Search
    Дата додавання: 29.03.2021

    Етіологія і патогенез

    Хвороба Фабрі (дифузна ангіокератома) — спадкове, пов’язане з Х-хромосомою порушення гліколіпідного метаболізму. Дефіцит специфічної а-галактозидази А веде до накопичення церамідтригексозиду в багатьох органах, найчастіше в стінках судин, нирках і нервах. Шкірні прояви, які вперше описав Фабрі у 1989 p., проявляються численними ангіокератомами, що містяться переважно на калитці, спині, стегнах і сідницях. Хвороба трапляється з частотою 1:40 000.

    Захворювання пов’язане з Х-хромосомою і найповніше проявляється у гомозиготних чоловіків. Водночас рання інактивація однієї з Х-хромосом у гетерозиготних жінок призводить до формування гетерогенної популяції жінок, частина яких мають патологічні гени. Тому прояви хвороби у жінок більш варіабельні: у деяких із них спостерігають легкий а-типічний непрогресивний перебіг захворювання, тоді як в інших воно за ступенем тяжкості нагадує клінічну картину гомозиготних чоловіків.

    Біохімічні порушення при цьому захворюванні, очевидно, являють собою генетичну помилку під час синтезу активної та специфічної а-галактозидази А. Цей фермент необхідний для катаболізму глікосфінголіпіду церамідтригексозиду. Активність а-галактозидази А зменшується у сироватці, сечі, лейкоцитах, коренях волосяних фолікулів і в амніотичній рідині. Останнє уможливлює антенатальний діагноз за допомогою амніоцентезу. Рівень а-галактозидази А найнижчий у гомозиготних чоловіків (менше ніж 10% норми) і дуже різний — у жінок. Рівень церамідтригексозиду підвищується в плазмі і сечі тільки у тяжко хворих гомозиготних чоловіків. Не виключено, що в деяких хворих наявні інгібітори а-галактозидази А.

    Морфологія

    Найхарактернішою знахідкою в нирках під час світлової мікроскопії є піняві клітини. У більшості хворих це вакуолізовані перевантажені ліпідами епітеліальні клітини (подоцити) клубочка. Поряд з останніми до аналогічного процесу можуть залучатися ендотеліальні клітини клубочка, міжканальцевих капілярів і великих судин, клітини капсули ниркового клубочка та дистальних канальців. Вакуолі забарвлюються Суданом чорним, але не сприймають перйодної кислоти за Шиффом (PAS-реакція). Імунофлуо- ресцентне дослідження дає негативні результати або виявляє неспецифічні відкладення імуноглобулінів у склерозованих клубочках. Під час електронної мікроскопії видно, що подоцити містять численні щільні круглі або овальні розшаровані тільця. Ці тільця, що мають назву "мієлінові фігури", або "зеброподібні тільця", є скупченням запасів церамідтригексозиду. Подібні депозити можна також спостерігати в ендотеліальних клітинах клубочків і клітинах дистальних канальців, ендотелії та непосмугованих м’язових волокнах позаниркових судин, а також у міокарді і нервовій тканині.

    Клінічна картина

    Складається із позаниркових і ниркових проявів. Із позаниркових симптомів найзначнішими є ураження шкіри. Вони включають появу пурпурово-червоних або темно-червоних папул переважно на животі, калитці, сідницях, верхній частині стегон і пупку. Часто їх спостерігають на слизовій оболонці рота. Папули є ангіокератомами. Шкірні прояви, особливо у гомозигот, розвиваються в дитинстві, але у жінок їх може не бути. До позаниркових симптомів належать також ураження периферійної нервової системи. Вони класично проявляються пекучим болем у дистальних відділах кінцівок (акропарестезії). Акропарестезії з’являються у віці 7—10 років, вони різні за ступенем тяжкості і найчастіше їхня інтенсивність зменшується з появою ниркових симптомів. Унаслідок ураження вегетативної нервової системи у хворих можна спостерігати гіпогідроз і ортостатичну гіпотензію. Поряд з ураженням нервової системи у хворих часто (особливо у жінок) знаходять помутніння рогівки, а також звивистість кон’юнктивальних і ретинальних судин та катаракту. Патологічні зміни внутрішніх органів — це зазвичай ураження судин із розвитком ішемії. Унаслідок цих процесів можна спостерігати ураження вінцевих судин з розвитком стенокардії та/або інфаркту міокарда, а також судин мозку, що клінічно проявляється епізодичним загостренням ішемії або інсультами. У деяких хворих з’являється періорбітальна одутлість і набряки на кінцівках, навіть без ураження серця та нирок.

    Первинні клінічні симптоми ураження нирок мінімальні і проявляються помірною протеїнурією, що інколи поєднується з еритроцитурією. Нефротичний синдром досить нетиповий для цього захворювання. Зрідка у хворих можуть розвиватися тяжчі порушення функції канальців — нефрогенний нецукровий діабет і дистальний нирковий канальцевий ацидоз. Артеріальний тиск зазвичай невисокий. Ураження нирок рідко виявляють до 20-річного віку. Захворювання повільно прогресує, і кінцева стадія ниркової недостатності найчастіше розвивається до 40 років, хоча відомі випадки доживання хворих до 60-річного віку. Під час обстеження осаду сечі у світловому та електронному мікроскопах можна помітити піняві епітеліальні клітини і зеброподібні тільця, а в поляризаційному мікроскопі — перевантажені гліколіпідами макрофаги у вигляді мальтійських хрестів.

    Діагностика

    Хворобу Фабрі слід запідозрювати у тих чоловіків і жінок, у яких в юнацькому віці спостерігають помірну (до 3 г на добу) протеїнурію та ниркову недостатність. Для підтвердження діагнозу треба цілеспрямовано шукати ангіокератоми на шкірі і слизових оболонках, звивистість кон’юнктивальних і ретинальних судин, з’ясувати, чи немає тепер і чи не було раніше акропарестезії. Діагноз підтверджує зниження рівня а-галактозидази А в сечі або сироватці крові і підвищення концентрації церамідтригексозиду в сироватці крові. Слід провести дослідження сечового осаду в поляризаційному та електронному мікроскопах. Підтвердженням діагнозу буде наявність у сечі пінявих клітин, зеброподібних тілець або так званих мальтійських хрестів.

    Слід проводити диференціальну діагностику із захворюваннями, що можуть супроводжуватися помірною протеїнурією та нирковою недостатністю в поєднанні з акропарестезіями і помутнінням рогівки. До таких захворювань належать амілоїдоз, цистиноз дорослих, уроджений сифіліс, тяжка гіперліпідемія внаслідок дефіциту лецитинхолестеринацетилтрансферази.

    Прогноз та лікування

    У разі залучення до процесу нирок захворювання неухильно прогресує. На момент розвитку ниркової недостатності прояви з боку нервової системи мінімальні або відсутні. За допомогою хронічного гемодіалізу можна контролювати азотемію і полегшити низку симптомів, пов’язаних з відкладенням глікосфінголіпідів. Однак це не полегшує болю в кінцівках і не зупиняє прогресування ураження нирок. Тому терапією вибору залишається трансплантація нирки, яка певною мірою забезпечує надходження у кров нормальної а-алактозидази А, що сприяє клінічному полегшенню позаниркових проявів хвороби Фабрі. Основними причинами смерті крім хронічної ниркової недостатності є наслідки ураження вінцевих і мозкових судин.

    Подальша інформація

    Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.