Комбінована мітральна вада
Клінічна картина
Комбінована мітральна вада серця, тобто поєднання мітральних стенозу і недостатності, практично завжди має ревматичне походження. Порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки особливо несприятливі, оскільки під час систоли частина крові викидається в ліве передсердя, звідки вона має знову потрапити в лівий шлуночок через звужений отвір мітрального клапана. Унаслідок цього мітральна регургітація рідко досягає значної величини, а ХОС помітно знижений. Рано приєднуються фібриляція передсердь і правошлуночкова недостатність.
Морфологічні зміни клапана вираженіші, ніж при ізольованих вадах. Стулки стовщені, а їхні краї вивернуті так, що клапанний отвір звужений і не може збільшуватися в розмірах. Хорди часто вкорочені і стовщені, виражений кальциноз.
Як і при ізольованому мітральному стенозі, головною скаргою хворих є наростання непереносимості фізичного навантаження через задишку, слабкість і серцебиття.
Під час об’єктивного дослідження в стадії розгорнутих клінічних проявів спостерігаються фібриляція передсердь, набрякання шийних вен унаслідок правошлуночкової недостатності і позитивний венний пульс, зумовлений відносною недостатністю тристулкового клапана. У прекардіальній ділянці, як і при "чистому" мітральному стенозі, часто визначається правошлуночкова пульсація під мечоподібним відростком і біля лівого краю груднини. Верхівковий поштовх здебільшого не посилений, тому що мітральна регургітація і пов’язана з нею гіперфункція лівого шлуночка рідко бувають значними. Типові дані аускультації серця залежно від характеру вади, що переважає, представлені в табл. 22.
Слід пам’ятати, однак, що ослаблення І тону і тихе клацання розкриття мітрального клапана не завжди засвідчують вираженість регургітації, а можуть бути зумовлені кальцинозом та іммобілізацією передньої стулки. Надійнішими ознаками переважної мітральної недостатності є голосні пансис- толічний шум і III тон, який необхідно відрізняти від правошлуночкового III тону, що посилюється на вдихові.
Дані аускультації серця і фонокардіографії у хворих з комбінованою мітрального вадою залежно від характеру вади, що переважає
Діагностика
У разі переважання мітральної недостатності на ЕКГ спостерігаються ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, зазвичай помірно виражені, які, однак, можуть не виявлятися. При різко вираженій гіпертрофії лівого шлуночка варто шукати іншу причину — наприклад, ураження аортального клапана. Ознаки гіпертрофії правого шлуночка спостерігаються рідко.
На рентгенограмі грудної клітки визначається збільшене серце мітральної форми. На відміну від ізольованих вад привертає увагу різка дилатація лівого передсердя. У разі переважання недостатності розширюється також лівий шлуночок. Зміни в легенях подібні до таких у хворих з "чистим" мітральним стенозом.
Ехокардіографія Допплєра дає змогу підтвердити діагноз і визначити ваду, що переважає. У незрозумілих випадках вираженість стенозу і регургітації уточнюють під час катетеризації серця й ангіокардіографії.
За сукупністю даних клінічного й інструментального обстеження, на додаток до оцінювання характеру вади, що переважає (або констатації, що явного переважання немає), установлюють стадію комбінованої вади відповідно до критеріїв, які використовують при ізольованому мітральному стенозі і недостатності (див. вище).
Диференціальну діагностику комбінованої мітральної вади у хворих середнього віку проводять передусім із дефектом міжпередсердної перегородки. У хворих з цією природженою вадою, як і у хворих з комбінованою мітрального вадою, спостерігаються систолічний і діастолічний шум, фібриляція передсердь і збільшення серця. В анамнезі — найчастіше вказівки на перенесений у дитинстві гострий ревматизм. Запідозрити дефект міжпередсердної перегородки дають змогу незбільшене ліве передсердя при рентгенологічному дослідженні, що особливо демонструється в бічній проекції з контрастуванням стравоходу, і картина блокади правої ніжки передсердно-шлуночкового пучка на ЕКГ. Діагноз уточнюють за допомогою двовимірної ехокардіографи Допплєра. Іноді вдаються до катетеризації серця. Необхідно пам’ятати про можливість поєднаної патології — синдрому Лютембаше, для якого характерна виражена правошлуночкова недостатність.
Ускладнення такі самі, що й при ізольованих вадах:
1) фібриляція передсердь;
2) системні емболії з тромбами з лівого передсердя;
3) артеріальна легенева гіпертензія — розвивається не так часто, як при мітральному стенозі, оскільки середній тиск у лівому передсерді зазвичай нижчий.
Лікування подібне до такого, яке призначають хворим з ізольованими вадами.
Медикаментозна терапія передбачає:
1) профілактику рецидиву гострої ревматичної лихоманки за показаннями;
2) профілактику інфекційного ендокардиту в усіх хворих;
3) лікування фібриляції передсердь: а) відновлення синусового ритму у хворих з вадою, що не потребує хірургічної корекції, або б) контроль ЧСС за допомогою дигоксину, за потреби — у поєднанні з (і-адреноблокаторами або верапамілом;
4) антикоагулянтну терапію у хворих з фібриляцією передсердь.
Хірургічне лікування
З огляду на грубу деформацію клапана вдаються до його протезування. Показання до операції аналогічні таким при "чистій" ревматичній мітральній недостатності. У хворих з фібриляцією передсердь після операції слід спробувати відновити синусовий ритм.
Прогноз залежить від стану міокарда і тяжкості вади.
Віддалені результати хірургічного лікування. Показники поліпшення якості життя і виживаності значно менші, ніж після операції хворих з мітральним стенозом.
Подальша інформація
Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.