Гострий лейкоз
Симптоми
Гострий лейкоз утворюється при злоякісній трансформації гемопоетичної стовбурової клітини в примітивну недиференційовані клітку з аномальною тривалістю життя. Лімфобласти (ГЛЛ) або мієлобласти (ГМЛ) проявляють аномальну проліферативну здатність, витісняючи нормальну костномозговую тканину і гемопоетичні клітини, індукуючи анемію, тромбоцитопенію і гранулоцитопенію. Перебуваючи в крові, вони можуть инфильтрировать різні органи і тканини, включаючи печінку, селезінку, лімфатичні вузли, центральну нервову систему, нирки і гонади.
Симптоми захворювання зазвичай починають проявлятися тільки за кілька днів або тижнів перед встановленням діагнозу. Порушення гемопоезу викликає найбільш часто зустрічаються симптоми (анемію, інфекції, синці і кровоточивість). Інші симптоми і скарги не є специфічними (наприклад, блідість, слабкість, нездужання, зниження маси тіла, тахікардія, біль у грудях) і обумовлені анемією і гиперметаболической станом. Причину підвищення температури зазвичай не вдається встановити, хоча гранулоцитопенія може призводити до розвитку швидкопрогресуючих і потенційно загрожують життю бактеріальних інфекцій. Кровоточивість частіше проявляється у формі петехій, схильності до утворення підшкірних крововиливів, носових кровотеч, кровоточивості ясен або нерегулярних менструацій. Гематурія і шлунково-кишкові кровотечі зустрічаються рідше. Інфільтрація кісткового мозку і окістя може викликати оссалгіі і артралгії, особливо у дітей з гострий лімфобластний лейкоз. Первинне ураження центральної нервової системи або лейкозний менінгіт (що виявляється головними болями, нудотою, дратівливістю, паралічем краніальних нервів, судомами і набряком соска зорового нерва) зустрічається рідко. Екстрамедулярних інфільтрація лейкозних клітинами може призводити до лімфаденопатії, спленомегалії, гепатомегалії та лейкеміди (ділянки піднесення на шкірі або шкірний висип без свербежу).
Діагноз
Таблиця 142-2. Діагностичні особливості найчастіші Лейкоз
Параметр | СТРИЙ лімфобластний ЛЕЙКОЗ | СТРИЙ мієліті-Бластні ЛЕЙКОЗ | РОНІЧЕСКІЙ ЛІМФ0ЛЕЙК03 | РОНІЧЕСКІЙ МІЕЛ0ЛЕЙК03 |
Віковий пік захворюваності | Дитячий | Будь вік | Середній або старший вік | Молоді дорослі |
Рівень лейкоцитів | В у 50%. Н або С у 50% | В у 60%. Н або С у 40% | В у 98%. Н або С у 2% | В у 100% |
Лейкоцитарна формула | Лімфобласти | Мієлобласти | Малі лімфоцити | Весь мієлоїдний ряд |
Анемія | У 90%, важка | У 90%, важка | У 50%, середнього ступеня | У 80%, середнього ступеня |
Тромбоцити | Су> 80% | Су> 90% | С у 20 - 30% | В у 60%. Су 10% |
лімфаде патия | Часто | Іноді | Часто | Рідко |
Спленомега лія | У 60% | У 50% | Як правило, і середніх розмірів | Як правило, і великих розмірів |
Інші | Часто уражається ЦНС | ЦНС уражається рідко. Палички Ауера в Мієлобласти | Часто гемолітична анемія і гіпогаммаглобулінемія | Низька лейкоцитарна ЛФ Філадельфійська хромосома у 90% |
В - підвищений, Н - норма, С - знижений.
У першу чергу з обстежень виконуються загальний клінічний аналіз крові і мазок периферичної крові. Наявність панцитопенії і бластних клітин в крові вказують на гострий лейкоз. Рівень бластних форм у крові може досягати 90% на тлі вираженого зниження загальної кількості лейкоцитів. Незважаючи на те що діагноз часто може бути поставлений за мазком периферичної крові, повинно бути виконано дослідження кісткового мозку (аспіраційна або тонкоигольная біопсія). Бласти в кістковому мозку складають від 30 до 95%. При диференціальної діагностики вираженої панцитопенії необхідно мати на увазі такі порушення, як апластична анемія, дефіцит вітаміну В12 і фолієвої кислоти, вірусні інфекції (такі як інфекційний мононуклеоз) і лейкемоідние реакції при інфекційних захворюваннях (такі як туберкульоз), які можуть маніфестувати у формі підвищеної кількості бластних форм.
Г істохіміческіе, цитогенетичні дослідження, иммунофенотипирование та молекулярно-біологічні дослідження допомагають диференціювати бласти при гострому лімфобластний лейкоз від гострого мієлобластний лейкозу або інших патологічних процесів. Проведення проточної цитометрії з аналізом на моноклональні антитіла, специфічні до В-і Т-лімфоцитам, мієлоїдний клітинам, допомагає в диференціюванні лейкозів, що є основним моментом для вибору лікування.
Інші зміни лабораторних показників можуть включати гіперурикемію, Гіперфосфатемія , гіперкаліємію або гіпокаліємію, підвищення рівня печінкових трансаміназ або лактатдегідрогенази в сироватці крові, гіпоглікемію і гіпоксію. Люмбальна пункція та комп’ютерна томографія голови виконуються у хворих з симптомами ураження центральної нервової системи, В-клітинним гострий лімфобластний лейкоз, високим рівнем лейкоцитів крові або високої лактатдегідрогенази. Рентгенографія органів грудної клітини виконується за наявності об’ємного утворення в середостінні,на додаток може проводитися комп’ютерна томографія. Оцінити ступінь ураження селезінки і лейкемической інфільтрації інших органів можна за допомогою таких методів, як магнітно-резонансна томографія, комп’ютерна томографія, ультразвукове дослідження.
Прогноз і лікування
Излечение є реальною метою при гострому лимфобластном і мієлобластний лейкоз, особливо у молодих хворих. У немовлят і літніх хворих, а також у хворих з порушенням функції печінки або нирок, ураженням центральної нервової системи, мієлодисплазією або високим лейкоцитозом (> 25 000/мкл) прогноз несприятливий. Виживаність у не отримували лікування хворих становить зазвичай від 3 до 6 місяців. Прогноз варіює залежно від каріотипу.
Метою лікування є досягнення повної ремісії, що включає дозвіл клінічної симптоматики, нормалізацію кількості клітин крові, нормалізацію гемопоезу з числом бластних форм менше 5% і елімінацію лейкозного клону. Хоча базисні принципи лікування при гострому лімфобластний і мієлобластний лейкоз схожі, режими хіміотерапії розрізняються (див. стор 1418 і 1419). Необхідність у комплексному підході, що враховує клінічні особливості хворого і наявні протоколи лікування, вимагає участі в терапії досвідчених фахівців. Лікування, особливо у відповідальні періоди (наприклад, індукція ремісії), повинно проводитися в спеціалізованому медичному центрі.
Підтримуюче лікування. Кровоточивість часто є наслідком тромбоцитопенії і зазвичай усувається після трансфузії тромбоцитів. Профілактичні трансфузии тромбоцитів виконують при зниженні тромбоцитів менше 10 000/мкл; у хворих з тріадою симптомів, що включає лихоманку, дисеміноване внутрішньосудинне згортання, який розвинувся після хіміотерапії мукозит, використовують більш високий пороговий рівень, що становить менше 20 000/мкл. При анемії (рівень гемоглобіну нижче 80 г /л) виробляються трансфузии еритроцитарної маси.
У хворих з нейтропенією і імуносупресією відзначається важкий перебіг інфекцій, які можуть швидко прогресувати без прояву звичайної клінічної картини. Після належних аналізів та отримання культур у пацієнтів з лихоманкою або без неї і з кількістю нейтрофілів менше 500/мкл необхідно призначити антибіотики широкого спектру дії, що впливають на грампозитивну і грамотрицательную флору (наприклад, цефтазидим, іміпенем, циластатин). Часто зустрічаються грибкові інфекції, особливо пневмонії, і їх діагностика скрутна, тому при неефективності антибактеріальної терапії протягом 72 годин має бути призначена емпірична протигрибкова терапія. У хворих з рефрактерним пневмонітом необхідно розглянути можливість наявності Pneumocystis jiroveci (раніше P. carinii) або вірусної інфекції, для чого необхідно виконати бронхоскопію, бронхоальвеолярний лаваж і призначити відповідне лікування. Часто необхідна емпірична терапія, що включає триметоприм-сульфаметоксазол (TMP-SMX), амфотерицин і ацикловір або їх аналоги, часто з трансфузией гранулоцитів. Трансфузії гранулоцитів можуть бути корисні у хворих з нейтропенією і грамотрицательним або іншим серйозним сепсисом, але їх ефективність в якості профілактичного засобу не доведена. У хворих з індукованою лікарськими препаратами імуносупресією і ризиком опортуністичної інфекції для профілактики пневмонії, викликаної P. jiroveci, необхідно призначити TMP-SMX.
Швидкий лізис лейкозних клітин на початку терапії (особливо при гострому лімфобластний лейкоз) може викликати гіперурикемію, Гіперфосфатемія і гіперкаліємію (синдром лізису пухлини - див. стор 1484). Профілактика цього синдрому включає підвищену гідратацію (збільшення добового споживаного обсягу в 2 рази), ощелачіваніе сечі (pH 7-8) і моніторинг електролітів. Гіперурикемію можна знизити прийомом алопуринолу (інгібітор ксантиноксидази) або расбурікази (рекомбінантна уратоксідазиі) перед початком хіміотерапії для зменшення трансформації ксантину в сечову кислоту.
Психологічна підтримка може допомогти хворим та їх сім’ям подолати шок від хвороби і труднощі лікування цього потенційно небезпечного для життя захворювання.
Подальша інформація
Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.