обох боків від діафрагми, можливі ураження селезінки і наявність екстранодальних інфільтратів.
IV. Ураження органів (кісткового мозку, легень, плеври, печінки, нирок, шлунка, кишок), що супроводжується або не супроводжується ураженням лімфатичних вузлів.
Наявність ознак інтоксикації позначається як форма Б, відсутність таких — А, у кожній стадії процесу.
Клінічна картина
Клінічні прояви лімфогранулематозу різноманітні й залежать від стадії захворювання, локалізації процесу, вираженості інтоксикації.
Одним із найбільш ранніх симптомів є збільшення лімфатичних вузлів. У 50—70% випадків процес починається з ураження шийних лімфатичних вузлів. Лімфатичні вузли спочатку еластичні, рухливі, не хворобливі, не спаяні з навколишніми тканинами. Можливе первинне ураження пахвових лімфатичних вузлів або лімфатичних вузлів середостіння. Рідше початковий процес виявляють у брижових лімфатичних вузлах, селезінці, пахвинних лімфатичних вузлах.
Загальний стан хворих певний час задовільний, потім із залученням до процесу нових лімфатичних вузлів з’являється слабкість, нездужання, пітливість, підвищення температури до фебрильної з подальшим зниженням до норми, свербіж шкіри. У другій стадії лімфогранулематозу визначають збільшення лімфатичних вузлів у кількох ділянках (на шиї, у надключичній ділянці, у пахвовій зоні) вище від діафрагми. Змінюється консистенція лімфатичних вузлів: в одній ділянці можна пальпувати і м’які еластичні вузли, і щільні, часто дуже щільні.
У разі поширення процесу на капсулу лімфатичні вузли спаюються між собою, утворюючи конгломерати, шкіра над лімфатичними вузлами в окремих місцях гіперемується. Утворення шкірних нориць і нагноєння лімфатичних вузлів може бути зумовлено приєднанням вторинної інфекції. Стан хворих продовжує погіршуватися, формується класична клінічна тріада симптомів, характерна для лімфогранулематозу: лімфаденопатія, хвилеподібна гарячка, свербіж шкіри. Значне збільшення лімфатичних вузлів спричинює симптоми компресії. Так, у разі збільшення середостінних лімфатичних вузлів з’являються кашель, задишка, біль і відчуття тиску в груднині, розширення венозної мережі на шкірі грудної клітки, набряк шиї.
Подальше поширення процесу (III стадія) характеризується ураженням лімфатичних вузлів у кількох ділянках з обох боків від діафрагми, залученням до процесу селезінки. При ураженні брижових лімфатичних вузлів виникають біль у животі, метеоризм, здавлення кишок може супроводжуватися розвитком кишкової непрохідності. Збільшення лімфатичних вузлів біля воріт печінки призводить до здавлення жовчовивідних шляхів, порушення відтоку жовчі, розвитку механічної жовтяниці.
У IV, термінальній, стадії лімфогранулематозу виявляють ураження органів. Найчастіше (у 45—54 % випадків) пухлинна інфільтрація з’являється в тканині легень. Вона може мати дифузний характер або вогнищевий з розпадом і утворенням порожнин, появою кровохаркання, болісним кашлем. Нерідко уражується плевра, розвивається ексудативний плеврит. Приблизно у 20 % хворих на лімфогранулематоз спостерігають ураження кісток, переважно плоских (груднини, ребер, тазових кісток, хребців), що супроводжується болем у кістках, їхнім руйнуванням. У деяких хворих за життя, а часто на автопсії, виявляють гранулематозні зміни в печінці, слизовій оболонці шлунка, тонкої кишки, у нирках, щитоподібній залозі та інших органах.
Досить характерними для лімфогранулематозу є ураження шкіри неспецифічного, частіше токсично-алергійного характеру у вигляді папуло-пусту- льозної висипки, екземи, дерматиту. Часто виникає і тяжко перебігає опе- різувальний лишай. Специфічні гранулематозні ураження шкіри іноді мають вигляд вузликів, бляшок, виразок.
Гарячка при лімфогранулематозі може мати хвилеподібну криву зі збільшенням періодів високої температури й укороченням світлих проміжків. Однак у багатьох хворих під час загострення процесу спостерігають тривале підвищення температури тіла, іноді тижнями, часто температура підвищується щодня, супроводжуючись ознобом, при зниженні температури — проливний піт.
Шкірний свербіж виникає приблизно в третини хворих, іноді має локальний характер (у ділянці збільшених лімфатичних вузлів, спини) або генералізований — по всьому тілу. Поява свербежу шкіри, гарячки, зниження маси тіла, пітливість свідчать про активізацію захворювання і розцінюються в кожній стадії лімфогранулематозу як форма Б.
Зміни в крові при лімфогранулематозі не специфічні. Для всіх випадків характерні наявність і прогресування анемії нормохромного нормоцитарного типу, нерідко з гемолітичним компонентом. У лейкопоезі специфічних, характерних лише для лімфогранулематозу, змін не виявляють. У половини хворих відзначають помірний лейкоцитоз (10—13 • 109/л). У термінальній стадії спостерігають лейкопенію, зумовлену переважно впливом променевої і по- ліхіміотерапії. Високу еозинофілію виявляють у 10—15 % пацієнтів. Нейтро- філія перебігає з помірним ядерним зрушенням уліво — до паличкоядерних форм і метамієлоцитів. Наявність абсолютної і відносної лімфопенії прогностично несприятлива, засвідчує пригнічення лімфоцитопоезу, заміщення лімфоїдної тканини гранулематозною. Кількість тромбоцитів спочатку збільшена, а на пізніх етапах захворювання спостерігають тромбоцитопенію. Збільшення ШОЕ корелює з активністю пухлинного процесу.
Дослідження стернального пунктату при лімфогранулематозі специфічних змін не виявляє. На ранніх стадіях захворювання — гіперплазія і прискорене дозрівання гранулоцитів, еозинофілія, іноді мегакаріоцитна гіперплазія. При генералізації процесу й ураженні кісткового мозку розвивається цитопенія, а в гістологічних препаратах виявляють типову морфологічну картину лімфогранулематозу.
Морфологічні зміни в лімфатичних вузлах специфічні, характерні для одного з гістологічних варіантів лімфогранулематозу. Обов’язковим для підтвердження діагнозу є виявлення клітин Березовського—Штернберга.
Діагностика
Діагностика лімфогранулематозу суто морфологічна і ґрунтується лише на даних цитологічного і гістологічного дослідження лімфатичних вузлів. Утруднення в діагностиці виникають у тих випадках, коли первинні зміни розвиваються у внутрішніх лімфатичних вузлах (середостіння, заочеревинних, брижових) або в селезінці. Для діагностики захворювання, що перебігає лише зі збільшенням середостінних лімфатичних вузлів, застосовують медіасти- носкопію з біопсією або діагностичну торакотомію. У разі первинного ураження селезінки або брижових лімфатичних вузлів роблять діагностичну лапаротомію і спленектомію з гістологічним дослідженням селезінки, лімфатичних вузлів брижі.
Для уточнення поширеності лімфогранулематозного процесу використовують комп’ютерну томографію, верхню і нижню лімфографію (радіоізотопну і контрастну). Діагностика ураження селезінки відіграє важливу роль не лише у визначенні стадії захворювання, а й у розробленні наступної лікувальної тактики. Істотну допомогу надає в цьому питанні сцинтиграфія селезінки або селективна ангіографія.
Після підтвердження діагнозу лімфогранулематозу і визначення поширеності процесу встановлюють стадію захворювання, що дає змогу призначити адекватну терапію.
Диференціальну діагностику лімфогранулематозу потрібно проводити з реактивними і туберкульозними лімфаденітами, негоджкінськими лімфомами, метастазами раку в лімфатичні вузли, саркоїдозом Бека, хронічним лімфо- лейкозом, макрофолікулярною лімфомою (хворобою Брілла—Сіммерса).
Реактивні лімфаденіти розвиваються за наявності вогнищевих гострих і хронічних гнійно-запальних процесів (карієс зубів, хронічний тонзиліт, стоматит, фурункульоз, панарицій, абсцеси та ін.). Оскільки лімфатичні вузли є першим бар’єром на шляху поширення інфекції, вони обов’язково втягуються в патологічний процес. У клінічній картині виявляють симптоми місцевого запального захворювання, нейтрофільний лейкоцитоз у крові, часто підвищується температура тіла. Збільшені лімфатичні вузли відрізняються від вузлів при лімфогранулематозі своєю болючістю під час пальпації, набряком прилеглих тканин. Призначення протизапальної антибактеріальної терапії призводить до регресу основного процесу і зменшення регіонарних лімфатичних вузлів. Якщо цього не спостерігають, провадять пункцію або біопсію збільшеного лімфатичного вузла, цитологічне і гістологічне дослідження, що дає змогу уточнити характер змін.
Туберкульозний процес здебільшого спостерігають у шийних лімфатичних вузлах. На ранніх етапах його розвитку лімфатичні вузли м’які, не спаяні між собою, а надалі виявляють перифокальну інфільтрацію, ущільнення, болючість лімфатичних вузлів. Часто спостерігають утворення свищів, рубцювання, не характерне для лімфогранулематозу. Спеціальне обстеження хворого, що включає рентгенологічну і туберкулінодіагностику, дає змогу підтвердити або заперечити діагноз туберкульозу.
Диференціальна діагностика при лімфогранулематозі і злоякісних негод- жкінських лімфомах, метастазах раку в лімфатичні вузли, саркоїдозі Бека, макрофолікулярній лімфомі ґрунтується лише на даних цитологічного, іму- нофенотипового, гістологічного дослідження уражених лімфатичних вузлів. Для лімфогранулематозу характерна наявність одного з морфологічних варіантів хвороби Годжкіна (лімфоїдне переважання, нодулярний склероз, зміша- но-клітинний склад, лімфоїдне виснаження) з обов’язковим виявленням клітин Березовського—Штернберга.
Морфологічний діагноз лімфогранулематозу вважають безсумнівним, якщо він підтверджений думками трьох незалежних морфологів.
Варіанти перебігу й ускладнення. Перебіг лімфогранулематозу характеризується прогресуванням процесу, залученням нових груп лімфатичних вузлів, наростанням інтоксикації, специфічним ураженням органів і тканин. Виділяють форми захворювання з повільним перебігом, коли тривалість життя хворих становить 8—10—12 років; форми середньої тяжкості, коли бурхливий розвиток хвороби починається після відносно спокійного початкового періоду і хворі гинуть через 3—4 роки від початку захворювання. Швидкоплинні форми характеризуються різко вираженою інтоксикацією і швидким прогресуванням процесу, призводять до летального результату протягом 1—2 років.
Сучасні методи лікування дозволяють домогтися в більшості хворих стійких ремісій і підтримувати їх протягом понад 5 років.
Ускладнення лімфогранулематозу пов’язані як із прогресуванням пухлинного процесу, так і впливом променевої і поліхіміотерапії. Це інтоксикація, що наростає, дистрофія і порушення функції уражених органів, розвиток гнійно-септичних і геморагічних ускладнень.
Лікування
У комплексній терапії лімфогранулематозу використовують променевий вплив, поліхіміотерапію, хірургічне лікування. Метод лікування первинного хворого з лімфогранулематозом вибирають індивідуально залежно від стадії захворювання, гістологічного варіанта, наявності або відсутності загальних симптомів.
На І і II стадіях захворювання, поки пухлинний процес локалізований в одній або кількох групах лімфатичних вузлів, застосовують променеву терапію за радикальною програмою. Впливові піддаються уражені лімфатичні вузли і з профілактичною метою — значна група лімфатичних вузлів, інтактних у цей момент — зони можливої генералізації процесу. На кінцевому етапі проводять опромінення селезінки. Ефективність такого лікування висока, ремісії розвиваються у 90 % хворих. До проведення променевої терапії можливе хірургічне видалення уражених лімфатичних вузлів. Після досягнення ремісії за допомогою променевої терапії проводять 2—4 цикли поліхіміотерапії через 6 і 12 міс.
На III і IV стадіях лімфогранулематозу індукцію ремісії проводять методом циклової поліхіміотерапії. Кращою комбінацією препаратів вважається схема МОПП (мустарген, онковін, преднізолон, прокарбазин), кількість циклів — не менше ніж 3, тривалість циклу — 14 днів. Застосовують й інші комбінації препаратів, у тому числі ЦОПП (циклофосфан, онковін, преднізолон, прокарбазин), ЦАОП (циклофосфан, адріаміцин, онковін, преднізолон), ЦВПП (циклофосфан, вінкристин, преднізолон, пафенцил).
Застосування окремих схем поліхіміотерапії у хворих на лімфогранулематоз III і IV стадій сприяє розвиткові ремісії в 70—80 % пацієнтів. Однак у багатьох, хто отримував поліхіміотерапію, розвиваються рецидиви захворювання, тому для закріплення досягнутої ремісії використовують променеву терапію.
У хворих з III стадією захворювання, що перебігає з вираженою сплено- мегалією, можуть виникнути показання до спленектомії. Видалення селезінки проводять на фоні активної цитостатичної терапії.
Ступінь і повнота результатів лікування залежать не лише від морфологічного варіанта і поширеності патологічного процесу, а й від кількості курсів індукційної, реіндукційної і підтримувальної терапії. У міру інтенсифікації цитостатичної терапії її результати залежать також від вчасно вжитих заходів гематологічної реанімації, протиінфекційного захисту, імунокорекції. Проведення комплексної програми терапії лімфогранулематозу потребує систематичного суворого контролю за станом периферійної крові, проведення симптоматичного і загальнозміцнювального лікування.
Прогноз. Своєчасна діагностика й адекватна терапія у 90% хворих з І—II стадією лімфогранулематозу дає змогу досягти стійких тривалих ремісій зі збереженням працездатності. При III—IV стадіях захворювання прогноз щодо життя і працездатності гірший, ремісії досягають приблизно в половини хворих. Такі хворі потребують тривалої підтримувальної і реіндукційної терапії.
Профілактика. Методи профілактики лімфогранулематозу не розроблені.
Подальша інформація
Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.