Хвороба Крона
Етіологія
Хвороба Крона (регіональний ентерит, термінальний ілеїт, гранульоматозний ентероколіт) — гранульоматозне запальне захворювання із сегментарним трансмуральним ураженням будь-якого відділу травного тракту (частіше — термінальної частини клубової кишки), нез’ясованої етіології з тенденцією до утворення нориць і стриктур та позакишковими проявами (ураження шкіри, суглобів, очей).
Уперше захворювання як окрему нозологічну одиницю в 1932 р. описали американські вчені B.Krohn, L.Ginzburg і G.Oppenheimer, хоча поодинокі випадки подібного захворювання були описані ще в XVIII і XIX ст.
Частота виникнення хвороби Крона становить 2—4 випадки на 100 000 населення на рік.
В останні роки відзначається тенденція до значного росту захворюваності на хворобу Крона в усьому світі, у тому числі і в Україні, що можна пояснити удосконаленням діагностики цього захворювання.
Поширеність хвороби Крона в світі становить 50—70 випадків на 100 000. населення і виросла за останні десятиліття в кілька разів. Найчастіше захворюваність відзначається в скандинавських країнах. Уперше захворювання, як правило, виникає у віці 15—35 років. Жінки і чоловіки хворіють однаково часто.
Етіологія хвороби Крона до кінця не з’ясована. Висувалися різні гіпотези її розвитку, у тому числі імунологічна, інфекційна (обговорювалася роль вірусів, хламідій, бактерій), генетична (приблизно у 20% хворих спостерігається сімейна схильність до цього захворювання), вплив екзо- і ендогенних пускових механізмів. Зокрема велике значення надається особливостям харчування (недостатня кількість рослинної клітковини в раціоні і часте використання хімічних барвників та консервантів, надмірний вміст у раціоні рафінованого цукру, курячого м’яса), палінню та ін.
Медико-генетичні дослідження останніх років показали, що схильність до хвороби Крона пов’язана з наявністю антигенів гістосумісності HLA-B16, HLA-B18, HLA-B62 та полігенними порушеннями. У разі спадковості HLA-B27 часто відзначають суглобові прояви (артрит, спондиліт, сакроілеїт). Виявлені хромосомні дефекти (зчеплення в перицентраметричній ділянці хромосоми 16 і довгої ділянки хромосоми 12), специфічні для хвороби Крона. З інших чинників, які можуть впливати на виникнення хвороби Крона, розглядається ген, який кодує рецептор гемокіну, інтерстиціальних муцинів МІС-2 і МІС-3, а також цитокіни (чинник некрозу пухлин ос, інтерлейкін-1).
Патогенез
Провідна роль у розвитку та прогресуванні хвороби Крона відводиться автоімунним механізмам. При цьому припускається, що внаслідок персистування в слизовій оболонці кишок етіологічних чинників (вірусів, бактерій, хламідій, тканинних цитотоксинів, харчових алергенів та ін.) на тлі генетично зумовленої схильності до цього захворювання розвивається автоімунний процес, унаслідок якого з’являються лімфоцити, сенсибілізовані до антитіл слизової оболонки кишок, що призводить до розвитку хронічного гранульоматозного запального процесу в травному тракті із залученням до патологічного процесу всіх шарів кишкової стінки, поширенням на брижу і регіонарні лімфатичні вузли.
Патоморфологія
Для хвороби Крона характерне стовщення ураженої стінки кишківника, трансмуральне запалення з наявністю множинних вогнищ гранульоми і глибоких звивистих або лінійних виразок, які розташовані на великій відстані одна від одної, у зв’язку з чим поширення захворювання порівнюють зі стрибком кенгуру. Гранульоми виявляють приблизно в 30—40% біопсійного матеріалу при гістологічному дослідженні і значно частіше — при дослідженні операційного матеріалу. Характерним є також чергування уражених ділянок зі здоровими. В осіб із хворобою Крона відзначають звуження просвіту кишки зі стовщенням кишкової стінки і появою численних вузьких і глибоких виразок-тріщин, некрозів, між якими можуть бути ділянки незміненої слизової оболонки, що надає їй вигляду бруківки. Виразки-тріщини можуть проникати крізь товщу кишки з утворенням між кишкових нориць, що призводить до конгломерату із декількох кишкових петель.
Мікроскопічно в зоні ураження виявляють набряк і гіперплазію лімфатичних фолікулів у підслизовій оболонці, проліферацію ретикулоендотеліальних і лімфоїдних елементів, гранульоми, які складаються з гігантських і епітеліоїдних клітин, брижові лімфатичні вузли збільшені, тьмяні на розрізі.
Ураження тонкої кишки становить 70% випадків, причому тільки тонкої кишки (частіше термінального її сегмента) — 30%, тонкої і товстої кишки (частіше у формі ілеоколіту) — 40%.
Тільки товста кишка уражається у 18—20% хворих, а в 10—12% патологічний процес розвивається поза кишками (порожнина рота, стравохід, шлунок).
Класифікація (МКХ-10):
К50 Хвороба Крона (регіональний ентерит).
К50.0 Хвороба Крона тонкої кишки.
К50.1 Хвороба Крона товстої кишки.
К50.2 Інші форми хвороби Крона.
К50.9 Хвороба Крона тонкої і товстої кишки.
Клінічна класифікація хвороби Крона (А.Р. Златкіна, А.В. Фролвкіс, 1985; з доповненнями)
7. За поширеністю патологічного процесу:
• тонкокишкова локалізація (регіональний ентерит);
• товстокишкова локалізація (гранульоматозний коліт);
• локалізація в дистальному відділі клубової і початковій частині товстої кишки (термінальний ілеїт);
• позакишкова локалізація (порожнина рота, стравохід, шлунок). 2. За стадією:
• стадія початкових проявів;
• стадія вираженої клінічної картини;
• стадія ускладнень.
3. За клінічним перебігом:
• гостра;
• хронічна;
• рецидивна.
4. Фаза перебігу:
• загострення;
• затухання загострення;
• ремісія.
5. Тяжкість перебігу:
• легкий;
• середньої тяжкості;
• тяжкий.
6. Системні прояви:
• суглобовий синдром і ураження хребта;
• ураження шкіри (вузлова еритема, піодермія, екзема, фурункульоз);
• ураження очей (кон’юнктивіт, епісклерит, кератит, іридоцикліт, увеїт);
• загальні порушення:
а) підвищення температури тіла (від субфебрильної до гектичної);
б) зниження маси тіла, анемія;
в) синдром полівітамінної недостатності;
г) диселектролітемія;
д) гіпопротеїнемічні набряки;
е) аменорея, відставання в статевому розвитку.
7. Ускладнення:
• нориці;
• спайковий процес з утворенням конгломератів петель кишок;
• стеноз і обтураційна непрохідність кишок;
• зміни в ділянці відхідника (набрякові набухання, виразки, тріщини, нориці, абсцеси);
• перфорація кишки;
• кишкова кровотеча;
• токсичний мегаколон;
• амілоїдоз.
Клінічна картина
Клінічна картина характеризується різноманіттям проявів, характер яких визначається локалізацією і гостротою розвитку патологічного процесу. Хвороба Крона рідко починається раптово, особливо в разі локального ураження тонкої кишки. Частіше клінічні ознаки в дебюті хвороби мають стертий, невизначений характер, тому цей період ще називають латентним. Він триває від 2 до 5 років, а інколи - і довше.
Основними клінічними проявами хвороби Крона є: діарея, біль у животі, лихоманка, втрата маси тіла.
У першій (початковій) стадії скарги хворих носять невизначений характер (періодичний ниючий біль у животі, зниження маси тіла на 2—5 кг, здуття живота, посилення перистальтики кишок, відходження великої кількості газів, легка діарея). Іноді захворювання починається раптово із симптоматики гострого апендициту, що зумовлено залученням до патологічного процесу всіх шарів термінального відділу клубової кишки з переходом запального процесу на пристінкову очеревину.
Для стадії виражених клінічних симптомів ураження тонкої і товстої кишки характерна тріада: біль, діарея, схуднення.
Біль у животі найчастіше локалізується в нижньому квадранті. Сильний переймистий біль свідчить про трансмуральне ураження, звуження кишки і порушення її прохідності. Хвороба Крона з локалізацією в шлунку клінічно проявляється болем у надчеревній ділянці, стенозом пілоричного відділу шлунка. При ураженні дванадцятипалої кишки клінічними симптомами захворювання є біль справа від пупка і локальний стеноз одного з її сегментів. При локалізації патологічного процесу в товстій кишці характерні такі симптоми, як спастичний біль по ходу товстої кишки, випорожнення до 4—6 разів на добу, тенезми. У разі ураження ділянки відхідника виявляють парапроктит на тлі тріщин і нориць відхідника. В останні роки нерідко спостерігається залучення до процесу відразу декількох відділів травного тракту, що значно ускладнює діагностику захворювання. Постійний біль, що супроводжується лихоманкою і лейкоцитозом, повинен викликати підозру лікаря щодо формування абсцесу.
Діарею спостерігають у більшості хворих на хворобу Крона, але механізми її розвитку можуть відрізнятись. При ураженні клубової кишки порушується всмоктування жовчних солей, що веде до підвищеної секреції води в товстій кишці і розвитку так званої хологенної діареї.
Ураження понад 100 см клубової кишки веде до значної втрати жовчних солей і призводить до розвитку стеатореї внаслідок порушення міцелоутво- рення. Стриктури тонкої кишки сприяють кишковому стазу і бактеріальному обсіменінню, унаслідок чого порушується моторика і всмоктування. У частини хворих можуть бути тенезми, причиною яких є ураження прямої кишки, але крові в калі може не бути.
Втрату маси тіла залежно від тяжкості перебігу — від незначної до дуже вираженої, аж до кахексії — можна пояснити як порушенням всмоктування, так і численними харчовими інтолерантностями і підвищеним катаболізмом білка внаслідок запалення.
У дітей, що страждають на хворобу Крона, сповільнюється ріст і спостерігають відставання в статевому розвитку, причому кишкові симптоми можуть бути відсутні. У жінок часто розвивається аменорея.
Характерними ознаками вираженої клінічної картини хвороби Крона є субфебрильна температура тіла і загальне нездужання. Висока температура тіла свідчить про можливий розвиток абсцесу, а септична лихоманка вказує на септицемію.
У міру прогресування захворювання утворюються спайки між ураженими ділянками кишки і сусідніми петлями, інфільтрати в черевній порожнині, тривала лихоманка, артралгії, лейкоцитоз, різко збільшена ШОЕ, гіпо-протеїн- і гіпоальбумінемія (з можливим розвитком набряків ніг і асциту), порушення всмоктування вітамінів групи В. Клінічні прояви хвороби Крона певним чином зумовлені переважною локалізацією патологічного процесу.
Для хвороби Крона характерний періодичний, а пізніше — постійний тупий біль: при ураженні дванадцятипалої кишки — у правій надчеревній ділянці, порожньої кишки — у лівій верхній і середній частині живота, клубової кишки — у правому нижньому квадранті живота; напіврідкі, рідкі, пінисті, іноді з домішками слизу і крові випорожнення. У разі стенозування кишки — ознаки часткової кишкової непрохідності. Характерним є виявлення запального інфільтрату під час пальпації в зоні проекції клубової кишки, при ураженні інших відділів — болючість у навколопупковій ділянці.
Загальними клінічними симптомами хвороби Крона з локалізацією в товстій кишці є переймистий біль у животі, який з’являється після іди і перед дефекацією, локалізуючись по ходу товстої кишки (з боків і в нижніх відділах живота); виражена діарея — випорожнення до 10—12 разів на добу з домішкою крові, переважно вночі або вранці. При об’єктивному дослідженні виявляють зниження тонусу м’язів передньої черевної стінки. Пальпація по ходу товстої кишки супроводжується значним болем, спазмом сфінктера; при цьому спостерігають зяяння відхідника та підтікання кишкового вмісту, частіше гнійно-кров’яного. Важлива діагностична ознака — нориці, пов’язані з кишками, та інфільтрати черевної порожнини. Нориці прямої кишки при хворобі Крона рідко рубцюються, найчастіше вони оточені інфільтрованими тканинами з поліпоподібно зміненою, інфільтрованою слизовою оболонкою.
У разі поєднаного ураження тонкої і товстої кишки клінічна картина хвороби Крона проявляється симптомами, одночасно властивими і термінальному ілеїту, і коліту. При локалізації процесу в клубовій кишці і правих відділах товстої кишки переважає біль у правій половині живота і субфебрильна температура тіла, у частини хворих спостерігають симптоми мальабсорбції. При дифузному ураженні товстої кишки у клінічній картині домінує симптоматика тотального коліту.
При ураженні відхідникової ділянки виявляють парапроктит на тлі тріщин і нориць відхідника.
Ізольоване ураження верхніх відділів трапляється рідко. Тонка кишка уражається переважно на тлі патологічного процесу в товстій кишці. На початковому етапі клінічні прояви даного варіанта хвороби Крона нагадують хронічний езофагіт, гастрит, дуоденіт. У міру прогресування захворювання приєднується слабкість, субфебрильна температура тіла, схуднення, анемія.
Хвороба Крона характеризується наявністю системних (позакишкових) проявів, причому захворювання може починатись саме з них, і тільки через деякий час з’являються кишкові симптоми. До системних проявів належать периферійний артрит, ураження очей (кон’юнктивіт, епісклерит, кератит, ірит, увеїт), вузлова еритема, гангренозна піодермія, анкілозивний спондилоартрит, сакроілеїт, первинний склерозивний холангіт, нефролітіаз, стриктури уретри, гідронефроз, холецистолітіаз, системний амілоїдоз.
Патогномонічною ознакою III стадії (розвиток ускладнень) термінального ілеїту є формування внутрішніх нориць, які відкриваються в черевну порожнину (міжпетльових, між клубовою і сліпою кишкою, жовчним і сечовим міхуром), і зовнішніх нориць, які відкриваються в поперекову і пахвинну ділянки. До кишкових ускладнень хвороби Крона належать також кровотечі, перфорації і малігнізація гранульоматозних утворень.
Унаслідок порушеного всмоктування як позакишкові ускладнення утворюються камені в жовчному і сечовому міхурі, порушується процес згортання крові та ін. Крім того, при хворобі Крона може розвитися гідронефроз унаслідок здавлювання сечоводу і сечових шляхів інфільтратами в малому тазі і заочеревинному просторі. Часто виникає залізодефіцитна анемія через хронічну крововтрату або порушення всмоктування заліза в разі ураження верхніх відділів тонкої кишки. При значному ураженні клубової кишки розвивається макроцитна анемія як прояв порушення всмоктування вітаміну В12 і підвищеної утилізації його мікробною флорою.
Порушення всмоктування жиророзчинних вітамінів може призвести до порушення зору внаслідок дефіциту в організмі вітаміну А, гіпокальціємії (гіповітаміноз D) і збільшення тривалості кровотечі внаслідок зниження протромбіну (гіповітаміноз К).
Тривалий перебіг хвороби Крона може ускладнитись аденокарциномою травного тракту і, в рідкісних випадках, лімфомою.
Діагностика
Хвороба Крона трапляється відносно рідко, однак за наявності тріади симптомів (біль у животі, діарея, схуднення) варто подумати про можливість її розвитку.
Одним з основних методів діагностики хвороби Крона є ендоскопічний (фіброколоноскопія, ректороманоскопія, фіброезофагогастродуоденоскопія).
У початковій стадії хвороби Крона ендоскопічні дані здебільшого бідні: на тлі тьмяної слизової оболонки видні ерозії-афти, оточені білуватими грануляціями. На стінках кишки в просвіті її виявляють слиз і гній (див. вклейку, мал. 108). У міру прогресування захворювання і наростання активності процесу слизова оболонка нерівномірно стовщується, стає білуватою, з’являються великі виразки (поверхневі або глибокі), частіше поздовжні, звужується просвіт кишки (картина "бруківки").
У період найбільшої активності запальний процес поширюється на всі шари кишкової стінки, включаючи серозну оболонку, з формуванням нориць. У подальшому на місці виразок-тріщин утворюються рубцеві звуження.
Верифікація діагнозу проводиться шляхом гістологічного дослідження біоптатів товстої кишки і термінального відділу клубової кишки. Слід пам’ятати, що патологічний процес при хворобі Крона починається в підслизовому шарі, тому взяття біопсійного матеріалу має здійснюватися глибоко, аж до м’язової оболонки.
Морфологічне дослідження біоптатів. Мікроскопічно склад запально- клітинного інфільтрату представлений лімфоцитами, плазматичними клітинами, гістіоцитами, еозинофілами, на тлі яких відзначають саркоідоподібні гранульоми з гігантськими клітинами Лангганса. Окрім саркоїдоподібних гранульом характерними ознаками хвороби Крона є поздовжні виразки-тріщи- ни, що проникають у м’язовий і субсерозний шари. Відсутність їх, особливо за наявності ознак неспецифічного запалення, не виключає хвороби Крона. У таких випадках діагноз встановлюють за сукупністю клінічних, ендоскопічних і рентгенологічних ознак.
Рентгенологічне дослідження проводять за відсутності ректальної кровотечі. Загальними ознаками хвороби Крона є: сегментарність ураження товстої кишки; наявність нормальних ділянок кишки між ураженими сегментами; нерівний контур кишки; поздовжні виразки та рельєф слизової оболонки, який нагадує бруківку, звуження уражених ділянок кишки у вигляді шнура; нориці, що зв’язують змінену кишку з прилеглими органами (мал. 109).
Лабораторні методи дослідження. 1) позитивні тести, властиві хворобі Крона:
а) тест Шиллінга — зменшення вмісту в крові вітаміну В12, міченого 57Со, виявляє зниження всмоктування вітаміна В12 у термінальній ділянці клубової кишки;
б) 14С — глікохолевий дихальний тест — за вмістом у видихуваному повітрі 14С02 дозволяє зробити висновок про порушення всмоктування в термінальній ділянці клубової кишки кон’югованих жовчних кислот (у разі порушення всмоктування жовчні кислоти розпадаються під впливом бактерій з виділенням С02);
в) дихальний водневий тест — збільшення концентрації водню у видихуваному повітрі після вживання вуглеводів віддзеркалює зменшення їх всмоктування і бактеріальне обсіменіння дистального відділу тонкої кишки при хворобі Крона;
2) у загальному клінічному аналізі крові ознаки В12-дефіцитної, залізо- дефіцитної або постгеморагічної анемії; лейкоцитоз і збільшення ШОЕ;
3) біохімічне дослідження крові при загостренні хвороби Крона виявляє збільшення запальних показників, а в разі розвитку синдрому порушеного кишкового всмоктування — гіпоальбумінемію, гіполіпідемію, гіпоглікемію і гіпокальціємію;
4) дослідження калу виявляє стеаторею, зміни мікрофлори кишок, властиві дисбактеріозу, позитивні проби на приховану кров і білок у калі.
Інструментальні і морфологічні методи:
1) рентгенологічне дослідження (ентероскопія, іригоскопія): ранні рентгенологічні ознаки — поява чітко окреслених виразок витягнутої форми і різних розмірів, які розташовані вздовж і впоперек на слизовій оболонці кишки і збільшуються при загостренні захворювання; у подальшому виразки можуть зливатися, але між ними залишаються ділянки незміненої слизової оболонки ("бруківка"); контури ураженої ділянки кишки набувають вигляду шилоподібних виступів, що супроводжується звуженням кишки, визначається вкорочення змінених сегментів тонкої чи товстої кишок;
2) ендоскопія (сигмоскопія, колоноскопія) виявляє набряки підслизового шару, зникнення судинного малюнка, невеликі афтозні виразки в інфільтративній фазі процесу з наступним утворенням глибоких щілиноподібних тріщин, які змінюють рельєф слизової оболонки за типом бруківки, стриктури кишки;
3) морфологічне дослідження біоптатів слизової оболонки кишки виявляє характерні туберкулоїдні і саркоїдні гранульоми.
Критерії діагнозу. Характерні симптоми:
— хронічна діарея (іноді нічна);
— біль у животі;
— втрата маси тіла;
— лихоманка;
— наявність крові в калі;
— защемлення кишки або наявність утворення (найчастіше у правому нижньому квадранті живота), що визначаються під час пальпації;
— у ділянці відхідника тріщини, нориці та абсцеси черевної порожнини.
Негативні результати повторних бактеріологічних посівів калу.
Ендоскопічне і морфологічне підтвердження (вогнищеве, асиметричне,
трансмуральне гранульоматозне запальне ураження будь-якої частини кишок за типом бруківки, специфічне гранульоматозне запалення, часто трансмуральне).
Диференціальну діагностику хвороби Крона проводять зі всіма захворюваннями, які перебігають з болем у животі, діареєю з домішкою крові і зниженням маси тіла. Значні труднощі можуть виникати при розмежовуванні хвороби Крона і раку кишок. Для останнього не властиві артральгії, вузликова еритема, міжкишкові нориці, чергування незмінених і ушкоджених ділянок кишок, тривалий перебіг захворювання.
Слід також ураховувати ту обставину, що при хворобі Крона в 4—8 % випадків гранульоматозні утворення малігнізуються.
Хворобу Крона слід відрізняти від ішемічної хвороби кишок (ІХК), яка виникає переважно при звуженні брижових судин. Для ІХК характерна наявність больового синдрому в надчеревній ділянці після їди (особливо надмірної або пізно ввечері), а також метеоризму, рефлекторного болю в ділянці серця, відрижки. На початку захворювання переважають закрепи, але зі зниженням кровопостачання не лише товстої, а й тонкої кишки розвивається синдром мальдигестії, якому властиве порушення процесів травлення, що призводить до смердючих проносів з неперетравленими часточками їжі в калових масах, схуднення хворих. Особливо складно діагностувати ІХК у разі приєднання тромбозу брижових судин. При цьому стані на тлі різкого болю в животі з’являються симптоми, властиві також і хворобі Крона (лейкоцитоз з нейтрофільним гранулоцитозом, збільшена ШОЕ).
Досить важко буває розмежувати хворобу Крона і неспецифічний виразковий коліт, особливо якщо взяти до уваги ту обставину, що у частини хворих ці захворювання поєднуються. У складних випадках вирішальними є результати рентгенологічного і ректороманоскопічного дослідження (табл. 42).
На початку розвитку хвороба Крона має певну схожість з хронічним ентеритом: біль у животі, метеоризм і бурчання, стійкі проноси, при дослідженні калу — ентеральний синдром. Однак потім з’являються симптоми, не властиві хронічному ентериту. Патогномонічним для хвороби Крона є утворення нориць, які призводять до спайок у вигляді конгломерату, що під час пальпації виявляється як пухлиноподібне утворення. Виникають перфорації, кишкові кровотечі, утримується субфебрильна температура тіла, анемія.
Можливі випадки помилкової діагностики гострого апендициту, особливо при типовій локалізації хвороби Крона (термінальний сегмент клубової кишки). З іншого боку, хворобу Крона нерідко супроводжує гострий апендицит, тому в багатьох хворих з такою патологією в анамнезі — апендектомія.
Найскладніше буває провести диференціальну діагностику хвороби Крона і туберкульозного ілеотифліту, що зумовлено значною схожістю клінічної картини. Адже для обох захворювань характерні діарея, біль у правій клубовій ділянці, схуднення, стенозування кишки, лихоманка, збільшення ШОЕ та ін. При цьому важлива роль у діагностиці належить рентгенологічому дослідженню. У разі виразкової форми туберкульозного ураження на рельєфі тонкої кишки виявляються контрастні плями, що вказують на наявність виразок.
При гіперпластичній формі туберкульозного ураження часом виявляють дефекти наповнення, що не властиві хворобі Крона. Трапляється, що діагноз встановлюють лише при лапаротомії. За наявності хвороби Крона видно окремі петлі тонкої кишки, спаяні між собою або з прилеглими ділянками ободової кишки. Туберкульозне ураження характеризується висипанням туберкульозних горбиків у клубово-сліпокишковому відділі. Кінцевий діагноз встановлюють при морфологічному вивченні біоптатів або видаленого під час операції матеріалу.
Проводячи диференціальну діагностику хвороби Крона і хвороби Віппла (кишкові ліподистрофії), які мають чимало спільних ознак (біль у животі, діарея з розвитком синдрому мальабсорбції, артралгії, лімфаденопатія, схуднення, лихоманка, збільшення ШОЕ, лейкоцитоз), слід орієнтуватися на ті особливості хвороби Віппла, які досить рідко зустрічаються при хворобі Крона. Так, при хворобі Віппла позакишкові симптоми з’являються раніше, ніж кишкові, крім того, майже у третини осіб із хворобою Віппла спостерігають симптоми ураження структур головного мозку (ністагм, офтальмоплегія, зниження пам’яті, деменція).
У клінічній картині целіакії на відміну від хвороби Крона на перший план виходить стійка діарея з поліфекалією і вираженою стеатореєю з яскравою картиною синдрому мальабсорбції. У біоптатах слизової оболонки тонкої кишки виявляють картину хронічного єюніту з вираженими процесами атрофії, що не властиве хворобі Крона. Виражений клінічний ефект від аглютенової дієти також вказує на наявність целіакії.
У жінок під маскою хвороби Крона може перебігати ендометріоз термінального відділу клубової кишки — захворювання, при якому ендометрій знаходиться не лише в слизовій оболонці матки, айв різних ділянках тонкої і товстої кишок. У хворих на ендометріоз скарги найчастіше виникають перед менструацією і під час менструації, коли відбуваються циклічні зміни ендо- метрія, розташованого в стінці кишки, — він набухає і проростає всередину кишки з можливим стенозуванням (аж до кишкової непрохідності), розвитком кровотечі і перфорації тонкої кишки. При цьому можуть проявлятися симптоми, характерні для хвороби Крона (спастичний біль у правій половині клубової ділянки, підвищення температури тіла, утворення внутрішніх і зовнішніх нориць, рідкі випорожнення з кров’ю, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ). При диференціальній діагностиці великого значення надають наявності у хворої з ураженням кишок генітального ендометріозу і прямого зв’язку між загостренням кишкової патології та менструальним циклом.
Лікування
Лікувальна тактика при хворобі Крона визначається ступенем активності і поширення патологічного процесу та фазою захворювання.
У період загострення призначають подрібнене лікувальне харчування (дієта № 4, 46) 5—6 разів на день з підвищеним вмістом білка (до 1,5—2 г на 1 кг маси тіла) і різким обмеженням клітковини. Рекомендують відварену рибу і м’ясо, сир, яйця, вершкове масло, білий хліб. Забороняють свіжі овочі і фрукти, смажені і копчені продукти, маринади, гриби.
У разі поширеного ураження товстої кишки в період загострення рекомендують застосовувати ентеральні елементно збалансовані монодієти, що містять гідролізований білок, жири, вуглеводи, з виключенням лактози і клітковини. Значно виснаженим хворим зі стійким проносом показане парентеральне харчування.
Медикаментозне лікування осіб із хворобою Крона включає вплив на реактивність організму, зниження алергійних і запальних реакцій, усунення інфекції та інтоксикації, регулювання обмінних і ферментативних порушень, корекцію синдрому мальабсорбції при тяжких ураженнях тонкої кишки.
Базисна патогенетична терапія хвороби Крона полягає в призначенні салазопрепаратів і глюкокортикоїдів.
Через наявність водорозчинної оболонки 15—30% 5-аміносаліцилової кислоти (5-АСК) діючий компонент салазопрепаратів (месалазин, салофальк, салозинал) всмоктується в клубовій, а 60—75% активної речовини — у товстій кишці. Призначається препарат по 0,25—0,5 г 2—3 рази на день упродовж 2— 4 міс і довше з поступовим переходом на підтримувальну дозу (0,25 г 2 рази на день).
Сульфосалазин ефективний при невираженому запальному процесі, локалізованому в товстій кишці і клубово-сліпокишковій ділянці. Препарат призначають по 3—6 г на день протягом 2 тиж. У міру затихання запальних явищ добову дозу препарату знижують до 1—1,5 г. Салазопіридазин застосовують по 2 г на день (по 0,5 г 4 рази) протягом 4 тиж, а наступні 3—4 тиж по 1,5 г на день. Сульфосалазин і салазопіридазин у зв’язку з розвитком побічних ефектів використовують рідко.
Препарат пентазе вирізняється тим, що 5-АСК вивільняється з таблетки на всій протяжності тонкої кишки, тому його можна застосовувати при хворобі Крона будь-якої локалізації. Залежно від тяжкості захворювання пентазе призначають у дозі 0,5—1 г 3 рази на день.
На тлі лікування салазопрепаратами особливу увагу приділяють призначенню вітамінів і мінеральних речовин. Вітамін А — 500 МО (1,5 мг), D — 100 000 МО (0,25 г), В, - 2 мг, В2 - 10 мг, В6 - 2 мг, С - 100 мг, вікасол - 15 мг. Вітамін В12 призначають по 200 мг внутрішньом’язово через день (10 ін’єкцій на курс). Обов’язково слід призначати фолієву кислоту — по 5—15 мг 3 рази на день, тому що її синтез у кишках і засвоєння знижуються на тлі тривалого лікування салазопрепаратами. Добрий ефект дає комбінований препарат дуовіт, який містить вітаміни і мінеральні речовини (вітаміни — А, С, РР, Е, В,, В6, В12, В15, фолієва кислота, мінеральні речовини — магній, мідь, марганець, молібден). Дуовіт уживають по 1 драже 2—3 рази на день упродовж 10—12 днів. Для зняття інтоксикації застосовують ентеродез: 5 г порошку ентеродезу (1 чайна ложка) розчинити в 100 мл окропу, додаючи для смаку цукор або мед. Для усунення больового синдрому застосовують по 5 мг платифіліну, 40 мг папаверину або 40 мг но-шпи — 3 рази на день протягом 8—10 днів.
Для лікування синдрому мальабсорбції можна використати настій, до складу якого входять наступні компоненти (у рівних частинах): трава звіробою, материнки, деревію, шавлії, сухоцвіту, листя м’яти, квітки ромашки, цмину польового, плоди анісу, кріп городній, насіння льону (одну столову ложку сухої сировини заливають 200 мл окропу, настоюють і вживають теплим по 1 склянці перед їдою 2—3 рази на день).
Показаннями для призначення глюкокортикоїдів є: виражена анемія, значна втрата маси тіла, системні прояви (ураження суглобів, очей), тяжкий перебіг захворювання з високою активністю процесу, рецидиви хвороби після операції.
Будесонід (препарат з вираженою глюкокортикоїдною і мінімальною мінерал кортикоїдною активністю) застосовують перорально по 9—18 мг на добу протягом 2 міс, потім по 3—6 мг на добу протягом 2 тиж.
Преднізолон призначають перорально по 40—60 мг на день. При зниженні активності процесу і поліпшенні стану хворого, що частіше спостерігають через 1—1,5 місяця, дозу препарату поступово знижують. Тривалість лікування преднізолоном або іншими глюкокортико’їдними препаратами (полькортолон, тріамсинолон) в еквівалентних дозах становить 4—6 міс. Для запобігання катаболізму білка показані гормони анаболічної дії (ретаболіл 5% олійний розчин в ампулах по Імл 1 раз на тиждень, фенаболіл 2,5% олійний розчин по 1—2 мл 1 раз на тиждень, метиландростендіол у таблетках по 0,01 г упродовж 4 тиж, силаболіл 5% олійний розчин по Імл 1 раз на тиждень). Якщо настає ремісія, дози кортикостероїдів поступово зменшують (до 2,5—5 мг кожні 14 днів) і залишають підтримувальні дози (5—15 мг преднізолону щоденно) упродовж місяців і навіть років.
У разі тяжкого перебігу захворювання застосовують синтетичні аналоги преднізолону (гідрокортизон, дексаметазон, бетаметазон) парентерально. Для зменшення частоти побічних ефектів доцільно застосовувати кортикостероїди локальної дії: будесонід по 9—18 г на день протягом 8 тиж, з поступовим зниженням дози до 3 мг на день упродовж 2 тиж і подальшою відміною препарату. Додатково препарат застосовують у вигляді ректальної піни (4 мг на день).
Негормональні імунодепресанти призначають за відсутності ефекту від застосування глюкокортикоїдів у хворих з тяжкою формою хвороби Крона. Зазвичай проводять комбіноване лікування азатіоприном (0,05—0,1 г) і преднізолоном (0,02—0,03 г), що дозволяє зменшити побічну дію обох препаратів. Використовують циклоспорин, метотрексат, 4-амінохінолінові препарати та інші імунорегулятори.
Визнаним методом лікування пацієнтів з хворобою Крона, резистентною до глюкокортикоїдів, та з утворенням нориць є використання людських (мишачих химерних моноклональних) антитіл до ФНП-а. Препарат цієї групи інфліксимаб (ремікейд) призначають у дозі від 0,2 до 0,5 г на добу.
Широко застосовують імідазолові препарати. Метронідазол (трихопол, флагіл) по 0,5 г 2 рази на день, тинідазол (фазижин) по 0,3 г 2 рази на день пригнічують антигенну активність анаеробних бактерій, мають невиражену імуномодулювальну дію, що дозволяє застосовувати їх у лікуванні хвороби
Крона, особливо в разі розвитку нориць. Препарати можна комбінувати з сульфасалозином, преднізолоном або азатіоприном.
Антибіотики широкого спектра дії призначають для лікування гнійних ускладнень, вторинної інфекції з урахуванням її чутливості до антибактеріальних препаратів. При цьому частіше використовують бензилпеніцилін, напівсинтетичний пеніцилін (ампіцилін, оксацилін) по 0,5—1 г внутрішньом’язово або внутрішньовенно через кожні 4—6 год, цефалоспорини, канамі- цину моносульфат, тетрациклінові препарати (тетрациклін, доксициклін, віброміцин) в адекватних дозах. Тривалість курсу лікування — 10—14 днів. Одночасно можна застосовувати імідазолові препарати (див. вище).
Для поліпшення процесів травлення використовують замісну терапію травними ферментами (фестал, дигестал, панзинорм, панкреатин, креон та ін.) по 1—2 драже 3 рази на день під час іди протягом 10—12 днів.
Як симптоматичні засоби при спастичному болю і діареї можна використовувати імодіум (по 25 крапель 1—2 рази на день або в капсулах по 2 мг 2— З рази на день), кодеїну фосфат у таблетках по 0,015 г 3—4 рази на день.
У гострий період ці препарати протипоказані, оскільки вони підвищують внутрішньокишковий тиск і у хворих з виразково-деструктивними змінами кишок можуть спричинити токсичну дилатацію і навіть перфорацію кишки, їх можна застосовувати тільки на остаточному етапі стаціонарного лікування, в амбулаторних умовах — у період ремісії.
Смекту або антациди (альмагель, фосфалюгель, алюмаг, контрацид) призначають хворим без ознак кишкової непрохідності з метою зменшення діареї. У разі значного ураження клубової кишки або після її резекції призначають холестирамін по 1 чайній ложці 3 рази на день за 40 хв до їди, запиваючи водою. Курс лікування від 7 до 14 днів.
Для зменшення запального процесу призначають також вісмуту субнітрат по 0,25—0,5 г 3—4 рази на день за 30 хв до іди, каолін по 15—30 г (розчинити в 1 склянці теплої води) на 1 раз.
У разі ускладнення захворювання залізодефіцитною анемією застосовують препарати заліза: фероцерон у таблетках по 0,3 г 3 рази на день після іди, ферокаль по 2—4 таблетки 3—4 рази на день, фероплекс по 1—2 драже 3 рази на день після іди, фербітол (флакони) по 2 мл внутрішньом’язово, ферум-Лек в ампулах по 5 мл внутрішньовенно та ін.
У разі розвитку гіперхромної макроцитної анемії застосовують ціаноко- баламін внутрішньом’язово по Імл 0,01% розчину 2—3 рази на тиждень, фолієву кислоту перорально по 0,001 г 3 рази на день. Слід також додавати препарати кальцію, заліза, магнію і цинку.
Хворим із тривалим перебігом захворювання і розвитком синдрому депресії або психоневрозу призначають седативні засоби: екстракт валеріани в таблетках по 0,02 г 3 рази на день, мепротан по 0,2 г 2 рази на день, флозепід по 0,005-0,01 г 2 рази на день, тріоксазин по 0,3 г 2 рази на день.
Використовують також транквілізатори з ноотропним компонентом, до яких належать мебікар (адаптол) — по 0,3—0,6 г 2—4 рази на день — і фені бут (ноофен), добова доза якого становить від 0,75 до 2,25 г. Перевагою цих препаратів є відсутність основних побічних ефектів, властивих похідним бен- зодіазепіну (сонливість, атаксія, м’язова слабкість, зниження розумової та фізичної працездатності тощо).
При алергійних реакціях застосовують антигістамінні препарати: димедрол у таблетках по 0,05 г 2—3 рази на день або внутрішньом’язово по 1 мл 1% розчину, супрастин у таблетках по 0,025 г 2—3 рази на день (внутрішньом’язово по Імл 2% розчину), тавегіл у таблетках по 0,001 г 2—3 рази на день, діазолін у таблетках по 0,05 г 2—3 рази на день, телфаст (фексофенадин) по 0,18 г 1 раз на день.
У деяких хворих розглядають питання про хірургічне втручання (резекція ураженої частини кишки). Абсолютними показаннями до хірургічного лікування є перфорації, перитоніт, токсична дилатація кишки, тяжкі кровотечі і гостра кишкова непрохідність.
Відносні показання до хірургічного лікування виникають у разі відсутності ефекту від комплексної терапії, наявності у хворого хронічної часткової кишкової непрохідності, нориць (ентероентеральних, ентерошкірних, ентеросечоміхурових, ректовагінальних), тріщин відхідника, що не гояться, або абсцесів, розвитку сепсису, обструкції сечоводів і гідронефроз, а також у хворих з ураженням шкіри, очей і суглобів, що не піддаються консервативному лікуванню.
Усі пацієнти із хворобою Крона незалежно від форми патології і клінічного перебігу підлягають диспансерному спостеріганню.
У разі стабільного стану пацієнта контрольне обстеження (вміст гемоглобіну, ШОЕ, маса тіла, больовий синдром, діарея, системні прояви) проводять кожні 3—6 міс. Не менш ніж 1 раз на рік роблять біохімічний аналіз крові, печінкові проби, протеїнограму, контрольну колоноскопію з біоско- пією підозрілих ділянок слизової оболонки кишки, а також визначають уміст вітаміну В12 у разі тонкокишкової форми захворювання або після резекції сегмента тонкої кишки.
При цьому слід проводити підтримувальну і симптоматичну терапію залежно від вираженості патологічного процесу.
З огляду на високий ризик розвитку раку товстої кишки рекомендується розширити обсяг обстеження у пацієнтів із хворобою Крона з тривалістю захворювання понад 10 років, а також у пацієнтів з дистальним і лівобічним ураженням товстої кишки за наявності конгломератів, псевдополіпів і стриктур, незалежно від давності захворювання. Обстеження повинно включати рентгенологічне або ендоскопічне дослідження шлунка, іригоскопію і колоноскопію з множинною біопсією (один раз на рік, а в разі наявності різко вираженої дисплазії кожні 8—12 міс) і цитологічний аналіз ендоскопічних змивів. Як правило, після повної відміни медикаментозного лікування протягом 6—12 міс настають рецидиви. З огляду на це слід призначати постійне підтримувальне лікування невеликими дозами сульфопрепаратів або глюкокортикоїдів чи комбінацією їх. Для усунення хронічної діареї можна тривалий час застосовувати холестерамін, який слід поєднувати з парентеральним уведенням жиророзчинних вітамінів (A, D, Е, К). У харчовому раціоні пацієнтів із хворобою Крона доцільно знизити вміст оксалатів, більша частина яких при поганому всмоктуванні жирних кислот в умовах дефіциту жовчних кислот всмоктується в товстій кишці, що може призводити до утворення каменів у нирках.
Прогноз
За наявності сегментарного ураження можливі тривалі ремісії під впливом медикаментозного лікування, однак досить часто хвороба Крона характеризується довічними загостреннями. Після резекції ураженої ділянки кишки рецидиви виникають значно рідше, ніж у неоперованих пацієнтів. Прогноз особливо несприятливий у разі поширеного процесу і розвитку таких ускладнень, як кишкова непрохідність, перфорація кишки, сепсис, виснаження, розвиток раку кишок.
Подальша інформація
Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.