Ішемічна хвороба серця (стандарти лікування пацієнтів)
Стандарти лікування пацієнтів
Основною метою лікування хворих на хронічну ІХС є поліпшення якості життя пацієнтів за рахунок зменшення частоти нападів стенокардії, профілактики інфарктів міокарда, поліпшення показників виживаності.
Сучасна концепція лікування хворих із хронічними формами ІХС ґрунтується на Рекомендаціях ЄТК (1997):
A. Aspirin and Antianginal therapy (призначення ACK й антиангінальних препаратів).
B. Beta-blocker and Blood pressure (призначення p-адреноблокаторів і нормалізація AT).
C. Cigarette smocking and Cholesterol (відмова від тютюнопаління і зниження рівня холестерину).
D. Diet and Diabetes (дієта і лікування цукрового діабету).
E. Education and Exercise (освітня програма і фізичні навантаження).
Лікувальні заходи повинні включати корекцію чинників ризику (відмову від тютюнопаління, дотримання гіполіпідемічної дієти, контролювання AT, зменшення маси тіла в пацієнтів з ожирінням, адекватне лікування цукрового діабету, контрольоване підвищення фізичного навантаження, усунення психологічних чинників).
Медикаментозне лікування (УНТК, 2002; ЄТК, 2006) включає:
• антиангінальну (симптоматичну) терапію, спрямовану на запобігання ангінозним нападам (антиангінальні гемодинамічні препарати — p-адреноблокатори, блокатори кальцієвих каналів, нітрати; антиангінальні негемодинамічні метаболічні препарати — триметазидин і ренолазин);
• профілактику ускладнень (гіполіпідемічну терапію, антитромбоцитні препарати та інгібітори АПФ);
• коронарну реваскуляризацію (ангіопластику і стентування вінцевих артерій, аорто-коронарне шунтування).
Серед антиангінальних препаратів з гемодинамічною дією препаратами вибору для лікування хворих із хронічними формами ІХС є $-адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності. Масштабними контрольованими дослідженнями доведена ефективність атенололу (100 мг на добу), метопрололу (100 мг на добу за 2 рази), бісопрололу (10 мг на добу), бетак-сололу (10 мг на добу). їх призначення забезпечує достовірне зниження частоти і вираженості ішемічних епізодів уже через 4 тиж уживання і ризику коронарних ускладнень (раптової серцевої смерті, інфаркту міокарда) — через рік. Препарати цієї групи рекомендовані всім хворим із хронічними формами ІХС, що не мають протипоказань.
Блокатори повільних кальцієвих каналів (верапаміл, дилтіазем) при хронічних формах ІХС підвищують толерантність до фізичного навантаження, зменшують кількість болісних і безболісних епізодів ішемії, однак дають виражений клінічно значущий негативний інотропний ефект. У хворих з інфарктом міокарда препарати ефективно запобігають повторним інфарктам міокарда, але не впливають на частоту серцевої смерті. У зв’язку з цим блокатори повільних кальцієвих каналів рекомендують для лікування хворих із хронічними формами ІХС за наявності протипоказань до призначення p-адреноблокаторів і відсутності вираженої систолічної дисфункції лівого шлуночка. Блокатори повільних кальцієвих каналів є препаратами вибору для лікування вазоспастичної стенокардії.
Пацієнтам з частими ангінозними нападами можна призначати нітрати. У разі сублінгвального вживання дія настає через кілька хвилин і триває до 35—40 хв. Антиангінальний ефект досягається внаслідок вазодилатації, зменшення переднавантаження на серце і поліпшення коронарної перфузії завдяки дилатації вінцевих артерій. Нітрати короткої дії використовують як для усунення розвиненого, так і для профілактики очікуваного нападу (наприклад, перед фізичним навантаженням). Для профілактики нападів стенокардії використовують також пролонговані форми нітратів, однак при цьому слід ураховувати ймовірність розвитку толерантності до їхньої антиангінальної дії. Варто також мати на увазі, що вживання нітратів не знижує рівня захворюваності на інфаркт міокарда і смертності хворих на ІХС.
Нині рекомендований диференційований підхід до призначення нітратів пацієнтам із хронічними формами ІХС.
При стенокардії напруження І і II ФК, коли напади виникають у разі значних фізичних навантажень, немає потреби в постійній терапії нітратами. Таким хворим призначають нітрати короткої дії перед подією, здатною зумовити напад. Для цього зручні аерозольні форми нітрогліцерину та ізосорбіду динітрату, що дають швидкий, виражений і відносно короткий ефект.
При стенокардії напруження III ФК нітрати призначають постійно, забезпечуючи ефект протягом доби. Для цього використовують нітрати пролонгованої дії, що дають ефект тривалістю 10—12 год (ізосорбіду дині трат або ізосорбіду-5-мононітрат у капсулах або нашкірні форми нітрогліцерину), 1 раз на добу вранці для збереження ефекту протягом усього періоду фізичної активності хворого і забезпечення 12-годинного "безнітратного" періоду, що. знизить імовірність розвитку толерантності.
При стенокардії напруження IV ФК нітрати пролонгованої дії призначають 2 рази на день (уранці і ввечері). У такому разі ризик розвитку звикання високий.
На особливу увагу останнім часом заслуговує антиангінальний негемоди- намічний препарат триметазидин, що є препаратом метаболічної дії, рекомендований ЄТК і УНТК (1999, 2002, 2006) для лікування хворих із хронічними формами ІХС. Триметазидин зумовлює антиішемічну дію на клітинному рівні (інгібітор 3-кетоацил-КоА-тіолази), оптимізує енергетичний метаболізм міокарда в умовах його гіпоксичного ушкодження без впливу на показники гемодинаміки (ЧСС і AT не змінюються в стані спокою і при фізичних навантаженнях), поліпшуючи вінцевий кровотік і міокардіальну мікроциркуляцію. Препарат збільшує загальну працездатність, тривалість навантаження і підвищує його поріг, за якого розвивається ішемія міокарда. Триметазидин (60 мг або 70 мг на добу) розглядають як препарат вибору для комбінованої терапії з препаратом гемодинамічного типу з метою потенціювання ефекту останнього. Препарат є також засобом вибору у хворих літнього віку, при серцевій недостатності ішемічного генезу, синдромі слабкості синусового вузла, не- переносимості антиангінальних гемодинамічних препаратів, а також за наявності обмежень або протипоказань до їхнього призначення.
Дослідження
Результати масштабних досліджень із приводу комбінованої антиангінальної терапії суперечливі. Найбільш обгрунтованою є думка, що комбінована терапія двома і навіть трьома антиангінальними гемодинамічними препаратами не має істотних переваг порівняно з монотерапією цими самими препаратами. Однак комбінації негемодинамічного антиангінального препарату триметазидину з гемодинамічними антиангінальними засобами атенололом, пропранололом і нітратами виявилися ефективними. Доведено також вищу антиангінальну ефективність комбінації атенололу з триметазидином, ніж комбінації цього p-адреноблокатора з нітратами.
З метою зниження ризику інфаркту міокарда і коронарної смерті при хронічних формах ІХС призначають гіполіпідемічну терапію, антитромбо- цитні препарати й інгібітори АПФ.
Доведено, що застосування гіполіпідемічних засобів (статинів) у хворих із хронічними формами ІХС більше ніж на 40% знижує ризик розвитку інфаркту міокарда, смерті і зменшує необхідність хірургічної реваскуляризації міокарда. Показання до гіполіпідемічної терапії залежать від загального ризику для хворого, а також рівня загального холестерину, досягнутого внаслідок дієтотерапії. У разі призначення гіполіпідемічних препаратів потрібно досягати зниження рівня загального холестерину нижче ніж 2,6 ммоль/л, тригліцеридів — нижче ніж 2,3 ммоль/л і підвищення рівня холестерину ЛПВЩ понад 1 ммоль/л.
Вибір гіполіпідемічної терапії у хворих із хронічними формами ІХС залежить від їх ліпідного профілю (див. також "Атеросклероз").
При підвищенні рівнів загального холестерину і холестерину ЛПНЩ ефективні секвестранти жирних кислот (холестирамін, колестипол). Нікотинова кислота ефективно знижує рівні загального холестерину, холестерину ЛПНЩ і тригліцеридів, істотно підвищує рівень антиатерогенних ЛПВЩ. Інгібітори ГМГ-КоА-редуктази (статини) знижують рівень загального холестерину, менше — рівень тригліцеридів і підвищують рівень ЛПВП. Препаратами вибору при гіпертригліцеридемії є фібрати (гемфіброзил, фенофібрат, безафібрат та ін.). Вони особливо показані в разі поєднання дис(гіпер)ліпідемії з цукровим діабетом II типу і так званим метаболічним синдромом (ожиріння, порушення толерантності до глюкози, гіперінсулінемія, дисліпідемія і підвищення AT).
Серед антитромбоцитних препаратів (див. також "Лікування хворих з гострим коронарним синдромом") у хворих на хронічну ІХС золотим стандартом, як і раніше, залишається АСК, що на 33% знижує ризик серцево-судинних ускладнень. Призначення АСК в дозі 75—160 мг на добу рекомендовано всім пацієнтам з ІХС за відсутності протипоказань.
У разі непереносимості АСК можна використовувати інгібітори АДФ-рецепторів тромбоцитів (клопідогрель 75 мг на добу), що ефективніші щодо профілактики серцево-судинних ускладнень ІХС, ніж АСК. У хворих з високим ризиком розвитку серцево-судинних ускладнень (множинним ураженням вінцевих артерій), а також для профілактики рестенозів після хірургічної реваскуляризації застосовують комбіновану терапію АСК і блокаторами АДФ-рецеп- торів тромбоцитів.
Після проведення перкутанної транслюмінальної ангіопластики або стен- тування вінцевих артерій використовують блокатори рецепторів тромбоцитів ІІЬ—ІІІа (абциксимаб, тирофібан), однак тривале застосування їх для вторинної профілактики при хронічних формах ІХС виявилося неефективним.
Призначення інгібіторів АПФ хворим із хронічними формами ІХС Грунтується на нещодавно отриманих результатах, які свідчать, що периндоприл (8 мг на добу), призначений додатково до стандартної оптимальної терапії протягом 4 років, здатний запобігти 50 тис. інфарктів міокарда або смерті від серцево-судинного захворювання в країні з населенням 60 млн людей.
Необхідність реваскуляризації міокарда і метод її проведення визначають індивідуально для кожного хворого. Основні медичні показання до виконання коронарної ангіографії і подальшої реваскуляризації у хворих із хронічними формами ІХС такі:
1) неефективність медикаментозного контролю за симптомами стенокардії;
2) результати навантажувальних досліджень, що дають змогу зарахувати пацієнта до числа хворих з високим ризиком;
3) наявність епізодів, що загрожують життю, шлуночкових аритмій і зупинення кровообігу;
4) стенокардія, що поєднується із симптомами серцевої недостатності і/або фракцією викиду лівого шлуночка менш як 40%.
Вибираючи метод реваскуляризації, враховують ангіографічні і клінічні ознаки захворювання. Раніше черезшкірні коронарні втручання (4KB) вважали доцільними у хворих з ураженням однієї судини. Нині виконання черезшкірних втручань можливе і в пацієнтів із множинним ураженням судин, якщо стенози доступні для застосування катетерної технології.
Незважаючи на все ширше впровадження в клінічну практику транслю- мінальної коронарної ангіопластики зі стентуванням вінцевих артерій, хірургічні методи реваскуляризації міокарда залишаються найрадикальнішими у лікуванні ІХС. Аорто-коронарне шунтування має переваги перед черезшкірними коронарними втручаннями при гемодинамічно значущому (понад 50%) ураженні основного стовбура лівої вінцевої артерії, проксимальних (понад 70%) стенозах у передній спадній і обхідній артеріях, при множинних ураженнях судин (особливо таких, що поєднуються зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка), у хворих на цукровий діабет. У цих випадках виконання аорто-коронарного шунтування забезпечує кращий довгостроковий прогноз.
Фактори ризику
Важливим елементом підготовки хворих до аорто-коронарного шунтування є передопераційне оцінювання ризику, пов’язаного з хірургічним втручанням, для розрахунку якого АСС/АНА запропоновано спеціальні таблиці (табл. 10, 11). Рівень ризику оцінюють шляхом підрахунку загальної кількості балів, яку зіставляють з показниками смертності.
Таблиця 10
Передопераційне оцінювання 30-денного ризику смерті, пов’язаного з аорто- коронарним шунтуванням (АСС/АНА, 2004)
Таблиця 11
Передопераційний ризик і показники 30-денної смертності після аорто-коронарного шунтування (АСС/АНА, 2004)
Подальша інформація
Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.