Гостра ниркова недостатність
Етіологія і патогенез
Гостра ниркова недостатність (ГНН) — складний поліетіологічний, клініко-біохімічний синдром, який характеризується швидким порушенням функції нирок, насамперед екскреторної, унаслідок різкого зниження швидкості клубочкової фільтрації і збільшенням умісту в крові токсичних азотистих метаболітів, порушенням водно-електролітного балансу та кислотно-основного стану.
Частота ГНН становить 30—50 випадків на 1 млн населення в рік, причому в одному із них для лікування необхідним є застосування гемодіалізу. Варіабельність частоти ГНН визначається соціальними умовами, характером харчування, імовірністю виникнення в даній місцевості катастроф. У структурі нефрологічних захворювань ГНН становить 10%. Вона може супроводжуватися різними ускладненнями, інколи є причиною смерті, але це один із небагатьох синдромів, за якого можна досягти повного відновлення функцій органа. Смертність хворих із ГНН становить від 0,2 до 2%.
Етіологія. Причинами ГНН є порушення загальної і ниркової гемодинаміки, множинна травма та операції на серці і великих судинах, гостра дія на нирку ендогенних отрут, інфекційних агентів, гостра оклюзія та ушкодження судин нирок, обструкція і компресія сечових шляхів.
Етіологічні чинники ГНН можуть реалізувати свою дію на кількох рівнях: 1) на преренальному (60—70%) — різке зменшення ОЦК та зниження AT у разі шоку або кровотечі, втрата великої кількості води та електролітів у разі профузного проносу, тривалого блювання, опіків, тривалого застосування діуретичних засобів; 2) на ренальному (25—40%) — екзогенне отруєння нефротоксичними речовинами (солями важких металів, хлорованими вуглеводнями), спиртами, кислотами, отрутами рослинного походження (грибами), зміїною отрутою, отрутами комах, деякими лікарськими препаратами (у разі передозування), а також ураження нирок в умовах оклюзії ниркових судин (тромбоемболія), за наявності гострих ниркових захворювань (гострий гломерулонефрит, пієлонефрит, інтерстиційний нефрит), деяких інфекційних хвороб; 3) на субренальному (5—10%) — оклюзія сечових шляхів каменями, стискання сечоводів пухлиною, гематомою, лігатурою, некротичний папіліт, ретроперитонеальний фіброз, захворювання і травми спинного мозку.
Майже в 90% хворих ГНН пов’язана з ураженням нирок унаслідок гемоциркуляторних порушень, під впливом отрут та нефротоксичних речовин. До найчастіших причин ГНН належать акушерські ускладнення (септичний аборт, патологічні пологи), краш-синдром, уживання нефротоксичних речовин. У 10—30% випадків причина ГНН залишається невідомою. Інколи послідовно діють різні етіологічні чинники (спочатку інфекція, потім водно- електролітні порушення тощо).
Патогенез. Відповідно до трьох груп етіологічних чинників виділяють три патогенетичні варіанти ГНН: преренальний, ренальний, постренальний. У разі преренального варіанта, який трапляється найчастіше (близько 50% усіх випадків), паренхіма нирок не страждає і після відновлення кровотоку їхні функції швидко відновлюються.
Більш тяжка ішемія призводить до ушкодження паренхіми, тобто до ренальної (ішемічної) ГНН. Таким чином, преренальну та ішемічну ГНН можна розглядати як дві стадії одного процесу.
Преренальна ГНН розвивається при багатьох захворюваннях і патологічних станах, у кожному випадку ішемія нирок — це наслідок гіповолемії, зниження серцевого викиду, падіння загального периферійного судинного опору або спазму ниркових судин.
Гіповолемія веде до зниження AT, у відповідь на це барорецептори сонної пазухи (каротидного синуса) і дуги аорти запускають нервові і гуморальні реакції, які відновлюють ОЦК і AT: підвищення симпатичного тонусу, активізація ренін-ангіотензинової системи і викид антидіуретичного гормону (АДГ). Спільна дія норадреналіну, ангіотензину II і АДГ спрямована на підтримання кровотоку в серці і головному мозку: судини шкіри, м’язів і внутрішніх органів звужуються, потові залози перестають виділяти NaCl, виникають спрага і потяг до солоної їжі, знижується ниркова екскреція солі і води. При легкій артеріальній гіпотензії гідростатичний тиск у клубочкових капілярах і ШКФ не знижуються. Цьому сприяють кілька механізмів. Барорецептори приносних (аферентних) артеріол, реагуючи на зниження тиску, стимулюють розширення цих артеріол (авторегуляторний механізм). Одночасно посилюється продукування судинорозширювальних простагландинів (наприклад, простацикліну і простагландину Е2) і, можливо, оксиду азоту — речовин, які діють переважно на аферентні артеріоли. Водночас під дією ангіотензину II звужуються еферентні артеріоли. Унаслідок цього тиск у клубочках підвищується, фільтраційна фракція зростає і ШКФ залишається на нормальному рівні. При більш вираженій артеріальній гіпотензії компенсаторні реакції виснажуються, ШКФ знижується і розвивається преренальна ГНН. Зазвичай це відбувається, коли середній AT сягає 80 мм рт. ст.: артеріоли при цьому максимально розширені і подальше розширення вже неможливе. У літніх хворих і при ураженні аферентних артеріол (гіпертонічний нефросклероз, діабетична мікроангіопатія) виснаження компенсаторних механізмів настає і за менш тяжкої артеріальної гіпотензії. Такий же ефект спостерігають і внаслідок дії деяких препаратів: зниження ниркового кровотоку швидко призводить до преренальної, а потім і до ішемічної ГНН. Найнебезпечнішими щодо цього є НПЗП (блокують синтез простагландинів) та інгібітори АПФ (блокують утворення ангіотензину II), у разі підозри на зниження ниркового кровотоку їх використовують із обережністю. Інгібітори АПФ знижують ШКФ при вже порушеному кровотоку в нирках. З особливою обережністю їх застосовують у хворих із двобічним стенозом ниркової артерії або стенозом артерії єдиної нирки — станах, за яких нирковий кровотік і клубочкова фільтрація підтримуються майже винятково за рахунок дії ангіотензину II. Ангіотензин II підвищує гідростатичний тиск у капілярах клубочків за рахунок підвищення системного AT і звуження виносних артеріол; інгібітори АПФ, усуваючи цю компенсаторну реакцію, спричинюють ГНН (зазвичай оборотну) в 30% випадків.
Преренальна ГНН характеризується співвідношенням у крові сечовини до креатиніну більш як 20:1, осмолярністю сечі понад 500 мосмоль/л та фракційним виділенням натрію менше ніж 1%, "порожнім" сечовим синдромом. Навпаки, за наявності ренальної ГНН співвідношення сечовини до креатиніну крові не перевищує 20:1, осмолярність сечі — у межах 250— 300 мосмоль/л, фракційна екскреція натрію становить понад 3%, наявний сечовий синдром.
У разі розвитку ГНН практично припиняється діяльність великої кількості нефронів, різко порушуються різні функції нирок:
• фільтраційно-концентраційна — зі зміною діурезу (олігурія, на зміну якій у більшості хворих приходить значна поліурія), відносної густини та осмолярності сечі;
• азотовидільна, наслідком чого є підвищення вмісту креатиніну, сечовини та інших кінцевих продуктів азотистого обміну в крові — гіперазотемія та уремія (сечокрів’я);
• водовидільна — з розвитком смертельно небезпечної гіпергідратації (особливо внутрішньоклітинної), а в стадії відновлення діурезу — гіпогідра- тації;
• кислотовидільна — з розвитком тяжкого метаболічного ацидозу;
• інкреторна — з появою і прогресуванням еритропоетиндефіцитної анемії, гіпокальціємії, у частини хворих — артеріальної гіпертензії;
• гомеостатична — з формуванням диселектролітемії, найважливішими проявами якої є гіперкаліємія (на тлі олігоанурії) і гіпокаліємія (на тлі поліурії).
Ці та інші розлади функцій нирок призводять до вторинних тяжких екстраренальних змін з порушенням функції життєво важливих органів — головного мозку, серця, легень тощо, які можуть стати безпосередньою причиною смерті хворого.
Ренальна ГНН. Розвивається при різних ураженнях ниркової паренхіми, причини яких можна розділити на 4 групи: 1) ураження великих ниркових судин; 2) ураження клубочків та інших ділянок мікроциркуляторного русла нирок; 3) ішемічні і токсичні ураження; 4) тубулоінтерстиціальні нефропатії.
Головний патогенетичний механізм розвитку ренальної ГНН — ішемія нирок. Шокова перебудова ниркового кровотоку — внутрішньониркове шунтування крові через юкстагломерулярну систему зі зниженням тиску в гломерулярних аферентних артеріолах нижче ніж 60—70 мм рт. ст. — є причиною ішемії кіркового шару, індукує викид катехоламінів, активізує ренін-альдостеронову систему з виробленням реніну, АДГ, що спричинює ниркову аферентну вазоконстрикцію з подальшим зниженням ШКФ, ішемічним ушкодженням епітелію згорнутої частини канальців нефрона з підвищенням концентрації кальцію та вільних радикалів у клітинах канальцевого епітелію. Ішемічне ушкодження ниркових канальців при ГНН часто ускладнюється одночасним прямим токсичним ушкодженням їх ендотоксинами. Інтерстиціальний набряк ниркової тканини посилює ішемію нирки і призводить до подальшого зниження клубочкової фільтрації. Ступінь збільшення інтерстиціального об’єму нирки, а також ступінь зниження висоти щіточкової облямівки та площі базальної мембрани епітелію канальців корелюють із тяжкістю ГНН. Ренальна ГНН характеризується ушкодженням ниркової паренхіми (переважно канальцевого епітелію), тому після нормалізації ниркового кровотоку функція нирок відновлюється не відразу, як у разі преренальної ГНН, а через 1—2 тиж. — термін, необхідний для регенерації ушкоджених клітин. У найтяжчих випадках ренальна ГНН закінчується кортикальним некрозом і переходом у хронічну ниркову недостатність. Основні причини ішемічної ГНН — операції на серці і великих судинах, кровотечі, тяжкі травми, сепсис і виражена гіповолемія. Ішемічна ГНН може розвинутися і в разі помірної гіповолемії — якщо вона поєднується з додатковими ушкоджувальними чинниками: нефротоксичні речовини, інфекції, ослаблення компенсаторних механізмів.
У перебігу ренальної ГНН виділяють такі фази: початкову, олігоануричну, відновлення діурезу та одужання. Початкова фаза триває від кількох годин до 1—2 діб, у цей період відбувається ішемічне ушкодження ниркової паренхіми. У цій фазі ШКФ знижується у зв’язку зі зменшенням гідростатичного тиску в клубочкових капілярах через падіння ниркового кровотоку, підвищенням тиску в канальцях через їх обструкцію злущеними епітеліальними клітинами та їхніми фрагментами і витоком канальцевої рідини через ушкоджений епітелій канальців. Кисневе голодування клітин призводить до порушень енергетичного обміну, йонного транспортування і цілості мембран. Важливо відзначити, що в цій фазі некроз клітини ще може бути відвернений у разі відновлення ниркового кровотоку.
Друга фаза — олігоанурична, вона триває зазвичай 1—2 тиж.; у цей період подальше ушкодження клітин не відбувається, ШКФ залишається на низькому рівні (5—10 мл/хв) і розвиваються клінічні прояви уремії, що зумовлено спазмом ниркових судин через порушення регуляції судинного тонусу (зниження вироблення оксиду азоту і підвищення вироблення ендотеліну), обструкцією судин мозкової речовини або ушкодженнями, спричиненими вільними радикалами кисню та інших речовин, які виділяються з лейкоцитів або клітин ниркової паренхіми при відновленні кровотоку. Крім того, спазму судин може сприяти і саме ушкодження канальцевого епітелію. Ослаблена реабсорбція веде до посилення доставки електролітів у проксимальну згорнуту частину канальця нефрона; у відповідь на це клітини щільної плями (вони розташовані в місці контакту дистальної частини канальця нефрона із аферентною артеріолою) запускають механізм, що призводить до спазму артеріоли. Кровоток через клубочок знижується, ШКФ падає і порочне коло замикається.
Олігурія характеризується зниженням діурезу до 500 мл на добу (менше ніж 300 мл на 1 м2 площі тіла на добу) або 10—12 мл на 1 кг маси тіла на добу за умови фізіологічного надходження рідини. Анурія — це виділення сечі менше ніж 150 мл на добу (60 мл на 1 м2 на добу або 2—3 мл на 1 кг маси тіла хворого на добу). Порушення азотовидільної функції документують за наявності одночасного підвищення рівня креатиніну крові понад 0,125 ммоль/л та сечовини — понад 10 ммоль/л або зниження ШКФ до цифри менше ніж 90 мл/хв. Про порушення функції нирок свідчать такі показники: зниження відносної густини до величини менше ніж 1018, гемоглобіну — менше ніж 110 г/л, BE (Base Excess — надлишок/дефіцит буферних основ плазми крові) — менше ніж 2 (цей показник вказує на надлишок або дефіцит лугів, норма — 2,0 ммоль/л)), рН крові — менше ніж 7,32, підвищення вмісту калію понад 5,5 ммоль/л та AT — понад 140/90 мм рт. ст.
Дуже важливим показником при ГНН є ступінь порушення функцій нирок і тривалість цього стану. Тому в практичній роботі лікарі розрізняють функціональну і органічну стадії ГНН. Функціональна ГНН — це тимчасове порушення деяких функцій нирок, яке має зворотний розвиток у разі проведення консервативної терапії. Органічна ГНН не має зворотного розвитку без застосування екстракорпоральних методів лікування і характеризується ширшим спектром порушення різних функцій нирок.
Фаза відновлення діурезу характеризується регенерацією клітин і поступовою нормалізацією ШКФ. Швидке виділення води, натрію та інших електролітів, накопичених у попередній фазі, часто призводить до вираженої поліурії; нерідко її посилює тривале застосування діуретиків.
Окрім загальних є ще механізми патогенезу окремих форм ренальної ГНН. Так, ДВЗ-синдром з білатеральним кортикальним некрозом характерний для ГНН в акушерській практиці, гострого сепсису, геморагічного та анафілактичного шоку. Внутрішньоканальцева блокада за рахунок зв’язування канальцевого білка Тамма — Горсфалла з білком Бенс-Джонса, з вільним гемоглобіном, міоглобіном визначає патогенез ГНН при мієломній хворобі, рабдоміолізі, гемолізі. Відкладання кристалів у просвіті ниркових канальців характерне для сечокислої блокади (первинна, вторинна подагра), отруєння етиленгліколем, передозування сульфаніламідних препаратів, метотрексату. У пацієнтів із некротичним папілітом (некрозом ниркових сосочків) можливий розвиток як постренальної, так і ренальної ГНН. Частіше діагностують постренальну ГНН, спричинену обструкцією сечоводів некротизованими сосочками та згустками крові при хронічному некротичному папіліті (діабет, анальгетична нефропатія, алкогольна нефропатія, серповидно-клітинна анемія). Ренальна ГНН за рахунок тотального некротичного папіліту розвивається при гнійному пієлонефриті і часто призводить до необоротної уремії. Ренальна ГНН може розвинутися при гострому пієлонефриті внаслідок вираженого інтерстиціального набряку строми, інфільтрованої нейтрофілами, особливо в разі приєднання апостематозу та бактеріємічного шоку. Явні запальні зміни у вигляді дифузної інфільтрації тканини нирок еозинофілами та лімфоцитами — причина ГНН при медикаментозному гострому інтерстиційному нефриті. ГНН може бути спричинена також гіповолемічним шоком, геморагічним шоком та колапсом за рахунок підкапсульного розриву нирки, гострої недостатності надниркових залоз. Тяжкі запальні зміни в ниркових клубочках з дифузною екстракапілярною проліферацією, мікротромбозами та фібрино’їдним некрозом судинних петель клубочків призводять до ГНН при швидкому прогресуванні гломерулонефриту (первинного, вовчакового, при синдромі Гудпасчера) та рідше — при гострому постстрептококовому нефриті. Причиною ренальної ГНН можуть бути тяжкі запальні зміни ниркових артерій: некротичний артерит із множинними аневризмами дугоподібних та інтерлобулярних артерій (вузловий периартерит), тромботична оклюзивна мікроангіопатія судин нирок, фібриноїдний артеріолонекроз (злоякісна гіпертензійна хвороба, склеродермічна нирка, гемолітико-уремічний синдром і тромботична тромбоцитопенічна пурпура).
Ключова ланка патогенезу ГНН, спричиненої рентгеноконтрастними речовинами і циклоспорином, — спазм ниркових судин. Саме тому чимало порушень — зниження ниркового кровотоку і ШКФ, незначні зміни сечового осаду і зменшення екскреції натрію — зближує токсичну ГНН з ішемічною. У тяжких випадках можливий гострий канальцевий некроз. ГНН, спричинену рентгеноконтрастними речовинами, називають рентгеноконтрастною нефропатією. У типових випадках вона розвивається стрімко (рівні сечовини і креатиніну підвищуються через 24—48 год і досягають максимуму на 3—5—10-у добу), але минає теж досить швидко, приблизно через тиждень. Чинники ризику — хронічна ниркова недостатність, цукровий діабет, серцева недостатність, гіповолемія і мієломна хвороба. Ризик залежить від дози і лише незначно знижується при застосуванні низькоосмолярних рентгеноконтрастних засобів. Важливу роль у патогенезі відіграє ендотелій — пептид, що виробляється в ендотелії і зумовлює спазм судин та скорочення мезангіальних клітин.
Пряме ушкодження епітеліальних клітин і обструкція канальців лежать в основі ГНН, спричиненої протимікробними і протипухлинними засобами (найчастіше це ациютовір, аміноглікозиди, амфотерицин В, пентамідин і цисплатин). Аміноглікозиди призводять до ГНН у 10—30% випадків — навіть якщо їх сироваткова концентрація не перевищує терапевтичну. Амфотерицин В зумовлює дозозалежне зниження ШКФ, при цьому відіграють роль як спазм ниркових судин, так і пряма токсична дія на епітелій проксимальних канальців. Цисплатин, як і аміноглікозиди, накопичується в клітинах проксимальних канальців; як правило, ГНН розвивається на 7—10-у добу лікування; основний механізм — ушкодження мітохондрій, пригнічення активного транспортування йонів і вільнорадикальне окиснювання клітинних мембран.
Для ГНН унаслідок алергійного інтерстиційного нефриту, який спричинюють безліч препаратів найрізноманітнішої хімічної структури, характерні набряк інтерстиціальної тканини і тубулоінтерстиціальна інфільтрація гранулоцитами (переважно еозинофілами), макрофагами і лімфоцитами. Найчастіше до захворювання призводять антибіотики (пеніциліни, цефалоспорини, рифампіцин), сульфаніламіди, триметоприм і НПЗП.
Для ішемічної ГНН характерні такі гістологічні ознаки: велико- і дрібно вогнищевий некроз епітелію канальців з відшаровуванням базальної мембрани і обструкція канальців циліндрами, що складаються з нормальних і некротизованихепітеліальнихклітин, їхніх фрагментів, білка Тамма — Горсфалла і пігментів. У прямих артеріолах нерідко знаходять скупчення лейкоцитів, але в цілому клубочкові капіляри та інші ниркові судини змінені мало. Некроз найбільше виражений у проксимальних прямих канальцях, але може захоплювати і ділянку товстого сегмента висхідної частини петлі нефрона, розташовану в мозковій речовині.
Постренальна ГНН (обструкція сечових шляхів) становить менше ніж 5% усіх випадків ГНН. Оскільки єдина нирка здатна повністю взяти на себе функцію другого органа, постренальна ГНН виникає тільки в таких ситуаціях: 1) обструкція на рівні шийки сечового міхура і дистальніше; 2) обструкція обох сечоводів; 3) обструкція сечоводу єдиної нирки; 4) обструкція одного сечоводу при хронічній нирковій недостатності.
Обструкція шийки сечового міхура — найчастіша причина постренальної ГНН, вона виникає при хворобах передміхурової залози (аденома, рак, простатит), нейрогенній дисфункції сечового міхура і застосуванні М-холінобло- каторів. Рідше спостерігають обструкцію нижніх сечових шляхів кров’яним згустком або каменем і спазм сфінктера сечівника при уретриті. Обструкцію сечоводу спричинюють камені, кров’яні згустки і некротизовані ниркові сосочки, проростання стінки сечоводу пухлиною або стиснення ззовні (фіброз заочеревинного простору, пухлина, абсцес, випадкове перев’язування під час операції). Клубочкова фільтрація зберігається протягом кількох годин або доби після обструкції. Сечові шляхи вище від місця обструкції поступово розтягуються, тиск у них росте, і зрештою фільтрація припиняється. Нирковий кровотік спочатку трохи зростає, однак невдовзі спазм артеріол призводить до його зниження, що ще більше посилює падіння ШКФ.
Гепаторенальний синдром — особливо тяжка форма ГНН, що часто ускладнює тяжке ураження печінки (цироз, злоякісні новоутворення, обструкцію жовчних шляхів, резекцію). Спазм ниркових судин і затримання натрію розвиваються при цьому навіть за відсутності загальних порушень гемодина- міки. При асциті і портальній гіпертензії приєднується ще й зниження ефективного ОЦК (незважаючи на збільшення загального об’єму плазми) через підвищення ємності судинного русла і застою крові у ворітній системі печінки. Як правило, ниркова недостатність розвивається повільно, протягом тижнів або місяців, паралельно з погіршенням функції печінки, але може різко наростати в разі погіршення гемодинаміки, спричиненому, наприклад, кровотечею, парацентезом, діуретиками, вазодилататорами і НПЗП. Розгорнутий гепаторенальний синдром зазвичай прогресує навіть після нормалізації гемодинаміки і припинення введення нефротоксичних препаратів; вважають, що це зумовлено спазмом ниркових судин, що підтримується якоюсь речовиною, утворюваною в ураженій печінці. Важливо пам’ятати, що гепаторенальний синдром — не єдина причина ГНН при ураженні печінки, і ставити цей діагноз можна тільки після виключення сепсису, медикаментозного ураження нирок та інших можливих причин ГНН.
Головні механізми розвитку ГНН наведені на схемі 11.
У прогресуванні ГНН найважливішими є такі чинники:
• зниження проникності гломерулярних капілярів;
• повернення гломерулярного фільтра;
• тубулярна обструкція (уражені клітини канальців виділяють у кров та в тубулярну рідину речовини, які змішуються з канальцевими протеїнами, унаслідок чого формуються циліндри, що закупорюють канальці);
• інтраренальна вазоконстрикція.
Патоморфологія
Показаннями до біопсії нирки в разі ГНН є: підозра на гломерулонефрит, системні васкуліти, гострий інтерстиційний нефрит, амілоїдоз, мієлому, гемолітико-уремічний синдром, тромбоцитопенічна пурпура та ДВЗ-синдром.
Морфологічні зміни в нирках залежать від етіології та стадії ГНН.
Макроскопічно нирки збільшені, їхня тканина набрякла, консистенція драглиста. Фіброзна капсула напружена, легко знімається. Поверхня нирок гладенька, світло-сіро-червона або жовто-сіра. Шар кіркової речовини широкий, вибухає над поверхнею розрізу, тканина бліда, малюнок нечіткий, піраміди повнокровні.
Основними гістологічними змінами в канальцях та інтерстицїї є тубулорексис (ушкодження епітелію канальців і базальної мембрани) та тубулонекроз (некроз епітелію); просвіт проксимальних канальців розширений (гідронефроз). Важливою патоморфологічною ознакою ГНН є набряк інтерстицію нирки, що виникає внаслідок ішемії та некрозу. Набряк мозкової речовини, яка багата на лімфатичні судини, супроводжується лімфостазом. Серозна рідина стискає також венозні судини інтерстицію, зумовлює в них стаз, що призводить до підвищення внутрішньониркового тиску ("глаукома нирки"). У місцях набряку виявляють лімфоцитарну, плазмоцитарну та гістіоцитарну інфільтрацію, що нагадує інтерстиційний нефрит.
У ранній стадії ГНН спостерігають різке недокрів’я клубочків. Капілярні петлі порожні, особливо в зовнішньому та середньому шарах кіркової речовини. Наповнення кров’ю зменшується не лише в клубочках. Майже всі дрібні судини кіркової речовини нирок спорожнілі, часто спазмовані. Водночас юкстамедулярна зона та піраміди повнокровні. При електронно-мікроскопічному дослідженні виявляють глибоке ураження ниркових канальців: вакуолізація цитоплазми внаслідок розширення цистерн ендоплазматичної сітки, набряк або набухання мітохондрій з виникненням ущільнень у вигляді розеток та фрагментацією крист, парціальний набряк та секвестрація апікальних відділів цитоплазми. Рідше розвивається колікваційний некроз нефроцитів згорнутої частини проксимальних і дистальних відділів канальця нефрона.
Морфологічні зміни залежать від етіологічного чинника. Шок, зумовлений гемолізом та міолізом, супроводжується морфологічними змінами, які відповідають гемоглобінурійному та міоглобінурійному нефрозу. У разі бактеріємічного шоку та патологічної вагітності спостерігають тромбоз капілярів, що є наслідком ДВЗ крові, як і розвиток кортикального некрозу нирок.
Характер ураження нирок деякими хімічними речовинами, лікарськими препаратами, отрутами рослинного і тваринного походження (екзотоксична нирка) залежить від властивостей отрути та дії її метаболітів. Отруєння гемолітичними отрутами тіолової групи (миш’яковистий вуглець, сполуки міді тощо) проявляються гострим гемоглобінурійним нефрозом, коагуляційним некрозом нефроцитів. Класичним прикладом некронефрозу є "сулемова нирка": на початку 1-го тижня у зв’язку з повнокрів’ям спостерігають велику червону "сулемову нирку"; до кінця 1-го тижня, якщо коагуляційний некроз поширюється, — малу бліду "сулемову нирку"; на 2-му тижні — велику бліду "сулемову нирку".
Класифікація. У клінічній практиці використовують класифікацію ГНН, запропоновану Є.М. Тареєвим (1983), яка ґрунтується на особливостях характеру, етіопатогенезу, клінічного перебігу і ступенях тяжкості ГНН.
Класифікація гострої ниркової недостатності (Є.М. Тареєв, 1983)
За локалізацією виникнення "вади":
1. Преренальна.
2. Ренальна.
3. Постренальна.
За етіопатогенезом:
1. Шокова нирка — травматичний, геморагічний, гемотранфузійний, бактеріальний, анафілактичний, кардіогенний, опіковий, операційний шок, електротравма, післяпологовий сепсис, переривання вагітності, передчасне відшарування плаценти, патологічне передлежання плаценти, еклампсія в пологах, афібриногенемія, атонічна кровотеча, зневоднення та ін.
2. Токсична нирка — результат отруєння екзогенними отрутами.
3. Гостра інфікована нирка.
4. Судинна обструкція.
5. Урологічна обструкція.
За перебігом:
1. Ініціальний період (період початкової дії чинника).
2. Період оліго-, анурії (уремії).
3. Період поновлення діурезу.
Фаза початкового діурезу (діурез понад 500 мл на добу).
Фаза поліурії (діурез понад 1800 мл на добу).
4. Період одужування (з моменту нормалізації діурезу).
За ступенем тяжкості:
I ступінь — легкий: збільшення вмісту креатиніну у крові у 2—3 рази.
II ступінь — середньої тяжкості: збільшення вмісту креатиніну у крові у 4—5 разів.
III ступінь — тяжкий: збільшення вмісту креатиніну у крові більше ніж у 6 разів.
Клінічна картина
Для преренальної ГНН характерні скарги на спрагу і запаморочення при вставанні. При фізичному дослідженні виявляють ортостатичну гіпотензію і тахікардію, спадання шийних вен, знижений тургор шкіри, сухість слизових оболонок. За медичними довідками потрібно простежити динаміку діурезу і маси тіла, з’ясувати, чи вживав хворий НПЗП та інгібітори АПФ. Ретельний огляд нерідко дає змогу відразу встановити причину зниження ефективного ОЦК. Це можуть бути, наприклад, цироз печінки з портальною гіпертензією, серцева недостатність або сепсис.
У клінічному перебігу ГНН виділяють переданурійну, олігоанурійну, діалізну, поліурійну стадії та період відновлення діурезу (функції) нирок.
Переданурійна стадія характеризується етіологічним чинником ГНН і триває від кількох годин до 2—3 діб. Позаниркові симптоми неспецифічні і відображають причину ГНН і симптоми інтоксикації. Головним клінічним проявом цієї стадії є прогресивне зменшення кількості сечі, що визначає перехід у наступну олігоанурійну стадію ГНН. Завдяки своєчасному усуненню провокаційного етіологічного чинника і відновленню гемодинаміки в нирках часто з’являється можливість не застосовувати діаліз. В олігоанурійній стадії (3—5 діб) виділяють додіалізну стадію.
Ренальну ГНН слід запідозрити при гіповолемічному або септичному шокові, а також після великих операцій. Діагноз стає ще більш імовірним, якщо функція нирок не відновлюється після нормалізації гемодинаміки. Діагностика цієї форми ГНН потребує ретельного вивчення анамнезу: потрібно знайти дані про застосування нефротоксичних препаратів (у тому числі рентгеноконтрастних) або вплив ендогенних нефротоксичних речовин (міоглобін, гемоглобін, сечова кислота, легкі ланцюги імуноглобулінів, кальцій).
Біль у попереку — ознака оклюзії ниркової артерії або вени та ураження паренхіми нирок з розтягуванням капсули (наприклад, при тяжкому гломерулонефриті або пієлонефриті). На ймовірність атероемболії вказують підшкірні вузли, мармуровий малюнок шкіри, кристалічні холестеринові емболи в артеріолах сітківки та ішемія пальців ніг при збереженому пульсі на тильній артерії стопи. Васкуліт і гострий гломерулонефрит імовірні в разі поєднання олігурійної ГНН з набряками, артеріальною гіпертензією і вираженими змінами сечового осаду. На злоякісну артеріальну гіпертензію вказує поєднання ГНН з високим AT та ураженням органів-мішеней (гіпертрофія лівого шлуночка, серцева недостатність, гіпертонічна ретинопатія, набряк диска зорового нерва, неврологічні порушення). Гарячка, артралгія та еритематозна свербляча висипка, що виникли після призначення нового препарату, дають змогу запідозрити алергійний інтерстиційний нефрит.
Для постренальної ГНН характерний біль над лобком, у боці і попереку — наслідок розтягання сечового міхура, чашечково-мискової системи і капсули нирки. Нападоподібний біль у боку з іррадіацією в пахвину — ознака обструкції сечоводу. Ніктурія, прискорене сечовипускання та утруднений початок сечовипускання вказують на патологію передміхурової залози; при ректальному дослідженні в таких хворих можна виявити її збільшення та ущільнення. На тлі лікування М-холіноблокаторами і при вегетативних розладах найімовірнішою є нейрогенна дисфункція сечового міхура. Діагноз постренальної ГНН підтверджується даними УЗД і КТ, а також швидким відновленням функції нирок після усунення обструкції.
У початковій стадії спостерігають прояви, зумовлені дією конкретного етіологічного чинника, зазвичай симптомами основної хвороби (наприклад, за умови неповного інфікованого аборту розвиваються анаеробний сепсис, бактеріємічний шок, внутрішньосудинний гемоліз та ГНН). Однак незалежно від причини переважають зміни гемодинаміки, інколи зі значним зниженням AT, та порушення мікроциркуляції в паренхіматозних органах. Початкова стадія триває від кількох годин до 3 діб.
Стадія оліго- або анурії характеризується різким зменшенням чи повним припиненням сечовиділення і порушенням ниркових функцій: у крові накопичуються продукти білкового метаболізму, змінюється водно-електролітний баланс.
Після нормалізації гемодинамічних порушень самопочуття хворих дещо поліпшується, настає період уявного 3—5-добового спокою. Однак діурез прогресивно зменшується, відносна густина сечі низька. Одночасно знижуються рівні добової екскреції креатиніну, сечовини, азоту та хлоридів. У сечі з’являються еритроцити і лейкоцити, епітелій і бактерії, у разі гемолізу або міолізу — геміновий пігмент. З підвищенням рівнів сечовини, креатиніну, сечової кислоти у крові збільшується концентрація сульфатів, фосфатів, у більшості хворих наростає гіперкаліємія.
У цей період поступово нормалізуються водно-електролітний обмін, кислотно-основний стан крові, еритропоетична функція кісткового мозку. ШКФ збільшується повільно, ще повільніше відновлюються функції канальців. Стан хворих поліпшується поступово. Останніми зникають астенія, анемія та гіпостенурія.
Для ГНН, спричиненої гемолізом, характерні тяжкий загальний стан і наростання жовтяниці. У разі тяжкого внутрішньосудинного гемолізу сеча має коричневий або бурий колір, у ній виявляють білок, уробіліноген, грудочки гемоглобіну, свіжі або вилужені еритроцити, у плазмі — вільний гемоглобін, підвищений рівень білірубіну.
Діагноз ГНН обов’язково передбачає уточнення етіологічного чинника, який зумовлює не тільки особливості клінічних характеристик та наслідки захворювання, а й, що особливо важливо, терапевтичну тактику.
Діагностика
а першому етапі діагностики ГНН важливо розмежувати анурію і гостре затримання сечі. Слід упевнитись у відсутності сечі в сечовому міхурі (перкуторно, ультразвуковим методом або за допомогою катетеризації) і швидко визначити рівень сечовини, креатиніну і калію сироватки крові. Виявивши ниркову недостатність, насамперед визначають, гостра вона чи хронічна. Від хронічної ниркової недостатності ГНН відрізняється насамперед тим, що розвивається переважно в осіб без наявності ниркової патології в минулому.
Здебільшого встановити причину виникнення ГНН неважко: крововтрата, шок, операційна або інша травма, сепсис, гостре отруєння нефротоксичними речовинами тощо. На відміну від олігоанурії при ГНН на початкових стадіях хронічної ниркової недостатності виявляють поліурію. При ГНН у крові спочатку більше підвищується концентрація сечовини, ніж креатиніну (при хронічній нирковій недостатності спостерігають їх рівномірне зростання), розміри нирок не зменшені (за даними рентгенотомографії, ультразвукового дослідження нирок тощо).
Для ГНН мало характерна артеріальна гіпертензія, що притаманна хронічній нирковій недостатності. Анемія при ГНН виникає на більш пізніх етапах, ніж при хронічній нирковій недостатності. Гіперкаліємія є однією з головних і ранніх ознак ГНН, тоді як при хронічній на тлі поліурії звичайно виникає гіпокаліємія.
Концентрація креатиніну в крові може підвищуватися і за відсутності ГНН у пацієнтів зі значною м’язовою масою чи після травматичних ушкоджень м’язів. Рівень азоту сечовини крові може зростати у пацієнтів при шлунково-кишкових кровотечах, високому рівні катаболізму, низькій швидкості сечовиділення, зменшенні обсягу внутрішньосудинної циркуляції та після призначення ліків. Тому перш ніж установити діагноз ГНН, проводять повне клінічне обстеження для виключення іншої подібної за певними симптомами патології, а також для виявлення супутніх захворювань, інтеркурентної інфекції, що може бурхливо розвиватися в умовах імунодефіциту, спричиненого ГНН, несприятливо впливати на загальний стан хворого і прогноз захворювання. Якщо рівень сечовини і креатиніну підвищився недавно, діагноз ГНН очевидний. Ознаки хронічної ниркової недостатності — анемія, уремічна нейропатія, ниркова остеодистрофія і зменшені, рубцьово-змінені нирки. Варто мати на увазі, що анемія можлива і при ГНН; з іншого боку, при хронічній нирковій недостатності, зумовленій діабетичною нефропатією, полікістозом нирок та амілоїдозом, розміри нирок можуть бути збільшені.
Наступний етап діагностики полягає у визначенні форми ГНН (преренальна, ренальна, постренальна). Насамперед виключають обструкцію сечових шляхів за допомогою ультразвукових, радіонуклідних, рентгенологічних та ендоскопічних методів. Має значення також дослідження сечі. У хворих із преренальною формою ГНН вміст у сечі натрію і хлору знижений, а відношення креатинін сечі / креатинін плазми підвищене, що свідчить про відносно збережену концентраційну здатність нирок. Протилежне співвідношення має місце при ренальній ГНН. Показник екскретованої фракції натрію при преренальній ГНН становить менше 1, а при ренальній — 2.
Анурія, як правило, свідчить про повну обструкцію сечових шляхів, хоча може траплятися і при тяжкій преренальній або ренальній ГНН. Значні коливання діурезу вказують на непостійну обструкцію; при частковій обструкції можлива поліурія через порушення концентраційної функції нирок.
Сечовий осад при преренальній ГНН бідний клітинами; характерні гіалінові циліндри — вони утворюються в концентрованій канальцевій рідині з білка Тамма—Горсфалла, що секретується епітелієм петлі нефрона, та інших нормальних компонентів сечі. Бідний осад характерний і для постренальної ГНН, однак якщо обструкція спричинена збільшенням передміхурової залози або сечові шляхи обтуровані зсередини, то нерідко це свідчить про гематурію і лейкоцитурію. Після виключення преренальної ГНН потрібно встановити форму ренальної ГНН. Наявність в осаді еритроцитарних та білкових циліндрів свідчить про ураження клубочків (наприклад, при ГГН та швидкому прогресуванні гломерулонефриту), велика кількість клітинного детриту і тубулярні циліндри вказують на гострий канальцевий некроз, наявність поліморфноядерних лейкоцитів та еозинофілів характерна для гострого тубулоінтерстиційного нефриту, виявлення патологічних циліндрів (міоглобінових, гемоглобінових, мієломних), а також кристалурії є типовим для внутрішньо-канальцевої блокади. Епітеліальні і брудно-коричневі зернисті циліндри свідчать про некроз канальцевого епітелію, тобто про ішемічну або токсичну форму ренальної ГНН. Як правило, водночас у сечі знаходять еритроцити і невелику (< 1 г на добу) кількість білка — це так звана канальцева протеїнурія, наслідок порушеної реабсорбції білка в проксимальних канальцях. У 20—30% випадків ішемічної і токсичної ГНН циліндрів не знаходять, тому їхня відсутність не виключає цього діагнозу. Еритроцитарні циліндри вказують на ушкодження клубочків, рідше — на гострий інтерстиційний нефрит; лейкоцитарні і безпігментні зернисті циліндри — на інтерстиційний нефрит. Еозинофілурію (>5% загальної кількості лейкоцитів) виявляють приблизно в 90% випадків алергійного інтерстиційного нефриту, спричиненого антибактеріальними засобами, однак якщо захворювання зумовлене НПЗП, еозинофілурія може бути відсутня. Еозинофілурія характерна і для ГНН, спричиненої атероемболією. Велика кількість поліморфних кристалів сечової кислоти — ознака гострої сечокислої нефропатії; у невеликій кількості їх знаходять і в разі преренальної ГНН. Октаедричні кристали оксалатів ("поштові конверти") і голчасті кристали гіпуратів указують на можливе отруєння етиленгліколем.
Невелику протеїнурію (< 1 г на добу) часто виявляють при гострому канальцевому некрозі; це результат порушення реабсорбції білка в проксимальних канальцях і вимивання білка зі зруйнованих клітин (канальцева протеїнурія). Вища протеїнурія виникає при ушкодженні фільтраційного бар’єра (клубочкова протеїнурія) і при мієломній хворобі — за рахунок екскреції легких ланцюгів імуноглобулінів. Висока протеїнурія часто (80% випадків) трапляється в разі поєднання алергійного інтерстиційного нефриту і хвороби мінімальних змін на тлі лікування НПЗП. Подібний синдром зумовлюють ампіцилін, рифампіцин та а-інтерферон. Гемоглобінурію і міоглобінурію варто запідозрити в разі різко позитивної реакції на гемоглобін за відсутності в сечі еритроцитів. Білірубінурія — ознака гепаторенального синдрому.
Біохімічний аналіз крові. Концентрація креатиніну в плазмі за наявності преренальної ГНН коливається паралельно зі змінами гемодинаміки. Для ГНН, спричиненої ішемією, атероемболією і рентгеноконтрастними речовинами, характерно різке наростання рівня креатиніну в перші 24—48 год. При рентгеноконтрастній нефропатії цей показник досягає максимуму на 3-ю—5-у добу і знижується до норми через 5—7 днів. При ішемічній ГНН і атероемболії рівень креатиніну продовжує наростати до 7—10-ї доби. При застосуванні багатьох нефротоксичних препаратів, таких як аміноглікозиди і цис- платин, рівень креатиніну починає підвищуватися не раніше ніж з 2-го тижня лікування; імовірно, саме за цей термін препарат накопичується в клітинах у достатній кількості.
Підвищення рівнів калію, фосфору, кальцію і сечової кислоти та активності ММ-фракцїї КФК свідчить про рабдоміоліз. Гіперурикемія (> 15 мг %) у поєднанні з гіперкаліємією, гіперфосфатемією і підвищенням активності ферментів (наприклад, ЛДГ) — ознака гострої сечокислої нефропатії.
Для встановлення діагнозу актуальним є проведення функціональних проб:
• проби з вазодилататорами (уводять пентамін, бензогексоній, еуфілін); відновлення діурезу після їхнього введення свідчить про те, що ГНН немає;
• провокаційна проба водним та лужним навантаженням (протягом 1 год хворому внутрішньовенно вводять рідину в об’ємі 2% від маси його тіла); якщо хвилинний діурез збільшується, відносна густина сечі зменшується, то діагноз ГНН ставлять під сумнів; уведення 250 мл натрію гідрокарбонату в разі ацидозу, якщо немає ГНН, має змінити реакцію сечі у бік лужної.
Для діагностики порушень серця і легень проводять рентгенологічне дослідження та ЕКГ.
Якщо є підозра на обструкцію нижніх сечових шляхів, показана ретроградна уретеропієлографія.
Порушення уродинаміки з розвитком постренальної ГНН є наслідком інтратубулярного відкладання кристалів сечової кислоти в умовах уратного кризу, оксалатів та 7-оксиметаболітів після введення великих доз метотрексату, випадкового перев’язування сечоводів під час операції на органах малого таза, обструкції сечоводів конкрементом.
У діагностиці допомагають УЗД нирок, катетеризація сечоводів з пневмопієлографією. Екскреторна урографія в разі анурії та азотемії протипоказана, а ретроградна пієлографія небезпечна. Катетеризацію сечоводів проводять під прикриттям антибіотиків в умовах суворої асептики. Диференціювати преренальну, ренальну і постренальну ГНН допомагає радіонуклідна ренографія.
Диференціальна діагностика. ГНН слід диференціювати з нирковою недостатністю при захворюваннях серця, печінки, швидкого прогресування гломерулонефриту, тромбозу та емболії ниркових судин, симетричного кортикального некрозу, загострення хронічних процесів у нирках (гломерулонефрит, пієлонефрит). Функціональна ниркова недостатність при ураженні печінки та серця виникає через різке зниження AT. Нормалізація гемодинаміки запобігає розвитку органічних уражень нирок.
ГГН зазвичай розвивається після гострої інфекції, супроводжується артеріальною гіпертензією, набряками, змінами очного дна. Біохімічні показники плазми змінюються не так швидко, як при ГНН, коли для олігурії характерна висока відносна густина сечі (1024—1030). Протеїнурія перевищує 3 г на добу. Значно рідше бувають електролітні порушення.
Ниркова недостатність може бути першим симптомом швидкого прогресування гломерулонефриту, що проявляється високою протеїнурією, масивними периферійними і порожнинними набряками, гіпостенурією, артеріальною гіпертензією. Нирки нормальні або дещо збільшені.
Тромбоз ниркових артерій найчастіше виникає як ускладнення септичного ендокардиту, рідше — на тлі ревматизму, гіпертензійної хвороби, унаслідок травми або ушкодження під час операції, у разі тромбоемболії периферійних судин, підвищення коагуляційного потенціалу крові. Основним симптомом ішемічного ниркового інфаркту є біль у попереку, інколи у надчеревній ділянці. Біль постійний, без іррадіації, посилюється під час натискування на поперек, кашлю, глибокого дихання, випрямлення зігнутого в кульшовому суглобі стегна. Часто спостерігають напруження м’язів передньої черевної стінки, парез кишок (симптоми уявного ілеусу з колапсом, блювання, метеоризм, затримання випорожнення і сечовипускання). Рано виявляють олігурію, високу протеїнурію та гематурію різної інтенсивності.
Для гострого тромбозу (емболії) ниркових вен характерне раптове однобічне збільшення розмірів нирки з появою болю з відповідного боку, гематурії. Підвищуються температура тіла, ШОЕ; лейкоцитоз; асиметрія показників екскреторної урографії, радіонуклідного дослідження та ретроградної пієлографії. Можлива кровотеча з ураженої нирки.
Симетричний кортикальний некроз має коротку початкову стадію. Анурія триває понад 4 тиж. без тенденції до нормалізації діурезу. У діагностиці допомагають виявлення нефрокальцинозу на оглядових рентгенограмах нирок, а також неефективність лікування.
Часто доводиться диференціювати ГНН із хронічної нирковою недостатністю у період загострення (табл. 27). При цьому найбільше значення мають анамнез, наявність артеріальної гіпертензії, ранньої анемії та ступінь протеїнурії. Зазвичай у разі хронічних хвороб нирок під час їхнього загострення не буває періоду анурії. Характерні повільне наростання азотемії, значна гіпокальціємія, гіпермагніємія та гіпонатріємія, зменшення розмірів нирок. Якщо неможливо уточнити діагноз, призначають пункційну біопсію нирки.
Променева діагностика. У разі підозри на обструкцію сечових шляхів удаються до УЗД, КТ і МРТ. Розширення чашечково-мискової системи виявляють майже в усіх випадках; воно може бути відсутнє тільки в початковий період обструкції і у випадках, коли розширенню перешкоджає прилегла щільна тканина (наприклад, фіброз заочеревинного простору або пухлина). У складних випадках і в разі потреби уточнити локалізацію обструкції виконують ретроградну або антеградну пієлографію. Екскреторна урографія протипоказана, оскільки рентгеноконтрастні речовини можуть посилити ГНН. Якщо запідозрюють сечокам’яну хворобу, роблять оглядовий знімок живота і, у разі потреби, КТ і МРТ — перспективні методи діагностики обструкції ниркових артерій і вен. Однак для підтвердження цього діагнозу необхідна ангіографія.
Біопсія нирки показана тільки в тому разі, коли преренальна і постренальна ГНН виключені, а причина ренальної ГНН не з’ясовна. Біопсія особливо доцільна, якщо діагноз може вплинути на лікування; наприклад, у випадках, коли клінічні і лабораторні дані дозволяють припустити гломерулонефрит, васкуліт, гемолітико-уремічний синдром, тромботичнутромбоцитопенічну пурпуру, алергійний інтерстиційний нефрит (але не ішемічну і токсичну ГНН).
Перебіг і ускладнення
При ГНН порушується екскреція натрію, калію, води, кальцію, фосфору, магнію і механізми підтримки рН; унаслідок цього розвиваються гіперволемія, гіпонатріємія, гіперкаліємія, гіперфосфатемія, гіпокальціємія, гіпермагніємія і метаболічний ацидоз. Одночасно порушується екскреція продуктів азотистого обміну, що призводить до уремії. Швидкість розвитку і тяжкість цих проявів залежать від ступеня ураження нирок і рівня катаболізму.
Гіперволемія розвивається внаслідок зниження екскреції натрію і води при олігурії або анурії. У легких випадках симптоматика обмежується збільшенням маси тіла, двобічними вологими хрипами в нижніх відділах легень, набряканням шийних вен і набряками. Подальше наростання гіперволемії загрожує набряком легень. Особливо небезпечна гіперволемія на тлі масивного внутрішньовенного введення лікарських засобів, парентерального або зондового харчування. Надлишкове введення гіпотонічних розчинів (та ізотонічних розчинів глюкози, яка швидко метаболізується) призводить до гіпо- натріємїї, гіпоосмоляльності плазми і набряку мозку із судомами та іншими тяжкими неврологічними проявами.
Частим ускладненням ГНН є гіперкаліємія. У хворих з олігурією або анурією сироваткова концентрація калію щодоби зростає в середньому на 0,5 ммоль/л (калій надходить з їжею, лікарськими засобами і вивільняється з ушкоджених клітин канальцевого епітелію). Метаболічний ацидоз посилює вихід калію з клітин і збільшує гіперкаліємію. Дуже високий рівень калію на ранніх стадіях ГНН характерний для рабдоміолізу, гемолізу і синдрому розпаду пухлини. Клінічні ознаки гіперкаліємії (зміни на ЕКГ) з’являються при рівні калію понад 6 ммоль/л.
При метаболізмі білка, що надходить з їжею, за добу утворюється 50—100 ммоль кислот, які в нормі екскретуються із сечею. Порушення цього процесу при ГНН веде до метаболічного ацидозу. Особливо тяжкий ацидоз розвивається, якщо є додаткове джерело кислот, наприклад при кетоацидозі (діабетичному або при голодуванні), лактацидозі (при тканинній гіпоксії, ураженні печінки або сепсисі), отруєнні етиленгліколем або метанолом.
ГНН завжди супроводжується хоча б невеликою гіперфосфатемією. Виражена гіперфосфатемія розвивається при високому рівні катаболізму, рабдоміолізі, гемолізі і синдромі розпаду пухлини. Відкладення фосфату кальцію в м’яких тканинах може призводити до гіпокальціємії, особливо якщо показник кальцій х фосфор (у мг %) перевищує 70. Інші причини гіпокальціємії — резистентність тканин до паратиротропного гормону і зниження рівня 1,25 (OH)2D3. Гіпокальціємія проявляється парестезією навколо рота, болісними спазмами м’язів, епілептичними нападами, галюцинаціями і сплутаністю свідомості; на ЕКГ відзначають подовження інтервалу QT і неспецифічні зміни зубця Т. Нерідко гіпокальціємія залишається безсимптомною.
При ГНН швидко розвивається помірна анемія, причинами якої є: пригнічення кровотворення, гемоліз, кровотеча, гемодилюція і прискорена загибель еритроцитів. Можливі подовження часу кровотечі і кровоточивість, які зумовлені тромбоцитопенією, тромбоцитопатією і недостатністю факторів зсідання (наприклад, фактора VIII).
Лейкоцитоз може бути спричинений стресом, сепсисом та іншими супутніми станами. Інфекції розвиваються в 50—90% випадків і часто є причиною смерті внаслідок ослаблення імунітету та множинних порушень природних бар’єрів (венозні і сечові катетери, ШВЛ).
Серцево-судинні ускладнення ГНН включають аритмії, інфаркт міокарда і ТЕЛА. Приблизно в 10—30% хворих розвивається шлунково-кишкова кровотеча (зазвичай незначна) зі стресових виразок шлунка або тонкої кишки. При тривалій ГНН неминуче розвивається уремія.
У стадії відновлення діурезу може розвинутися поліурія, що призводить до гіповолемії та уповільненого відновлення функції нирок (вторинна преренальна ГНН). Якщо втрати води з гіпотонічною сечею не поповнюють або поповнюють за допомогою гіпертонічних розчинів, розвивається гіпернатріємія. Гіпокаліємія, гіпомагніємія, гіпокальціємія і гіперфосфатемія на цій стадії трапляються рідше.
Відсутність відновлення самостійного діурезу протягом понад 4 тиж. при ГНН свідчить про розвиток хронічної ниркової недостатності.
Для визначення етапу розвитку ГНН у клінічній практиці використовують RIFLE-критерії (табл. 28).
Лікування ГНН залежить від причини її розвитку, а також супутньої патології і ускладнень.
Хворих слід госпіталізувати у відділення реанімації та інтенсивної терапії або нефрології. Лікувальний комплекс передбачає режим і дієту, застосування лікарських препаратів, а в разі потреби — методів позаниркового очищення крові (гемодіаліз, перитонеальний діаліз, гемосорбція, плазмаферез, гемодіафільтрація).
Дієтичний режим призначають індивідуально, залежно від етіологічного фактора, тяжкості стану хворого, стадії ГНН. Якщо рівень креатиніну перевищує 0,3 ммоль/л, потрібно різко обмежити в раціоні кількість білка (до 0,6 г на 1 кг маси тіла на добу), їжа має бути висококалорійною, чого досягають за рахунок уведення в раціон вуглеводів і жирів. У разі олігота анурії слід вилучати продукти, які містять багато калію і натрію. Особливо важливо споживати в достатній кількості продукти, багаті на мікроелементи і вітаміни. Добова енергетична цінність має становити 7536—8374 кДж, або 1800—2000 ккал. Голодування та відмова від води протипоказані, тому що вони посилюють білковий катаболізм, азотемію, електролітні порушення (гіперкаліємію, гіпермагніємію). Катаболізм білків супроводжується збільшенням концентрації калію та утворення сечовини.
Об’єм рідини, яку вводять хворому за добу, має перевищувати на 500 мл (із них ентерально — тільки 100 мл) суму діурезу та кількість рідини, що втрачається з блювотними масами, рідким калом. При анурії загальний об’єм рідини в раціоні не повинен перевищувати 400—600 мл. Однак слід враховувати, що підвищення температури тіла на кожен °С має супроводжуватися збільшенням рідини в раціоні на 300—500 мл. На ранній поліурійній стадії призначають дієту, аналогічну дієті у першій стадії протягом двох діб, потім її розширюють пропорційно зниженню азотемії та збільшенню діурезу.
У період відновлення діурезу та поліурійної стадії дієту розширюють відповідно до зниження азотемії і динаміки водно-електролітних змін.
Преренальна ГНН. Якщо діагностовано преренальну ГНН, важливо спрямувати зусилля на усунення чинників, які призвели до гострої судинної недостатності або гіповолемії, відмінити ліки, які індукують пероральну ГНН (НПЗП, інгібітори АПФ, сандимун). Для виведення із шоку та поповнення об’єму циркулювальної крові вдаються до внутрішньосудинного введення великих доз стероїдів, великомолекулярних декстринів (поліглюкін, реополіглюкін), плазми, розчину альбуміну. У разі крововтрати переливають ерйтроцитну масу. При гіпонатріємії та дегідратації внутрішньосудинно вводять сольові розчини. Усі види трансфузійної терапії повинні проводитись під контролем діурезу та рівня центрального венозного тиску. Склад розчинів для інфузійної терапії преренальної ГНН, спричиненої гіповолемією, повинен відповідати складу втраченої рідини. При кровотечі ОЦК поповнюють еритроцитною масою з ізотонічним розчином, у разі втрати плазми (при опіках, панкреатиті) — ізотонічним розчином. Сеча і вміст шлункового тракту непостійні за складом, але частіше гіпотонічні, тому ниркові і шлунково-кишкові втрати починають поповнювати гіпотонічними розчинами (наприклад, 0,45% NaCl; у тяжких випадках використовують ізотонічні розчини). Ретельно стежать за рівнем калію і КОС і в разі потреби коригують уведенням калію хлориду і бікарбонату. При серцевій недостатності застосовують інотропні препарати, що знижують перед- і післянавантаження, антиаритмичні засоби, внутрішньоаортальну балонну контрапульсацію і допоміжний кровообіг. Якщо клінічні дані не дають змоги оцінити стан гемодинаміки, слід провести катетеризацію центральних вен і легеневої артерії. Збільшення центрального венозного тиску стимулює секрецію передсердного натрійуретичного гормону і пригнічує секрецію альдостерону і норадреналіну. Тільки після стабілізації AT та поповнення внутрішньосудинного русла рекомендують перейти на внутрішньовенне, тривале (6—24 год) уведення фуросеміду з допаміном, що дає змогу зменшити ниркову аферентну вазоконстрикцію.
При ренальній ГНН, спричиненій гломерулонефритом і васкулітом, застосовують глюкокортикоїди, алкілувальні засоби і плазмаферез. Глюкортикоїди прискорюють одужання при алергійному інтерстиційному нефриті. У лікуванні злоякісної артеріальної гіпертензії, прееклампсії та інших судинних захворювань вирішальну роль відіграє зниження AT. Артеріальна гіпертензія і ГНН при системній склеродермії нерідко добре піддаються лікуванню інгібіторами АПФ.
На початку лікування хворих із ГНН, особливо в період олігоанурії, треба переконатися, що не порушений судинний об’єм (немає гіпо-, гіперволемії) і немає преренальної ГНН, а тоді вже призначати манітол та фуросемід для диференціальної діагностики і спроби перевести олігурійну стадію в неолігурійну.
Водний баланс при олігоанурійній стадії можна контролювати, визначаючи в динаміці масу тіла або підраховуючи кількість уведеної рідини і виділеної сечі. У такому разі слід пам’ятати, що рідина з організму виводиться не тільки нирками, а й шляхом перспірації — через легені, кишки, шкіру (до 300—500 мл на добу). Підвищення температури тіла на 1°С супроводжується збільшенням позаренальних втрат рідини на 300—500 мл на добу. Слід також зважати на утворення ендогенної води, втрату її під час блювання, у разі проносу.
На початку анурії або олігурії діурез стимулюють внутрішньовенним уведенням діуретичних засобів. Обов’язковою умовою їх призначення при ГНН є рівень систолічного AT понад 60—70 мм рт. ст. За наявності підвищеного гематокриту проводять внутрішньовенну інфузію 20 мл на 1 кг маси тіла ізотонічного розчину або 5% альбуміну протягом 30—60 хв. Потім внутрішньовенно вводять 2,4% розчин еуфіліну з розрахунку 1 мл на 10 кг маси тіла, а після цього — 2—7 мг на 1 кг маси тіла фуросеміду (торасеміду). За відсутності відновлення сечовиділення впродовж 1,5—2 год повторно вводять фуросемід (краще уводити торасемід, оскільки він чинить менший токсичний вплив на нирки) до досягнення сумарної дози за два введення не більше ніж 15 мг на 1 кг маси тіла. При низькому систолічному AT призначають кровозамінники — альбумін, реополіглюкін (по 10—15 мг на 1 кг маси тіла). Якщо анурія триває не довше ніж 24 год, уводять 200 мл 20% розчину манітолу з 400—800 мг лазиксу. У разі підвищення діурезу понад 20 мл/год фуросемід продовжують вводити під контролем центрального венозного тиску, кислотно-основного стану та рівня електролітів. Якщо це виявиться неефективним, призначають допамін (по 3—5 мкг/хв на 1 кг маси тіла) з фуросемідом (по 10—15 мг/год на 1 кг маси тіла). Інфузію проводять протягом 6—24 год. Якщо лікування неефективне, постає питання про застосування одного із методів еферентної терапії.
Лікування хворих із ГНН в анурійній стадії спрямоване на:
• ліквідацію розладів гомеостазу;
• вибір оптимального методу лікування основної хвороби та ГНН залежно від її причини, форми, стадії та ступеня тяжкості;
• профілактику та лікування ускладнень ГНН.
Для зниження білкового катаболізму вводять розчини глюкози, амінокислотні препарати, жирові емульсії. Якщо анурії немає, об’єм уведеної рідини має перевищувати діурез і кількість води, що виділяється з блюванням та випорожненнями, не більше ніж на 500 мл. Нескоригованість втрат води у хворих із ГНН поглиблює гіпоксію ниркової тканини. Крім центрального венозного тиску показником об’єму гідратації хворого може бути контроль за масою тіла хворого (зважування). Коливання її не мають перевищувати 0,5—1% на добу від початкового показника. Істотне збільшення маси тіла є ознакою гіпергідратації.
Після корекції гіповолемії надходження води і солей має дорівнювати втратам. Гіперволемію зазвичай вдається усунути низкосольовою дієтою і діуретиками. Гіперволемія — єдине показання до застосування діуретиків при ГНН. Якщо звичайні дози сечогінних не допомагають, призначають високі дози петльових діуретиків (фуросемід, 200—400 мг внутрішньовенно, або будетанід, до 10 мг внутрішньовенно). У разі неефективності медикаментозного лікування застосовують гемофільтрацію і діаліз. При гіпонатріємії і гіпоосмоляльності плазми обмежують надходження води. При гіпернатріємії показане вживання великої кількості рідини, внутрішньовенне введення гіпотонічних сольових розчинів або ізотонічних розчинів глюкози.
Метаболічний ацидоз потребує корекції тільки в тому разі, якщо рівень гідрокарбонату < 15 ммоль/л і рН артеріальної крові < 7,2. У таких випадках призначають натрію гідрокарбонат усередину або внутрішньовенно. Початкову швидкість уведення розраховують за дефіцитом гідрокарбонату, надалі орієнтуються на його рівень у сироватці. Уведення натрію гідрокарбонату може призвести до гіперволемії, метаболічного алкалозу, гіпокальціємії і гіпокаліємії; важливо не пропустити ці ускладнення. Гіперфосфатемію зазвичай вдається усунути завдяки дієті з низьким умістом фосфатів і призначенням фосфатзв’язувальних засобів (гідроксид алюмінію або карбонат кальцію всередину). Гіпокальціємія, як правило, потребує лікування тільки при раб- доміолізі, панкреатиті і після введення натрію гідрокарбонату. Гіперурикемія зазвичай помірна (< 15 мг %) і не потребує лікування.
Дієта має бути досить калорійною. Надходження білка (він повинен бути багатий на незамінні амінокислоти) обмежують до 0,6 г на 1 кг маси тіла на добу, а енергетичний дефіцит поповнюють вуглеводами (приблизно 100 г на добу). При неолігурійній формі ГНН і у хворих на діалізі дієтичні обмеження менш суворі.
При тяжкій і стійкій анемії показане переливання крові або призначення препаратів еритропоетину. Антацидні засоби навіть у звичайних дозах істотно знижують ризик шлунково-кишкової кровотечі. Щоб запобігти інфекційним ускладненням, потрібно ретельно стежити за венозними і сечовими катетерами та іншими можливими воротами інфекції. Профілактичне призначення антибіотиків малоефективне.
З метою дезінтоксикації та боротьби з гіперазотемією в олігоанурійній стадії застосовують активні методи дезінтоксикації: гемодіаліз, гемофільтрацію, перитонеальний діаліз, гемосорбцію.
Перший діаліз здебільшого є перитонеальним, це — метод вибору при лікуванні дітей та дорослих з метою визначити причини ГНН і можливий прогноз. Протипоказань для проведення перитонеального діалізу практично немає. Цей метод показаний за наявності артеріальної гіпотензії та підвищеної кровоточивості. Його застосовують також у лікуванні олігоанурійної стадії ГНН як альтернативу гемодіалізу. Для проведення перитонеального діалізу застосовують поліглюкозний, амінокислотний або гідркарбонатний розчини. Під час проведення перитонеального діалізу можливі ускладнення найчастіше пов’язані з прохідністю катетера та мікробною контамінацією, що призводить до розвитку перитоніту. До найпоширеніших ускладнень гемодіалізу належать синдром перерозподілу рідини з набряком мозку внаслідок високого вмісту в тканині сечовини, артеріальна гіпер- та гіпотензія, геморагічний і ДВЗ-синдроми.
Ефективним методом дезінтоксикаційної терапії ГНН є гемодіаліз, який може бути доповнений ультра- та гемофільтрацією.
Гемодіаліз шляхом застосування капілярного апарата "штучна нирка" ґрунтується на обміні електролітів через напівпроникну мембрану між кров’ю хворого та діалізувальною рідиною. Остання має всі електроліти в тій концентрації, яка необхідна для корекції електролітних порушень. За рахунок осмотичної дифузії з крові в діалізувальний розчин переходять продукти азотистого метаболізму — сечовина, креатинін, сечова кислота та інші речовини із середньою молекулярною масою 5000.
Показники до гемодіалізу:
• клінічні: прогресивне погіршення загального стану, незважаючи на консервативне лікування; ознаки наростання ацидозу, надмірне затримання рідини (прогресивне збільшення маси тіла, загроза набряку легень, мозку);
• лабораторні: гіперкаліємія понад 7 ммоль/л, збільшення вмісту в крові креатиніну понад 1,32 ммоль/л, сечовини понад 24 ммоль/л, остаточного азоту понад 107 ммоль/л (норма 14—28 ммоль/л).
Процедури гемодіалізу проводять щодня або через день, збільшуючи їстівну квоту білка до 40 г на день і дозволяючи хворим вживати до 1 л рідини понад екстраренальні втрати.
Нині при лікуванні ГНН рекомендують ранню і навіть "профілактичну" терапію гемодіалізом, що дає змогу запобігти розвитку тяжких метаболічних ускладнень. Гемодіаліз проводять протягом усього олігоанурійного періоду.
Протипоказаннями до діалізу є:
• міогенна дилатація серця і виражена серцева недостатність;
• інфаркт міокарду;
• геморагічний синдром (при гемодіалізі використовують гепарин);
• гострі порушення мозкового кровообігу;
• злоякісні новоутворення.
Останнім часом для лікування гіпергідратації у хворих із ГНН, яким не можна провести гемодіаліз, з успіхом використовують артеріовенозну гемофільтрацію, яка полягає в приєднанні до артеріовенозного шунта на тривалий час (до декількох діб) спеціального гемофільтратора. Метод гемофільтрації ґрунтується на ультрафільтрації безбілкової частини плазми через напівпроникну мембрану під дією гідростатичного тиску. Під час гемофільтрації з крові видаляють зайву рідину, а також сечовину зі швидкістю, що відповідає виникнення її в організмі. Унаслідок цього рівень сечовини в крові залишається стабільним. Метод гемофільтрації дає змогу вивести до 2—4 л рідини за 1 год.
Гемодіаліз і перитонеальний діаліз при ГНН однаково ефективні; вибір визначається досвідом лікаря, оснащенням лікарні і особливостями перебігу хвороби (наприклад, при нестабільній гемодинаміці віддають перевагу перитонеальному діалізу, після операцій на черевній порожнині — гемодіалізу). Абсолютні показання до діалізу: клінічні прояви уремії, стійка гіперволемія, гіперкаліємія та ацидоз. Занадто інтенсивний діаліз нерідко призводить до гострого канальцієвого некрозу або повторних епізодів ішемії нирок, сповільнюючи відновлення їх функції. Безперервний артеріовенозний і веновенозний гемодіаліз застосовують у випадках, коли завдяки звичайному гемодіалізу не вдається усунути гіперволемію та уремію або він погано переноситься, а перитонеальний діаліз неможливий.
Діалізне лікування слід починати одразу, не застосовуючи консервативної терапії, у таких випадках:
• при вираженому гіперкатаболізмі (приріст рівня сечовини в крові понад 15—20 мг на добу з наростанням гіперкаліємії, метаболічним ацидозом);
• при тяжкій внутрішньоклітинній гіпергідратації (загроза набряку легень, мозку);
• при повній ренальній анурії;
• при ГНН з негативною динамікою (білатеральний кортикальний некроз, гемолітико-уремічний синдром, злоякісна артеріальна гіпертензія).
Відсутність відновлення самостійного діурезу при ГНН упродовж 3 тиж. і більше свідчить про розвиток хронічної ниркової недостатності.
Постренальна ГНН. При обструкції сечівника або шийки сечового міхура спочатку потрібно забезпечити тимчасовий відтік сечі (установлюють сечовий катетер або проводять надлобкову пункцію), а потім усувають причину обструкції. При обструкції сечоводу тактика подібна: спочатку накладають через шкірну нефростому або встановлюють сечовідний катетер. Нерідко через нефростомічний канал вдається видалити камінь або некротизовані сосочки, а в разі злоякісного новоутворення — встановити сечовідний стент. У більшості хворих діурез повністю відновлюється через кілька діб після усунення обструкції. Приблизно в 5% випадків розвивається минуща солевтратна нефропатія, за якої потрібно вводити сольові розчини для підтримання AT.
Незважаючи на вдосконалення методів лікування, летальність при ГНН залишається високою, досягаючи 20% при акушерсько-гінекологічних формах, 50% — при медикаментозних ураженнях, 70% — після травм і хірургічних втручань та 80—100% — при поліорганній недостатності.
У цілому прогноз при преренальній та постренальній ГНН кращий, ніж при ренальній. Прогностично несприятливі олігурійна та, особливо, анурій- на ренальна ГНН (порівняно з неолігурійною), а також ГНН з вираженим гіперкатаболізмом. Погіршують прогноз приєднання інфекції (сепсису), похилий вік хворих.
Повним одужанням ГНН закінчується в 35—40% випадків, частковим (з дефектом) — у 10—15%; у 40—45% хворих ГНН закінчується смертю. Хронізацію з переведенням хворого на хронічний гемодіаліз спостерігають в 1—3% випадків при таких формах ГНН, як білатеральний кортикальний некроз, синдром злоякісної гіпертензії, гемолітико-уремічний синдром, некротичні васкуліти. Останніми роками спостерігають дуже високий відсоток хронізації (15—18) після ГНН, спричиненої рентгеноконтрастними речовинами.
Нерідким ускладненням перенесеної ГНН є інфекція сечових шляхів та пієлонефрит, що також може призвести до хронічної ниркової недостатності.
Подальша інформація
Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.