Гострий гломерулонефрит
Етіологія
Гострий гломерулонефрит найбільше поширений у країнах з холодним і вологим кліматом. Хворіють переважно діти 5—12 років і юнаки, а на вік понад 60 років припадає не більше ніж 1% хворих. У чоловіків гострий гломерулонефрит трапляється вдвічі частіше, ніж у жінок, проте після 45 років ця різниця нівелюється.
Причиною гострого гломерулонефриту найчастіше є так звані нефритогенні штами р-гемолітичного стрептокока групи А (гострий пост- стрептококовий гломерулонефрит), до яких насамперед належать штами 1, 4, 12 і 25, рідше — 13, 20, 39 та ін. Штам 12 найчастіше буває причиною невеликих епідемій гломерулонефриту після респіраторних захворювань, а інші спричинюють спорадичні випадки захворювання.
Гострий гломерулонефрит виникає переважно після гострих респіраторних захворювань, ангіни, загострення тонзиліту, фарингіту, отиту, інших вогнищ хронічної інфекції, а також після гноячкових захворювань шкіри. Роль скарлатини в його розвитку останнім часом значно знизилася.
Окрім стрептококової інфекції причиною гострого гломерулонефриту можуть стати інші бактеріальні збудники, особливо стафілокок, пневмокок, бліда трепонема, протозойні (малярія, шистомози тощо) і вірусні інфекції. Так, антиген вірусу гепатиту В у більшості випадків є причиною мембраноз- ного гломерулонефриту. Встановлена також нефротропність інших вірусів — гепатиту С, Епстейна—Барр, цитомегаловірусів. При гострому нестрептококовому постінфекційному гломерулонефриті інфекція — загальна (сепсис), верхніх дихальних шляхів, легень тощо — часто не тільки передує виникненню захворювання нирок, а й зберігається в організмі на час його початку.
Переохолодження, підвищена вологість повітря розглядають як чинники, що сприяють виникненню гломерулонефриту. Ними можуть бути також травми, операції, пологи, зловживання алкоголем, надмірне фізичне навантаження. Гострий гломерулонефрит може розвинутися після вакцинації, уведення сироваток, лікарських препаратів, токсичних речовин, зокрема алкоголю (особливо його сурогатів).
Патогенез
В основі патогенезу гострого гломерулонефриту лежать імунопатологічні механізми: 1) імунокомплексний (у 80—90% усіх випадків), 2) автоімунний з антитілами проти базальної мембрани клубочків (у 10—20%).
Імунокомплексний гломерулонефрит спричинюють імунні комплекси, серед яких залежно від місця утворення виділяють два варіанти: а) гломерулонефрит із циркулювальними імунними комплексами, які утворюються в судинному руслі і затримуються в нирках вторинно; б) гломерулонефрит, який спричинюється локальним утворенням імунних комплексів безпосередньо в клубочку. Антигени в складі імунних комплексів можуть бути як екзо-, так і ендогенного походження.
Характер і ступінь ураження нирок при гломерулонефриті, спричиненому циркулювальними імунними комплексами, залежать від їхніх розмірів, локалізації в клубочках, ступеня і характеру ушкоджувальної дії щодо тканин клубочка, а також активності фагоцитарних систем, що їх видаляють. Місце відкладення цих комплексів у клубочках значною мірою визначається їхнім розміром, який своєю чергою залежить від кількісного співвідношення в них антигена і антитіл та міцності їх з’єднання. Найбільш патогенні дрібні розчинні імунні комплекси з незначним переважанням антигена в 300 000—500 000 Да, які відкладаються переважно в субендотеліальному просторі. Вони утворюються в разі зниження активності імунної системи щодо швидкості та інтенсивності синтезу антитіл і легко уникають фагоцитозу. Імунні комплекси середньої величини (від 500 000 Да до кількох мільйонів дальтонів) відкладаються в мезангії, зумовлюючи його гіперплазію та фокальні ураження. Великі малорозчинні імунні комплекси, що утворюються при еквівалентному співвідношенні антигенів і антитіл у разі надлишку останніх, швидко видаляються з організму системою мікрофагів, переважно печінки і селезінки. Комплекси, значно менші за 300 000 Да, лише зв’язують комплемент, але ніде не відкладаються.
До ушкодження клубочків призводить також порушення гемокоагуляції. Імунні комплекси активізують XII фактор зсідання (фактор Гагемана) і, виділяючись нирками, локально активізують зсідальну систему крові. Це призводить до незворотної агрегації тромбоцитів і вивільненню ними АДФ, тромбоксану III фактора, який активізує перетворення протромбіну на тромбін, і IV фактора, що має, крім антигепаринової, хемотоксичну властивість, а також фактора росту, що спричинює проліферацію клітин клубочка. Унаслідок цього в просвіті капілярів клубочків утворюється тромбін, який перетворює фібриноген на фібрин, що відкладається у стінці капілярів. Ці депо фібрину досить агресивні. Вони ушкоджують ендотеліальні та мезангіальні клітини, які їх фагоцитують, призводячи до фібриноїдного некрозу. Оскільки феномени коагуляції своєю чергою здатні активізувати комплемент, то реакція має ланцюговий характер і може закінчуватися прогресивною облітерацією капілярів клубочка. До відкладення фібрину спричинюється також активізація кінінової системи факторами зсідання XII і XI.
До важливих медіаторів імунного запалення в клубочках належать також моноцити (макрофаги, що виробляють інтерлейкін-1, фактор некрозу пухлин, вільні радикали кисню та протеолітичні ферменти і лімфоцити, особливо Т-хелпери, що секретують інтерлейкін-2).
Певну роль відіграє генетична схильність, про що свідчить зв’язок гломерулонефриту з деякими антигенами HLA, особливо В8 і В27. Генетичні чинники впливають також на темпи прогресування захворювання і його прогноз.
Виділено кілька антигенів стрептокока, які, входячи до складу імунних комплексів, завдяки позитивному заряду легко проходять крізь базальну мембрану. Нефритогенні стрептококи містять нейромінідазу, яка здатна змінювати антигенну структуру власних імуноглобулінів, зокрема класу G, і завдяки цьому підвищувати їх імуногенність. Знижуючи вміст у базальній мембрані нейромінової (сіалової) кислоти, нейромінідаза призводить до її ушкодження і зменшення негативного заряду, що полегшує проникнення антигенів (схема 6).
При автоімунному гломерулонефриті основним ушкоджувальним чинником є антитіла до антигенів базальної мембрани клубочків, які часто перехресно реагують з антигенами базальної мембрани канальців. У здорових людей антигени базальної мембрани клубочків, утворені її колагеновими глікопротеїнами, виділяються із сечею. Для виникнення гломерулонефриту потрібен їхній контакт з імунокомпетентними клітинами при потраплянні у системний кровотік, що відбувається під впливом інфекцій, особливо вірусних, токсичних речовин, ішемії, імуногенетичних чинників. Унаслідок реакції антиген — антитіло "запускається" запальна реакція з участю систем комплементу, гемокоагуляції та інших медіаторів, яка ушкоджує базальну мембрану і вивільняє нові антигени. Зачароване коло, що виникає, зумовлює перебіг автоімунного гломерулонефриту, що швидко прогресує, з раннім розвитком ХНН.
Прогресування гломерулонефриту зумовлюють неімунологічні механізми, насамперед артеріальна гіпертензія, що спричинює деформацію білкових молекул і ушкодження ендотеліоцитів та малих відростків подоцитів, а це призводить до підвищення судинної проникності і зростання протеїнурії. Знижуючи опір приносних артеріол і підвищуючи транскапілярний тиск, артеріальна гіпертензія призводить до ішемічного склерозу клубочка. Склероз внутрішньониркових судин значною мірою визначає прогноз гломерулонефриту, оскільки виводить клубочок з ладу і зумовлює заміщення ушкодженої частини рубцевою тканиною. Тиск у клубочках нирок може підвищуватися і без наявності артеріальної гіпертензії або передувати їй. Це саме стосується і склерозу внутрішньониркових судин, найважливішими патогенетичними механізмами якого є гіперкоагуляція і тромбоз клубочка.
Розвиток склерозу клубочка прискорює гіперфільтрація білка в разі його значного вмісту в раціоні, а також протеїнурія понад 2 г на добу, що зумовлено "перевантаженням" білком мезангія та клубочкового епітелію.
Патологічна анатомія
У початковий період захворювання нирки змінюються мало (мал. 31). Але вже із середини 2-го тижня хвороби як на їхній поверхні, так і на розрізі спостерігають картину так званої строкатої нирки; також з’являються червоні смужки або дрібні зерна по ходу пірамід. Консистенція нирок м’яка, капсула знімається легко.
Дані прижиттєвої біопсії свідчать про переважання на початку захворювання гіперемії клубочків та ексудативних змін (мал. 32), а згодом — ендокапілярної проліферації ендотелію (мал. 33) зі звуженням просвіту капілярів і, меншою мірою, — екзокапілярної зони. В одних випадках у капсулі клубочків і просвіті канальців міститься переважно білковий ексудат, в інших — еритроцитарний, у деяких — перевалюють поліморфно-ядерні лейкоцити, моноцити і злущений епітелій, які можуть заповнювати просвіт капсули. Ураження базальної мембрани капілярів клубочків зазвичай незначне і обмежується вогнищевим стовщенням їх у місцях проліферації ендотелію, інколи — розщепленням. Епітелій канальців набухлий, з явищами гіалінового переродження. Часто спостерігають помірну інфільтрацію інтерстиційної тканини. Після одужання через кілька місяців від початку захворювання відзначають цілковиту регресію гістологічних змін. У разі переходу нефриту в хронічну стадію наростають проліферативні та мембранозні зміни. При електронно-мікроскопічному дослідженні виявляють великі екстрамембранозно розташовані електроннощільні депозити, іменовані горбами. Малі виростки подоцитів, що вкривають депозити, різко збільшуються, немовби розпластуються на депозиті і мають виражені деструктивні зміни; можливе невелике стоншення базальної мембрани. Імунофлуоресцентний метод дослідження часто дає змогу виявити відкладення імуноглобуліну G і комплементу С3 на зовнішньому боці базальної мембрани. Проліферативні процеси поширюються на мезангіальні та ендотеліальні клітини в усіх часточках клубочка і в усіх клубочках. При різко вираженій проліферації просвіти капілярів можуть закриватися, а сам клубочок — збільшуватися. Ця картина доповнюється ексудацією поліморфноядерних лейкоцитів і моноцитів. Зазвичай розширюється мезангіальний матрикс, причому то більше, що значніша мезангіальна проліферація.
Класифікація
Виділяють три клінічні варіанти гострого гломерулонефриту: 1) нефритичний, 2) анефротичний, 3) нефротичний (табл. 13). Кожний з цих варіантів може перебігати з гематурійним компонентом — наявність гематурії або еритроцитурії (понад 20 еритроцитів у полі зору) або без нього. Виділяють також випадки із затяжним перебігом (понад 4 міс.).
Клінічна картина
Гострий гломерулонефрит зазвичай виникає на 5—21-й день після перенесеної інфекції або переохолодження, але в окремих випадках спостерігають більш ранній (переважно при нестрептококовому нефриті) або пізніший його розвиток.
Інколи причину захворювання з’ясувати не вдається. Це найчастіше пояснюється млявим малосимптомним перебігом попереднього інфекційного процесу, наявністю нерозпізнаного вогнища інфекції. Однак у деяких хворих із невиявленою причиною початку гострого гломерулонефриту насправді буває загострення раніше перенесеного хронічного гломерулонефриту.
Для класичної клінічної картини гострого гломерулонефриту (нефритич- ний варіант), яку нині спостерігають рідко, характерний бурхливий початок тріадою симптомів: набряки, гематурія, артеріальна гіпертензія. Ці ознаки, що розвиваються гостро, а також протеїнурію і зниження клубочкової фільтрації позначають ще терміном "гостронефритичний синдром". Часто буває зниженим діурез, багато хто із хворих скаржиться на слабкість, головний біль, біль у поперековій ділянці, найчастіше ниючий, рідше — колкий. Ці симптоми, найімовірніше, пов’язані з розтягненням капсули нирок унаслідок збільшення їхнього об’єму, що буває на початку хвороби. Крім того, можна спостерігати задишку через набряк легень і великий плевральний випіт.
Набряки, які часто є першим симптомом захворювання, розвиваються швидко, з’являючись спочатку на обличчі, особливо навколо очей, потім на кісточках, тулубі, у порожнинах. Ступінь вираженості набряків може бути різним: від невеликої пастозності до нагромадження значної кількості рідини в порожнинах (черевній, грудній, перикарді), що виявляють відносно рідко (приблизно у 25% усіх хворих). Можливі латентні набряки, які можна визначити тільки при систематичному зважуванні. Набряки можуть з’явитися і через деякий час від початку захворювання.
Артеріальна гіпертензія зазвичай виникає водночас із набряками і змінами в сечі у 60—85% хворих. AT найчастіше підвищується незначно — 150— 160/90— 100 мм рт. ст., у 2/3 хворих таке підвищення триває менше ніж 1 міс., часто — кілька днів, зрідка — довше. Зміни очного дна трапляються дуже рідко і мало виражені.
Інколи хвороба починається з анурії, тяжкої гіперволемії і гіперкаліємії, що вимагає своєчасного лікування гемодіалізом.
Нефритичний варіант гломерулонефриту може ускладнюватися гострою серцево-судинною недостатністю на тлі артеріальної гіпертензії. Найчастіше це буває в похилому віці за наявності супутніх хвороб серця і судин, а також ГНН.
Анефротичний варіант гострого гломерулонефриту. В останні роки збільшилася кількість випадків малосимптомного гломерулонефриту, коли хворі не мають скарг або у них з’являється немотивована кволість, знижується працездатність, уранці помітні набряки на обличчі. Найчастіше ці ознаки хвороби з’являються після ангіни, ГРВІ. У хворого виявляють протеїнурію, рівень якої не перевищує 3 г на добу, в поєднанні з еритроцитурією та циліндрурією. Еритроцитурія — часта ознака хвороби. За інтенсивністю розрізняють макрогематурію (виділяється сеча кров’янистого кольору) і гематурійний компонент, коли кількість еритроцитів становить 5 • 104 в 1 мл сечі і більше. У сечовому осаді виявляють циліндри різного характеру. У частини хворих визначають лейкоцитурію з переважанням лімфоцитів. Нерідко сечовий синдром при анефротичному варіанті гострого гломерулонефриту розвивається після респіраторних інфекцій, вакцинацій на тлі начебто збереженого здоров’я.
Нефротичний варіант гострого гломерулонефриту формується протягом 2—4 тиж. від початку захворювання на тлі масивної протеїнурїї (схема 7). На відміну від хронічного гломерулонефриту нефротичний синдром при гострому гломерулонефриті має меншу стабільність, легше піддається симптоматичній терапії.
Наявність у сечі білка, еритроцитів (інколи циліндрів) разом з описаною вище клінічною симптоматикою, якщо не було змін у сечі до захворювання, свідчить про гострий гломерулонефрит. У діагностиці гострого гломерулонефриту допомагає визначення титрів антитіл проти інфекційного антигену, який спричинив гломерулонефрит. Протягом перших 1—2 тиж. титр антитіл наростає. Спостерігається збільшення вмісту антистрептолізину О (антитіла до стрептококових антигенів) у разі захворювань верхніх дихальних шляхів, підвищення рівня антистрептокінази, антигіалуронідази, антидезоксирибонуклеази-В — у разі піодермії.
Головні симптоми гломерулонефриту зберігаються від 2—6 тиж. до 2—6 міс. і більше. Нормалізація всіх клініко-лабораторних показників протягом 12 міс. свідчить про повну ремісію; відсутність змін у сечі протягом 5 років — про одужання. Виявлення сечового синдрому, нефротичного синдрому через 12 міс. від початку хвороби означає, що гостра форма гломерулонефриту перейшла у хронічну.
В останні десятиліття відзначають зменшення кількості хворих з класичною картиною полісиндромного гострого гломерулонефриту і збільшення частоти його стертих проявів та моносиндромного варіанта з ізольованими змінами в сечі, що його вперше описав Ф.Г. Яновський у 1927 р. Моносиндромний варіант нині спостерігають не менше ніж у третини хворих. Зазвичай він перебігає з постійною протеїнурією, гематурією і нирковою недостатністю, що повільно наростає впродовж років.
Латентний гломерулонефрит найчастіше діагностують: 1) під час чергового аналізу сечі; 2) під час біохімічного дослідження крові, коли виявляють підвищення рівня сечовини і креатиніну; 3) під час оглядового знімка живота, на якому видно двобічне зменшення нирок; 4) під час обстеження з приводу артеріальної гіпертензії; 5) у період загострення гломерулонефриту, спричиненого респіраторною чи іншою інфекцією. Латентний перебіг можливий майже при всіх морфологічних варіантах гломерулонефриту. Під час біопсії нирки зазвичай виявляють поєднання проліферативних і мембранозних змін із гломерулосклерозом. Нерідко артеріосклероз є наслідком вторинної артеріальної гіпертензії, а також запалення і склерозу інтерстицію, що вказують на поганий прогноз. Підвищення внутрішньоклубочкового тиску в уцілілих нефронах прискорює прогресування ниркової недостатності.
Атиповий перебіг проявляється ізольованою артеріальною гіпертензією або набряковим синдромом. Бувають також абортивні форми гострого нефриту, коли ознаки захворювання швидко зникають, іноді вже через 2—3 дні. Різні варіанти гострого нефриту відрізняються деякими особливостями виникнення захворювання. Так, поступовий початок при нефритичному варіанті трапляється частіше, ніж при сечовому. У літній період спостерігають переважно варіант із сечовим синдромом, у зимовий — з нефротичним. В окремих випадках відзначають трансформацію варіанта із сечовим синдромом у нефритичний.
Діагностика. У загальному аналізі сечі поряд із протеїнурією виявляють еритроцитурію, гіалінові циліндри, дещо рідше — зернисті та епітеліальні, інколи — воскоподібні. Лейкоцитурія не характерна і за своєю вираженістю помітно поступається еритроцитурії; спостерігається частіше при нефритичному варіанті і не супроводжується бактеріурією. Протеїнурія коливається в значному діапазоні, але у більшості хворих не перевищує 3 г на добу. При нестрептококовому постінфекційному гострому гломерулонефриті вона частіше буває вищою і зникає повільніше. Нефритичний синдром загалом трапляється відносно нечасто — не більше ніж в 1/3 хворих.
Загальний аналіз крові виявляє деякі особливості залежно від варіанта: при нефритичному синдромі з артеріальною гіпертензією і/або гематурією дещо зменшується вміст гемоглобіну та еритроцитів, як правило, збільшена ШОЕ; іноді, переважно в разі нефротичного варіанта, спостерігають помірний лейкоцитоз, ШОЕ нормалізується пізніше за інші показники периферійної крові. Можна виявити також неспецифічні зміни показників з боку СРП, сіалових кислот, протеїнограми, спричинені запаленням.
Під час дослідження функціонального стану нирок на початку захворювання можливе короткочасне зниження клубочкової фільтрації і підвищення рівня креатиніну в крові, частіше в разі вираженого нефротичного синдрому.
Підтвердити факт нещодавно перенесеної стрептококової інфекції можна за допомогою серологічних тестів: підвищення титрів протистрептококових антитіл (антистрептолізину О, антигіалуронідази, анти-ДНКази В), а також виділення р-гемолітичного стрептокока із зіва. У частини хворих на гострий нестрептококовий постінфекційний гломерулонефрит можна також виділити інфекційний агент із крові (у разі загальної інфекції).
Імунологічне дослідження крові часто виявляє підвищення вмісту іму- ноглобулінів G та циркулювальних імунних комплексів, іноді і ревматоїдного чинника, а також зниження рівня комплементу через його споживання. Підвищені рівні циркулювальних імунних комплексів спостерігають протягом кількох тижнів, рівні компонентів комплементу (С3, С4, С5) на тлі активного процесу знижені і нормалізуються протягом 6—8 тиж. у 80% хворих. У крові хворих на гострий гломерулонефрит виявляють кріоглобулінемію, що стійко утримується протягом кількох місяців.
Потреба в біопсії нирки виникає порівняно рідко — при активних проявах захворювання та його затяжному перебігу з тривалим збереженням артеріальної гіпертензії (понад 21 день), протеїнурії та гематурії (понад 6 міс.).
Діагностика гострого гломерулонефриту в разі появи характерної тріади синдромів (сечового з переважанням еритроцитурії, набрякового та гіпертензивного) після перенесеної інфекції, особливо після тонзиліту і фарингіту, якщо в анамнезі немає захворювання нирок, не становить труднощів. Значно складніше розпізнати гострий гломерулонефрит із сечовим синдромом, що перебігає без гематурії та позаниркових симптомів. Тому для його ранньої діагностики під час захворювань, які найчастіше передують виникненню гострого нефриту, і в перші дні після них слід проводити дослідження сечі. Виявлення протеїнурії і особливо еритроцитурії свідчить про можливість розвитку гострого нефриту і вимагає подальшого спостерігання за такими хворими для підтвердження діагнозу.
Диференціальна діагностика
Гострий гломерулонефрит потрібно диференціювати насамперед із загостренням хронічного гломерулонефриту внаслідок перенесеної інфекції або переохолодження. У такому разі важливе значення має вивчення попередньої медичної документації, що дає змогу виявити зміни в сечі, які раніше не були правильно оцінені. Про загострення хронічного гломерулонефриту свідчать більш глибокі порушення функцій нирок і зменшення їхніх розмірів за даними УЗД та рентгенологічних досліджень. У складних випадках діагноз може бути підтверджений лише за допомогою біопсії нирки.
У деяких випадках гострого гломерулонефриту виникає потреба диференціальної діагностики з гломерулонефритом, який швидко прогресує (екстракапілярним). Підставою для цього можуть бути тяжкий нефротичний синдром, анемія, артеріальна гіпертензія та порушення функцій нирок (підвищення в плазмі крові рівня сечовини, креатиніну). У таких випадках важливе значення для встановлення діагнозу гломерулонефриту, який швидко прогресує, набуває дослідження ниркового біоптату, коли виявляють екстракапілярну проліферацію. Якщо провести біопсію неможливо, питання вирішують у процесі динамічного спостерігання за пацієнтом. При гострому гломерулонефриті зазначені вище симптоми під впливом лікування зникають або значно зменшуються, тоді як при гломерулонефриті, який швидко прогресує, вони зберігаються, а якщо поліпшення і настає, то воно не тривале.
Властива гострому гломерулонефриту з гематуричним компонентом макрогематурія вимагає диференціальної діагностики з аналогічним варіантом хронічного гломерулонефриту, інтерстиційним нефритом, пухлиною нирки або сечових шляхів, туберкульозом сечових органів, а також сечокам’яною хворобою.
При інтерстиційному нефриті зміни в сечі часто з’являються одночасно з інфекцією або на тлі лікування антибіотиками, артеріальної гіпертензії і набряків немає, відносна густина сечі знижується, криві радіонуклідної ренографії асиметричні. Можуть з’явитися шкірна висипка, еозинофілія та інші ознаки медикаментозної алергії.
На відміну від раку нирки гострому гломерулонефриту часто передують стрептококова інфекція, переохолодження, поряд із гематурією спостерігають протеїнурію, циліндрурію. Установити діагноз допомагають лабораторні, рентгенорадіологічне та ультразвукове дослідження.
У разі диференціальної діагностики з туберкульозом нирок крім даних інструментального обстеження велике значення мають наявність позаниркового туберкульозу в анамнезі та результати бактеріологічного дослідження сечі, посіву її на спеціальні середовища, уведення сечі гвінейській свинці.
Сечокам’яна хвороба характеризується нападами інтенсивного болю в поперековій ділянці з типової іррадіацією, дизурією, іноді гематурією, підвищенням температури тіла, диспепсичними явищами. Еритроцитурія зазвичай не супроводжується протеїнурією або вона буває незначною (білково-еритроцитарна дисоціація). Остаточно підтверджують діагноз дані рентгенологічного, радіологічного, ультразвукового досліджень.
Варіант гострого гломерулонефриту із сечовим синдромом, особливо коли переважає протеїнурія, слід диференціювати з протеїнурійною стадією амілоїдозу нирок. Про вторинність амілоїдозу свідчать наявні у пацієнта захворювання, які можуть зумовити його розвиток (туберкульоз, бронхоектатична хвороба, остеомієліт тощо). При первинному амілоїдозі, що є рідкісним захворюванням, зазвичай спостерігають прогресування хвороби. Уропротеїнограма, як і проби з метиленовим та конто червоним, мають відносне диференціально-діагностичне значення. Результати морфологічного дослідження слизових оболонок краю ясен, прямої кишки, підшкірної основи живота мають значення для розпізнавання амілоїдозу лише в разі позитивної відповіді. Вирішальну роль відіграє морфологічне дослідження ниркової тканини, одержаної шляхом біопсії.
В окремих випадках може виникнути потреба диференціювати гострий гломерулонефрит із так званою серцевою (застійною) ниркою, що буває при захворюваннях серцево-судинної системи, які супроводжуються вираженою недостатністю кровообігу. Після успішного лікування серцевої недостатності сечовий синдром зменшується і навіть може зникнути.
Поява сечового синдрому у зв’язку з гострою інфекцією або загостренням хронічної патології іноді потребує диференціальної діагностики з гострим первинним пієлонефритом. На відміну від гострого постінфекційного гломерулонефриту для нього характерні гарячка, біль у попереку, дизурія, виражена лейкоцитурія та бактеріурія, тоді як набряки, артеріальну гіпертензію та циліндри в сечі, особливо еритроцитарні, виявлять рідко.
Основні симптоми гострого гломерулонефриту і зміни в сечі зберігаються переважно від 2—6 тиж. до 2—6 міс., інколи до 1 року. При затяжному перебігу захворювання через 4 міс. частота одужання знижується більше ніж у 2 рази.
Порівняно нечасто діагностують рецидивний перебіг гострого гломерулонефриту, що характеризується зміною періодів виражених проявів (найчастіше нефротичного синдрому) цілковитою клініко-лабораторною ремісією — як спонтанною, так і після патогенетичної терапії. Рецидиви захворювання зазвичай пов’язані з впливом різних несприятливих чинників (інфекційні захворювання, переохолодження тощо), але іноді вони виникають і без будь-якої причини.
Перебіг і ускладнення
Гострий гломерулонефрит може закінчитися одужанням або переходом у хронічну форму, рідше — в екстракапілярний гломерулонефрит. Одужують 70—80% хворих, причому в разі бурхливого перебігу захворювання одужання настає частіше, ніж при поступовому розвитку хвороби. Перехід гострого гломерулонефриту у хронічний може відбуватися як без світлого проміжку, так і з наявністю більш-менш тривалого латентного періоду. У першому випадку деякі клінічні прояви гострого гломерулонефриту зберігаються протягом багатьох місяців, хоч інтенсивність їх зменшується. У другому випадку настає нібито цілковите одужання; потім, іноді через багато місяців або навіть років (найчастіше після переохолодження або інфекційного захворювання), знову з’являються зміни в сечі, набряки, артеріальна гіпертензія. Критеріями одужання є зникнення усіх поза ниркових симптомів і нормальні результати систематичних повторних досліджень сечі протягом року.
Якщо протягом цього часу періодично з’являються набряки, підвищується AT або з’являються зміни в сечі, то термін диспансерного спостерігання продовжують до 2 років. Після цього в разі збереження навіть тільки сечового синдрому можна робити висновок про перехід гострого нефриту у хронічне захворювання.
До найчастіших ускладнень гострого гломерулонефриту належать гіпертонічна енцефалопатія та ниркова еклампсія, гостра лівошлуночкова недостатність і гостра ниркова недостатність (ГНН).
Частота гіпертонічної енцефалопатії та еклампсії в останні роки зменшилася до 2—3,3%. Енцефалопатія може виникнути в разі різкого і значного підвищення AT. Її провісники — нестерпний головний біль, нудота, збудження, нетривалий амавроз, підвищення сухожилкових рефлексів, позитивний симптом Бабінського. Згодом хворий несподівано непритомніє, з’являються епілептоїдні судоми, розширюються зіниці. Напад триває 3—5 хв і може повторюватися кілька разів на добу. Ниркова еклампсія зумовлена ангіоспазмом, набряком мозку і підвищенням внутрішньочерепного тиску. Під час дослідження очного дна виявляють набряк сітківки і диска зорового нерва.
Гостра лівошлуночкова недостатність ускладнює перебіг захворювання в осіб із артеріальною гіпертензією, особливо у літніх людей, за наявності супутніх захворювань серця і легень. В останні роки частота цього ускладнення значно зменшилася.
ГНН найчастіше спостерігають у дітей та осіб похилого віку. Морфологічними дослідженнями встановлено, що у хворих на гломерулонефрит вона зумовлена не характерним для ГНН іншої етіології некротичним процесом в епітелії канальців, а зменшенням функціональної паренхіми, переважно внаслідок значного набряку ендотелію та обтурації капілярів клубочків тромбами.
Лікування
Основні підходи до ведення хворих із гострим гломерулонефритом:
1.Госпіталізація в нефрологічне (терапевтичне) відділення.
2.Несуворий ліжковий режим на період набряків і/або гострої гіпертензивної реакції.
3.Обмеження рідини до 1000 мл (для дорослих), кухонної солі до 3 г на добу, білка до 80 г на добу на період до 2 тиж.
4.Антигіпертензивна і діуретична терапія (патогенетично обґрунтоване призначення діуретиків).
5.Антиагрегантна терапія (аспірин 75—150 мг на добу, або дипіридамол 225—300 мг на добу впродовж 3—6 тиж.) та антикоагулянтна терапія (протягом 7—14 днів).
6.Антибактеріальна терапія (за наявності ознак бактеріальної інфекції, а деякі дослідники рекомендують у всіх випадках постстрептококового гломерулонефриту): пеніциліни, цефалоспорини тощо.
7. Лікування ускладнень або супутніх захворювань.
Режим. Усіх хворих на гострий гломерулонефрит обов’язково слід госпіталізувати. У стаціонарі вони мають перебувати на ліжковому режимі до цілковитого зникнення набряків, артеріальної гіпертензії та олігурії. Дотримання ліжкового режиму протягом не менш як 2 тиж. так само необхідне і при моносиндромному варіанті захворювання, оскільки перебування в ліжку під теплою ковдрою забезпечує рівномірне зігрівання тіла і поліпшує функції нирок. Ліжковий режим відміняють, як тільки зникне або значно зменшиться гематурія чи еритроцитурія. Тривалість ліжкового режиму в середньому становить 3—4 тиж., але в разі тяжкого перебігу захворювання та ускладнень він може тривати 1,5—2 міс.
Дієта. Хворим на гострий гломерулонефрит з ізольованим сечовим синдромом без артеріальної гіпертензії в перші дні захворювання слід обмежити споживання білка до 60—80 г з достатнім вмістом незамінних амінокислот і солі — до 3—5 г на добу.
При нефритичному варіанті захворювання показане обмеження білка з урахуванням його втрати, тобто величини добової протеїнурії, кухонну сіль обмежують до 2 г на добу, дещо зменшують кількість жирів і простих вуглеводів (дієта № 7). Обмежувати кількість калію потрібно тільки при вираженій олігурії. Кількість спожитої рідини не повинна перевищувати величину добового діурезу більш як на 300—400 мл. За наявності артеріальної гіпертензії обмеження рідини визначається ступенем серцевої недостатності. Білок має містити всі незамінні амінокислоти, що визначає потребу введення до раціону курячих яєць, відвареного м’яса, риби. Протипоказані страви, що містять екстрактивні речовини (бульйон, рибна юшка, холодець тощо). При гематурії або значній еритроцитурії рекомендують продукти, багаті на кальцій (знежирене молоко, кальцинований м’який сир, апельсиновий сік).
Для поліпшення смакових якостей їжі дозволяється використовувати неміцний оцет, виварену і підсмажену цибулю, перець, сухий кріп, журавлину, кмин. Усі овочі і фрукти можна давати в сирому і смаженому або тушкованому вигляді, м’ясо і рибу — смажити тільки після попереднього проварювання.
Хворим із тяжким нефротичним синдромом і високою артеріальною гіпертензією на 1—2 дні можна рекомендувати голодування і відмову від споживання рідини. Після зникнення екстраренальних симптомів і сечового синдрому, за винятком незначної протеїнурії, пропонують дотримуватися рекомендованої вище дієти ще протягом 1—2 міс., після чого хворих переводять на загальну дієту, багату на вітаміни (особливо на аскорбінову кислоту) та з помірним обмеженням кухонної солі (до 8—10 г).
Медикаментозне лікування. Призначення антибіотиків показане хворим, в яких гострому гломерулонефриту передувала стрептококова інфекція (ангіна, скарлатина) або інше інфекційне захворювання відомої етіології (пневмонія тощо). Особливо енергійну антибактеріальну терапію слід призначати хворим із нефротичним варіантом захворювання. Доцільно провести бактеріологічне дослідження відповідного матеріалу (мазка з носоглотки, мокротиння), що включає визначення як видового складу мікроорганізмів, так і їхню чутливість щодо ліків. Але ще до одержання результатів антибіотикограми слід призначати бензилпеніцилін (по 300 000—400 000 ОД на добу внутрішньом’язово кожні 4 год) та напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін у середньому 2 г на добу). При нефротичному синдромі доза має бути в 1,5— 2 рази більшою за звичайну. Після одержання антибіотикограми у лікування вносять відповідні корективи і продовжують його до 14—20 днів, а в разі збереження активної інфекції у вогнищі — довше. У разі непереносимості пеніцилінів широко застосовують макроліди (еритроміцин, кларитроміцин та ін.). Сульфаніламідні препарати не застосовують через їхню нефротоксичність. Лікування антибіотиками слід поєднувати з призначенням всередину десенсибілізувальних засобів (кальцію, супрастину, димедролу, фенкаролу, діазоліну) та вітамінів (особливо аскорбінової кислоти).
З перших днів хвороби потрібно проводити санацію вогнищ інфекції в ротовій порожнині та носоглотці за допомогою медикаментозної протимікробної терапії, інгаляцій, фізіотерапевтичних заходів. Оперативні втручання, зокрема тонзилектомія, показані тільки в разі неефективності консервативного лікування активних вогнищ, що можуть бути причиною затяжного перебігу гострого гломерулонефриту та його переходу у хронічну форму. Але і в такому разі операція може дати ефект лише тоді, коли є лише ізольований сечовий синдром з невеликою протеїнурією і еритроцитурією.
Для зменшення набряків і зниження AT, особливо у хворих з нефритич- ним варіантом захворювання, призначають сечогінні засоби. Перевагу слід надавати салуретикам, які дають не тільки сечогінний, а й гіпотензивний ефект, сприятливо впливають на серцеву недостатність. Найдоцільніше призначати фуросемід (лазикс) по 40—80 мг на добу всередину протягом 4— 5 днів з подальшою перервою на 1—2 дні. У разі недостатнього ефекту дозу препарату підвищують до 120—160 мг на добу. Тіазидові діуретики менш ефективні. При збереженні азотовидільної функції нирок фуросемід доцільно поєднувати з калійзберігальними діуретиками, а також з антагоністами альдостерону (спіронолактон, верошпірон, альдактон у дозі від 0,075 до 0,1 г на добу). Вони, як і інгібітори АПФ (каптоприл, еналаприл), особливо показані при артеріальній гіпертензії та наявності недостатності кровообігу (короткими курсами до 7 днів). За відсутності артеріальної гіпертензії та серцевої недостатності показані осмотичні діуретики (20% розчин манітолу внутрішньовенно). Коли набряки невеликі, можна обмежитися рослинними сечогінними засобами (листя і бруньки берези, листя суниці, квітки волошки, кукурудзяні стовпчики тощо).
Патогенетичне лікування спрямоване на усунення імунозапального процесу, внутрішньосудиннихкоагуляційних зрушень. Певною мірою до патогенетичної терапії належить антигіпертензивна терапія, а в окремих випадках — і діуретична.
Більшість засобів патогенетичного лікування гломерулонефриту (ГКС, цитостатики, гепарини, плазмаферез) має широкий діапазон дії, порушує гомеостатичні процеси, нерідко призводить до ускладнень.
Глюкокортикостероіди і цитостатичні імуносупресанти показані при нефротичному синдромі, коли ремісія не настає і зберігаються всі ознаки активного імунозапального процесу в нирках. Пульс-терапію кортикостероїдами при гострому гломерулонефриті застосовують рідко.
Загальними показаннями до призначення ГКС при гострому гломерулонефриті є виражена активність ниркового процесу, наявність нефротичного синдрому без вираженої артеріальної гіпертензії і гематурії (морфологічно — мінімальні зміни клубочків, мезангіопроліферативний і мембранозний нефрит), затяжний перебіг гострого нефриту, гостра ниркова недостатність при гострому гломерулонефриті. Лікування менш перспективне при фокально-сегментарному гломерулосклерозі, мезангіокапілярному і дифузному фібропластичному гломерулонефриті.
Можливі різні способи (режими) застосування ГКС при гломерулонефриті. Для досягнення ефективних концентрацій ГКС в зонах імунного запалення і набряку в нирковій тканині, де кровотік значно знижений, ефективні такі способи їх введення: 1) тривале щоденне вживання високих і помірно високих доз ГКС (преднізолону) всередину; 2) внутрішньовенне введення надвисоких доз (пульс-терапія) ГКС (метилпреднізолону або преднізолону).
Залежно від тяжкості гломерулонефриту преднізолон у високих дозах (1—2 мг на 1 кг маси тіла на добу впродовж 1—2 міс.) можна давати всередину окремими дозами 2—3 рази на добу або одноразово вранці. У першому випадку досягається кращий контроль ниркового запалення, але частіше розвиваються і більше виражені найближчі побічні ефекти. Після досягнення позитивного ефекту добову дозу повільно знижують до мінімально можливої підтримувальної.
Пульс-терапію метилпреднізолоном раніше використовували для лікування кризів відторгнення ниркового алотрансплантата. Нині цю методику використовують для лікування гломерулонефриту, який швидко прогресує, з півмісяцями (як у хворих з ідіопатичною формою такого гломерулонефриту, так і в пацієнтів із системними захворюваннями) та інших тяжких форм гломерулонефриту, що перебігають і без утворення півмісяців (наприклад, дифузного проліферативного гломерулонефриту у хворих на системний червоний вовчак). Процедура передбачає внутрішньовенне краплинне введення протягом 20—40 хв 0,5—1,5 г метилпреднізолону (або преднізолону, який дещо менш ефективний у цій ситуації). Уведення повторюють ще 2 рази в наступні дні для досягнення загальної дози препарату 3—4 г. Метод протипоказаний хворим з тяжкою артеріальною гіпертензією, а також із супутнім міокардитом або вираженою кардіоміопатією.
Після проведення курсу лікування високими дозами (найчастіше упродовж 2 міс.) дозу знижують (протягом такого ж терміну або повільніше при системних захворюваннях) до підтримувальної (10—20 мг). Термін підтримувальної терапії визначають емпірично, зазвичай ще 2 міс. Інколи (особливо при гломерулонефриті, що пов’язаний із системними захворюваннями) потрібна більш тривала підтримувальна терапія, навіть протягом декількох років, що може спричинити тяжкі побічні ефекти. Терапія через день дає менше побічних ефектів, ніж щоденна ГКС-терапія, навіть коли доза глкжокорти-костероїдів для альтернувальної терапії в 2—3 рази вища, ніж при щоденному вживанні.
Лікувальний ефект негормональних імунодепресантів (цитостатиків) зумовлений їхньою імунодепресантною, протизапальною й антипроліферативною дією. Найважливішим аспектом дії цитостатиків є зменшення автоімунного запалення. До цитостатиків належать антиметаболіти (імуран, азатіо-прин, меркаптопурин) і алкілувальні засоби (хлорбутин, циклофосфамід, лейкеран, хлорамбуцил).
Показання до призначення цитостатиків при гострому гломерулонефриті:
• нефритичний синдром (у тому числі і в разі поєднання з артеріальної гіпертензією), резистентний до лікування глюкокортикоїдами;
• наявність протипоказань до призначення глкжокортикоїдів при нефритичному синдромі (артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки);
• розвиток глюкокортикоїдної залежності і побічних явищ від глкжокортикоїдів при лікуванні гострого гломерулонефриту; застосування цитостатиків у цій ситуації дає змогу зменшити дози глкжокортикоїдів і, отже, вира- женість побічних явищ.
Зазвичай побічні ефекти при лікуванні циклофосфамідом бувають такими, що тривають недовго, зникаючи після припинення лікування (нудота, блювання, пронос, алопеція та інфекції, що розвиваються в період лейкопенії), і тривалими (недостатність гонад з імовірністю безплідності, геморагічний цистит, тератогенні ефекти, пухлини і хронічні інфекції). При кумулятивних дозах до 200 мг на 1 кг маси тіла імовірність тяжких побічних явищ мала, однак вона значно підвищується, якщо дози перевищують 700 мг на 1 кг маси тіла.
Для лікування гломерулонефриту цитостатики призначають усередину і у вигляді пульс-терапії. Доза для вживання всередину — 2—2,5 мг на 1 кг маси тіла на добу. При тяжкому ураженні нирок (за типом гломерулонефриту, який швидко прогресує) у хворих із системним васкулітом можна починати з дози 3,5—4 мг на 1кг маси тіла на добу до зниження числа лейкоцитів у периферійній крові до 3500 кл/мкл (але не нижче ніж 3000 кл/мкл), уміст нейтрофілів має становити 1000—1500 кл/мкл.
З моменту стабілізації рівня лейкоцитів їх уміст слід контролювати щонайменше 1 раз у 2 тиж. Згодом дозу циклофосфаміду, необхідну для підтримання лейкоцитів на належному рівні, доводиться знижувати. Якщо одночасно із циклофосфамідом призначають преднізолон (який захищає кістковий мозок від супресії), то в разі зниження дози преднізолону потрібно знизити і дозу циклофосфаміду.
Внутрішньовенну пульс-терапію циклофосфамідом вважають більш ефективною, і вона дає менше побічних ефектів, ніж пероральне вживання. Застосовують дози 0,5—2,0 г на 1 м2 поверхні тіла. Вони знижують рівень лейкоцитів максимально до 2000—3000 кл/мкл між 10—14-м днями, потім, приблизно на 3-й тиждень, рівень лейкоцитів повертається до норми. Пульс - терапію використовують що 3 міс., тривалість лікування — 2 роки і більше.
Під час проведення пульс-терапії циклофосфамідом слід дотримуватися таких умов:
• для запобігання тяжкій супресії кісткового мозку доза препарату має відповідати швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ), тому що метаболіти циклофосфаміду виводяться нирками: при нормальній ШКФ — 15 мг на 1 кг маси тіла хворого (або приблизно 0,6—0,75 г на 1 м2 поверхні тіла), при ШКФ менш ніж 30 мл/хв — 10 мг на 1 кг маси тіла (або близько 0,5 г на 1 м2). Препарат вводять внутрішньовенно в 150—200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду протягом 30—60 хв;
• потрібно суворо контролювати рівень лейкоцитів на 10-й і 14-й день після пульс-терапії: при зниженні рівня лейкоцитів нижче від 2000 кл/мкл — знизити наступну дозу на 25%, при рівні лейкоцитів понад 4000 кл/мкл — підвищити наступну дозу циклофосфаміду на 25% (до 1 г на 1 м2);
• щоб запобігти нудоті і блюванню, рекомендують антагоністи серотонінових рецепторів: церукал по 10 мг 3 рази на добу, ондансетрон (зофран) 4—8 мг всередину 3—4 рази що 4 год; можна поєднати з однократним уживанням 10 мг дексаметазону всередину;
• для недопущення токсичної дії метаболітів циклофосфаміду на слизову оболонку сечового міхура проводять стимуляцію частого сечовипускання (підвищене споживання рідини всередину) і вживання месни, що зв’язує в сечовому міхурі токсичні метаболіти (4 рази через кожні 3 год, загальна доза відповідає 80% дози циклофосфаміду).
Хлорбутин призначають у дозі 0,1—0,2 мг на 1 кг маси тіла на добу (час напіввиведення становить 1 год). Препарат діє повільніше, ніж циклофосфамід, а пов’язана з ним супресія кісткового мозку розвивається не так швидко і має більшу здатність до оборотності. Побічні ефекти включають шлунково-кишкові розлади і недостатність гонад. Більш рідкі побічні ефекти: легеневий фіброз, судомні напади, дерматит і токсичне ураження печінки. Пухлини розвиваються рідше, ніж при лікуванні циклофосфамідом.
Азатіоприн (імуран) уживають у дозі 1—3 мг на 1 кг маси тіла на добу, при цьому дозу підбирають таким чином, щоб підтримувати число лейкоцитів у крові не нижче ніж 5000 кл/мкл. Головним побічним ефектом є супресія кісткового мозку, особливо нейтропенія з розвитком інфекцій. До інших ускладнень належать анемія, тромбоцитопенія, гепатит, дерматит, стоматит, алопеція, шлунково-кишкові розлади і підвищений ризик розвитку пухлин, особливо раку шкіри і лімфом.
Селективний імунодепресант циклоспорин А (ЦсА) можна застосовувати у лікуванні хворих на гломерулонефрит із резистентним до стероїдів або залежним від стероїдів нефротичним синдромом.
Перед лікуванням обов’язково потрібно провести біопсію нирки: склероз інтерстицію, атрофія канальців або ураження судин є протипоказанням до призначення ЦсА, у хворих віком понад 60 років препарат підвищує ризик розвитку пухлин.
Початкова доза ЦсА на добу для дорослих становить 5 мг на 1 кг маси тіла, для дітей — 6 мг на 1 кг. Залежно від морфології гломерулонефриту зниження протеїнурії зазвичай спостерігають протягом 1—3 міс. Обов’язково потрібно контролювати функції нирок: підвищення рівня креатиніну на 30% відносно вихідного вимагає зниження дози ЦсА на 30—50%.
Найсерйозніші побічні ефекти — нефротоксичність, яка залежить від дози і зазвичай оборотна, і розвиток артеріальної гіпертензії, що обумовлено спазмом аферентної артеріоли клубочків.
Інші побічні явища — гіпертрихоз, гіпертрофія ясен.
Якщо немає змоги провести морфологічне дослідження, слід мати на увазі таке:
• при високій активності гломерулонефриту, насамперед гломерулонефриту із нефротичним синдромом без артеріальної гіпертензії і ознак ниркової недостатності, показана імуносупресивна терапія;
• при вперше виниклому нефротичному синдромі, особливо без гематурії та артеріальної гіпертензії, показане лікування ГКС; при наступних рецидивах варто починати із ГКС (якщо початковий епізод лікування цими препаратами був ефективний), а потім призначати цитостатики або циклоспорин А;
• при прогресивних формах гломерулонефриту (зі швидким наростанням рівня креатиніну) обов’язково слід призначати імунодепресанти — великі дози глюкокортикостероїдів і цитостатиків усередину і/або у вигляді пульс- терапії;
• при латентному гломерулонефриті із протеїнурією > 1 г на добу показані інгібітори АПФ;
• щодо гематурійних форм єдиної тактики немає.
Серед поєднаних схем лікування найпоширеніші схеми лікування ГКС із цитостатиками, а також чотирикомпонентна схема.
ГКС у поєднанні з різними цитостатиками можна призначати перорально, а також парентерально. Так, проводять пульс-терапію метилпреднізолоном, потім уживають перорально преднізолон і цитостатики, далі — пульс-терапія циклофосфамідом і метилпреднізолоном. Можлива така схема пульс-терапії: у 1-й день уводять внутрішньовенно 800—1200 мг циклофосфаміду і 1000 мг метилпреднізолону або преднізолону, два наступні дні — тільки метилпреднізолон або преднізолон. Чотирикомпонентна схема включає призначення протягом 8 тиж. преднізолону в дозі 60 мг на добу, азатіоприну по 2 мг на 1 кг маси тіла на добу, дипіридамолу по 10 мг на 1 кг маси тіла на добу, гепарину — в дозі, що подвоює тромбіновий час. Потім протягом року продовжують лікування азатіоприном і дипіридамолом у тих же дозах, а гепарин замінюють на фенілін (у дозі, що подвоює протромбіновий час).
Інгібітори АПФ (іАПФ) гальмують перетворення малоактивного ангіотензину І на ангіотензин II. Крім того, АПФ руйнує кініни — тканинні судинорозширювальні гормони. Інгібіція АПФ блокує системний та органний синтез ангіотензину II і накопичує в тканинах кініни. Антипротеїнурична дія інгібіторів АПФ може бути наслідком зниження системного AT і розширення еферентних артеріол, а також зміни проникності клубочка для макромолекул. Ця дія інгібіторів АПФ залежить від дози препарату, тривалості лікування і низького споживання натрію. У більшості хворих істотне і стійке зниження протеїнурії спостерігають тільки після кількох тижнів лікування. Більш ефективні інгібітори АПФ тривалої дії (еналаприл, лізиноприл, раміприл). Антипротеїнуричний ефект іАПФ проявляється при обмеженні вживання натрію, посилюється в разі різкого його обмеження. Якщо хворий погано переносить низькосольову дієту, її можна замінити вживанням сечогінних.
Лікування хворих на гострий гломерулонефрит інгібіторами АПФ може призвести до певних побічних ефектів: підвищення рівня не тільки креатині- ну сироватки (у перші 1—2 тиж. лікування зазвичай минуще), а й калію сироватки, гіпотензія, кропив’янка, набряк Квінке, кашель, лейкопенія (остання частіше є наслідком уживання каптоприлу, що містить SH-rpyny).
Протипоказання: виражена ниркова недостатність (креатинін сироватки понад 5—6 мг/дл), гіперкаліємія, стеноз артерій обох нирок, виражена серцева недостатність. У цих ситуаціях інгібітори АПФ можуть призвести до швидкого зниження функції нирок. Обережно треба призначати ці препарати хворим на хронічний гломерулонефрит літнього віку. Інгібітори АПФ протипоказані вагітним.
Близькі до інгібіторів АПФ загальні ефекти (за винятком антикінінового) спричинюють блокатори рецепторів до ангіотензину II (лозартан, ірбезартан та ін.), однак їх нефропротективні можливості поки що чітко не доведені.
Застосування гепарину в лікуванні хворих на гострий гломерулонефрит зумовлене значним збільшенням діурезу (антиальдостериновий ефект), зменшенням набрякового синдрому, зменшенням протеїнурії, диспротеїнемії і гіперхолестеринемії.
Показання до призначення гепарину при гострому гломерулонефриті:
• нефротичний варіант захворювання, у розвитку якого велику роль відіграє внутрішньосудинна коагуляція з відкладенням фібрину С у ниркових клубочках;
• розвиток гострої ниркової недостатності при гострому гломерулонефриті;
• ДВЗ-синдром у гіперкоагуляційній фазі.
Нефракціонований гепарин призначають підшкірно в дозі 15 000— 40 000 ОД на добу, рідко — 50 000—60 000 ОД на добу. Зазвичай добову дозу ділять на 3—4 уведення; дозу вважають адекватною, якщо через 4—5 год після підшкірного введення час зсідання крові збільшується в 2—3 рази порівняно з вихідним, а активований частковий тромбопластиновий час — у 2 рази. Для досягнення діуретичного і гіпотензивного ефекту доза гепарину в 25 000—30 000 ОД на добу, як правило, буває достатньою. Курс лікування гепарином становить 6—8 тиж.; у разі потреби лікування можна продовжити до 3—4 міс. Щоб уникнути реактивної гіперкоагуляції (рикошетна дія), особливо небезпечної при раптовій відміні гепарину, препарат слід відміняти повільно (протягом 6—8 днів), поступово зменшуючи разову дозу, але не скорочуючи кількості ін’єкцій. Після закінчення лікування на 2—3 міс. рекомендується вживання антикоагулянтів непрямої дії (фенілін).
Ефективне використання гепарину ускладнене високою частотою побічних явищ, переважно кровотеч. При середніх дозах гепарину (15 000—20 000 ОД на добу) геморагічні ускладнення виникають у 5—10% хворих, при більших дозах (понад 40 000 ОД на добу) — у 10—30% випадків. Крім кровотечі лікування може ускладнитися алергійними реакціями (висипка, головний біль, міалгія, підвищення температури тіла); іноді спостерігають синдром селективного гіпоальдостеронізму з гіперкаліємією; можуть розвинутися остеопороз, тромбоцитопенія, іноді з тромбозами.
В останні десятиліття синтезовані гепарини з низькою молекулярною масою (фраксипарин, надропарин, енаксопарин), у тому числі і для перорального застосування, що мають низку переваг порівняно зі звичайним не- фракціонованим гепарином. Низькомолекулярні фракції гепаринузв’язуються з антитромбіном III, пригнічуть переважно Ха-фактор зсідання і практично не інгібують тромбіну. Саме цією властивістю низькомолекулярних фракцій гепарину можна пояснити їх протитромботичну дію без вираженої антикоа- гулянтної і геморагічної активності.
Дія низькомолекулярних гепаринів не залежить від вихідного рівня антитромбіну III у плазмі, вони мають кращу біодоступність, швидко всмоктуються з депо, мають більший період напіввиведення. Низькомолекулярні гепарини вводять 1—2 рази на добу підшкірно або внутрішньом’язово. Контроль за терапією низькомолекулярними гепаринами здійснюють на підставі активності анти-Ха-фактора.
При гломерулонефриті застосовують дипіридамол, поєднуючи його з іншими препаратами, наприклад, з ацетилсаліциловою кислотою, гепарином і імунодепресантами, а також у вигляді монотерапії. Дипіридамол показаний у більших дозах — 225—400 мг і навіть 600 мг на добу. Через імовірність головного болю лікування краще розпочинати з невеликої дози, поступово збільшуючи її (по 25 мг на добу кожні 3—4 дні).
Гіполіпідемічна терапія
Показана гіполіпідемічна дієта, що містить менше ніж 200 мг на добу холестерину, у якій загальні жири дають менше ніж 30%, а поліненасичені жирні кислоти — близько 10% загальної енергетичної цінності, і що дає змогу знизити рівень холестерину на 15—20%. Більш суворе, особливо тривале, обмеження хворі переносять погано. Ефективнішою в корекції гіперліпідемїі виявилася вегетаріанська дієта (соя з додаванням есенціальних амінокислот), що також трохи знижує протеїнурію.
Нефропротективна дія нормалізації рівня ліпідів крові особливо чітко проявляється при гіперхолестеринемії. Слід підтримувати рівень холестерину в межах 120 мг/дл. Статини крім ліполітичної дії інгібують перекисне окиснювання ЛПНІД, зменшують утворення їх модифікованих форм.
У разі тривалого перебігу гострого гломерулонефриту, особливо з наявністю нефротичного синдрому, показане застосування лікарських препаратів, які поліпшують мікроциркуляцію в нирках: курантил (дипіридамол) всередину в таблетках по 0,025—0,05 г 2—3 рази на добу впродовж 25—30 днів, трентал по 0,2—0,3 г на добу, кислота ацетилсаліцилова по 0,25—0,5 г на добу всередину (можна комбінувати з курантилом). При значній протеїнурії показані НПЗП (індоме- тацин або вольтарен, ібупрофен), дія яких пояснюється зниженням не тільки проникності клубочкових капілярів для білкових молекул, а й тиску всередині капілярів, а також зменшенням фільтраційної поверхні останніх. Особливо виражену антипротеїнуричну дію має індометацин. Проте ці препарати (особливо індометацин) дають багато побічних ефектів (гастроентерологічні ускладнення, панцитопенія, некроз головки стегнової кістки, інтерстиційний нефрит).
Нестероїдні протизапальні препарати як патогенетичну терапію через здатність блокувати синтез судинорозширювальних простагландинів і тим самим зменшувати нирковий кровотік і спричинювати або посилювати тубулоінтерстиційні зміни застосовують рідко.
Створення нового класу НПЗП, що мають здатність селективно інгібувати ЦОГ-2 і, таким чином, гальмують синтез протизапальних простагландинів, робить лікування даними препаратами більш безпечним.
У тяжких випадках гострого гломерулонефриту НПЗП застосовують у комбінації з антиагрегантами (гепарин підшкірно). Значно більшого позитивного ефекту при зменшенні побічних дій досягають у разі застосування низькомолекулярних гепаринів, які є досить ефективними навіть за наявності латентного ДВЗ-синдрому і дають змогу значно вповільнити темпи розвитку хронічної ниркової недостатності.
У разі ускладнення гострого гломерулонефриту нирковою еклампсією показане внутрішньовенне введення лазиксу до 200 мг на добу і більше, осмотичних діуретиків, 40% розчину глюкози, магнію сульфату, при судомах — діазепам підшкірно.
За наявності гострої анурії потрібно дотримуватися тактики, викладеної у розділі "Гостра ниркова недостатність". Якщо немає високої артеріальної гіпертензії, обов’язково застосовують гепарин (внутрішньовенно краплинно по 200 ОД на 1 кг маси тіла на добу і більше), фраксипарин підшкірно та антиагреганти.
Лікування гострої лівошлуночкової недостатності проводять за загальними принципами (див. том І, розділ "Хвороби системи кровообігу").
Перспективним є застосування при гломерулонефриті препаратів із групи простагландинів, зокрема використання тритижневої інфузії простагландину Е, (апростадилу). Після такого короткого курсу збільшується кліренс креатиніну та істотно знижується концентрація креатиніну сироватки крові.
Хворим на гострий гломерулонефрит з олігоанурією проводять ультрафільтрацію.
Гемосорбцію використовують рідко. У разі її проведення внаслідок контакту крові із сорбентами відбувається видалення токсичних речовин; крім того, змінюється (зазвичай підвищується) чутливість до цитостатичних і глюко-кортикостероїди их препаратів. Особливий ефект відзначають у хворих на мембранозну нефропатію.
Санаторно-курортне лікування хворих на гострий гломерулонефрит протипоказане протягом 12 міс. від початку захворювання.
Прогноз
У хворих на гострий гломерулонефрит набряки і артеріальна гіпертензія зберігаються впродовж 1—4 тиж., зміни в сечі — 1—3 міс., довша тривалість екстремальних проявів свідчить про затяжний або первинно-хронічний перебіг захворювання. У разі бурхливого початку захворювання, що розвивається після стрептококової інфекції або переохолодження в дитячому чи юнацькому віці, одужання настає частіше, ніж у разі поступового, "безпричинного" його розвитку у віці понад 30 років. У 95% дітей пост-стрептококовий гострий гломерулонефрит закінчується одужанням.
У 5% дітей і 10% дорослих гостронефритичний синдром переходить у гломерулонефрит, який швидко прогресує. У дорослих епідемічні форми мають добрий прогноз, у разі спорадичних форм одужання настає лише в 50—60% хворих. Обтяжує прогноз наявність активних вогнищ інфекції, що не піддаються консервативній санації, обтяжена спадковість, наявність лейкоцитарних антигенів HLA В8, В27, затяжний перебіг захворювання (понад 4 міс.), ускладнення (серцева недостатність, гостра анурія, ниркова еклампсія), виявлення при морфологічному дослідженні ниркових біоптатів виражених проліферативних змін у клубочках.
Прогноз при гострому нестрептококовому гломерулонефриті гірший, ніж при постстрептококовому; при цьому в більшості хворих розвивається хронічний гломерулонефрит.
Первинна профілактика гострого гломерулонефриту полягає в запобіганні та своєчасному лікуванні гострих респіраторних інфекцій (ангіни, пневмонії, гострих катарів верхніх дихальних шляхів тощо), а також у своєчасній санації вогнищ хронічної інфекції. Після будь-якої інфекції, особливо стрептококової, або переохолодження треба обов’язково зробити аналіз сечі (під час захворювання та через 7—12 днів після нього). Є дані про те, що захворюваність на гострий гломерулонефрит буває у 2—3 рази меншою, якщо респіраторні інфекції лікують антибактеріальними препаратами.
Вторинну профілактику здійснюють упродовж 1—2 років шляхом диспансерного спостерігання за хворими, які перенесли гострий гломерулонефрит. Метою його є запобігання переходу гострого гломерулонефриту у хронічний. Спостерігання включає контроль AT і дослідження сечі, які в 1-й місяць після виписування зі стаціонару проводять кожні 10 днів, потім — 1 раз на місяць протягом року. Дослідження сечі обов’язкові також у разі загострення процесів у хронічних інфекційних вогнищах, після ангіни, грипу, гострих катарів верхніх дихальних шляхів, переохолодження, оперативних втручань.
Медико-соціальна експертиза. У разі сприятливого перебігу захворювання, якщо немає набряків, артеріальної гіпертензії, змін у сечі, хворий протягом 2—3 років не повинен виконувати важку фізичну роботу, працювати на відкритому повітрі, у сирому, холодному приміщенні, особливо вночі, переохолоджуватися, перегріватися, перевтомлюватися. Жінкам, які перенесли гострий гломерулонефрит, протягом 3 років після одужання не рекомендують вагітніти.
За хворими, які перенесли гострий гломерулонефрит, диспансерне спостерігання здійснюють протягом 3 років з моменту першого нормального аналізу сечі. Частота диспансерного обстеження хворих на гострий гломерулонефрит: анефротичний варіант без гематурійного компоненту або з ним — 1 раз на місяць; нефротичний варіант — упродовж 1-го місяця — 1 раз на 10 днів, 2-го місяця — 2 рази, потім — 1 раз на місяць.
Диспансерне спостерігання передбачає опитування, огляд, контроль AT, загальний аналіз сечі, визначення добової протеїнурії, кількісне дослідження сечового осаду. Ці ж дослідження, а також загальний аналіз крові треба проводити після простудних захворювань, переохолодження, травм і оперативних втручань. За підозри на рецидив доцільно провести повне біохімічне дослідження крові. Якщо погіршилися аналізи, хворих госпіталізують.
Перед зняттям хворого з диспансерного обліку крім наведених вище обстежень слід визначати ШКФ, білковий спектр крові, рівень холестерину.
Подальша інформація
Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.