Search
    Дата додавання: 26.03.2021

    Етіологія

    Хронічна ниркова недостатність (ХНН), або уремія, — клініко-лабораторний симптомокомплекс, зумовлений необоротним порушенням екскреторної, інкреторної, регуляторної та метаболічної функцій нирок унаслідок двобічного ураження їх при первинних і вторинних захворюваннях.

    За кордоном окрім терміна "хронічна ниркова недостатність", який використовують для оцінювання ступеня порушення азотовидільної функції нирок, вживають термін "хронічне прогресивне захворювання нирок", під яким розуміють ураження нирок будь-якої етіології на стадії повільного прогресування необоротної втрати їхньої функціональної здатності.

    Сучасне визначення ниркової патології, що супроводжується зниженням функції нирок, як хронічного захворювання нирок значно ширше, ніж поняття "хронічна ниркова недостатність". Визначення "хронічна ниркова недостатність" об’єднує групу відомих захворювань, таких як первинний гломерулонефрит і гломерулонефрит як нирковий прояв системних захворювань, уроджені нефропатії, хронічний пієлонефрит, інтерстиційний нефрит, а також безсимптомні і малосимптомні ураження нирок.

    Незалежність ХНН від основного діагнозу є найважливішим принципом у визначенні цього стану. Однак використання терміна "хронічна ниркова недостатність" не тільки не заперечує нозологічного підходу до діагностики конкретного захворювання нирок, яке стало причиною його розвитку, а в деяких випадках навіть підкреслює його значущість. Будь-яку хворобу нирок діагностують на підставі симптоматики, характерної для ниркового ушкодження, і даних про функціональний стан нирок. Очевидно, що далі варто з’ясувати діагноз захворювання, оцінити його тяжкість, виявити супутню патологію та оцінити ризик розвитку хронічного процесу в нирках та ускладнень його прогресування, насамперед — серцево-судинної патології. Так, установлено, що серед причин порушення функції нирок провідне місце належить цукровому діабету, артеріальній гіпертензії і гіперліпідемії — відомим тригерам розвитку атеросклерозу. Діабетична і гіпертензивна нефропатії можуть мати безсимптомний перебіг із втратою функції нирок або супроводжуватися появою мікроальбумінурії. Хронічна хвороба нирок — це наявність ознак їх ушкодження або зниження функції протягом 3 міс. і більше, незалежно від діагнозу.

    Критерії хронічного захворювання нирок такі:

    1. Ушкодження нирок тривалістю > 3 міс., яке проявляється структурними або функціональними порушеннями діяльності органа зі зниженням або без зниження ШКФ і однією або більше з перелічених нижче ознак:

    • патоморфологічні зміни ниркової тканини;

    • зрушення в складі крові або сечі;

    • наявність змін при використанні методів візуалізації структури нирок.

    2. ШКФ < 60 мл/хв на 1,73 м2 протягом 3 міс. і більше за наявності або відсутності інших показників ушкодження нирок.

    Важливим на шляху вдосконалювання допомоги нефрологічним хворим є єдиний уніфікований підхід до оцінювання ролі захворювання нирок. З урахуванням потреби розроблення єдиних терапевтичних підходів, характер яких певною мірою визначає стадія хвороби, у перебігу хронічного захворювання нирок виділяють 5 стадій (табл. 29).

     З урахуванням потреби розроблення єдиних терапевтичних підходів, характер яких певною мірою визначає стадія хвороби, у перебігу хронічного захворювання нирок виділяють 5 стадій

    Таким чином, визначення і стадії ХНН базуються не на тих або інших клінічних симптомах, а на лабораторно-інструментальному оцінюванні ШКФ, протеїнурії та інших маркерів захворювання нирок. Це пов’язано з тим, що навіть при зниженні ШКФ до 40—60 мл/хв ХНН часто перебігає латентно, основні скарги пацієнтів неспецифічні — слабкість, зниження апетиту, порушення сну, зниження працездатності — тоді як в організмі хворого вже є зміни з боку практично всіх органів і систем.

    Поширеність. Частота виникнення ХНН у різних країнах коливається від 100 до 600 випадків на 1 млн населення на рік, при цьому виявляються 50—100 нових випадків ХНН у термінальній стадії.

    ХНН є кінцевою фазою будь-якого прогресивного захворювання нирок.

    Термін "хронічне захворювання нирок" віддзеркалює той етап у розвитку первинного чи вторинного ураження нирок, коли в лікувальній тактиці на перший план виступає проведення ниркової замісної терапії, а першопричина захворювання суттєвого значення вже не має. ХНН розглядають як ускладнення, що проявляється порушенням функціональних можливостей нирок унаслідок певного захворювання. При цьому головними причинами ХНН є:

    1. Гломерулопатії: а) гломерулонефрит, який швидко прогресує; б) усі варіанти хронічного гломерулонефриту, крім мінімальних змін; в) гломерулонефрит при системних захворюваннях сполучної тканини; г) токсичні гломерулопатії (пов’язані з уживанням препаратів золота, D-пеніциламіну, "мієломна нирка" тощо); д) обмінні нефропатії (діабетичний гломерулосклероз, подагрична нефропатія, амілоїдоз нирок).

    2. Тубулоінтерстиціальні захворювання: а) хронічний пієлонефрит; б) туберкульоз нирок; в) усі варіанти первинного і вторинного хронічного інтерстиційного нефриту.

    3. Судинні захворювання нирок: а) артеріонефросклероз при артеріальній гіпертензії (особливо злоякісний); б) васкуліти при системних васкулітах (вузликовий періартерит, гранульоматоз Вегенера та системна склеродермія); в) стеноз або тромбоемболія ниркових артерій (двобічні або єдиної нирки, що функціонує).

    4. Обструктивні нефропатії: сечокам’яна хвороба, гідронефроз, ретроперитонеальний фіброз, пухлини нирок, сечових шляхів і передміхурової залози.

    5. Спадкові нефропатії та аномалії нирок: синдром Фанконі, синдром Альпорта, полікістоз, гіпоплазія нирок.

    У похилому віці ХНН частіше є наслідком генералізованого атеросклерозу, гіпертензивної хвороби, цукрового діабету, подагри, урологічних і онкологічних захворювань.

    Патогенез

    Нирки відіграють найважливішу роль в екскреції різних метаболітів, забезпечують водно-електролітний та осмотичний гомеостаз організму. Вони мають досить великі компенсаторні можливості. Загибель навіть 50% від загальної кількості 2 млн нефронів може не супроводжуватися ніякими клінічними проявами. Тільки при зниженні ШКФ до 30—40 мл/хв, що відповідає зниженню кількості нефронів до 30%, в організмі спостерігають затримання сечовини, креатиніну та інших продуктів азотистого обміну. При ХНН у термінальній стадії величина нефронної популяції становить менше ніж 10%.

    Унаслідок прогресивного погіршення функціонального стану нирок усе істотніше змінюється стан як позаклітинного середовища і клітин з їх взаємодіями (наприклад, утворення пептидно-інсулінових комплексів блокує специфічні клітинні рецептори інсуліну і тим самим порушує утилізацію глюкози), так і організму в цілому.

    На ранніх етапах формування ХНН відзначають зниження функціонального резерву нирки і, зокрема, зменшення її здатності до підвищення ШКФ у відповідь на білкове навантаження. На цьому етапі перебіг ХНН безсимптомний. Подальша втрата функціональних нефронів (до 30% від норми) призводить до порушень екзокринної і ендокринної функції нирок: підвищується концентрація азотистих метаболітів (сечовина, креатинін), відзначається тенденція до затримання Na+.

    При цьому виявляють зниження АТФазної активності, зокрема в еритроцитах і клітинах головного мозку. Істотно змінюється функціональна здатність еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів, клітин скелетних м’язів, що проявляється характерними для уремії анемією, схильністю до інфекцій, геморагіями, міопатіями тощо.

    Нездатність нирок забезпечувати водно-електролітний баланс веде до накопичення в організмі надлишку води і натрію, тотальної гіпергідратації та артеріальної гіпертензії. Є дані про те, що вже з початком зниження клубочкової фільтрації виникає чітка тенденція до підвищення AT, формуванню гіпертрофії і діастолічної дисфункції лівого шлуночка.

    Рано виникають гіперінсулінізм, вторинний гіперпаратироз і зміни ліпідного профілю крові, що сприяє формуванню метаболічних полісиндромів з високим індексом атерогенності у цих хворих.

    Порушення продукування ернтропоетннів у нирках призводить до розвитку анемії.

    Оскільки при ХНН вироблення реніну триває, розвивається стійка артеріальна гіпертензія. У частини хворих затримання натрію також позначається на збереженні високого AT. Однак системна артеріальна гіпертензія не відіграє провідної ролі в розвитку ХНН, яка характеризується невпинним прогресуванням, що призводить до накопичення в організмі уремічних токсинів, насамперед сечовини і креатиніну. Підвищення рівня цих речовин у крові дає змогу орієнтовно встановити ступінь порушення функції нирок.

    Зменшення числа функціональних нефронів, зниження ШКФ і накопичення уремічних токсинів призводить до:

    • уповільнення всіх обмінних процесів;

    • затримання Na+, К+, Mg2+ і фосфору;

    • затримання рідини і набряків;

    • порушення синтезу вітамінів;

    • зменшення Са2+ у крові;

    • посилення продукування паратгормону;

    • анемії;

    • збільшення проникності судин;

    • гіперкоагуляції.

    Чинники прогресування ХНН поділяють на специфічні та неспецифічні.

    Специфічні чинники прогресування ХНН:

    • дегідратація;

    • системна і/або ниркова інфекція;

    • артеріальна гіпертензія;

    • нефротоксичні препарати;

    • обструкція сечових шляхів;

    • серцева недостатність;

    • гіперглікемія;

    • ішемія нирок.

    Неспецифічні чинники прогресування ХНН:

    • внутрішньоклубочкова гіпертензія і гіпертрофія;

    • затримання фосфатів та інтерстиційна депозиція фосфату Са2+;

    • посилення синтезу простагландинів;

    • гіперліпідемія, особливо при нефротичному синдромі;

    • метаболічний ацидоз;

    • протеїнурія;

    • тубулоінтерстиціальні порушення;

    • затримання уремічних токсинів;

    • фільтрація заліза, особливо при нефротичному синдромі.

    Темпи прогресування ХНН індивідуальні, незмінні і певним чином залежать від основного захворювання. Відомо, що найвищими є темпи природного прогресування ХНН у разі гломерулонефриту з нефротичним синдромом, вовчакового нефриту; менш інтенсивно ХНН прогресує в разі хронічної ниркової недостатності, інтерстиційного нефриту різної етіології, уродженої полікістозної хвороби у дорослих. Значне зниження ШКФ призводить до розвитку термінальної уремії при різних хворобах нирок.

    Прогресування ХНН насамперед пов’язане з гіперфільтрацією: підвищення плазмотоку та гідростатичного тиску з часом зумовлює характерне ушкодження інтактних нефронів — до фокального гломерулосклерозу. Експериментально доведено, що системна гіпертензія асоціюється з гломерулярним склерозом тільки тоді, коли переноситься на капілярну стінку клубочків.

    Вивчення абсолютної і фракційної реабсорбції води, натрію та осмотично активних речовин дає підставу сформулювати таке бачення розвитку гіперфільтрації в збережених клубочках на початковій стадії розвитку ХНН: збільшення осмотичного навантаження на один нефрон з подальшим зростанням доставки осмотично активних речовин з проксимального канальця в дистальний відділ нефрона на тлі підвищення фракційної дистальної екскреції натрію і води. Це пов’язано з характером тубулоінтерстиційного ураження та ушкодженням архітектоніки (збільшення відстані між канальцями і судинами), що супроводжується зниженням чутливості клітин висхідного відділу петлі нефрона і збиральних трубочок до АДГ. Унаслідок цього знижується осмотичний градієнт інтерстицію мозкової речовини, що призводить до пригнічення реабсорбції води в низхідному відділі петлі нефрона і збиральних трубочках. При цьому у висхідний відділ петлі нефрона надходить більшою мірою розведена рідина зі зменшеним вмістом хлору, що зумовлює пригнічення механізмів зворотного зв’язку і збільшення ШКФ у нефронах.

    Патологічна анатомія. Незважаючи на різноманітність етіологічних чинників, у характері морфологічних змін при вираженій ХНН є низка спільних рис. Це фібропластичний процес, який призводить до зменшення кількості діючих нефронів (у термінальній стадії ця кількість зменшується до 10% і нижче порівняно з нормою). При хронічному гломерулонефриті спостерігають склероз і гіаліноз клубочків, які супроводжуються атрофією канальців та змінами судин, переважно артеріол і дрібних артерій, у вигляді фіброзу інтими та міоеластофіброзу медії. Проте поряд із гіалізованими клубочками знаходять також нормальні і гіпертрофовані. Ця гетерогенність нефронів, широкий спектр їхніх порушень дуже характерні для ХНН.

    Зміни внутрішньоклубочкової гемодинаміки при ХНН характеризуються артеріальною гіпертензією, зумовленою зниженням тонусу приносної артеріоли клубочка і/чи виносної артеріоли, та гіпофільтрацією з утратою функціонального ниркового резерву. Функціональні зміни супроводжуються гіпертрофією клубочка, вираженість якої впливає на швидкість подальшого прогресування ХНН.

    При ХНН, зумовленій хронічним пієлонефритом, найбільше страждають канальці. Вони стискуються запальними інфільтратами та волокнистою сполучною тканиною, що розвиваються в інтерстиційній тканині, атрофуються, деформуються, розширюються, виповнюються колоїдоподібною білковою масою (так звана тироїцизація). У більшості клубочків розвивається перигло- мерулярний склероз через стовщення пристінкового листка капсули ниркового клубочка. Згодом розвивається фіброз і гіаліноз клубочків, вони зростаються зі стовщеною капсулою, фукціональні елементи замінюються волокнистою сполучною тканиною (картина пієлонефротичної зморщеної нирки). У судинах виникає деформівний артерит, він нашаровується на артеріосклероз, зумовлений артеріальною гіпертензією, що часто спостерігають при хронічному пієлонефриті.

    Класифікація. Загальноприйнятої класифікації ХНН немає. Наведена нижче класифікація ХНН (табл. 30) розроблена НДІ нефрології АМН України і затверджена МОЗ України (2003).

    ласифікація ХНН розроблена НДІ нефрології АМН України і затверджена МОЗ України

    Клінічна картина

    Початковими симптомами ХНН є підвищена втомлюваність, нудота, погіршення апетиту, збільшення кількості виділюваної за добу сечі. Ці симптоми у більшості випадків затушовуються проявами основного захворювання.

    Зазвичай що вищий ступінь ХНН, то більше виражені її клінічні прояви, причому в одних випадках переважають симптоми ураження серцево-судинної, в інших — нервової, травної, кровотвірної та інших систем. У деяких хворих самопочуття і стан не відповідають тяжкості ниркової недостатності ("тиха уремія").

    Зміни органів травлення. Зниження апетиту є порівняно ранньою ознакою ХНН, причому іноді виникає відраза до м’яса. Спостерігають диспепсичні явища: металевий присмак у роті, нудота, тяжкість у надчеревній ділянці. Рідше хворі скаржаться на біль у животі (найчастіше у верхній частині), здуття. Блювання і пронос, які періодично виникають при тяжкій формі ХНН, призводять до виснаження і негативного азотного балансу, і при цьому знижується як безжирова маса тіла, так і маса жирової тканини. Характерними, але пізніми клінічними ознаками є аміачний запах із рота, паротит і виразковий стоматит.

    Кислотність шлункового соку в більшості хворих не змінена або підвищена. Часто виявляють пептичні виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, особливо у хворих, які лікуються програмним гемодіалізом. їх виникнення пов’язують з гіпергастринемією внаслідок порушення метаболізації гастрину зморщеними нирками, а також з гіперкальціємією, що її спостерігають при вторинному гіперпаратирозі та лікуванні програмним гемодіалізом. Больового синдрому може і не бути, першим проявом пептичної виразки часто є кровотеча або (рідше) перфорація.

    Зміни з боку тонкої і товстої кишок зазвичай не виражені. Лише на пізніх стадіях уремії може розвиватися виразковий ентероколіт, ускладнений кишковою кровотечею, причиною якої часто є ангіодисплазія. Але підвищення екскреції сечовини слизовою оболонкою дванадцятипалої та порожньої кишок спостерігають значно раніше, ніж підвищення її рівня в крові.

    У хворих із ХНН часто діагностують запальні захворювання і дискінезії жовчних шляхів, що може бути зумовлено наявністю вторинного імунодефіциту. В осіб, які мають супутні ураження жовчних шляхів, виявляють значні порушення усіх видів обміну, підвищення активності ферментів (лужної фосфатази, трансаміназ тощо), знижена активність холінестерази. Печінкові метаболічні зрушення можуть поглиблювати тяжкість клінічних проявів уремічної інтоксикації.

    У хворих з уремією відзначають незначне збільшення печінки. Значно більші розміри її бувають тільки в разі розвитку серцевої недостатності. Хворі, які лікуються програмним гемодіалізом, часто хворіють на інфекційний вірусний гепатит. Підвищення рівня АЛТ, ACT, панкреатичних ферментів пояснюється не тільки ураженням відповідних органів, а й затриманням екскреції цих ферментів.

    Ураження серцево-судинної системи

    Артеріальна гіпертензія — найчастіше ускладнення ХНН. Її спостерігають приблизно в 3/4 хворих, а в термінальній стадії уремії частота її сягає 90 %. У виникненні артеріальної гіпертензії при ХНН мають значення як підвищення ударного і хвилинного об’єму серця внаслідок затримання натрію і гіперволемії, так і збільшення периферійного судинного опору, пов’язаного з порушенням вироблення депресорних речовин у нирках. Переважає гіперкінетичний варіант артеріальної гіпертензії.

    Симптоматика артеріальної гіпертензії у хворих із ХНН істотно не відрізняється від симптоматики при гіпертензивних синдромах іншої етіології. Відзначають зміни на очному дні. Значний набряк сітківки може призвести до відшарування її. Спазм мозкових судин у таких хворих може стати причиною несподіваної і швидко минущої втрати або зниження зору, випадання поля зору, диплопії, нетривалого знепритомнення. Триваліші спастичні стани, що призводять до набряку мозку, зумовлюють розвиток у цих хворих ниркової еклампсії. Артеріальна гіпертензія може ускладнитися також крововиливом у мозок, нападами серцевої астми та набряку легень, розвитком атеросклерозу.

    Зміни міокарда при ХНН зумовлені різними причинами. Основну роль відіграють артеріальна гіпертензія, порушення водно-електролітного обміну, анемія, вплив уремічних токсинів. Розвиваються гіпертрофія лівого шлуночка і дистрофічні зміни в міокарді аж до появи вогнищевих некрозів м’язових волокон, які в більшості випадків не пов’язані з ураженням вінцевих судин, а є наслідком глибоких порушень метаболічних процесів у міокарді. Уремічне ураження міокарда проявляється симптомами серцевої недостатності, спочатку лівошлуночкової, а потім — тотальної. На ЕКГ реєструють ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, часто — порушення внутрішньошлуночкової провідності та неспецифічні зміни сегмента ST та зубців Т і U, які часто зумовлені порушеннями метаболізму і можуть зникати після лікування гемодіалізом. На пізніх стадіях можливі ознаки стійких дрібновогнищевих змін у міокарді.

    Перикардит є частим і загрозливим ускладненням тривалої уремії, особливо в термінальній стадії, але інколи він може виникати у зв’язку з хронічним гемодіалізом. Перикардит буває сухий (частіше) або ексудативний. Ексудативний перикардит має характер серозно-фібринозного або геморагічного. Перикардит розвивається поступово, проявляючись шумом тертя перикарда ("похоронний дзвін", характерний для хворого з уремією) та змінами на ЕКГ. Больовий синдром зазвичай невиражений. Накопичення значної кількості рідини в порожнині перикарда спостерігають рідко.

    Кардіоваскулярні захворювання є однією з найважливіших проблем при ХНН. Відомо, що ПТГ, який підвищує внутрішньоклітинний вміст кальцію, несприятливо впливає на метаболізм, структуру і функції міокарда. Його збільшення може спричиняти виникнення патологічних змін у різних судинах: атеросклероз, кальциноз медії середніх і дрібних судин. Ці зміни призводять до гіпертрофії та ішемії міокарда. За умови вторинного гіперпаратирозу гіпертрофія міокарда характеризується збільшенням маси міофібрил, інтерстиціальним фіброзом; посилюються процеси кальцифікації міокарда, клапанів серця, провідної системи, що призводить до ішемії міокарда, його дисфункції, мітральної та аортальної недостатності, аритмій, які загрожують життю хворого.

    Зміни у легенях при ХНН проявляються картиною так званої уремічної легені (синдроми: водянка легень, уремічний набряк легень, уремічний пневмоніт тощо), що зумовлено інтерстиційним і альвеолярним серозно-фіброзним набряком через підвищення проникності капілярів, гіпергідрацію та лівошлуночкову недостатність. Цей набряк зазвичай поєднується із вторинним уремічним пневмонітом, при якому спостерігають мононуклеарну інфільтрацію міжальвеолярних перегородок.

    Фізичні дані при уремічній легені незначні: коробковий відтінок перкуторного звуку, іноді невелика кількість вологих хрипів. Основне значення для розпізнавання захворювання має рентгенологічне дослідження. На рентгенограмі легень видно прикореневі хмароподібні тіні, що нагадують крила метеликів (мал. 101). Іноді затемнення може бути однобічним і навіть сегментарним, розташовуватися в нижніх відділах легень. Провідна роль набряку у виникненні цих змін підтверджується зникненням їх після одного або кількох сеансів гемодіалізу з ультрафільтрацією, а інколи навіть під впливом послаблювальних, сечогінних і серцевих засобів.

    При вираженій картині уремічної легені в разі неадекватного лікування можуть розвинутися тяжкі напади ядухи і навіть набряк легень

    При вираженій картині уремічної легені в разі неадекватного лікування можуть розвинутися тяжкі напади ядухи і навіть набряк легень.

    На тлі уремічної легені нерідко виникає мікробна пневмонія, якій властива стерта симптоматика, зокрема відсутність вираженої температурної реакції, затяжний стійкий перебіг, іноді приєднується плеврит (ексудативний чи фібринозний).

    Гематологічний синдром характеризується анемією, геморагічним діатезом і гіперлейкоцитозом.

    Анемія є однією з перших і найчастіших проявів ХНН. Зазвичай спостерігають відповідність між ступенем вираженості анемії та гіперазотемії. Основними причинами анемії є недостатнє утворення еритропоетину в уражених нирках, надлишок інгібітора еритропоезу, уремічна інтоксикація, аліментарний дефіцит заліза у зв’язку з дотриманням дієти і порушенням його всмоктування, гемоліз і крововтрата. Анемія зазвичай нормохромна, інколи гіпохромна, а в поодиноких випадках (при дефіциті фолієвої кислоти) гіперхромна. Вона є одним із чинників виникнення серцевої недостатності.

    За Європейськими рекомендаціями, анемією у хворих із ХНН прийнято вважати зниження гемоглобіну більше ніж на 2 персентилі (95%) від нормальних значень у популяції, а саме:

    • менше ніж 115 г/л у дорослих пацієнток жіночої статі;

    • менше ніж 135 г/л у дорослих чоловіків;

    • менше ніж 120 г/л у чоловіків віком понад 70 років.

    Зазначені рівні гемоглобіну вважають анемією, спричиненою ХНН, за відсутності шлунково-кишкової кровотечі, метрорагій, гіпотироїдизму, гемоглобінопатії та аліментарного дефіциту.

    Геморагічний діатез при уремії проявляється кровоточивістю ясен, носовими, шлунково-кишковими, матковими кровотечами, появою дрібних, а то і більших крововиливів на шкірі та слизових оболонках. Можуть бути також крововиливи в мозок, перикард, плевру. Вони пов’язані з підвищеною проникністю і ламкістю капілярів, а також з порушенням з боку зсідної та фібри- нолітичної систем крові, насамперед із тромбоцитопатією. Вона проявляється зміною функції тромбоцитів — зниженням їх адгезивності, зменшенням активності пластинчастих чинників тромбоутворення.

    Геморагічний діатез у хворих з уремію може тривалий час клінічно не проявлятися і його діагностують тільки під час дослідження коагулограми або в разі випадкових травм і операцій. Ступінь його вираженості не завжди відповідає тяжкості ХНН.

    Токсичний гіперлейкоцитоз із зсувом вліво або без нього трапляється при ХНН набагато рідше, ніж при ГНН. При цьому кількість лейкоцитів, як правило, не перевищує 15 • 109/л — 20 • 109/л.

    Зміни кісток і суглобів. З продовженням тривалості життя хворих, які страждають на ХНН, частота цих порушень зростає. При уремічній остеопатії розрізняють 4 типи змін у кістках: 1) дифузний остеопороз; 2) фіброзний остеїт; 3) остеомаляція; 4) остеосклероз. Найчастіше виявляють остеопороз, іноді — комбінацію цих змін. Розвиток уремічної остеопатії зумовлений такими основними чинниками: 1) гіпокальціємією, що часто поєднується з гіперфосфатемією; 2) дефіцитом вітаміну D; 3) метаболічним ацидозом; 4) вторинним гіперпаратирозом.

    Ниркова остеодистофія (мал. 102) розвивається у хворих із ХНН після довготривалого стану гіпокальціємії, гіперпаратирозу, метаболічного ацидозу та зниженого всмоктування кальцію в кишках (див. схему 27).

    Основною причиною гіпокальціємії при ХНН є втрата нирками здатності переводити 25-гідроксихолекальциферол (провітамін D) в 1,25-дигідрок-сихолекальциферол, або активну форму вітаміну D, без якого не відбувається всмоктування кальцію в кишках. Гіпокальціємія стимулює прищитоподібні залози, які виділяють у кров підвищену кількість паратгормону. Він посилює виділення нирками фосфору, а також, активізуючи остеобласти, зумовлює перетворення їх в остеокласта, що призводить до посилення остеолізу та остеокластичної резорбції кісток. Завдяки цьому відбуваються мобілізація кальцію з кісток скелета та відкладення його в стінках судин, у навколосуг- лобових тканинах, рогівці, кон’юнктиві, рідше в підшкірній клітковині та внутрішніх органах у вигляді кальцинатів; тимчасово нормалізуються показники плазмового кальцію та фосфору. Тривала гіперфункція прищитоподіб- них залоз може закінчитися їх гіперплазією. Уремічна остеомаляція може бути зумовлена також дефіцитом 1,25-дигідроксихолекальциферолу або порушенням синтезу колагену, перетворенням кальцію фосфату на гідроксиапатит (схема 12).

    Уремічна остеомаляція може бути зумовлена також дефіцитом 1,25-дигідроксихолекальциферолу або порушенням синтезу колагену

    Клінічним проявом уремічної остеопатії є біль у кістках

    Клінічним проявом уремічної остеопатії є біль у кістках. Він буває самостійним або виникає лише під час натискування, особливо на груднину і ребра. Імовірні переломи кісток. Часто виявляють склеротичні зміни хребта (мал. 103).

    Кальцифікацію м’яких тканин виявляють у хворих із ХНН унаслідок значної гіперфосфатемії, що погано коригується. Кальцію фосфат випадає в осад, відкладається в кон’юнктиві, рогівці, суглобах, судинах, м’язах, шкірі, серці, сухожилках тощо. Хворі скаржаться на свербіж, м’язову слабкість; діагностують різні види аритмій, артрити, ішемію периферійних тканин тощо.

    При біохімічному дослідженні крові виявляють підвищення рівня лужної фосфатази, що свідчить про підвищену активність остеобластів, зниження концентрації кальцію та підвищення — фосфору. При рентгенологічному дослідженні часто спостерігають картину остеомаляції. Особливо виражені зміни в ребрах, кістках таза, довгих трубчастих кістках.

    Порушення виділення сечової кислоти нирками в разі тривалої ниркової недостатності може призвести до гіперурикемії. Якщо вміст сечової кислоти становить 0,6 ммоль/л і вище, розвивається так звана ниркова подагра.

    Порушення виділення сечової кислоти нирками в разі тривалої ниркової недостатності може призвести до гіперурикемії

    При цьому подагричні напади спостерігають рідко, найчастіше хворі скаржаться на біль у суглобах, особливо під час руху. Уражаються переважно суглоби кистей і ліктьові, які можуть деформуватися, виникають стійкі тендовагініти. Типові подагричні вузлики — тофуси — у навколосуглобових тканинах, на вушних раковинах трапляються порівняно рідко.

    Порушення функції ендокринних органів. Вторинний гіперпаратироїдизм (мал. 104) буває майже в усіх хворих із ХНН. Поряд з анемією і серцево-судинними ускладненнями порушення фосфорно-кальцієвого обміну є головною причиною смертності таких хворих. Значущі ознаки розвитку гіперпаратирозу виникають при ШКФ менше 60 мл/хв.

    Крім прищитоподібних залоз уражаються й інші залози внутрішньої секреції. Часто знижується або повністю зникає лібідо, у чоловіків нерідко настає імпотенція, у половини жінок спостерігають оліго- або аменорею. Вагітність настає лише в 0,5% жінок дітородного віку, які перебувають на лікуванні програмним гемодіалізом. Вона значно обтяжує перебіг захворювання. Знижується функція щитоподібної залози, хоча типових клінічних проявів гіпотирозу не відзначають.

    Порушення метаболізму сечової кислоти призводить до розвитку вторинної подагри. Спостерігають підвищення базисного рівня інсуліну, порушення реакції на інсулін, що вводиться (гіпоглікемія), неадекватність реакції на інсулін, розвиток резистентності тканин до інсуліну, гіпердисліпідемія. З порушенням продукування та розщеплення інсуліну пов’язані порушення ліпідного обміну.

    У хворих з нирковою недостатністю розвиваються значні ендокринні порушення, пов’язані зі зниженням рівнів тестостерону та естрогену (порушення лібідо, імпотенція, пригнічення сперматогенезу, гінекомастія, оліго- і аменорея, безплідність; у жінок значно знижена фертильність).

    Ураження нервової системи. Чіткої залежності між ступенем азотемії, диселектролітемїї та вираженістю неврологічних симптомів немає. Особливо це стосується енцефалопатії. У разі повільного наростання гіперазотемії порушення з боку центральної нервової системи трапляються рідше і менше виражені, ніж при швидкому її розвитку.

    Симптоматика енцефалопатії при ХНН неспецифічна. Найчастіше хворі скаржаться на зниження здатності концентрувати увагу, роздратованість, головний біль, зміну настрою (депресія чергується зі збудженням, ейфорією). Буває безсоння. Виникнення так званих уремічних психозів зумовлено переважно артеріальною гіпертензією, електролітними зсувами і медикаментозною інтоксикацією. Ці психози можуть перебігати з нав’язливими страхами, галюцинаціями, параноїдним синдромом, депресією, непритомністю. Тремор, судомні напади, ниркова еклампсія зазвичай трапляються у хворих із тривалим перебігом ХНН. У термінальній стадії розвивається кома.

    Синдром уремічної полінейропатії є пізнім ускладненням ХНН. Характерне симетричне ураження дистальних відділів периферійних нервів, переважно нижніх кінцівок. Верхні кінцівки страждають рідко. Порушується чутливість — больова, температурна і особливо вібраційна. З’являються парестезії, свербіж, відчуття жару, біль, порушення рівноваги, атактична хода, болісні судоми, скорочення м’язів. Найраніше страждають м’язи—розгиначі пальців, а потім і всієї стопи.

    Метаболізм жирів, білків, вуглеводів. При ХНН виникають виражені порушення метаболізму жирів у вигляді атерогенної гіперліпопротеїдемії.

    Ураження проксимального відділу канальців нирок, який здійснює метаболізм пептидів з молекулярною масою менше ніж 60 000, призводить до дефіциту амінокислот, особливо незамінних. При неадекватному надходженні амінокислот з їжею (малобілкові дієти) прогресують білкова недостатність, утрата м’язової маси, кахексія, порушуються процеси репарації тканин.

    У хворих із ХНН рано (уже при зниженні ШКФ до 80 мл/хв) виявляють гіперінсулінізм, інсулінорезистентність тканин і порушення толерантності до глюкози, тобто так званий уремічний псевдодіабет із розвитком надзвичайно рідкісної патології кетоацидозу. У відповідь на енергетичну недостатність посилюється катаболізм, при цьому насамперед страждають тканини, енергетичний метаболізм яких забезпечує глюкоза (головний мозок). Нагромадження інгібіторів глюконеогенезу призводить до активізації альтернативного шляху з утворенням молочної кислоти, унаслідок чого у таких хворих з’являється схильність до розвитку лактоацидозу.

    При ХНН уже при підвищенні вмісту в крові креатиніну до 3 мг % знижується кліренс мевалонату — основного попередника синтезу холестерину, — швидкість видалення з плазми триглицеридів; водночас за рахунок інгібіції активності ліпопроте’їдної ліпази знижується їх розщеплення, стимулюється синтез ЛПДНЩ і зниження рівня ЛПВЩ. Усе це зумовлює прискорення атерогенезу і є причиною високої смертності цих хворих від серцево-судинних захворювань (у 50—60% випадків).

    Найхарактернішим є збільшення вмісту в плазмі крові тригліцеридів і ЛПДНЩ та зменшення рівня ЛПВЩ. Ступінь і частота зазначених порушень збільшуються в міру наростання тяжкості ХНН, яку завжди супроводжує порушення метаболізму білків. Найчастіше виявляють зміни синтезу альбуміну — гіпоальбумінемію.

    Інфекційні ускладнення

    Схильність до інфекцій при уремії зумовлена зниженням продукування і порушенням функції лейкоцитів. Характерні лімфопенія та атрофія лімфоїдних органів; хоча продукування нейтрофілів істотно не страждає, уремічні токсини порушують функцію лейкоцитів усіх типів. Ураження моноцитів, лімфоцитів і нейтрофілів призводить до ослаблення гострих запальних реакцій, алергійних реакцій уповільненого типу і вторинної імунної відповіді. Інфекції у хворих з уремією часто перебігають без гарячки, можливо, це зумовлено дією уремічних токсинів на гіпоталамічний центр терморегуляції.

    Інші причини порушень функції лейкоцитів — ацидоз, гіперглікемія, виснаження, гіперосмолярність плазми і тканин через нагромадження азотистих шлаків. При гемодіалізі додається ще один ушкоджувальний чинник — контакт із діалізивною мембраною: він ушкоджує лейкоцити, стимулює виділення цитокинів і активізує комплемент — усе це порушує імунні та запальні реакції. Захисна функція слизових оболонок при ХНН ослаблена; під час діалізу воротами інфекції часто стають судинні і внутрішньочеревні катетери.

    Ризик інфекції зростає, якщо для лікування основного захворювання застосовують глюкокортикоїди та імунодепресанти.

    Шкірні прояви. Ураження шкіри і слизових оболонок можуть бути зумовлені анемією (блідість), порушенням гемостазу (екхімози, гематоми), вторинним гіперпаратирозом і звапненням (свербіж, сліди розчісувань), зневоднюванням (сухість, дряблість) і виснаженням. Анемія та відкладення різних пігментів (урохромів) надають шкірі характерного жовтуватого відтінку. У тяжких випадках з потом виділяється так багато сечовини, що вона кристалізується на шкірі, утворюючи ніжний білий наліт (уремічна пудра).

    Порушення електролітного балансу і кислотно-основного стану. Для багатьох хворих із ХНН, особливо зумовленою пієлонефритом за відсутності вираженої серцевої недостатності, характерна значна втрата натрію із сечею, що призводить до вираженого зневоднення і наростання ниркової недостатності. При гіпонатріємії та дегідратації спостерігають різку слабкість, сухість слизових оболонок, зниження тургору шкіри, втрату маси тіла, тахікардію. Артеріальний тиск і особливо центральний венозний тиск при цьому можуть знижуватися, з’являється або посилюється блювання, зростають концентрація сечовини в крові та гематокритне число.

    Надлишкове надходження кухонної солі призводить до розвитку чи посилення серцевої недостатності, артеріальної гіпертензії, набряків і асциту. Надлишкове надходження води призводить до гіпонатріємії і збільшення маси тіла. До початку діалізу рівень натрію залишається нормальним, якщо добове споживання води приблизно дорівнює діурезу плюс 500 мл. Після початку діалізу нерідко розвивається легка гіпонатріємія. Гіпернатріємія при ХНН трапляється досить рідко. До діалізу набряки лікують діуретиками і помірним обмеженням кухонної солі та води, крім того застосовують гемофільтрацію. Реарбсорбція натрію і води при ХНН порушена, тому позаниркові втрати їх (при блюванні, проносі, гарячці) швидко призводять до зневоднення: з’являються сухість слизових оболонок, нудота, непритомність, тахікардія, спадання шийних вен, ортостатична гіпотензія і, врешті-решт, кома. У хворих із початковою, безсимптомною ХНН зниження ОЦК може призвести до падіння ШКФ і розвитку гострої ниркової недостатності. Таким хворим необхідно обережно вводити рідину; після відновлення ОЦК функція нирок часто (хоча і не завжди) повертається до вихідного рівня.

    Зазвичай концентрація калію в сироватці крові хворих із ХНН перебуває в межах норми або дещо знижена. Гіперкаліємія виникає тільки в разі введення великої кількості калію з їжею або парентерально, а також при олігурії і зазвичай не досягає значного ступеня. Виражена гіперкаліємія проявляється змінами на ЕКГ. Зубець Тстає високим, вузьким, гострим. Інколи подовжується інтервал P—Q, розширюється шлуночковий комплекс RS, знижуються зубці Р і R.

    Гіпокаліємія при ХНН виникає внаслідок значних втрат калію із сечею. Гіпокаліємія проявляється астенією, слабкістю м’язів. У рідкісних випадках парезу непосмугованих м’язів травного каналу може спостерігатися картина гострого розширення шлунка або паралітичної непрохідності кишок.

    Концентрація магнію в сироватці крові при ХНН підвищується досить рано і корелює з тяжкістю патології.

    Для тяжкої форми ХНН характерний ацидоз. Він виникає внаслідок порушення виділення нирками Н+, неорганічних і органічних кислот, що призводить до зменшення вмісту карбонатів у крові (так званий компенсований ацидоз), а в тяжких випадках — до зниження рН крові (декомпенсований ацидоз). Інфекція, операції, підвищений катаболізм посилюють ацидотичні зрушення. Про наявність ацидозу свідчить зменшення загальної секреції Н+ із сечею. Проявом ацидозу є задишка, зокрема дихання Куссмауля.

    Метаболічний алкалоз трапляється при ХНН набагато рідше, ніж ацидоз. Він розвивається лише в разі значних екстраренальних втратах кислот (масивне часте блювання кислим умістом) і одночасного введення великої кількості лугів (з їжею або парентерально).

    Діагностика і диференціальна діагностика ХНН

    Основними критеріями діагнозу є: 1) стійке зниження клубочкової фільтрації; 2) стійке підвищення рівня креатиніну в крові; 3) анемія; 4) артеріальна гіпертензія.

    Лабораторні показники порушення видільної функції нирок. ХНН властиві гіпо- та ізостенурія, які супруводжуються спочатку поліурією, а в разі тривалої недостатності нирок — нормальним або навіть зниженим діурезом, що виявляють завдяки пробі Зимницького.

    Основним показником порушення азотовидільної функції нирок є підвищення плазмового вмісту креатиніну, що, на відміну від сечовини, мало залежить від позаниркових чинників. Менш надійною ознакою є підвищення рівня сечовини в крові при одночасному зниженні виділення її із сечею. При цьому питома вага азоту сечовини в залишковому азоті крові зростає до 80—95% (у нормі 40-50%).

    Більш ранньою, ніж азотемія, і високоінформативною ознакою ХНН є зниження клубочкової фільтрації, що оцінюється найчастіше за кліренсом ендогенного креатиніну.

    Якщо в анамнезі є захворювання, що зумовлюють ХНН, її діагностика не становить значних труднощів. Однак такі захворювання, як хронічні гломеруло- і пієлонефрити, уроджені нефропатії, полікістоз нирок, нерідко залишаються тривалий час нерозпізнаними і хворі можуть уперше звернутися до лікаря лише тоді, коли є ознаки ХНН. У цих випадках ретельне вивчення попередньої медичної документації дає змогу виявити наявність у пацієнта в минулому протеїнурії, еритроцитурії, циліндрури, підвищення AT, але встановити причину недостатності нирок у термінальній стадії уремії вдається не завжди. З цією метою застосовують інструментальні методи дослідження: 1) оглядову рентгенографію органів черевної порожнини, нефротомографію (розміри нирок); 2) УЗД нирок (їхні розміри, наявність і локалізація обструкції); 3) радіонуклідну ренографію (вираженість порушення функції нирок, наявність обструкції); 4) екскреторну урографію (розміри нирок, морфологія чашечково-мискової системи, порушення функції), однак при вираженій азотемії вона недоцільна.

    Дуже важливо якомога раніше відмежувати від справжньої ХНН так звану ретенційну уремію, що настає внаслідок обтураційної нефропатії. Якщо обструкція сечових шляхів є частковою, то ХНН розвивається повільно. Вчасне ліквідування обструкції може призвести до цілковитої функціональної чи анатомічної регенерації.

    Щоб не прийняти за ХНН гіперазотемію, зумовлену натрійпенічним синдромом, слід пам’ятати, що він виникає в разі значних втрат натрію (часте блювання, пронос, зловживання сечогінними засобами тощо), причому немає свідчень про перенесені в минулому захворювання нирок, відсутні зміни в сечі або вони слабко виражені, спостерігають олігурію, уміст натрію і хлору в сироватці крові знижений, відзначають зсув кислотно-основного стану в бік алкалозу.

    Катаболічна гіперазотемія може розвиватися при сепсисі, злоякісних новоутвореннях, недостатності кровообігу. Вона характеризується помірним підвищенням вмісту залишкового азоту в крові без помітного підвищення рівня креатиніну. Змін у сечі або немає, або вони слабко виражені і невластиві нирковим захворюванням.

    Для діагностики анемії використовують такі параметри:

    • концентрація гемоглобіну — для встановлення ступеня анемії;

    • MCV (середній об’єм еритроцита) та МСН (середній вміст гемоглобіну в еритроциті) — для визначення типу анемії;

    • абсолютне число ретикулоцитів — для оцінювання активності еритропоезу;

    • уміст феритину плазми/сироватки — для визначення депо заліза;

    • відсоток гіпохромних еритроцитів або сатурація трансферину чи вміст ретикулоцитів — для оцінювання функціональної доступності заліза;

    • С-реактивний протеїн плазми/сироватки — для визначення запалення.

    У хворих, які отримують діаліз, потрібно враховувати частоту діалізу і діалізну дозу.

    У разі потреби виконують такі дослідження або враховують такі стани:

    • визначення гастроінтестинальної кровотечі;

    • концентрацію вітаміну В12 у сироватці крові та еритроцитах;

    • концентрацію паратгормону сироватки/плазми крові;

    • лейкоцитарну формулу і вміст тромбоцитів;

    • гемолітичні тести (гаптоглобін сироватки/плазми, ЛДГ, тест Кумбса);

    • протеїн плазми/сироватки і/або сечі;

    • альбумін сироватки;

    • електрофорез гемоглобіну і дослідження кісткового мозку.

    Діагноз анемії, яка найімовірніше є еритропоетиндефіцитною, установлюють за наявності значного порушення функції нирок і відсутності інших причин анемії (табл. 31).

    Діагноз анемії, яка найімовірніше є еритропоетиндефіцитною, установлюють за наявності значного порушення функції нирок і відсутності інших причин анемії

    При уремічній комі проводять диференціальну діагностику з іншими коматозними станами: діабетичною, печінковою, апоплексичною комами. Про наявність уремічної коми свідчать аміачний запах з рота, блідість слизових оболонок, бруднувато-жовтий колір шкіри, артеріальна гіпертензія, анемія, порівняно низька густина сечі, наявність у сечі білка, еритроцитів, циліндрів, гіперазотемії.

    Якщо є підозра на крововилив у мозок, водночас з ретельним неврологічним обстеженням та офтальмоскопією в разі потреби роблять пункцію поперекової ділянки спинного мозку, електроенцефалографію та інші спеціальні дослідження.

    Досить важко відмежувати термінальну стадію уремії від ниркової недостатності, зумовленої загостренням хронічних захворювань нирок (гломеруло- і пієлонефриту та ін.). Про загострення свідчить швидке і виражене погіршення стану пацієнта після переохолодження, інтеркурентних захворювань, травм, операції, пологів. При загостренні хронічного пієлонефриту можна спостерігати підвищення температури тіла, лейкоцитоз, лейкоцитурію та бактеріурію. Загострення нефропатії при системному червоному вовчаку та інших системних захворюваннях сполучної тканини зазвичай супроводжується зростанням вираженості інших проявів хвороби: артралгій, кардиту, пульмоніту тощо. Особливо важко проводити диференціальну діагностику у хворих без гострого нефриту в анамнезі, які раніше не перебували під наглядом і вперше звернулися до лікаря тоді, коли явища ХНН були вже добре виражені. Якщо виникають сумніви щодо хронічного перебігу недостатності нирок, особливо якщо вони не зменшені в розмірах, іноді вдаються до пункційної біопсії.

    Перебігу ХНН, зумовленої нефротичннм варіантом гломерулонефриту, властиве більш швидке прогресування, ніж при ХНН, яка спричинена полікістозом або пієлонефритом. При пієлонефриті раніше виникає анемія, але водночас частіше спостерігають ремісії, коли застосовують протизапальне лікування.

    У хворих на діабетичний гломерулосклероз у стадії ХНН глюкозурія та гіперглікемія часто знижуються, а нефротичний синдром зазвичай зберігається.

    Лікування ХНН насамперед передбачає лікування основного захворювання. При цьому важливе значення мають такі заходи:

    • корекція гіперглікемії (при цукровому діабеті);

    • зниження активності процесу (при системних захворюваннях сполучної тканини, гепатитах та ін.);

    • припинення вживання токсичних препаратів;

    • усунення обструкції нирок і сечових шляхів та відновлення нормальної уродинаміки;

    • відновлення нормального кровотоку в ниркових артеріях (атеросклеротична бляшка, фіброзом’язова дисплазія та ін.);

    • лікування серцевої недостатності.

    Симптоматичне лікування ХНН проводять незалежно від причини ХНН з метою впливу на неспецифічні чинники прогресування ХНН для стабілізації процесу. Воно включає консервативну терапію (дієтотерапію та медикаментозне лікування), а на пізніх стадіях (III—VI) — інструментальні методи очищення крові — замісну ниркову терапію: гемодіаліз, перитонеальний діаліз, гемофільтрацію, а також пересаджування нирки.

    Режим. Розвиток ХНН змінює спосіб життя хворого: слід уникати переохолодження, значних фізичних та емоційних навантажень; хворий потребує оптимальних умов праці і побуту, йому потрібно надавати додатковий відпочинок під час роботи, доцільно також забезпечити більш тривалу відпустку; у період вираженого погіршення стану, у разі виникнення інтеркурентних захворювань, при недостатності кровообігу II і III стадії, порушеннях мозкового та вінцевого кровообігу, кровотечах показаний ліжковий режим; жінкам, які страждають на ХНН, протипоказані вагітність і пологи.

    Розвиток інфекційних ускладнень (нирок і сечових шляхів та іншої локалізації) у хворих на ХНН призводить до зниження функції нирок. Унаслідок активного інфекційно-запального процесу посилюється катаболізм (розпад) білків і збільшується кількість уремічних токсинів. Розвиток процесу в нирках спричинює порушення мікроциркуляції і безпосереднє зниження ШКФ. При використанні антибактеріальних препаратів варто враховувати шлях елімінації їх, не призначати нефротоксичні антибіотики.

    У разі раптового наростання тяжкості ХНН завжди слід виключити ймовірність інфекції.

    Проводячи антибактеріальну терапію, варто пам’ятати таке:

    • доза препарату знижується відповідно до ШКФ (наприклад, ХНН II ст., креатинін — 0,256 г/л, ШКФ — 50 мл/хв — доза становить 50% від середньотерапевтичної);

    • нефротоксичні препарати призначають тільки за життєвими показаннями;

    • при інфекціях сечової системи краще використовувати цефалоспорини і пеніциліни, які секретуються канальцями; це забезпечує достатню концентрацію їх при зниженні ШКФ;

    • перевагу віддають ліпофільним препаратам, які метаболізуються в печінці;

    • антибіотиків з повною відсутністю нефротоксичності немає.

    До антибіотиків з високою нефротоксичністю (при ХНН не призначають) належать:

    • аміноглікозиди (амікацин, гентаміцин, канаміцин, стрептоміцин, тобраміцин, сизоміцин); поєднання цих антибіотиків з діуретиками посилює токсичну дію;

    • хлорамфенікол (левоміцетин);

    • тетрацикліни (тетрациклін, доксициклін, метациклін).

    Помірна нефротоксичність (призначення при ХНН III—IV ст. не бажано!) властива таким антибактеріальним препаратам:

    • лінкозамінам (кліндоміцину, лінкоміцину);

    • нітрофуранам;

    • сульфаніламідам (у тому числі комплексним із триметопримом);

    • хінолонам (кислоті налідиксовій, оксоліновій, піпемідієвій);

    • хінолінам (норфлоксацину, пефлоксацину, офлоксацину, ципрофлоксацину, левофлоксацину, моксифлоксацину);

    • макролідам — азалідам (азитроміцину).

    Низька нефротоксичність (при ХНН III—IV ст. дозу коригують відповідно до ШКФ) характерна для таких препаратів:

    • р-лактамних антибіотиків;

    • пеніцилінів — природних, напівсинтетичних, захищених;

    • цефалоспоринів;

    • карбапенемів;

    • монобактамів;

    • макролідів (еритроміцин, джозаміцин, рокситроміцин та ін.);

    • тіамфеніколів (флуімуцил);

    • імідазолів (метронідазол).

    Вибір дієти при ХНН визначається її ступенем, природними темпами прогресування як при певній нозологічній формі, так і в конкретного пацієнта, величиною добової втрати білка, показниками функціонального ниркового резерву, станом фосфорно-кальцієвого та водно-електролітного обміну, енерговитратами хворого і швидкістю білкового катаболізму і має відповідати таким вимогам: 1) обмеження білка при достатньому введенні незамінних амінокислот; 2) достатня енергетична цінність — 147—209 кДж, або 35—50 ккал на 1 кг маси тіла на добу за рахунок жирів і особливо вуглеводів, що запобігає розпаду ендогенного білка; 3) включення до дієти фруктів і овочів з урахуванням їхнього білкового, електролітного та вітамінного складу, а також характеру порушень гомеостазу; 4) належне кулінарне оброблення продуктів, що сприяє поліпшенню апетиту пацієнта.

    Виконання цих принципів, особливо обмеження в дієті білка і фосфатів, зменшує додаткове навантаження на функціональні нефрони, сприяє збереженню задовільної функції нирок упродовж більш тривалого часу, зменшенню азотемії, сповільнює прогресування ХНН.

    Споживання натрію і води. Оскільки натрій сприяє розвитку осмотичного діурезу, тривалий ахлоридний режим негативно впливає на функції нирок, а також різко погіршує смак їжі. Тому кількість кухонної солі у раціоні хворих має залежати від наявності і вираженості артеріальної гіпертензії, набряків, недостатності кровообігу. На початковій стадії ХНН слід рекомендувати 4— 6 г солі, при вираженій ХНН — 6—8 г, а при ХНН, спричиненій пієлонефритом, полікістозом, обструктивною нефропатією, — до 10 г на добу, оскільки вона часто перебігає зі значними втратами натрію. Якщо наявні артеріальна гіпертензія, нефротичний компонент, серцева недостатність, кількість натрію хлориду не повинна перевищувати 3—4 г на добу. При зниженні артеріального тиску і сходженні набряків кількість кухонної солі збільшують.

    Кількість уживаної рідини має дорівнювати діурезові за попередню добу + 300—400 мл (екстраренальна втрата води). Щоб запобігти гіповолемії та погіршенню клубочкової фільтрації при значному облігатному діурезі у зв’язку з порушенням концентраційної функції, важливо, щоб пацієнт отримував достатню кількість рідини для підтримання діурезу — не менш як 1500—2000 мл на добу. Споживання рідини обмежують тільки в разі олігурії, набряків, гіпонатріємії розведення, серцевої недостатності та рефрактерної щодо терапії артеріальної гіпертензії.

    У поліурійній фазі ХНН, якщо немає серцевої недостатності й артеріальної гіпертензії (або вони добре коригуються), потрібно вживати кількість рідини, достатню для підтримання діурезу 2,0—2,5 л на добу. Уживання великої кількості рідини сприяє виведенню уремічних токсинів, запобігає дегідратації, зменшує синтез вазоконстрикторних простагландинів. Кількість кухонної солі дещо обмежують (10—12 г на добу) — забороняють споживання солінь, досолювання їжі та ін. Різке обмеження NaCl не рекомендується, оскільки при деяких захворюваннях нирок, що супроводжуються ураженням тубулоінтерстиціальної тканини, розвивається так звана солевтратна нирка і може виникати гіповолемія. Використання діуретиків може призвести до гіпокаліємії, для запобігання якій використовують продукти, багаті на К+, і деякі лікарські засоби.

    В олігурійній фазі ХНН збільшення водного навантаження призводить до внутрішньоклубочкової гіпертензії і прискорення процесу склерозування нефронів. Тому навантаження рідиною має відповідати добовому діурезу + 500 мл. Кухонну сіль обмежують до 5—6 г на добу.

    Правильність встановлення для цієї категорії хворих водного і сольового режимів потрібно контролювати щоденним вимірюванням діурезу, AT, щотижневим зважуванням. Якщо негативної динаміки цих показників немає, дозу кухонної солі збільшують.

    Споживання калію. У зв’язку зі зростанням при ХНН вмісту К+ у крові необхідно обов’язково обмежувати споживання продуктів, що його містять. Уміст калію в деяких продуктах (у 100 г) представлено нижче.

    У зв'язку зі зростанням при ХНН вмісту К+ у крові необхідно обов'язково обмежувати споживання продуктів, що його містять

    При гіперкаліємії необхідна медикаментозна корекція:

    • йонообмінні смоли (резоніум) — 10,0 на 100 мл води 3 рази на добу;

    • 500 мл 5% розчину глюкози + 8 ОД інсуліну внутрішньовенно краплинно;

    • кальцію глюконат — 20—30 мл 10% внутрішньовенно;

    • натрію гідрокарбонат — 200 мл 4,2% внутрішньовенно.

    При підвищенні рівня К+ понад 7 ммоль/л у крові зростає ризик ускладнень з боку серця (екстрасистолія, атріовентрикулярна блокада, асистолія) і виникає потреба проведення замісної ниркової терапії.

    При ХНН III—IV ступеня вираженості призначення препаратів К+ (аспаркам, панангін, каліпоз та ін.) протипоказано.

    Споживання білка. Кількість білка в їжі обмежують уже при ХНН І ступеня; якщо рівень креатиніну перевищує 0,2 ммоль/л, рекомендоване споживання білка становить 0,6—0,75 г на 1 кг маси тіла на добу з 1—2 навантажувальними днями на тиждень (1 г на 1 кг маси тіла на добу). При цьому білок рослинного походження має становити 25%. Якщо вміст сечовини і креатиніну за такого раціону не знижується до норми, то можна виключити навантажувальні дні, а іноді навіть замінити їх розвантажувальними днями (0,3—0,4 г на 1 кг маси тіла білка на добу).

    При ХНН II ступеня хворих переводять на низькобілкову дієту достатньої енергетичної цінності. Такий підхід ґрунтується на тому, що при малоазотистому, але достатньої енергетичної цінності харчуванні та введені з їжею всіх незамінних амінокислот у близькій до необхідного мінімуму кількості, ендогенна сечовина використовується для синтезу власних білків організму. Існує багато модифікацій цієї дієти, однак у кожній з них використовують переважно білки тваринного походження, що мають високу біологічну цінність. Лікування доцільно починати з дієти, яка містить 21 г білків (з них 2/3 біологічно повноцінні). До цього раціону треба додавати вітаміни: аскорбінову кислоту по 100 мг, піридоксин по 300 мг, фолієву кислоту по 1 мг на добу тощо.

    Низькобілкової дієти хворі мають дотримуватися також при ХНН III і IV ступеня, якщо вони не перебувають на лікуванні діалізом.

    Меню хворого складають у межах дієти № 7. До денного раціону хворого включають такі продукти: м’ясо (100—120 г), страви із сиру (кисломолочного), каші (манну, рисову, гречану, перлову). Особливо рекомендують страви з картоплі, що має незначний уміст білка і водночас високу енергетичну цінність (оладки, котлети, бабки, смажена картопля, картопляне пюре тощо), салати зі сметаною, вінегрети зі значною кількістю (50—100 г) олії. Чай або каву можна підкисляти лимоном, класти 2—3 ложки цукру на склянку, рекомендують споживати мед, варення, джем. Таким чином, основний склад їжі — це вуглеводи і жири та дозовано — білки.

    Щоб забезпечити хворим достатньо різноманітне і смачне харчування, рекомендують різноманітне кулінарне оброблення їжі, включення до меню національних страв, додавання у невеликій кількості приправ, прянощів (гірчиці, оцту, перцю, хрону, часнику, анісу, цибулі, кропу, гвоздики, лимонного соку, коріандру, мускату, шафрану, ваніліну тощо), дозволяють вживати невелику кількість вина і пива.

    Аби уникнути обмежень у споживанні хліба, використовують безбілковий хліб, виготовлений з кукурудзяного крохмалю. Українські нефрологи Т.Д. Никула і Л.А. Пиріг (1980) розробили 2 варіанти низькобілкової дієти: № 7 а (21 г білка на добу) та № 7 б (40 г білка на добу), в яких використовують страви української кухні. На низькобілковій дієті хворі із ХНН мають перебувати впродовж багатьох місяців.

    Низькобілкова дієта поліпшує загальний стан хворих, зменшує диспепсичні прояви; у хворих з’являється апетит, зменшуються рівні сечовини, креатиніну крові, коригується метаболічний ацидоз. Обмеження харчового білка зменшує гемодинамічне навантаження на клубочки, знижує інтоксикацію, сприяє збереженню залишкової функції нефронів і гальмує прогресування ХНН. Використання харчових добавок есенціальних амінокислот або їхніх кетоаналогів поліпшує засвоєння азоту і зменшує потребу в білку, запобігає розвитку полінейропатії.

    Висококалорійна низькобілкова дієта неефективна, якщо величина клубочкової фільтрації нижче за 5 мл/хв (рівень креатиніну в крові 0,7 ммоль/л і вище). Не показана вона також при вираженій диспепсії, геморагічному діатезі, тяжкій серцевій недостатності.

    Для розрахунку кількості продуктів тваринного походження під час складання меню низькобілкової дієти використовують білкову одиницю (вона дорівнює 7 г біологічно повноцінного білка). Уміст білка в продуктах рослинного походження представлений нижче.

    Уміст білка в продуктах рослинного походження представлений нижче.

    До харчових продуктів, які через низький вміст у них білка, калію та натрію можуть бути призначені хворим із ХНН без обмежень, належать: масло (вершкове), олія, маргарин, несолоне сало, смалець, безбілковий хліб, борошно, манна крупа, цукор, мед, фруктова карамель, кава, чай.

    Останнім часом дістала поширення низькобілкова дієта, в якій азотисті речовини містяться у вигляді чистих незамінних амінокислот або (краще) їхніх кетоаналогів (кетостерил) та напівзамінної амінокислоти (гістидин — 2,4 г на добу), яка при ХНН відіграє роль незамінної, оскільки без неї неможлива корекція анемії. Використання есенціальних амінокислот або їхніх кетоаналогів поряд із гальмуванням прогресування ниркової недостатності сприяє зменшенню виділення альбуміну, зниженню в крові концентрації тригліцеридів, що запобігає розвитку атеросклерозу. У плазмі зменшується вміст пролактину, щавлевої кислоти, підвищується вміст тестостерону. Кальцієві солі кетоаналогів есенціальних амінокислот зменшують всмоктування фосфатів у травному каналі, що супроводжується збільшенням концентрації кальцію та кальцитріолу в крові поряд зі зниженням рівня паратироїдного гормону, що запобігає розвиткові остеопатії і знижує уремічну інтоксикацію.

    Оптимальним часом початку дієтичного лікування вважають наявність у хворого зниження ШКФ до 50—60 мл/хв та концентрації креатиніну крові до 0,18—0,20 ммоль/л. Одна із поширених схем добового навантаження білком та дозування кетостерилу представлена в табл. 32.

    Одна із поширених схем добового навантаження білком та дозування кетостерилу

    Поліпшення загального стану хворих, зниження рівня креатиніну та сечовини в крові настає уже через 1 міс. від початку лікування цією дієтою і досягає максимуму через 6 міс. На думку багатьох клініцистів, малобілкова дієта уповільнює прогресування ХНН і поліпшує життя хворих.

    Протипоказання до низькобілкової дієти є абсолютні і відносні.

    До абсолютних протипоказань належать: тяжка анорексія та невпинне блювання; виражений катаболізм; тяжка, що не коригується лікарськими засобами, артеріальна гіпертензія; погана переносимість дієтичних обмежень; різко знижена залишкова функція нирок (ШКФ менша ніж 5 мл/хв), особливо з олігурією, резистентною до сечогінної терапії; стан після оперативного втручання, тяжкі інфекційні хвороби, ускладнення ХНН (перикардит, неврит тощо); обструкція сечових шляхів та неспроможність випорожнити сечовий міхур; зловживання алкоголем, ліками, психічні хвороби, побутова невлаштованість.

    Відносні протипоказання: кахексія до початку дієтичного лікування (маса тіла нижча за 80% від нормальної); тяжкий нефротичний синдром, який зберігається після обмеження кількості білка); гіперкальціємія в разі застосування кетоаналогів амінокислот; вік до 18 або після 75 років.

    Медикаментозна терапія

    Застосування лікарських препаратів при ХНН має деякі особливості. Це пов’язано як з можливим затриманням в організмі препаратів, які виводяться переважно нирками, так і зі змінами характеру їхньої дії при уремії. Тому у хворих із ХНН протипоказане застосування нефро- і ототоксичних антибіотиків (особливо гентаміцину, меншою мірою — стрептоміцину та цефалоспоринів), сульфаніламідних препаратів, нітрофуранів. Консервативне лікування вогнищ хронічної інфекції (тонзиліту, синуситу, гранулювального періодонтиту тощо) має тривати і в стадії ХНН. Оперативна санація (найчастіше тонзилектомія) можлива тільки на початковій стадії ниркової недостатності в тому разі, якщо виникають часті загострення основного ниркового захворювання, що зумовлює значне посилення і прогресування цієї недостатності. Оперативне втручання проводять тільки на тлі антибактеріальної терапії і не раніше ніж через 3 міс. після ліквідування загострення.

    При інфекційних ускладненнях рекомендують призначати бензилпеніцилін, ампіцилін, оксацилін, еритроміцин, левоміцетин та інші макроліди, при цьому дозу препаратів слід зменшити у 2 рази, а в термінальній стадії ХНН і більше, а також збільшити інтервал між парентеральним або пероральним застосуванням лікарських засобів.

    Дозу серцевих глікозидів при ХНН знижують у 2—3 рази, особливо у разі введення їх на тлі гіпокаліємії. Найкраще хворі переносять корглікон, а найбільший кумулятивний ефект відзначають при лікуванні дигітоксином.

    При тривалому перебігу ХНН протипоказані глюкокортикостероіди, цитостатичні препарати, імуносупресанти та антикоагулянти. Варто також утримуватися від тривалого застосування анальгетиків та НПЗП через їхню нефротоксичність. При вираженій ХНН усі лікарські засоби потрібно призначати в дозах, що не перевищують 1/2—3/4 загальноприйнятих. Виняток становлять сечогінні препарати — похідні антранілової кислоти (фуросемід).

    Медикаментозна корекція порушень водно-електролітного балансу. Застосування фуросеміду показане, якщо поряд із гіперазотемією виявляють артеріальну гіпертензію, гіпергідратацію, набряки, серцеву недостатність, уремічний пневмоніт при ШКФ не нижче ніж 6—8 мл/хв. Призначають його в дозі від 200 до 2000 мг на добу всередину і переважно внутрішньовенно. У разі зниження кліренсу креатиніну нижче ніж 10 мл/хв навіть велика доза фуросеміду не дає ефекту. Похідні етакринової кислоти дають більшу кількість ускладнень, ніж похідні антранілової кислоти. Похідні бензотіазину (гіпотіазид, політіазид) та спіронолактон (альдактон, верошпірон) не справляють сечогінної дії при кліренсі креатиніну нижче ніж 20—30 мл/хв, побічні ефекти препаратів при цьому зростають: тіазидні діуретики погіршують нирковий кровотік, а антагоністи альдостерону затримують К+.

    Екскреторна функція нирок підвищується також під впливом внутрішньовенних інфузій ізотонічного або гіпертонічного розчину натрію хлориду. Рівень сечовини в крові при цьому знижується як за рахунок підвищення клубочкової фільтрації, так і завдяки зменшенню її канальцевої реабсорбції.

    Виражену гіперкаліємію (понад 6 ммоль/л) спостерігають тільки при значній олігурії, що проявляється в термінальній стадії ХНН. Для усунення гіпер- каліємії рекомендують внутрішньовенні вливання 20% або 40% розчину глюкози з інсуліном і 10% розчином кальцію глюконату або кальцію хлориду по 20—30 мл 2—4 рази на добу (до 150 мл, а іноді і більше); їх застосовують і для корекції гіпокальціємії, особливо при уремічній остеопатії.

    Для корекції гіпокаліємії зазвичай досить включення до раціону овочів і фруктів, що містять багато калію. Додавання кухонної солі в їжу корегує гіпонатріємію та гіповолемію.

    При вираженому метаболічному ацидозі рекомендують внутрішньовенні краплинні вливання 200—300 мл 3% розчину натрію бікарбонату. Вони протипоказані при серцевій недостатності, уремічному пневмоніті, зниженні рівня кальцію в крові.

    Хворим із ХНН II, а особливо III ступеня показане парентеральне харчування, яке знижує катаболізм білків. З цією метою вводять внутрішньовенно через день або через 2 дні жирові емульсії: ліпомаїз (емульсія соєвої олії), інтраліпід, ліпофунгін тощо (до 15 введень на курс).

    Антигіпертензивна терапія має надзвичайно важливе значення, оскільки уповільнює прогресування ХНН. При захворюваннях нирок артеріальна гіпертензія формується, як правило, задовго до зниження їх функції і сприяє прогресуванню ниркової недостатності. При виборі гіпотензивних засобів виходять із трьох основних патогенетичних механізмів паренхіматозної ниркової гіпертензії: затримання Na+ в організмі з тенденцією до гіперволемії; підвищення активності РААС; підвищення активності симпатичної нервової системи внаслідок посилення аферентної імпульсації від ураженої нирки. Слід прагнути знизити AT до 140/90 мм рт. ст., а іноді і нижче, щоб не знизити клубочкової фільтрації і не спричинити підвищення азотемії. Іноді зниження AT вдається досягти лише завдяки зменшенню вмісту кухонної солі в їжі (до 4—5 г на добу). Однак частіше доводиться призначати медикаментозну терапію, зокрема петльові діуретики (фуросемід та ін.). У випадках, коли артеріальна гіпертензія зумовлена підвищенням як хвилинного об’єму серця, так і судинного опору, а отже, підвищена активність реніну, потрібно призначати блокатори p-адренорецепторів (пропранолол або анаприлін, у дозі від 20 до 200 мг на добу, метапролол, атеналол та ін.) у поєднанні із салуретиками (фуросемідом) та антиадренергічними препаратами центральної дії — кло- феліном або метиддопа (допегіт, альдомет), які не знижують ниркового кровотоку. Салуретики часто поєднують із периферійними вазодилататорами (апресин або гідралазин), а-адреноблокаторами (празозин), антагоністами кальцію (ніфедипін, або коринфар, фенігідин; верапаміл, або ізоптин, фіноптин).

    Застосовують також інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту: каптоприл (капотен) по 25 мг 2—3 рази на добу, аналаприл (ренітек, еналаприл, енап) по 10—30—40 мг 1 раз на добу. Необхідно враховувати ймовірність виникнення побічних ефектів від застосування інгібіторів АПФ при ШКФ 50—30 мл/хв, а саме: погіршення видільної функції нирок (зменшення внутрішньогломерулярного тиску; гіперкаліємія, анемія). При рівні креатиніну плазми крові 0,45—0,5 ммоль/л інгібітори АПФ не є препаратами першого ряду і використовувати їх потрібно з обережністю.

    Для забезпечення повного блокування ангіотензину II в нирках потрібно значно підвищити дозу порівняно з терапевтичною, що її застосовують для зниження тиску. Продукування ангіотензину II в інтерстиції нирки, подоцитах і проксимальних канальцях у 5—50 разів більше, ніж у периферійній крові.

    Важливе значення мають антагоністи рецепторів ангіотензину II (табл. 33). За механізмом дії препарати цієї групи близькі до інгібіторів АПФ, однак не мають багатьох побічних ефектів, властивих інгібіторам АПФ (кашель, ангіоневротичний набряк та ін). Вони особливо показані для коригування AT у хворих з мікроальбумінурією, протеїнурією, діабетичною нефропатією і кашлем унаслідок уживання інгібіторів АПФ.

    Препаратами третього ряду є недигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів (дилтіазем, верапаміл)

    Препаратами третього ряду є недигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів (дилтіазем, верапаміл). Доведена їх антипротеїнурійна і ренопротективна дія при діабетичній і недіабетичній нефропатіях.

    Дигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів здатні розширювати приносні артеріоли клубочків, тому навіть у разі задовільного системного гіпотензивного ефекту створюються умови, які сприяють внутрішньогломерулярній гіпертензії і прогресуванню ХНН.

    Дигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів короткої дії активізують симпатичну нервову систему, що сприяє ушкодженню нирок. (З-Адреноблокатори як ренопротективні препарати застосовують рідко.

    Застосування гангліоблокаторів і симпатолітичних речовин (гуанетидину — ізобарину, октадину) небажане, оскільки вони можуть призвести до різкого зниження артеріального тиску, ортостатичного колапсу, що ще більше знизить нирковий плазмоток і клубочкову фільтрацію.

    Корекція анемії. Хворі із ХНН порівняно добре пристосовуються до анемії, тому при рівні гемоглобіну 80 г/л і вище немає потреби у спеціальних заходах. При більш вираженій анемізації призначають звичайні дози препаратів заліза (глоберон по 1—2 таблетки вранці) і, за показаннями, ціанокобаламін. Оскільки всмоктування заліза у хворих з уремією не порушене, то, якщо диспепсії немає, його призначають перорально (ферокаль, фероплекс, конферан), і тільки в разі диспепсичних явищ — парентерально (ферумлек, фераль тощо). Поряд із залізом призначають андрогени, які стимулюють утворення еритропоетину, синтез гемоглобіну та проліферацію стовбурових клітин у кістковому мозку. Застосовують концентровані препарати тестостерону (сустенон, тестенат) внутрішньом’язово по 150 мг 2—3 рази на тиждень протягом 3—6 міс.

    Якщо не досягнуто бажаного ефекту, а також якщо кровотечі не припиняються, слід провести переливання свіжозаготовлених або свіжорозмороже- них еритроцитів.

    Для патогенетичної терапії анемії при ХНН застосовують створений в останні роки шляхом генної інженерії аналог людського рекомбінантного еритропоетину (препарат "Рекармон"). Цей препарат уводять переважно тим хворим, які перебувають на лікуванні програмним гемодіалізом, внутрішньовенно, у початковій дозі 20 мг на 1 кг маси тіла, яку поступово підвищують. Виражений терапевтичний ефект відзначають через 3—4 тиж. Показано лікування людським рекомбінантним еритропоетином пацієнтам із гематокритом менше ніж 30% за умови контролю рівня гематокриту щотижня протягом усього терміну лікування. При цьому рівень гематокриту збільшується з 20 до 40 за 4 міс. лікування.

    Після досягнення мети хворим призначають підтримувальні дози препаратів (удвічі менші від терапевтичних). На тлі лікування цим препаратом виникають вторинні ефекти у вигляді залізодефіциту (зниження рівня феритину понад 100 нг/мл, зниження коефіцієнта насичення трансферину менше ніж 20%, збільшення гіпохромних еритроцитів понад 10%), який коригують призначенням препаратів заліза (заліза сульфат або фумарат), вітамінів С і В9; підвищення системного AT, що потребує корекції; гіперкаліємії.

    У разі зниження рівня гемоглобіну до 60 г/л потрібно переливати кров (свіжу еритроцитну масу) після індивідуального підбирання донора, але з огляду на ймовірність пригнічення еритропоезу застосовувати гемотрансфузії слід за суворими (життєвими) показаннями.

    У профілактиці та лікуванні уремічної остеопатії основну роль відіграє підтримання на близькому до нормального рівня кальцію та фосфору в плазмі крові. Порушення фосфорно-кальцієвого обміну в хворих із ХНН зумовлено двома головними причинами: затриманням фосфатів унаслідок порушення екскреторної функції нирок і дефіцитом активної форми вітаміну D—l,25(OH)2D3 (1,25-дигідроксихолекальциферолу) внаслідок погіршення ендокринної функції нирок, що призводить до активізації прищитоподібних залоз і до виникнення вторинного гіперпаратироїдизму. Низькобілкова дієта з обмеженням молочних продуктів сприяє зменшенню загальної кількості неорганічного кальцію, що надходить до організм. Крім того, при ХНН адаптивні можливості кишок до збільшення всмоктування кальцію порушені. Унаслідок дефіциту l,25(OH)2D3 усі ці чинники призводять до розвитку гіпокальціємїї.

    Щоб зменшити споживання фосфору, на який особливо багаті молоко, сир, яйця та інші продукти з високим умістом тваринних білків, застосовують дієту, в якій переважає білок рослинного походження, а дефіцит незамінних амінокислот поповнюють завдяки вживання їхніх кетоаналогів. У зв’язку зі зниженням при уремії всмоктування кальцію у травному каналі рекомендують внутрішньовенно вводити великі дози кальцію глюконату та вживати під час іди кальцію карбонат (по 0,1 г 5 разів на добу). Це забезпечує зв’язування фосфору і збільшення незалежного від вітаміну D всмоктування Са2+ у кишках, що своєю чергою сприяє пригніченню гіперактивності прищитоподібних залоз. З цією метою використовують також аналоги вітаміну D (ергокальциферол та більш ефективні препарати — 1,25-дигідрокальциферол, кальцифедіол або кальцифріол). Ці метаболіти вітаміну D підвищують рівень Са2+ в крові, гальмують остеокластичну резорбцію кісток, підвищують мінералізацію їх, регулюють рівень паратироїдного гормону, що сприяє зменшенню проявів міопатії, гіперпаратирозу та болю в кістках. Початкова доза 1,25-дигідрокальциферолу для вживання всередину — 0,25 мг/л на добу протягом 4—6 тиж. Якщо рівень кальцію в крові не зростає, то дозу підвищують до 0,5—1,0 мг/л на добу, інколи вище — до досягнення його нормального рівня (2,5 ммоль/л), а в разі недостатнього ефекту переходять до внутрішньовенного введення тих самих доз.

    При стійкому гіперпаратирозі іноді доводиться проводити паратироїдектомію або оральну пульс-терапію кальцитріолом.

    Гіперфосфатемія (нормальний рівень фосфору в плазмі крові 0,1 — 1,2 ммоль/л) у хворих із ХНН призводить до кальцифікації м’яких тканин, судин (аорта, аортальний клапан) і внутрішніх органів. Зазвичай вона проявляється при зниженні ШКФ менше ніж 30 мл/хв. Низькобілкова дієта передбачає обмеження споживання молочних продуктів, і тому до організму хворого надходить недостатня кількість неорганічного фосфору. Тривале і значне обмеження споживання білків може призвести до негативного протеїнового катаболізму і до виснаження хворого, тому рекомендується додавати до раціону повноцінні білки з одночасним призначенням кальцію карбонату або ацетату, які утворюють у кишках нерозчинні солі фосфатів і порушують усмоктування фосфатів. Препарати кальцію (ацетат і карбонат) потрібно вживати під час іди, дози підбирають індивідуально — у середньому вони коливаються від 2 до 6 г на добу.

    При нирковій подагрі призначають алопуринол (200—500 мг на добу), який гальмує синтез сечової кислоти. Засоби, що підвищують виділення її нирками (етамід, антуран та ін.), при ХНН протипоказані.

    У разі виникнення геморагічних ускладнень призначають засоби, що зменшують проникність судинної стінки, коригуючи тромбоцитопенію і тромбоцитопатію (переливання тромбоцитарної суспензії). Підвищення гематокриту при лікуванні еритропоетином поряд зі зменшенням анемії знижує кровоточивість.

    При перикардиті показаний гемодіаліз у поєднанні з невеликими дозами преднізолону (15 мг на добу).

    Якщо розвивається уремічний пульмоніт, слід обмежити вживання кухонної солі в раціоні, внутрішньовенно вводити великі дози фуросеміду, а також уживати всередину 100 мл 70% розчину сорбіту або 50% розчину ксиліту, щоб спричинити діарею. При такій "нав’язаній" діареї втрачається велика кількість рідини — до 5 л, що містить до 30 г сечовини.

    При ентеросорбції через кишкову стінку відбувається зворотний пасаж уремічних токсинів, виділяються токсичні речовини, що утворюються в кишках (аміак), модифікується ліпідний склад хімусу тощо. Водночас використання ентеросорбентів призводить до сорбції не тільки токсичних речовин, а й вітамінів, лікарських препаратів, амінокислот та ін., особливо в разі тривалого застосування.

    З метою ентеросорбції використовують такі сорбенти:

    1) вугільні:

    • активоване вугілля (ефективна доза >20—30 г на добу) — 5,0—8,0 г 4 рази на добу;

    • карбовіт — 5—10,0 г 4 рази на добу;

    • сферичний карбонат насичений (СКНП-1, СКНП-2, ІГІ) — 5—10,0 г 4 рази на добу;

    • антрален у таблетках по 0,25 г — 1—2 таблетки 4 рази на добу;

    • белосорб-П — 1—2,0 г 3 рази на добу;

    2) кремнійорганічні:

    • ентеросгель —1 ст. л. (15,0 г) 4 рази на добу;

    • сорбігель — 1 ст. л. (15,0 г) 4 рази на добу;

    3) полівінілпіролідон:

    • ентеродез по 5,0 г на 100 мл води 3—4 рази на добу;

    4) рослинного походження:

    • поліфепан —1 ст. л. 2—3 рази на добу (добова доза 0,5 г на 1 кг маси тіла);

    • клейковина харчова (розчинна і нерозчинна) — добова доза 0,5—1,0 г на 1 кг маси тіла;

    • целюлоза мікрокристалічна у таблетках по 0,5 г — 2—5 таблеток 4 рази на добу.

    При ентеросорбції слід пам ’ятати таке:

    • ентеросорбенти вживають з інтервалом 1,5—2 год до або після іди;

    • одночасне призначення з лікарськими препаратами виключається;

    • випорожнення повинне бути щоденно;

    • необхідно призначати полівітамінно-мінеральні комплекси (дуовіт, мультитабс, оліговіт та ін.)

    Дезінтоксикаційна та інші види симптоматичної терапії. Уведення внутрішньовенно краплинно 5% розчину, реосорбілакту, реополіглюкіну (по 300—400 мл 2—3 рази на тиждень) справляє детоксикаційну дію, поліпшує загальний стан хворих, зменшує вираженість диспепсичного синдрому. Однак зниження рівня азотемії при цьому спостерігають рідко. У хворих із ХНН часто є гіперволемія, тому проведення інфузійної дезінтоксикаційної терапії має супроводжуватися контролем маси тіла та AT. Для зменшення нудоти і блювання застосовують 0,5% розчин новокаїну (по 1 чайній ложці всередину кілька разів) та внутрішньом’язові ін’єкції 2,5 % розчину аміназину (дуже обережно!). Рекомендують пероральне вживання мотиліуму (по 0,01 г 4 рази на добу). Сприятливий ефект при диспепсії дає промивання шлунка, тонкої і товстої кишок. Промивання проводять 4—5 л натрію гідрокарбонату. Можна також застосовувати кишкові зрошення і сифонні клізми.

    Як гіпоазотемічні засоби використовують фітопрепарати:

    • хофітол — 1—2 таблетки 3 рази на добу за 15 хв до іди;

    • леспенефрил — усередину від 1 до 6 чайних ложок на добу;

    • леспефлан (ліофілізований леспенефрил для парентерального введення — внутрішньом’язово, внутрішньовенно (максимум 1 мл на 1 кг маси тіла на добу);

    • байкамін — 1 таблетка 3 рази на добу впродовж не менше ніж 3 тиж.;

    • нефритол — 5 крапель 3 рази на добу впродовж 3—4 тиж.

    Однак ефективність цих препаратів невисока і нетривала.

    Дуже важко піддається лікуванню нестерпний свербіж шкіри. Деяке полегшення може настати під впливом тестостерону, антигістамінних препаратів, брому, кальцію, місцевої фарадизації та дарсонвалізації, теплих ванн (особливо іхтіолових) та мазей, що містять преднізолон.

    Якщо приєднується інтеркурентна інфекція (пневмонія, запальний процес у сечових шляхах тощо) або загострення хронічних запальних захворювань (пієлонефрит, холецистит, аднексит та ін.), показані антибіотики. Вибір препарату і дози залежить від характеру запального процесу та збудника, що його спричинив, чутливості збудника до того чи того антибіотика, нефротичності окремих препаратів, а також від ступеня порушення функції нирок.

    При уремічній полінейропатії застосовують програмний гемодіаліз або гемофільтрацію на тлі призначення вітамінів групи В, кокарбоксилази у високих дозах (по 3 мг на 1 кг маси тіла внутрішньовенно).

    Велике значення під час лікування хворих із хронічною уремією має психотерапія.

    Консервативні методи лікування на пізніх етапах ХНН зазвичай не досить ефективні, тому слід застосовувати більш активні, так звані замісні методи лікування: гемодіаліз, перитонеальний діаліз, гемофільтрацію. Ці методи часто бувають підготовчим етапом до пересадження нирки.

    Показання до активного замісного лікування залежать від клінічного перебігу ХНН та результатів біохімічного дослідження. Найінформативнішим є визначення ШКФ та рівня креатиніну плазми (нижче за 10 мл/хв і понад 0,6 ммоль/л відповідно).

    Обов’язково слід оцінювати клінічний стан хворого. Розвиток застійної серцевої недостатності на тлі злоякісної артеріальної гіпертензії, тяжкої гіпергідратації з ризиком набряку мозку, легень, декомпенсованого метаболічного ацидозу, периферійної полінейропатії, тяжкої гіперкаліємії навіть на тлі вищого показника ШКФ та нижчого вмісту креатиніну є показанням до початку лікування діалізом. Це саме стосується і критичного зниження залишкової функції нирок у хворих із кахексією та у хворих на діабетичний гломерулосклероз із низькою масою тіла.

    Важливо психологічно підготувати хворого та його сім’ю до переходу на лікування замісною терапією, пояснити особливості цих методів, розказати, які можуть бути ускладнення та наслідки: ймовірний перехід на інвалідність, трансплантація нирки тощо.

    При досягненні рівня ШКФ менше ніж 20 мл/хв (рівень креатиніну крові 0,5—0,6 ммоль/л) формують судинний доступ

    При досягненні рівня ШКФ менше ніж 20 мл/хв (рівень креатиніну крові 0,5—0,6 ммоль/л) формують судинний доступ (артеріовенозна фістула в разі гемодіалізу) або готують пацієнта до постійного амбулаторного перитонеального діалізу.

    Гемодіаліз базується на дифузії з крові через напівпроникну мембрану токсичних речовин, які накопичуються в крові та інших біологічних рідинах при уремії (мал. 105). У разі перитонеального діалізу роль мембрани виконує очеревина. Процес діалізу опосередкований механізмами дифузії осмосу та ультрафільтрації. Гемофільтрація ґрунтується на конвекторному транспортуванні рідкої частини крові та розчинених у ній речовин через мембрану з високою гідравлічною проникністю з частковим або повним поверненням ультрафільтрату стерильним розчином. Гемодіафільтрація поєднує ефекти гемофільтрації та гемодіалізу.

    Діалізне лікування може бути стаціонарним або домашнім. Лікування програмним гемодіалізом показане при таких станах: 1) зниження клубочкової фільтрації до 5 мл/хв, що приблизно відповідає підвищенню рівня креатиніну до 1,1—1,3 ммоль/л (якщо клінічні прояви виражені, гемодіаліз слід розпочинати якомога раніше, уже при кліренсі 10 мл/хв); 2) падіння добового діурезу нижче за 700 мл; 3) поява початкових ознак уремічної остеопатії, полінейропатії, некоригованої гіперкаліємії (7 ммоль і вище), гіпергідратації, прекоматозного стану, нестримного блювання, нестерпного свербежу шкіри, перикардиту, геморагічного діатезу.

    Абсолютними протипоказаннями до лікування програмним гемодіалізом є: 1) злоякісні новоутворення, гострі і хронічні лейкози, тяжкі органічні ураження нервової системи, тяжкі психічні розлади; 2) тяжка серцева і легенева недостатність; 3) термінальна стадія ХНН із необоротними тяжкими змінами органів та систем.

    Відносними протипоказаннями є тяжкі форми цукрового діабету, амілоїдозу, активна фаза системного червоного вовчака та системна склеродермія, виразкова хвороба, неспецифічний виразковий коліт. У разі виразкової хвороби і неспецифічного виразкового коліту перед початком програмного гемодіалізу необхідно провести радикальне лікування хворого, включаючи і хірургічне. Похилий вік хворих не є протипоказанням до гемодіалізу, але у віці понад 65 років ефективність його значно знижується і протягом 2 років залишаються в живих не більше ніж 50% пацієнтів, тоді як у молодому і середньому віці тривалість життя хворих, які перебувають на гемодіалізі, досягає 5—10 років і більше.

    Для проведення гемодіалізу застосовуються апарати "штучна нирка", найефективніші з яких дають змогу скоротити час процедури до 3—4 год і їх можна використовувати для проведення діалізу в домашніх умовах.

    Час проведення діалізу залежить від стану пацієнта і коливається від 12 до 24 год на тиждень. Останнім часом намітилася тенденція до скорочення часу проведення діалізу до 4 год через день.

    Діаліз дає змогу не тільки вивести так звані уремічні отрути, знизити рівень сечовини та креатиніну в крові, але в більшості випадків і скоригувати порушення КОС, диселектролітемію, знижувати артеріальну гіпертензію шляхом видалення натрію та води, пом’якшувати прояви уремічної енцефалопатії. Однак для зменшення анемії, проявів полінейропатії, остеопатії, перикардиту, нестерпного свербежу шкіри потрібно продовжити медикаментозне лікування, що проводилося до діалізу, а іноді і вдаватися до гемофільтрації або плазмаферезу.

    Основні ускладнення гемодіалізу: 1) синдром дисбалансу; 2) артеріальна гіпотензія; 3) пірогенні реакції; 4) повітряна емболія; 5) кровотечі; 6) перфорація мембрани діалізатора; 7) інфекційні; 8) алюмінієва інтоксикація; 9) набуті кісти нирок.

    Синдром дисбалансу проявляється головним болем, нудотою, м’язовими судомами, підвищенням AT і зрештою — непритомністю. Артеріальна гіпотензія найчастіше розвивається через надлишкову ультрафільтрацію в період діалізу. Підвищення температури тіла під час сеансу гемодіалізу зумовлене бактеріальним забрудненням апаратури та ендотоксемією. Повітряна емболія є наслідком надходження повітря в систему з різних відділів апарата, унаслідок чого розвивається клінічна картина емболії мозкових або легеневих судин. Серед геморагічних ускладнень найчастіше трапляються носові і шлунково-киш- кові кровотечі, рідше крововиливи в мозок, у порожнину перикарда, субдуральні гематоми. Із інфекційних ускладнень переважає інфікування вірусом гепатиту В як хворих (7—20%), так і співробітників клініки, причому безжовтяничні форми становлять 30%, а антиген HBg виявляють лише у 40—50% усіх випадків захворювання. Крім вірусного гепатиту часто розвиваються пневмонії.

    Інтоксикація алюмінієм найчастіше є наслідком підвищеної концентрації його у воді, яку використовують для виготовлення діалізату. У зв’язку з підвищенням концентрації алюмінію в крові через 1—2 роки від початку лікування діалізом, а іноді і раніше, розвивається так звана алюмінієва хвороба. Основними синдромами її є остеопатія та енцефалопатія. Остеопатія проявляється болем у кістках, остеомаляцією, слабкістю проксимальних м’язів, переломами кісток. Енцефалопатії властиві розлади мови (плутаність, нерівність, заїкання), зміни на ЕКГ, помірна гідроцефалія і розвиток деменції ("діалізна деменція").

    Набуті кісти нирок особливо часто виявляють у хворих, які перебувають на програмному гемодіалізі понад 2 роки. У більшості випадків їх знаходять у кірковій речовині. Кісти часто кальцифікуються, а у 3% хворих поєднуються зі злоякісними пухлинами нирок. Ці кісти можуть не давати клінічних проявів, але іноді ускладнюються макрогематурією, ретроперитонеальною гематомою, абсцедуванням, виникненням нефролітіазу. У таких випадках з’являється біль у поперековій ділянці та бічних ділянках живота, знижується AT аж до розвитку колапсу. Розпізнати патологію можна за допомогою УЗД і особливо сканування нирок і комп’ютерної томографії.

    Гемодіаліз дає змогу значно поліпшити прогноз ХНН: 5-річне виживання хворих, які перебувають на амбулаторному гемодіалізі, загалом досягає 80 %. Реабілітацію цих хворих можна оцінити так: 1) відмінна — працездатність відновляється повністю (буває рідко); 2) добра — симптоми уремії ліквідовані, але працездатність, фізична і психічна активність знижені (50% хворих); 3) задовільна — працездатність і активність знижені більше ніж на половину; 4) погана — людина зовсім непрацездатна.

    Гемофільтрації — це метод очищення крові шляхом фільтрації через щільні мембрани з високою пористістю, здатні витримувати вищий гідростатичний тиск, ніж при звичайному діалізі (200—300 мм рт. ст.). Швидкість фільтрації крові досягає 50—90 мл/хв, завдяки чому з організму видаляється велика кількість рідини і токсичних речовин. Гемофільтрація здатна коригувати низку стійких щодо гемодіалізу патологічних станів: стійку гіпергідратацію та артеріальну гіпертензію, а також уремічну нейропатію, гіпертригліцеридемію, гі- перфосфатемію, перикардит. Її застосовують переважно у хворих із нирковою недостатністю з об’ємним перевантаженням, яким не потрібен гемодіаліз.

    Застосування перитонеального діалізу Грунтується на тому, що кровоносні судини нутрощевої очеревини відділені від її порожнини лише тонким шаром мезотелію, загальна площа якого становить 1—2 м2. У черевну порожнину на 3—4 см нижче від пупка вводять пластиковий катетер (вони є різної конструкції), проксимальний відділ якого зміщують у підшкірний тунель, спрямований угору, завдовжки 10 см, щоб запобігти інфікуванню очеревини. Після цього кінець катетера виводять назовні через додатковий отвір у шкірі.

    В останні роки значного поширення набув постійний амбулаторний перитонеальний діаліз: у черевній порожнині кілька разів на добу змінюється по 2 л діалізату, який уводять зі спеціального мішка. Склад його підбирають індивідуально для кожного пацієнта, залежно від характеру порушень гомеостазу та ступеня азотемії.

    Застосування перитонеального діалізу обмежене через імовірність розвитку ускладнень: 1) інфікування місця катетеризації та перитоніт; 2) великі втрати білка — до 20—25 г на добу, що потребує збільшення його вмісту в раціоні до 1 — 1,4 г на 1 кг маси тіла на добу; 3) базальні ателектази легень при введенні надмірно великих об’ємів діалізату.

    Перитонеальний діаліз показаний у термінальній стадії ХНН у хворих на цукровий діабет, вірусний гепатит, СНІД, особам літнього віку, які страждають на серцеву недостатність, пацієнтам, яким важко накласти артеріовенозну фістулу (зокрема, дітям), хворим на тяжку анемію та злоякісну артеріальну гіпертензію. Протипоказаннями щодо перитонеального діалізу є: нещодавно перенесена абдомінальна операція або велика кількість оперативних втручань в анамнезі, що передбачає наявність спайок, коло- або ілеостоми, гриж; інфекційні процеси шкіри і підшкірної клітковини в ділянці передньої черевної стінки; злоякісні новоутворення в черевній порожнині; ожиріння III—IV ступеня; захворювання хребта, що супроводжується болем у поперековій ділянці; тяжкі захворювання легень з бронхообструктивним синдромом, а також негативне ставлення хворих до такого методу лікування.

    Цих обмежень не має трансплантація нирки, що за своєю ефективністю значно переважає діаліз, оскільки відкриває можливість для відновлення всіх функцій здорових нирок і нормалізації властивих уремії порушень обміну речовин.

    Перше експериментальне пересадження нирки було виконане 1902 р. A. Carrel і Н. Ullman. У 1934 р. український вчений Ю.Ю. Вороной уперше в клінічній практиці пересадив трупну нирку на судини стегна хворій, отруєній сулемою.

    У 1952 р. у Бостонському центрі трансплантації J. Murray і Е. Thomas успішно провели пересадження нирки від близнюка, а ще через 2 роки — від трупа. За розроблення в галузі трансплантації нирки J. Murray, Е. Thomas і A. Carrel були удостоєні Нобелівської премії. Впровадження в практику трансплантації сучасних імуносупресантів сприяло значному поширенню трансплантації нирок у клінічній практиці. На сьогодні у світі виконано понад 500 тис. трансплантацій нирок. За даними ниркового регістру Об’єднаної мережі розподілу органів (UNOS), 1- і 5-річне виживання трупних трансплантованих нирок становить 89,4% і 64,7% відповідно. Аналогічні показники для трансплантатів від живих донорів становлять 94,5% і 78,4%. Неухильний розвиток методик імуносупресії зумовило істотне збільшення періоду "напівжиття" трансплантатів (майже у 2 рази) — 14 і 22 роки для трупних нирок і нирок від живих донорів відповідно.

    У країнах Західної Європи проводиться від 25 до 55 пересаджень нирки на 1 млн населення. Це відповідає приблизно 1/6—1/4 частині хворих, які перебувають на гемодіалізі. Показання до пересадження нирки такі самі, як і до гемодіалізу, перитонеального діалізу та гемофільтрації. Абсолютними протипоказаннями є: 1) виражена серцева і легенева недостатність; 2) активний генералізований туберкульоз; 3) виразкова хвороба у стадії загострення; 4) злоякісні пухлини і лейкоз; 5) виражений атеросклероз, особливо вінцевих і мозкових судин; 6) порушення евакуаторної функції сечового міхура, що не піддається корекції (атонія міхура, міхурно-сечовий рефлюкс тощо); 7) активний гепатит і цироз печінки, СНІД; 8) тяжке ураження судин, яке перешкоджає формуванню артеріальних і венозних анастомозів для виконання успішного і технічно правильного пересадження.

    Відносні протипоказання: 1) вік до 10 і понад 60 років; 2) виразкова хвороба поза періодом загострення (необхідна попередня резекція або ваготомія); 3) цукровий діабет; 4) системні захворювання сполучної тканини; 5) стійка інфекція сечових шляхів і нагноєння ниркових кіст (у такому разі треба видаляти нирку); 6) амілоїдоз; 7) нейропсихічні розлади (у тому числі і наркотична залежність).

    Пересадження нирки дає добрі результати за таких умов: 1) вік 10— 45 років; 2) добра психологічна стійкість; 3) збережена фізична активність; 4) відсутність активних вогнищ інфекції; 5) немає загострення хронічного гломерулонефриту або пієлонефриту, які призвели до ХНН.

    У пацієнтів віком понад 70 років трансплантація може бути проведена тільки в разі належного стану органів і систем. У новонароджених і дітей віком до 2 років часто виникають технічні труднощі, пов’язані з малими розмірами та масою тіла реципієнта.

    Підбір донора ґрунтується на сумісності його групи крові з групою реципієнта за системою АВО, сумісність за системою лейкоцитарних антигенів (HLA) і особливо антигенів локусів D.

    Реципієнтами для трансплантації нирки стають хворі з ураженням нирок (найчастіше це гломерулонефрит, пієлонефрит, інтерстиційний нефрит, полікістоз нирок тощо) та можливою супутньою патологією (ішемічна хвороба серця, виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки). Цукровий діабет також ускладнює проблему трансплантації через розвиток атеросклерозу, мікроангіопатій, периферійної нейропатії, підвищеної схильності до інфекції. У цьому разі ставлять питання про трансплантацію нирки та підшлункової залози з метою запобігти подальшому прогресуванню вторинних ускладнень.

    Перед трансплантацією нирки реципієнта ретельно обстежують (визначення групи крові і резус-фактора, тканинне типування, визначення вмісту циркулювальних лейкоцитарних антитіл, антитіл до вірусів гепатиту В, С, герпесу, цитомегаловірусу, ВІЛ, HBs-антигену). Хворих обстежують, щоб з’ясувати, чи не уражені печінка, чи немає прихованих вогнищ інфекції. Потрібні консультації гінеколога, отоларинголога, психіатра, стоматолога, кардіолога, ендокринолога, уролога.

    Високий ступінь відповідності HLA донора і реципієнта теоретично має запобігти відторгненню трансплантата. Для кожної людини характерний індивідуальний "тканинний тип", який визначається антигенами на поверхні клітин, що кодуються групою лейкоцитарних антигенів людини, розташованих на короткому плечі хромосоми 6. Локуси HLA-A і HLA-B кодують антигени І класу, HLA-DR — II класу, які експресуються на поверхнях активованих лейкоцитів та антигенпрезентувальних клітин. Завдяки наявності 2 хромосом у кожної людини експресується 6 HLA-антигенів. Невідповідність набору HLA-антигенів у донора і реципієнта призводить до розвитку імунних реакцій, які спрямовані на відторгнення трансплантата. Найкращою вважається сумісність за 6 антигенами. Довготерміновий прогноз для алотрансплантата найліпший за умови сумісності за DR-антигенами. Зменшують тривалість життя трансплантата нирки такі чинники, як кілька гострих кризів його відторгнення, затримання початку функціонування пересадженої нирки, вік до 5 років та понад 65 років.

    Доля хворого з пересадженою ниркою визначається в післяопераційний період. Найважливішими є імунодепресивна терапія, а також профілактика і лікування ускладнень. У плані імунодепресивного лікування провідне місце належить так званій потрійній терапії — глюкокортикостероіди, циклоспорин А, мікофенолат мофетил. Останніми роками в клінічну практику ввійшов антибіотик рапаміцин, що перешкоджає відторгненню пересаджених органів, у тому числі і нирок. Рапаміцин зменшує ймовірність вторинного звуження кровоносних судин після балонної ангіопластики, а також перешкоджає метастазуванню деяких ракових пухлин та пригнічує їх ріст.

    Аби запобігти відторгненню трансплантата і продовжити його функціонування, хворі безперервно одержують імуносупресивну терапію глюкокортикостероїдами (преднізолон, починаючи з 3 мг на 1 кг маси тіла на добу, з подальшим зниженням дози в поєднанні з цитостатичними імуносупресан- тами — циклофосфамідом по 1,5 мг на 1 кг маси тіла на добу або азатіоприном по 1,5—4 мг на 1 кг маси тіла). Інколи замість цитостатичних засобів застосовують антилімфоцитарну сироватку або антилімфоцитарний глобулін. Найефективнішим є циклоспорин А (сандимун), який забезпечує значне зменшення частоти відторгнення трансплантата завдяки високій імуносупре- сивній активності, із вибірковим блокуванням виділення Т-хелперами лімфокінів, що перешкоджає активізації цитотоксичних лімфоцитів. Початкова доза циклоспорину А становить 14—17 мг на 1 кг маси тіла на добу, яку поступово знижують у середньому до 5 мг на 1 кг маси тіла. Зазвичай препарат поєднують із глюкокортикостероїдами та азатіоприном. При лікуванні циклоспорином А можуть бути побічні ефекти: судоми, тремор, підвищення рівня трансаміназ у сироватці крові. Слід враховувати також нефротоксичність цього препарату, що проявляється зниженням клубочкової фільтрації, підвищенням рівня креатиніну, гіперкаліємією, розвитком ниркового канальцевого ацидозу. Якщо функції трансплантата порушуються, дозу циклоспорину А знижують і призначають одночасно не менше ніж 40—60 мг преднізолону.

    Хворі з пересадженою ниркою потребують постійного лікарського нагляду, особливо в перші місяці. Дуже важливо якомога раніше розпізнати настання кризу відторгнення трансплантата та запобігти цьому. Основними ознаками гострого кризу відторгнення трансплантата є: 1) олігурія; 2) артралгії; 3) підвищення температури тіла; 4) підвищення рівня креатиніну та сечовини в крові; 5) гіперкаліємія; 6) збільшення розмірів трансплантата при УЗД; 7) болючість трансплантата; 8) зниження показників секреторної та екскреторної фаз радіонуклідної ренограми.

    Для підтвердження діагнозу та виключення інших можливих причин зниження функції нирок, таких, як дегідратація, обструкція, нефротоксичність, часто потрібна біопсія трансплантата, на підставі якої вирішується питання про необхідність проведення лікування з метою запобігти судинному тромбозу та незворотним ушкодженням. Гістологічно гостра реакція відторгнення трансплантата проявляється інтерстиційним набряком, вогнищевою або дифузною інфільтрацією кіркової речовини нирки лімфоцитами та лімфобластами, плазматичними клітинами, еозинофілами та макрофагами, яка швидко поширюється на канальці та судини. Розвиток фібриноїдного некрозу малих артерій і артеріол, облітерація судинного русла, кірковий некроз, крововиливи в інтерстицій і тромбоз великих судин є ознаками втрати пересадженого органа. Для діагностики цього стану можна використати УЗД, допплєросонографію. Хронічна реакція відторгнення трансплантата поступово (протягом місяців і років) призводить до недостатності пересадженої нирки і діагностується тільки за допомогою біопсії. Гістологічно визначають гломерулосклероз, інтерстиціальний фіброз і облітерацію просвіту артеріол (фібропроліферативний ендартерит). Клінічні ознаки хронічної реакції відторгнення трансплантата з’являються в середньому через півроку після операції (помірна або масивна протеїнурія, сповільнення ШКФ, збільшення вмісту креатиніну та сечовини в сироватці крові). Специфічного лікування не існує. У тяжких випадках показана ретрансплантація.

    Крім відторгнення у різні терміни після трансплантації нирки можна спостерігати екстраренальні ускладнення, що значною мірою пов’язано з імуносупресивною терапією. До них належать інфекційні ускладнення: пневмонія і загострення пієлонефриту, зумовлені активізацією сапрофітної флори, особливо цитомегаловірусу, що потрапила до організму серонегативного реципієнта із серопозитивним донорським органом і проявляється езофагітом, гастритом, гепатитом, пульмонітом, рідше — ретинітом, колітом та нефритом. Найчастіші симптоми — гарячка і нейтропенія. Трапляються випадки, коли хворобу зумовлює вірус простого або оперізувального герпесу. Частіше, ніж у популяції, у пацієнтів із трансплантатом спостерігають неопластичні процеси (рак шкіри, шийки матки, лімфома і саркома Капоші). У 1,5—2% хворих розвивається посттрансплантаційна лімфопроліферативна хвороба — мононуклеозоподібний синдром із генералізованою лімфаденопатією, або лімфома, схильна до залучення позавузлових ділянок (травний канал, головний мозок), гістологічна картина якої відповідає моноклональній В-клітинній лімфомі. Лікування полягає у проведенні хіміотерапії на тлі зменшення загальної імуносупресії.

    Усім реципієнтам у терміни понад 1 рік після трансплантації нирки потрібно проводити регулярне лабораторне обстеження (як мінімум кожні 2—3 міс.). Вони повинні регулярно відвідувати лікаря поліклініки (як мінімум кожні 4—6 міс.) і щорічно проходити огляд у трансплантаційному центрі, де виконували трансплантацію нирки, або в найближчому трансплантаційному центрі, за результатами якого робиться відповідний висновок.

    За будь-якого істотного погіршення функції трансплантата проводять обстеження з використанням відповідних діагностичних методів і в разі потреби розпочинають лікування. До звичайних причин зниження клубочкової фільтрації належать хронічна нефропатія трансплантата, гостре відторгнення, хронічна кальційнейринова нефротоксичність, стеноз ниркової артерії та обструкція сечоводу трансплантата, а також наслідки імунодефіциту у вигляді інфекційних ускладнень і рецидиву захворювання нирок або його первинного розвитку (de novo).

    З появою або персистенцією протеїнурії, що перевищує 0,5 г на добу, потрібно встановити її причину і розпочати лікування. Зазвичай така протеїнурія є наслідком хронічної нефропатії трансплантата, первинного або рецидивного гломерулонефриту.

    Усі реципієнти ниркового трансплантата повинні одержувати довічну імуносупресивну терапію. Хоча немає імунологічних тестів, які дають змогу діагностувати імунну етіологію хронічної нефропатії, є багато непрямих ознак, що доводять важливу роль імунологічних чинників у її патогенезі. Це підтверджується експериментальними даними, сприятливим впливом добору пари донор — реципієнт з урахуванням сумісності за HLA-антигенами та імунологічним моніторингом після трансплантації нирки.

    Тоді як імунні чинники домінують у розвитку хронічної нефропатії, неімунні чинники — літній вік, гіперфільтрація, надмірна маса тіла, відстрочена функція трансплантата, виражена протеїнурія, паління, артеріальна гіпертензія, гіперхолестеринемія і гіпертригліцеридемія — відіграють роль обтяжливих і таких, що посилюють прогресування хронічної нефропатії. Рекомендується запобігати усім переліченим неімунним чинникам або проводити лікування названих захворювань.

    Оскільки артеріальна гіпертензія дуже часто трапляється серед реципієнтів ниркових трансплантатів і підвищує ризик втрати трансплантата або смерті хворого, рекомендують підтримувати AT на рівні менше ніж 130/85 мм рт. ст. після трансплантації нирки і менше ніж 125/75 мм рт. ст. за наявності протеїнурії понад 1 г на добу.

    Питання відміни стероїдів у пізній період після трансплантації нирки може обговорюватися з метою запобігти таким серйозним ускладненням, що пов’язані з їхнім застосуванням, як переломи кісток, артеріальна гіпертензія, остеопороз і катаракта.

    Відміна стероїдів може бути безпечною тільки в частини реципієнтів ниркового трансплантата, що належать до групи низького ризику відторгнення. При цьому потрібно оцінити можливу ефективність імуносупресивних препаратів, уживання яких буде продовжено після відміни стероїдів.

    Після відміни стероїдів функцію ниркового трансплантата слід ретельно моніторувати з огляду на можливість розвитку його хронічної нефропатії. У разі погіршення функції або дисфункції вживання стероїдів слід відновити.

    Питання відміни циклоспорину в пізній період після трансплантації нирки можна обговорювати з метою зменшення нефротоксичності, артеріальної гіпертензії, ліпідних порушень і гіпертрихозу. Це можливо за відсутності істотних довготермінових чинників ризику погіршення функції трансплантата. При цьому оцінюють можливу ефективність імуносупресивних препаратів, уживання яких буде продовжено після відміни циклоспорину. Функцію ниркового трансплантата після відміни циклоспорину слід ретельно моніторувати через імовірність розвитку гострого відторгнення.

    У пізній післяопераційний період зберігається небезпека інфекційних ускладнень, стенозу артерії трансплантата, рецидиву основного захворювання в трансплантаті (гломерулонефрит).

    Однією з актуальних проблем сучасної трансплантологи’ є збереження життєздатності пересаджуваного органа. Шанси на відновлення функції трансплантата різко знижуються, якщо період ішемії нирки перевищує 1 год. Збереження трупної нирки досягається безперфузійною консервацією її в гіпотермічному розчині, що нагадує за складом внутрішньоклітинну рідину.

    Трансплантація нирки — це найефективніший метод лікування термінальної стадії ХНН. Тому вдосконалення ведення хворих на всіх етапах реалізації трансплантаційної програми є пріоритетним напрямом у розвитку системи допомоги хворим цього профілю. З цією метою в багатьох країнах світу розробляються нові та оновлюються наявні протоколи трансплантації нирки з урахуванням соціально-економічних умов держави та міжнародного досвіду.

    Прогноз

    ХНН невпинно прогресує, але темпи прогресування можуть бути різними залежно від хвороби, яка спричинила розвиток ниркової недостатності, ефекту консервативного лікування, спрямованого на гальмування процесів склерозу в нирках, зменшення впливу уремічних токсинів на органи і системи, корекцію метаболічних порушень, які виникають в умовах ХНН, клінічних проявів ниркової недостатності.

    Перебіг ХНН може мати тривалі періоди стабілізації або закінчуватися блискавичним погіршенням функціонального стану нирок і раптовою смертю на тлі інфекції, травми, оперативного втручання тощо. Прогноз ХНН залежить від своєчасності її розпізнавання, запобігання ускладненням, ефективності консервативного лікування; від своєчасності застосування позаниркової детоксикації; у подальшому — від вибору адекватного режиму діалізу із життєво достатніми параметрами харчування, медикаментозного лікування, забезпечення психосоціальної адаптації і загальної реабілітації. Без трансплантації нирки і програмного гемодіалізу прогноз для життя несприятливий, особливо у віці понад 45 років. Темпи прогресування ХНН певною мірою залежать від її етіології і зростають з розвитком стійкої артеріальної гіпертензії та стійкої креатинінемії понад 0,3 ммоль/л.

    Профілактика. Первинна профілактика ХНН полягає в ранній діагностиці і активному лікуванні захворювань нирок, які можуть призвести до її виникнення. Вторинна профілактика передбачає запобігання прогресуванню недостатності нирок. Збільшення клубочкової фільтрації на кожний життєздатний нефрон, що залишився, спричинює стійке підвищення гідростатичного тиску в капілярах клубочків (клубочкову гіпертензію), яка незалежно від основного захворювання призводить до гломерулосклерозу, загибелі нових нефронів та посилення ХНН. Доведено, що можна запобігти цьому, обмеживши споживання білка і фосфатів та зменшивши клубочкову гіпертензію шляхом зниження утворення в нирках ангіотензину II і тромбоксану А^ завдяки застосуванню антагоністів Са2+, інгібіторів АПФ, інгібіторів ангіотензину II та ацетилсаліцилової кислоти.

    Медико-соціальна експертиза. Хворих із ХНН, яким не проводиться гемодіаліз, гемофільтрація, перитонеальний діаліз, визнають інвалідами, частіше 2-ї групи, які потребують постійного диспансерного спостерігання, особливо в разі приєднання вторинної інфекції, виникнення алюмінієвої хвороби, вторинного гіперпаратирозу, вторинних кіст нирки. Гемодіаліз і перитонеальний діаліз дають змогу відновити працездатність не частіше ніж у 50% хворих. Кращими є результати в разі ефективної трансплантації нирки. Проте частина цих хворих не повністю реабілітована і тому вони потребують постійного диспансерного нагляду, залишаючись інвалідами 3-ї групи.

    Працездатність та рухова активність визначаються ступенем вираженості ХНН. При ХНН І ступеня протипоказана важка фізична праця і заняття спортом, при II ступені іноді допускається легка фізична праця, не пов’язана з переохолодженням та нічними змінами; ненапруженою розумовою працею хворі можуть займатися аж до розвитку ХНН III ступеня. Але вже при початковій недостатності нирок хворим рекомендують відпочинок удень протягом не менше ніж 1—2 год у положенні лежачи під ковдрою (рівномірне зігрівання). При ХНН II ступеня рекомендується переведення на інвалідність (3-я або 2-а група).

    Диспансерне спостерігання хворих із ХНН включає:

    1) систематичне комплексне обстеження хворих, що дає змогу визначити ступінь ниркової недостатності з метою призначення найбільш адекватного режиму, працевлаштування і вибору раціональних дієтичних і лікувальних заходів;

    2) своєчасне виявлення загострення основного і супутніх захворювань і призначення адекватного лікування;

    3) виявлення і усунення чинників, які зумовлюють прогресування ниркової недостатності.

    Частоту диспансерного обстеження і його обсяг визначають з урахуванням індивідуальних особливостей хворого.

    У разі швидкого наростання тяжкості ХНН хворого необхідно проконсультувати у нефролога і/або помістити в спеціалізований стаціонар.

    Подальша інформація

    Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.