Хронічна легенева недостатність
Особливості
Основна клінічна ознака ХЛН — задишка. Залежно від форми легеневої недостатності (обструктивна чи рестриктивна) задишка має свої особливості.
Задишка з’являється тоді, коли апарат вентиляції не може забезпечити належний рівень газообміну, адекватний обмінним потребам організму. Для обструктивної форми легеневої недостатності характерна задишка експіраторного характеру з переважним утрудненням видиху, що свідчить про поширену обструкцію бронхіального дерева внаслідок хронічного обструктивного бронхіту, особливо в період загострення, первинної і вторинної емфіземи. Інспіраторна й змішана задишка супроводжує рестриктивну і дифузну легеневу недостатність. Задишка посилюється під час фізичного навантаження і слабшає в стані спокою, однаково виражена в горизонтальному й вертикальному положенні. При обструктивній формі легеневої недостатності дихання спочатку сповільнене, при рестриктивній — поступово наростає (об’єктивно кількість дихальних рухів перевищує 24—26 за 1 хв.), супроводжується порушенням ритму дихання, участю в диханні допоміжних дихальних м’язів.
Ціаноз не є постійною і ранньою ознакою легеневої недостатності. Він зумовлений наростанням рівня відновленого гемоглобіну. Доведено, що клінічно ціаноз виявляють лише тоді, коли в циркулювальній крові міститься понад 5 г% відновленого гемоглобіну. У разі нормального вмісту гемоглобіну (15 г%) ціаноз розвивається в тому разі, якщо в крові 1/3 гемоглобіну циркулює у вигляді відновленого гемоглобіну. Якщо у хворого анемія, то ціаноз може бути непомітним, і навпаки, він різко виражений при поліцитемії.
За характером ціаноз при легеневій недостатності центральний на відміну від периферійного ціанозу при серцевій недостатності. Для виключення периферійного ціанозу потрібно масажувати вушну часточку до появи капілярного пульсу, якщо ж вона залишається синюшною, то ціаноз має центральне походження. Це так званий теплий ціаноз, оскільки вповільнення кровотоку на периферії при цьому не спостерігають. Унаслідок вдихання чистого кисню впродовж 5—10 хв. ціаноз при легеневій недостатності може зменшитися або зовсім зникнути. Більш постійну форму ціанозу спостерігають при рестриктивній формі легеневої недостатності, тоді як при обструктивній формі ціаноз може посилюватися або слабшати залежно від зміни ступеня обструкції в разі загострення або загасання запального процесу в бронхах. Через розвиток поліцитемії на тлі гіпоксії у хворих із легеневою недостатністю можна спостерігати симптоми барабанних паличок і годинникових скелець. При обструктивній легеневій недостатності грудна клітка має діжкоподібний характер, помітна участь допоміжних м’язів під час дихання, верхівки легень вибухають над ключицями, вислуховуються сухі свистливі хрипи. У хворих із рестриктивною легеневою недостатністю під час фізичного обстеження перкуторно виявляють ділянки тупості або притуплення в легенях за рахунок інфільтративних і фіброзних змін, ателектазів, випоту, аускультативно — крепітацію, вологі хрипи або відсутність дихальних шумів, характерних для цих захворювань. Важливу роль у діагностуванні XJ1H відіграють також рентгенологічні та інструментальні методи дослідження, які разом з даними анамнезу дають змогу виявити основне захворювання.
Велике значення має дослідження функції зовнішнього дихання — хвилинний об’єм дихання, дихальний об’єм, частота дихальних рухів, максимальна вентиляція легень, життєва ємність легень, резервний обсяг вдиху і видиху, об’єм форсованого видиху за 1 с (табл. 8, 9; мал. 21).
Має значення вивчення показників пневмотахографії (розтяжність легень, коефіцієнт опору дихальних шляхів, робота дихання), нітрографії (рівномірність вентиляції легень), капнографії (С02 видихуваного й альвеолярного повітря), міографії (функція дихальних м’язів, структура дихального акту) (мал. 22, 23, 24, 25).
Важливим є дослідження газового складу крові і КОС артеріальної, венозної і капілярної крові, показники яких змінюються при загостренні XJIH.
У разі нормального вмісту гемоглобіну (15 г%) киснева ємність крові становить 20 об%, що відповідає 100-відсотковому насиченню киснем. У нормальних умовах насичення крові киснем досягає 96%, тоді як у венозній крові воно становить 72—75%, різниця близько 22% відповідає кількості кисню, що його взяли тканини. Отже, уміст кисню в артеріальній крові становить 19 об%, у венозній — 14—15 об%.
Парціальний тиск кисню, тобто розчинний у плазмі 02, становить в артеріальній крові 80—100 мм рт. ст., РаС02 в артеріальній крові — 35—40 мм рт. ст., у венозній — 46—58 мм рт. ст., рН артеріальної крові — 7,35—7,45, венозної — 7,26—7,36.
Диференціальна діагностика
Оскільки такі симптоми, як задишка, ціаноз, а іноді і набряки нижніх кінцівок, трапляються і при легеневій, і при серцевій недостатності, передусім доводиться диференціювати ці стани (табл. 10).
З анамнезу у хворих із серцевою недостатністю відомо про наявність захворювань серця (вади, 1ХС, гіпертензійна хвороба, кардіопатії). Під час фізикального дослідження вдається підтвердити захворювання серця: перкуторне збільшення меж серця, шуми; при легеневій недостатності — скарги на тривалий кашель продуктивного характеру, часті пневмонії, туберкульоз тощо. Задишка при легеневій недостатності часто має експіраторний характер, при серцевій недостатності — змішаний. Для серцевої недостатності характерний ціаноз периферійного типу, для легеневої недостатності — центрального. Тахікардія, фібриляція передсердь властиві серцевій недостатності. Для аускультативної картини при легеневій недостатності характерні ослаблене дихання, сухі розсіяні свистливі хрипи; при серцевій недостатності зазвичай вислуховують застійні вологі хрипи в нижньозадніх відділах легень. ЕКГ і ЕхоКг у хворих із серцевою недостатністю виявляють ознаки змін лівих і правих відділів серця, у хворих із легеневою недостатністю ознаки гіпертрофії і дилатації правих відділів серця можуть з’явитися в пізніх стадіях захворювання.
При захворюваннях серця серцева недостатність має, як правило, бівен- трикулярний характер, при легеневій недостатності — за правошлуночковим типом.
Зміни функцій зовнішнього дихання при серцевій недостатності виражені слабко й стосуються деякого зниження ЖЄЛ, збільшення ЧСС і хвилинного об’єму дихання (ХОД). Для легеневої недостатності характерні виражені зміни показників зовнішнього дихання. Насичення артеріальної крові киснем при серцевій недостатності практично не порушено, при легеневій недостатності рано розвивається гіпоксемія.
У разі еритроцитозу й високого гематокриту у хворих із XJIH може постати питання про диференціальну діагностику з еритремією (хвороба Вакеза). Хворобу Вакеза характеризує нормальне насичення артеріальної крові киснем на відміну від легеневої недостатності, якій властива артеріальна гіпоксемія. Має значення спленомегалія. Остаточний діагноз можна підтвердити трепанобіопсією клубової кістки.
Центральний ціаноз спостерігають у хворих з уродженими вадами серця, артеріовенозними аневризмами. Найхарактерніший такий ціаноз для хворих із тетрадою і тріадою Фалло, вираженим стенозом легеневої артерії, комплексом Ейзенменгера, із дефектами перегородок і відкритою артеріальною протокою в пізніх стадіях у разі зміни шунта крові справа наліво. За наявності всіх цих вад диференціюванню їх із легеневою недостатністю сприяють весь комплекс анамнестичних даних, аускультація серця, ехокардіографічні ознаки й вентрикулоангіографія.
Ускладнення. Під час перебігу XJIH ймовірний перехід у ГЛН унаслідок загострення основного захворювання (див. ГЛН). ХЛН сприяє розвитку серцевої недостатності з огляду на розвиток хронічного легеневого серця. Серцева недостатність зумовлена гіпертрофією і/або дилатацією правого шлуночка і проявляється набряками нижніх кінцівок, збільшенням печінки, асцитом.
Одним із ускладнень є синдром хронічного дисемінованого внутрішньо-судинного зсідання крові. Його проявом можна вважати шлунково-кишкову кровотечу.
Лікування
Основні заходи спрямовані на відновлення і підтримання дренажної функції бронхів і прохідності бронхів, проведення антибактеріальної і неспецифічної протизапальної терапії. У разі розвитку легеневої недостатності II—III ступеня до комплексу лікувальних заходів потрібно включити оксигенотерапію.
До засобів, які поліпшують дренажну функцію бронхів, належать відхаркувальні препарати, зокрема муколітики (бромгексин, лазолван, ацетилцистеїн), позиційний дренаж бронхів, ЛФК, масаж грудної клітки. При загостренні бронхолегеневої інфекції призначають антибактеріальну терапію. За показаннями проводять лікування кортикостероїдами.
За всього розмаїття механізмів бронхообструкції (набряк слизової оболонки, закупорювання просвіту бронхів, рубцеві зміни, спадання бронхів на видиху через утрату еластичних властивостей паренхіми) розвивається спазм непосмугованих м’язів бронхів різного ступеня вираженості. Його виявленню сприяє проведення фармакологічних проб із застосуванням бронходилататорів під контролем динаміки ЖЄЛ, ОФВ, проби Тіффно. До цієї групи препаратів належать (32-адреностимулятори, холінолітики, їхні комбінації, ксантини (див. лікування ХОЗЛ).
Кисневу терапію, що є патогенетичною терапією легеневої недостатності, водночас можна розглядати як захід профілактики розвитку легеневого серця і його недостатності. Тактика лікування киснем змінюється залежно від наявності задишки, задишки й гіпоксемії, гіпоксемії і гіперкапнії.
При тахіпное з початковою гіпоксемією або без неї застосовують зволожену 40—60% суміш кисню з повітрям зі швидкістю подавання 3—6 л/хв. Найкраще проводити інгаляцію кисню через носові катетери.
При гіпоксемії без гіповентиляції і затримання вуглекислоти також роблять інгаляції зволоженого кисню 50—60% зі швидкістю 6—9 л/хв під контролем частоти й глибини дихання. Інгаляції кисню пацієнтам із хронічною гіпоксемією потрібно застосовувати постійно, протягом тривалого часу і, як правило, у домашніх умовах.
Хворим із легеневою недостатністю III стадії, в яких ще немає затримання С02 в артеріальній крові, але оксигенація зумовлює гіповентиляцію і підвищення РаС02, інгалюють добре зволожену 24—30% киснево-повітряну суміш під контролем частоти й глибини дихання (ефективної альвеолярної вентиляції). Показана довгочасна киснева терапія (понад 15 год на добу, рівень доказовості А).
Довгочасну кисневу терапію (ДКТ) можна схарактеризувати таким чином:
— це єдиний метод терапії, здатний знизити летальність при легеневій недостатності;
— ДКТ > 5 год на добу збільшує тривалість життя пацієнтів із легеневою недостатністю;
— зумовлює зворотний розвиток легеневої недостатності і запобігає її прогресуванню;
— зменшує задишку й підвищує толерантність до фізичних навантажень;
— знижує рівень гематокриту;
— поліпшує функції і метаболізм дихальних м’язів;
— поліпшує нейропсихологічний статус хворих;
— знижує частоту госпіталізації пацієнтів.
Найтяжчим для лікування вважають поєднання тяжкої гіпоксемії і вираженої гіперкапнії. Такі хворі повинні перебувати у відділенні інтенсивної терапії та отримувати лікування відповідно до схем лікування ГЛН.
Прогноз. Прогноз при ХЛН залежить від стадії захворювання та головної причини розвитку легеневої недостатності. При легеневій недостатності І стадії за умови успішного лікування основного захворювання прогноз для життя тривалий час залишається задовільним. Хворі з легеневою недостатністю II і III стадій — інваліди.
Гостру легеневу недостатність завжди вважають станом, загрозливим для життя.
Профілактика легеневої недостатності
Профілактика розвитку первинної легеневої недостатності в широкому розумінні — це насамперед запобігання хронічним захворюванням легень, зокрема: запобігання забрудненню атмосфери, боротьба з тютюнопалінням, запобігання та ефективне лікування вірусних і бактеріальних легеневих захворювань, санація вогнищ бронхолегеневої інфекції, заходи боротьби з поширенням туберкульозу легень та ефективність його лікування, запобігання ожирінню та лікування його.
Особливу увагу слід приділяти професійній діяльності хворих із ХОЗЛ, їх побутовим умовам, профілактиці респіраторних інфекцій, активному лікуванню в період загострення основного захворювання. Такі хворі повинні обмежувати час перебування на відкритому повітрі в холодну пору року, їм протипоказана важка фізична праця. Необхідні заходи щодо загартовування організму, імунізація полівалентною вакциною проти грипу, створення місцевого імунітету (бронхомунал, женьшень, елеутерокок, китайський лимонник). Лікувальну фізкультуру, особливо дихальну гімнастику, варто рекомендувати всім хворим із ХОЗЛ. їм показане санаторно-кліматичне лікування в стадії ремісії або неповного згасання запального процесу. У сприятливі періоди року можна лікуватись як у місцевих санаторіях, так і в санаторіях Криму і степової зони.
Подальша інформація
Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.