Search
    Дата додавання: 31.03.2021

    Етіологія і патофізіологія

    Інфекції сечової системи (ІМС) визначаються як наявність більш 5x104 колоній /мл при взятті сечі катетером або наприкінці підліткового періоду наявність при повторних посівах сечі, виділеної при сечовипусканні, більше 105 колоній /мл. У дітей молодшого віку ІМС часто розвиваються на тлі аномалій розвитку. ІМС можуть проявлятися фебрильної лихоманкою, порушенням збільшень маси тіла, болями в боці і поперекової області, а також симптомами сепсису, особливо у маленьких дітей. Лікування проводять антибіотиками. Надалі проводять ультразвукове та рентген-обстеження.

    Механізми, які підтримують стерильність сечових шляхів, включають кислу реакцію і вільний відтік сечі, нормальне спорожнення сечового міхура, інтактні уретеровезікальние і уретральний сфінктери та імунологічні та слизові бар’єри. Порушення кожного з цих механізмів призводить до розвитку ІМС.

    У 1-2% новонароджених розвивається ІМС, і співвідношення дівчаток і хлопчиків становить 1:5. Факторами є аномалії розвитку і обструктивні порушення сечового тракту, недоношеність, постійна катетеризація і фімоз.

    ІМС розвивається у 3-6% дітей від 2 місяців до 2 років. Співвідношення дівчаток та хлопчиків з віком збільшується, так, у віці від 2 місяців до 1 року воно становить 2:1, протягом 2 роки - 4:1 і більш 5:1 після 4 років. У дівчаток, як правило, шлях інфікування висхідний, бактеріємія розвивається рідше. Значне переважання дівчаток серед пацієнтів з ІМС пов’язано з коротшою уретрой; у хлопчиків обрізання може знизити ризик розвитку ІМС. Іншими сприятливими факторами є постійна катетеризація, запори, хвороба Гіршпрунга і анатомічні аномалії сечової системи. Фактори ризику у більш старших дітей включають діабет, травми, а також статеве життя у підлітків.

    ІМС у дітей є маркером можливої ​​наявності аномалій сечової системи (наприклад, обструкція, нейрогенний сечовий міхур, подвоєння сечоводів); вони найбільш часто призводять до розвитку інфекції, якщо у дитини також є міхурово-сечовідний рефлюкс (ПМР - див. також стор 1902). Ймовірність ПМР обернено пропорційна віку виникнення 1-го епізоду ІМС. Приблизно у 30-40% дітей перших років життя з ІМС знаходять ПМР. Тяжкість рефлюксу може визначати вірогідність подальшого розвитку гіпертензії та ниркової недостатності (внаслідок повторних пієлонефритів), проте доказів цьому недостатньо. ПМР класифікується за ступенями (табл. 280-4). Рефлюкс інфікованої сечі в ниркової миски або наявність інфікованої сечі нижче місця обструкції можуть призвести до розвитку хронічного пієлонефриту, рубцевих змін нирок, порушення росту нирок і ниркової недостатності.

    При анатомічних порушеннях сечової системи інфекційний процес може викликатися численними мікроорганізмами. При відносно нормальної сечовий системі найбільш поширеними збудниками є штами Escherichia coli з особливими факторами адгезії до перехідного епітелію сечового міхура і сечоводів. Є. coli викликає більше 75% всіх ІМС у дітей будь-яких вікових груп. Інші випадки викликаються іншими грамнегативними ентеробактеріями, особливо Klebsiella, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa. Ентерококи (стрептококи групи D) і коагулазонегатівние стафілококи (наприклад, Staphylococcus saprophyticus) - найбільш поширені грампозитивні мікроорганізми. Грибкова і мікобактеріальний етіологія зустрічаються дуже рідко, переважно при иммунодефицитном стані. Аденовіруси рідко є причиною ІМС, в першу чергу викликаючи геморагічний цистит.

    Таблиця 280-4.

    Ступінь міхурово-сечовідного рефлюксу

    Ступінь

    Характеристика

    I

    Занедбаність тільки в сечоводи, в ниркову балію закидання немає

    II

    Рефлюкс досягає ниркової миски, однак розширення чашок немає

    III

    Сечовід і балія розширені ; деформація чашок мінімальна або відсутня

    IV

    Дилатація збільшується, гострий кут склепінь чашечок зникає

    V

    Сечовід, балія і чашки значно розширені; часто відсутня вигляд сосочків

    Симптоми і ознаки

    У новонароджених симптоми та ознаки неспецифічні і включають відмову від їжі, діарею, порушення надбавки маси тіла, блювоту, легку жовтяницю , сонливість, підвищення температури тіла. Може розвинутися неонатальний сепсис.

    У дітей перших років життя також може відзначатися не дуже локалізована місцева симптоматика, наприклад лихоманка, симптоми з боку ШКТ (наприклад, блювання, діарея, біль у животі ) або сеча з неприємним запахом.

    У дітей старше 2 років вже може розвиватися більш класична картина циститу або пієлонефриту. Симптоми циститу включають дизуричні явища, гематурію, затримку сечі, біль в надлобковій області, часте, хворобливе сечовипускання, нетримання сечі, неприємний запах сечі і енурез. Симптоми пієлонефриту включають високу лихоманку, озноб, біль у ділянці нирок.

    Діагностика

    Аналізи сечі. Для діагностики необхідно виявлення високого титру бактеріурії при дотриманні правил збору сечі. Більшість лікарів у дітей перших років життя беруть сечу на посів трансуретральним катетером, залишаючи в резерві отримання сечі за допомогою надлобковій пункції сечового міхура, яка може застосовуватися у хлопчиків з помірним або важким фимозом. Обидві процедури треб?? Ють відповідних технічних навичок, проте катетеризація менш інвазивна і кілька безпечніше, так, безпеку її становить 95%, а специфічність 99% порівняно з надлобковою пункцією. Проби сечі, зібрані в сечоприймач, не дають достовірних результатів і не повинні використовуватися для діагностики.

    Якщо сеча отримана при надлобковій пункції, наявність будь-якої кількості мікроорганізмів є діагностично значущим. При взяття сечі катетером діагностично значуще наявність 5x104 колоній /мл. Можна також виконувати посів середній порції сечі при сечовипусканні, зібраної в стерильну пробірку, при цьому бактеріурія діагностично значуща при наявності більше 105 колоній /мл мікроорганізмів одного виду (тобто не загального числа «змішаної флори»). Сечу досліджують і виконують посів на середу якнайшвидше після взяття або поміщають в холодильник і зберігають при температурі 4 ° С, якщо передбачається відкласти проведення дослідження (більше 10 хвилин). Іноді при ІМС може відзначатися і нижча, ніж наведені кордону, бакгеріурія, ймовірно, це може бути пов’язано з попередньої антибактеріальної терапією, розведеної сечею (питома вага менше 1003) або перешкодою відтоку сечі з вираженими запальними явищами. Стерильні посіви зазвичай виключають діагноз ІМС, якщо тільки дитина не отримує антибіотики або в сечу не потрапило антисептичний засіб для обробки рук.

    Мікроскопічне дослідження сечі корисно, але не є визначальним. Чутливість піурії (більше 5-10 лейкоцитів /поле зору на великому збільшенні) становить приблизно 70%. Чутливість лейкоцитурії (з використанням гемоцітометра) більш 10/мкл в нецентрифугованої сечі становить 90%, однак цей метод не використовується багатьма лабораторіями. Чутливість наявності бактерій в сечі при забарвленні за Грамом Центрифугувати або нецентрифугованої сечі становить близько 80%. Специфічність мікроскопії також приблизно 80%.

    Зазвичай виконують діпстік-тести сечі (тест-смужки) для виявлення бактеріурії (нітритний тест) або лейкоцитів (лейкоцитарний естеразной тест); якщо будь-який з них позитивний, діагностична чутливість для ІМС становить близько 93%. Специфічність нітритного тесту порівняно висока; прогностичне значення позитивного результату при дослідженні свежевипущенной сечі дуже високо. Специфічність лейкоцитарної естерази значно нижче.

    Можуть виникнути складнощі при проведенні диференціального діагнозу між пієлонефритом і інфекцією сечовивідних шляхів. Висока лихоманка, хворобливість в області попереку і масивна піурія з цилиндрурией вказують на пієлонефрит. Однак у багатьох дітей пієлонефрит протікає і без цих симптомів. Обстеження для встановлення точної локалізації процесу не показане в більшості випадків, так як лікування це не змінює.

    Дослідження крові. Загальний аналіз крові і гострофазових показники (ШОЕ, С-реактивний білок) можуть допомогти діагностувати інфекційний процес у дітей з прикордонними результатами дослідження сечі. Деякі фахівці визначають у крові азот сечовини і креатинін під час першого епізоду ІМС. Посіви крові показані дітям першого року життя з ІМС, а також дітям старше 1-2 років з ознаками інтоксикації.

    Інструментальні методи дослідження. Багато вади розвитку нирок і сечовивідних шляхів сьогодні діагностуються внутрішньоутробно при рутинному пренатальному УЗД. У той же час висока частота вроджених вад розвитку як і раніше виправдовує необхідність проведення інструментальних методів обстеження у всіх дітей віком від 2 місяців до 2 років після 3-го епізоду ІМС. Якщо 1-й епізод ІМС розвивається після 2-річного віку, більшість фахівців рекомендують провести обстеження; однак деякі лікарі відкладають проведення знімків до 2-го епізоду ІМС у дівчаток старше 2 років. Методи включають мікційну цистографію (МЦ), радіонуклідної цистографію (РНЦ) з використанням техніці-99т пертехнетату та УЗД.

    Краще використовувати МЦ і РНЦ, а не УЗД для виявлення ПМР і аномалій розвитку. При РНЦ променеве навантаження на гонади становить приблизно 1% від такої при МЦ; цей метод чутливий у виявленні ПМР, і деякі рекомендують його як обстеження, яке повинно проводитися в першу чергу. У той же час більшість фахівців вважають за краще спочатку проводити МЦ через кращої візуалізації анатомічних особливостей, а РНЦ використовують при контролі в динаміці, щоб визначити, зник рефлюкс чи ні. Сучасне рентгенологічне обладнання знизило різницю в променевому навантаженні між МЦ і РНЦ. Ці обстеження рекомендують провести якомога раніше після клінічного поліпшення, як правило, при завершенні терапії, коли реактивність сечового міхура знижується і відновлюється стерильність сечі. Якщо обстеження не було проведено до закінчення лікування, дитина повинна продовжувати приймати антибактеріальні препарати в профілактичних дозах до виключення ПМР.

    УЗД допомагає виключити обструкцію і гідронефроз і зазвичай проводиться протягом тижня після постановки діагнозу ІМС у дітей першого року життя , особливо якщо вони не дуже швидко відповідають на антибактеріальну терапію. В іншому випадку УЗД можна відкласти до проведення МЦ.

    Прогноз

    У дітей, які отримують адекватне лікування, рідко розвивається ниркова недостатність, якщо у немає некоррігіруемой аномалій сечової системи. Однак рецидиви інфекції, особливо на тлі ПМР, можуть викликати утворення рубцевих зрадіний нирок, що може вести до появи гіпертензії та термінальної ХНН. При високих ступенях ПМР наголошується в 4-6 разів вища частота розвитку рубцевих змін нирок при тривалому спостереженні, ніж при ПМР низьких ступенів, і в 8-10 разів більш висока частота, ніж у дітей без ПМР. Вкрай виражені рубцеві зміни при ПМР ведуть до розвитку термінальної ХНН у 3-10% пацієнтів, хоча ці дані, швидше, кілька упереджені, так як у дітей з ПМР можуть також бути й інші аномалії нирок.

    Лікування

    Лікування націлене на купірування гострого запального процесу, профілактику уросепсису і збереження ниркових функцій. Антибактеріальну терапію починають емпірично всім дітям з явищами інтоксикації, а також дітям без інтоксикації з імовірною ІМС (позитивні лейкоцитарна естераза або нітрит-тести, або піурія, або бактеріурія в аналізі сечі при мікроскопії). В інших випадках можна чекати отримання результатів посіву сечі.

    Дітям від 2 місяців до 2 років з інтоксикацією, дегідратацією або неможливістю прийому антибіотиків всередину призначають парентеральні антибіотики, зазвичай цефалоспорини 3-го покоління (наприклад, цефтріаксон по 75 мг /кг внутрішньовенно або внутрішньом’язово через 24 години або цефотаксим по 50 мг /кг внутрішньовенно через 6 годин). Цефалоспорини 1-го покоління (цефазолін) можуть застосовуватися, якщо відомо, що місцеві типові збудники до них чутливі. Аміноглікозиди (гентаміцин), незважаючи на те що потенційно нефротоксичних, ефективні в лікуванні ІМС, викликаних потенційно резистентними грамнегативними бактеріями, такими як Pseudomonas, на тлі аномалій сечової системи, за наявності постійного катетера, рецидивуючих ІМС. Якщо посіви крові негативні й отриманий хороший клінічний результат, можна перейти на прийом відповідного перорального антибіотика [цефалоспорин, триметоприм-сульфаметоксазол (ТМП-СМК), амоксицилін], обраного на підставі чутливості збудника до антибіотиків, до завершення 10 - 14-денної схеми лікування. Поганий клінічекую відповідь може свідчити про резистентності збудника або про наявність обструктивної уропатії і про необхідність екстреного УЗД обстеження та повторного посіву сечі.

    За відсутності інтоксикації, дегідратації у немовлят і дітей, які можуть засвоювати перорально, з самого початку можна приймати антибіотики всередину. Препаратом вибору є ТМП-СМК, по 3-6 мг /кг (по ТМП) 2 рази на день. Альтернативними препаратами є цефалоспорини, такі як цедінір по 7 мг /кг 2 рази на день, цефпрозіл по 15 мг /кг 2 рази на день, цефіксим по 4 мг /кг 2 рази на день і цефалексин по 25 мг /кг 4 рази на день . Терапію коригують на підставі результатів посіву і чутливості збудника до антибіотиків. Лікування зазвичай триває більше 10 днів, хоча багато старші діти з неускладненими ІМС можуть отримувати лікування протягом 7 днів. Посіви сечі повторюються через 2-3 дні після початку терапії, якщо клінічно ефективність її не очевидна.

    Міхурно-сечовідний рефлюкс. Діти з ПМР I-III ступенів можуть спостерігатися і отримувати противорецидивную терапію профілактичними дозами антибактеріальних препаратів; близько 13% випадків на рік зникають. Хоча зазвичай вважають, що протирецидивна терапія зменшує частоту рецидивів і запобігає пошкодження нирок, результатів довгострокових досліджень мало.

    Подальша інформація

    Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.