Грип
Епідеміологія
Специфічне гостре респіраторне вірусне захворювання дихальних шляхів з високою температурою, нежиттю, кашлем, головним болем, нездужанням. Зустрічається головним чином у вигляді епідемій у зимовий час. Можливий летальний результат в період епідемій, особливо серед пацієнтів з високим ризиком (наприклад, що знаходяться в організованих колективах, в літньому віці, з легочносердечной недостатністю, на пізніх термінах вагітності). У важких випадках спостерігаються різка слабкість, геморагічний бронхіт, пневмонія. Діагноз зазвичай клінічний і залежить від епідеміологічної картини. Щорічну вакцинацію отримують пацієнти, що мають високий ризик захворювання, медичний персонал, люди з великою кількістю контактів, діти від 6 до 24 місяців. Для лікування грипу А і В використовують занамівір (інгібітор нейрамінідази) і ацельтамівір, для лікування грипу А використовують амантадин і ремантадин.
Грип є захворюванням, яке викликається вірусом грипу, і використання цього терміна для захворювань, що викликаються іншими респіраторними вірусами, неправомірно. Віруси грипу класифікуються залежно від нуклеопротеинов і протеїнового матриксу на типи А, В і С. Вірус грипу С не викликає типового грипу і тут не обговорюється.
Нуклеокапсид покритий мембраною, що містить два основних глікопротеїну, один з яких володіє активністю гемаглютиніну (НА), а інший - нейрамінідазной ферментативної активністю (NA). Гемаглютинін дозволяє вірусу зв’язатись із кліткою. Вірус поглинається клітиною шляхом ендоцитозу, його оболонка зливається з мембраною ендосоми, і генетичний матеріал вивільняється в цитоплазму. Усередині клітини відбувається реплікація, і з утворюються вірусних компонентів на поверхні клітини збираються нові віріони, які отпочковиваются за участю вірусної нейрамінідази (видаляє сіалові кислоти з поверхні клітини господаря). Невеликі мутації в цих агглютинина призводять до високої частоті утворення нових вірусних серотипів (антигенний дрейф). Наслідком цього є зниження захисного ефекту антитіл, які утворилися при контакті з попередніми серотипами. На противагу антигенною дрейфу великі мутації глікопротеїнів вірусу грипу А (антигенний шифт) більш тривалі (10-40 років за останні 100 років); таким чином, в популяції немає імунітету до нового вірусу, що є причиною пандемій.
Щороку наприкінці осені - початку зими вірус грипу викликає спорадичний підйом захворюваності. Великі епідемії в США виникають приблизно раз на 2-3 роки. Вірус грипу А є найчастішою причиною клінічно вираженого грипу. Вірус грипу В викликає легкі форми хвороби. Але може бути причиною епідемій, що мають 3-5-річний цикл. Зазвичай епідемія викликається одним серотипом, хоча в одному регіоні можуть бути різні віруси і викликати захворюваність одночасно або змінювати один одного; причому один може домінувати.
Сезонні епідемії часто мають дві хвилі: перша у школярів і тих, хто з ними контактує (зазвичай це молоді люди), і друга - у осіб із закритих колективів і знаходяться постійно в будинку (особливо літні люди).
Вірус поширюється від людини до людини повітряно-крапельним шляхом (найбільш значимий шлях) ; крім того, містять вірус крапельки можуть осідати на предметах і також викликати зараження.
У групу особливо високого ризику тяжкого перебігу грипу входять особи з сердечнолегочная захворюваннями, хворобами обміну (цукровий діабет), що вимагають постійного медичного спостереження, ниркової недостатністю, гемоглобинопатиями і імунодефіцитом. Високий ризик важкого грипу зі смертельним результатом для вагітних у 2-му і 3-му триместрах, маленьких дітей (менше 24 місяців), літніх (старше 65 років) і лежачих хворих.
Симптоми
Інкубаційний період складає 4 дні (в середньому 48 годин). У легких випадках симптоми нагадують симптоми застуди (перешеніе в горлі, нежить), легкий кон’юнктивіт. Грип починається раптово з появи ознобу і підвищення температури до 39-39,5 ° С, з’являються різка слабкість і генералізовані болі (найбільш виражені в спині і ногах). Але особливо хворого турбує головний біль, часто поєднується зі светобоязнью і ретробульбарном болями. Спочатку симптоми з боку дихальних шляхів можуть бути невираженими, обмежуючись першением в горлі, печіння за грудиною, сухим кашлем і іноді нежиттю. Пізніше симптоми ураження нижніх відділів дихальних шляхів стають переважаючими; кашель посилюється і переходить у продуктивний. У дітей бувають нудота і блювота. Зазвичай через 2-3 доби гострі симптоми зникають і температура спадає, але вона може триматися і до 5 діб без ускладнень. Зазвичай порушуються бронхоціліарний дренаж та опір бронхіол. Слабкість, пітливість і стомлюваність не проходять кілька днів, іноді тижнів.
На пневмонію вказують задишка, поява гнійної або кров’яною мокротиння, ціаноз, кровохаркання, хрипи і вторинне підвищення температури або рецидив.
Іноді, звичайно в період одужання, розвиваються такі ускладнення, як енцефаліт, міокардит і миоглобинурия. Причини неясні, але такі ускладнення частіше виникають при пандемії грипу А. Синдром Рея (див. стор 3131), що характеризується енцефалопатією, жировий гепатоз, гіпоглікемією і ліпідемія, асоційований з епідемією грипу А, особливо у дітей, що приймали аспірин.
Діагностика
Діагностика заснована на клінічній картині грипу та епідситуації в суспільстві. Хоча многие діагностичні тести доступні, їх чутливість і специфічність широко варіюють у різних дослідженнях. Застосування таких тестів в окремій групі пацієнтів дало суперечливі результати. Конкретизувати діагноз дозволяють клітинна культура зішкребу з носоглотки та визначення титру антитіл у парних сироватках. Ці тести вимагають від 2 днів і більше і необхідні для оцінки епідемічної ситуації та визначення серотипу вірусу.
При виявленні симптомів ураження нижніх відділів дихальних шляхів, таких як диспное, гіпоксія, хрипи в легенях, проводять рентгенологічні дослідження для виключення пневмонії. Типова первинна грипозна пневмонія виявляється як дифузні інтерстиціальні інфільтрати або проявляється як гострий респіраторний дистрес-синдром. Вторинна бактеріальна пневмонія частіше буває осередкової або частковою.
Прогноз і лікування
У випадках неускладненого грипу, як правило, настає одужання, хоча це може зажадати 1-2 тижні. У деяких хворих, особливо зі згаданих груп високого ризику, вірусна пневмонія та інші ускладнення можуть призвести до смерті. Ефективність противірусного лікування в цих випадках невідома. Специфічна антимікробну хіміотерапія знижує смертність від важкої вторинної пневмонії.
У більшості випадків лікування в основному симптоматичне, показані постільний режим і спокій, рясне пиття, антипіретики, однак у дітей прийом аспірину слід виключити.
Антивірусні препарати, які призначають у течение1-2 днів від початку симптомів, дозволяють знизити їх тривалість. Лікування антивірусними препаратами рекомендується для пацієнтів з груп високого ризику в тих, у кого розвиваються грипоподібні симптоми, але доказів ефективності такого лікування немає.
Часто при лікуванні розвивається резистентність до амантадину і ремантадину, причому розвиток резистентності до будь-якого з них обумовлює неефективність обох. Резистентність, яка розвивається при лікуванні, не впливає на ефективність лікування у інших пацієнтів, але може приводити до передачі резистентних вірусів. Резистентність до ацельтамівіру і занамівіру клінічно не значима. Призначення ацельтамівіра у дітей дозволяє знизити частоту середніх отитів, однак інших даних, що вказують на те, що лікування грипу запобігає розвитку ускладнень, немає.
Амантадін і ремантадин інгібують проникнення вірусу в клітину, вони ефективні проти грипу А. Лікування припиняють через 3-5 днів або 1-2 дні після припинення симптомів. Для обох препаратів 100 мг 2 рази на добу. Для виключення побічних ефектів, як наслідку акумуляції препарату, для дітей доза знижується (2,5 мг /кг 2 рази на день, але не більше 150 мг на день для дітей віком до 10 років або 200 мг на день для дітей старше 10 років). У хворих з порушеною нирковою функцією доза рссчітивается відповідно з кліренсом креатиніну. При порушенні функції печінки доза ремантадина не повинна перевищувати 100 мг на день. Дозозалежні ефекти з боку ЦНС мають місце у 10% осіб, які отримували амантадин (викликає підвищену збудливість, безсоння), і у 26%, які отримували ремантадин. Ці ефекти можуть спостерігатися протягом 48 годин після початку лікування, найбільш виражені у літніх і осіб, які мають патологію ЦНС або порушену ниркову функцію, і часто проходять при продовженні прийому. Також можуть спостерігатися анорексія, нудота, запори.
Інгібітори нейрамінідази озельтамівір і занамівір ефективні проти грипу А і В. Дозування занавіра 10 мг (2 інгаляції) 2 рази на день, озельтамівір - по 75 мг 2 рази на день для хворих старше 12 років. Доза знижується у більш молодших пацієнтів. Ці препарати мають відносно незначні побічні ефекти. Занамівір не слід давати хворим з гіперреактивністю бронхів, так як він викликає бронхоспазм при інгаляції. Озельтамівір може викликати нудоту і блювоту.
Профілактика
Профілактика грипу здійснюється щорічної вакцинацією. У певних ситуаціях корисна антивірусна хіміопрофілактика. Профілактика показана всім пацієнтам, але особливо важлива для осіб з груп високого ризику і медичного персоналу.
Вакцини. Вакцини модифікуються щорічно, для того щоб включити найбільш часті серотипи (зазвичай серотип грипу А і 1 грипу В). Якщо вакцина містить той серотип вірусу, який циркулює в популяції, захворюваність у дорослих вдається знизити на 70-90%. У літніх, які перебувають у будинках престарілих, ефективність вакцинації трохи нижче, але дозволяє знизити летальність від пневмонії на 60-80%. Якщо антигенний склад вірусу істотно змінюється (антигенний дрейф), вакцина забезпечує лише слабкий імунітет.
Вакцинація особливо важлива для людей похилого віку; для страждаючих серцевими, легеневими та іншими хронічними захворюваннями; для осіб, які доглядають за хворими в домашніх умовах або в медичних установах; для вагітних, у яких 2-й і 3-й триместри вагітності припадають на зимовий період. Вакцинацію шляхом внутрішньом’язових ін’єкцій краще проводити восени, щоб до моменту найбільшої захворюваності на грип (у США з листопада по березень) титри антитіл були високими. Рекомендується вакцинація всіх дітей віком 24 місяців і осіб, що контактують з ними. Незалежно від зміни вакцинного штаму імунізацію слід робити щорічно для підтримки високих титрів антитіл.
Інактівірованная грипозна вакцина вводиться внутрішньом’язово. Дорослим вводять 0,5 мл. Серед дітей мало тих, хто вже хворів на грип, і якщо раніше імунізації не було, потрібно як п?? Рвічная, так і повторна вакцинація (віком від 6 місяців до 3 років по 0,25 мл, від 3 до 10 років - по 0,5 мл) з інтервалом 1 місяць. Побічні реакції рідкісні і незначні - може бути біль у місці ін’єкції, зрідка - лихоманка, міалгія. Вакцинація протипоказана особам, які мають в анамнезі анафілактичні реакції на м’ясо курчати або білки яйця.
У США стала доступна жива аттенуірованних вакцина, показана для вакцинації здорових осіб віком 5-50 років. Вакцина протипоказана хворим з високою групи ризику, вагітним жінкам, медичному персоналу, що працює з хворими з імунодефіцитом, дітям, які отримують терапію аспірином. Вакцина дається інтраназально, по 0,25 мл в кожну ніздрю. Діти у віці 8 років, не вакциновані раніше атенуйованої вакциною, повинні отримати другу дозу вакцини, максимум через 6 тижнів після введення першої дози. Побічні ефекти легкі, часто невелика ринорея.
Антивірусна терапія. Вакцинація - найбільш ефективний метод профілактики, проте деякі антивірусні препарати також ефективні. Антивірусна терапія показана особам, які провакцинованими менше 2 тижнів тому; пацієнтам, яким вакцинація протипоказана, а також іммуноскомпрометірованних хворим, у яких імунна відповідь на вакцину може бути недостатній. Прийом ліків не впливає на розвиток специфічного імунітету. Прийом антивірусних препаратів може бути припинений через 2 тижні після вакцинації; за відсутності вакцинації їх слід приймати протягом всієї епідемії.
В якості заходів профілактики проти вірусу грипу А застосовують амантадин і ремантадин. Інгібітори нейрамінідази озельтамівір і занамівір ефективні проти грипу А і В. Дозування цих препаратів така ж, як і для лікування, за винятком озельтамівіру - по 75 мг 1 раз на день.
Подальша інформація
Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.