Еритремія
Епідеміологія
Еритремія (справжня поліцитемія, хвороба Вакеза) належить до групи мієлопроліферативних захворювань і характеризується тотальною гіперплазією кісткового мозку із залученням до проліферації переважно еритропоетичної тканини і підвищеним продукуванням еритроцитів, меншою мірою гранулоцитів і тромбоцитів.
Епідеміологія. Захворюваність на еритремію становить від 0,6 до 1,6 на 100 000 населення. Занедужують, як правило, у віці 50—60 років, чоловіки частіше, ніж жінки (1,5 : 1).
Етіологія і патогенез. В основі захворювання лежить патологічна мутація клітини — попередниці мієлопоезу, її необмежена проліферація і диференціювання по трьох ростках: червоному, гранулоцитному і тромбоцитному, переважно по червоному.
З розвитком захворювання підвищується кількість еритроцитів у крові, внаслідок чого зростає загальна маса крові і з’являються ознаки повнокров’я (плетори). Клінічні симптоми еритремії визначаються вираженістю плетори і пов’язаного з нею згущення крові та підвищення її в’язкості. Збільшення кількості тромбоцитів при еритремії, а також порушення їхніх функціональних властивостей в умовах високої в’язкості крові, уповільненого кровообігу, атеросклеротичних змін судин (хворі на еритремію переважно особи похилого віку) зумовлює частоту найбільш серйозних ускладнень — тромботичних, розвитку дисемінованої внутрішньосудинної агрегації тромбоцитів, ДВЗ-синдрому.
Підвищене продукування гранулоцитів супроводжується розвитком сечокислого діатезу, подагри або подагричної поліартралгії. Характерною ознакою еритремії є спленомегалія, у генезі якої відіграє роль мієлоїдна метаплазія, підвищене кровонаповнення і депонування крові, а також "робоча" гіпертрофія внаслідок збільшення її секвестрованої функції.
Патологічна анатомія. Характерною патологоанатомічною ознакою еритремії є повнокров’я органів і тканин, часто наявність судинних тромбів, інфаркту в селезінці, печінці, нирках. Кістковий мозок у розгорнутій стадії захворювання гіперплазований, до проліферації залучені всі три його ростки, спостерігається повне витіснення жиру. Селезінка і печінка збільшені, переповнені кров’ю, містять ділянки мієлоїдної метаплазії, вогнища фіброзу.
В анемічній стадії захворювання мієлоїдна метаплазія в печінці і селезінці більш виражена; у кістковому мозку виявляють фіброзні зміни, гіперплазію, а в окремих випадках — редукцію мієлоїдної тканини.
Класифікація грунтується на клініко-лабораторних даних, передбачає виділення трьох стадій перебігу еритремії:
І — початкова;
ІІА — еритремічна стадія без мієлоїдної метаплазії селезінки;
ІІБ — еритремічна стадія з мієлоїдною метаплазією селезінки;
III — анемічна.
Клінічна картина і діагностика
Початкову стадію захворювання виділяють умовно, оскільки в цей період стан і самопочуття хворих залишаються задовільними і вони за допомогою не звертаються. Тривалість цієї стадії може бути різною, залежно від темпів проліферативного процесу в кістковому мозку, і коливатися від 1 року до 5 років, про що свідчать дані ретроспективного оцінювання клінічних ознак і змін у крові, якщо в цей період проводилися дослідження. Зі збільшенням продукування еритроцитів і маси крові у хворих з’являються симптоми, зумовлені повнокров’ям органів, порушенням мікроциркуляції, мікротромбозами судин: головний біль, часто нестерпний, який не зменшується після вживання знеболювальних препаратів; дратівливість, безсоння; біль у кінцівках, особливо в пальцях стоп і кистей рук; тяжкість у підребер’ї. У деяких хворих виявляють підвищену кровоточивість: носові, ясенні кровотечі, кровотечі після екстракції зубів. Наявність цих симптомів характерна для другої стадії захворювання — еритремічної.
Під час огляду хворих виявляють виражене переповнення судин кров’ю: малиново-червоне, вишнево-червоне забарвлення шкіри обличчя і слизових оболонок, ціаноз губ, кінчика носа, вушних раковин, кистей рук, ін’єкція судин в кон’юнктиві ока (симптом кролячих очей). При дослідженні очного дна на темно-червоному тлі помітні переповнені кров’ю судини сітківки й особливо розширені вени, може спостерігатися набряк соска зорового нерва з порушенням зору і минущою сліпотою. Нерідко на перший план виходить неврологічна патологія: епілептоїдні напади, хорея, міоклонії, а також порушення психічного характеру, зокрема прогресивне зниження пам’яті, психічна депресія.
Одним з важливих клінічних симптомів поліцитемії є збільшення селезінки. Розміри її варіюють і залежать як від кровонаповнення, так і від вираженості мієлоїдної метаплазії. Більшість хворих у другій стадії захворювання мають збільшену селезінку, яка виступає з-під ребер на 5—10 см, іноді полюс її визначають на рівні пупка. Біль у селезінці з’являється в разі розвитку в ній інфарктів, що супроводжуються периспленітом, у ділянці якого вислуховують шум тертя очеревини. Майже в половини хворих виявляють збільшення печінки, спричинене підвищенням кровонаповнення, мієлоїдної метаплазії, розростанням сполучної тканини. Досить поширеним симптомом є артеріальна гіпертензія, зумовлена підвищенням периферійного опору у відповідь на збільшену в’язкість крові.
Особливістю еритремії є порушення гемостазу — тромбози судин і кровотечі. У патогенезі тромбозів мають значення підвищення в’язкості крові, затримання кровотоку, збільшення маси циркулюючих клітин, порушення функціональних властивостей тромбоцитів — підвищення адгезивності і здатності до агрегації. Мікроциркуляторні розлади, такі як еритромелалгія — гострий пекучий біль у кінчиках пальців, тромбофлебіти і тромбози вен нижніх кінцівок з розвитком трофічних виразок, минущі порушення мозкового й вінцевого кровообігу або прояви дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдрому) у різні періоди еритремічної стадії виявляють у більшості хворих. Нерідко причиною смерті хворих є тромботичні інсульти або інфаркти міокарда.
З огляду на високу латентну тромбогенну небезпеку, що постійно існує при еритремії, розвиток кровоточивості видається парадоксом. Однак кровотечі, особливо зі слизових оболонок — носові, ясенні, шлунково-кишкові, маткові, після екстракції зубів, невеликих травм або операцій трапляються в багатьох хворих на еритремію. Причинами їх може бути переповнення судин кров’ю, порушення ретракції кров’яного згустка, відносна гіпофібриногене- мія. Характерним симптомом еритремії є болісний свербіж шкіри після вмивання, купання. Іноді він виникає спонтанно. Нерідко еритремія починається цим симптомом, хворі безуспішно лікуються від ймовірного алергійного дерматиту, нейродерміту аж до появи специфічних змін у клінічній картині і складові крові, що дають можливість установити діагноз еритремії. Причини виникнення свербежу остаточно не з’ясовані, але зменшення або зникнення свербежу шкіри спостерігають після лікування кровопусканнями. Цілком імовірно, що поява свербежу деякою мірою пов’язана з вираженістю повнокров’я.
Тривалість еритремічної стадії становить 11—20 років. Анемічна стадія розвивається поступово. У перехідний період спостерігають прогресивне збільшення селезінки, зниження продукування еритроцитів, наростання лейкоцитозу в крові з нейтрофільозом і зрушенням уліво, що поглиблюється, зниженням кількості тромбоцитів. Анемічна стадія — це термінальна стадія захворювання, що характеризується розвитком фіброзу в кістковому мозку, дистрофічними змінами в органах, схудненням хворих. Перебіг цієї стадії може бути тривалий час доброякісним з формуванням мієлофіброзу, однак в окремих випадках спостерігають злоякісний перебіг зі швидкою анемізацією, пригніченням тромбопоезу, лейкемізацією, переходом у гостру лейкемію. Зміни в крові при справжній поліцитемії є специфічними і характеризуються поліцитемічним складом: підвищенням кількості еритроцитів і гемоглобіну, лейкоцитозом зі збільшенням кількості гранулоцитів і поступовим посиленням ядерного зрушення вліво, тромбоцитозом, украй низькою ШОЕ (1—2 мм/год), завжди підвищеним гематокритом.
Такі зміни цілком відповідають картині кістковомозкового кровотворення. У кістковому мозку виявляють виражену гіперплазію із залученням до проліферативного процесу еритропоезу, гранулоцитопоезу і тромбоцитопое- зу — стан панмієлозу. У гістологічних препаратах кісткового мозку спостерігають триросткову гіперплазію з розвитком ретикулінового фіброзу й вогнищевим розростанням колагенових волокон.
Діагностика еритремії ґрунтується на комплексному оцінюванні клінічних і морфологічних даних. Наявність плеторичного синдрому, спленомегалії, поліцитемічного складу крові засвідчує еритремію.
Критерії діагностики еритремії (розроблені в США):
Категорія А
At — збільшення маси циркулюючих еритроцитів: для чоловіків понад 36 мл/кг, для жінок понад 32 мл/кг.
\ — нормальне насичення артеріальної крові киснем (понад 92 %).
А3 — спленомегалія.
Категорія Б
Б, — лейкоцитоз понад 12 • 109/л (за відсутності інфекцій і інтокси- кацій).
Б2 — тромбоцитоз понад 400 • 109/л (за відсутності кровотеч).
Б3 — збільшення вмісту лужної фосфатази, нейтрофілів (за відсутності інфекцій та інтоксикацій).
Б4 — збільшення ненасиченої вітамін-В12-зв’язувальної здатності сироватки крові (понад 2200 пг/мл).
Діагноз вірогідний за наявності двох будь-яких позитивних ознак категорії А і Б або всіх трьох ознак категорії А.
Диференціальна діагностика. Діагноз еритремії не завжди простий, оскільки є низка захворювань і станів, які супроводжується підвищенням кількості еритроцитів у крові — відносним і абсолютним.
При відносних еритроцитозах підвищення маси еритроцитів у крові не спостерігається, а наявне зменшення обсягу плазми крові і відносне збільшення кількості еритроцитів. Відносні еритроцитози розвиваються на тлі патологічних станів, які супроводжуються втратою рідини (підвищена пітливість, блювання, пронос, опіки, вживання діуретиків).
Абсолютні еритроцитози характеризуються підвищеною активністю еритропоезу і збільшенням маси еритроцитів у крові. Причиною розвитку абсолютних еритроцитозів може бути генералізована тканинна гіпоксія в осіб з вродженими вадами серця, гіпертрофічною кардіоміопатією, хронічними обструктивними захворюваннями легень, первинною легеневою гіпертонією, хворобою Аєрси—Аррілагі, синдромом Піквіка, висотною хворобою. Абсолютні еритроцитози можуть розвиватися при гіпернефроїдному раку, гепа- томі, гемангіобластомі мозочка, на основі локальної гіпоксії нирок — при гідронефрозі, стенозі ниркових артерій.
Під час проведення диференціальної діагностики еритремії та еритроцитозів використовують радіологічне вимірювання маси циркулюючих еритроцитів і обсягу циркулюючої плазми крові. Якщо маса еритроцитів нормальна, а обсяг плазми крові зменшений, тоді діагностують відносний ерит- роцитоз.
За збільшеної маси циркулюючих еритроцитів необхідно здійснити артеріальну оксигемометрію для виключення гіпоксичного еритроцитозу. Далі об’єктом дослідження повинні стати нирки та інші органи, захворювання яких можуть супроводжуватися еритроцитозом.
Слід зауважити, що при еритроцитозах не спостерігають свербежу шкіри і спленомегалії, у крові відсутні лейкоцитоз і тромбоцитоз, значне підвищення гематокриту.
Диференціальна діагностика еритремії і сублейкемічного мієлозу ґрунтується на даних гістологічного дослідження кісткового мозку, яке в окремих випадках роблять повторно, спостерігаючи за хворим доти, доки виявлять переважання проліферації в тій або іншій зоні кровотворення.
Лікування
На ранніх етапах захворювання в разі доброякісного перебігу еритремії, коли переважають симптоми повнокров’я, проводять лікування кровопусканнями курсом, що зазвичай становить 6—7 ексфузій крові обсягом 400—500 мл кожна з інтервалом у 2—3 дні. Перед кровопусканням внутрішньовенно вводять 400 мл реополіглюкіну з метою поліпшення мікроцир- куляції. За допомогою кровопускань досягають розвантаження мікроцирку- ляторного русла від надлишку крові, поліпшується самопочуття хворих, зникають "судинні" скаргй, зменшується або зникає шкірний свербіж. Ремісії нетривалі і становлять 8—10 міс. Перевага лікування кровопусканням полягає у відсутності лейкемічногенної дії цитостатичних препаратів і швидкій нормалізації маси циркулюючих еритроцитів. Негативним ефектом кровопускань є розвиток дефіциту заліза після повторних курсів лікування. Можна проводити сеанси еритроцитоферезу — видалення еритроцитів за допомогою центрифугування крові з поверненням плазми хворому.
Показанням до призначення цитостатичної терапії є високий еритроцитоз, виражений тромбоцитоз і лейкоцитоз, спленомегалія, судинні ускладнення, а також недостатня ефективність попередньої терапії кровопусканнями.
Призначають іміфос по 50 мг внутрішньом’язово через день, курсова доза — 400—650 мг. Під час лікування систематично контролюють склад крові. Ефективність препарату висока, тривалість ремісій — 1,5—2 роки. Можна призначати гідроксисечовину в дозі 0,5—1,0 г 2—3 рази на тиждень, мієлосан. Ці препарати більшою мірою пригнічують проліферацію у гра- нулоцитарній і тромбоцитарній зоні кровотворення; їх призначають хворим з мієлоїдною метаплазією селезінки, лейкоцитозом і лейкоеритроблас- тичною картиною крові. Цитостатична терапія зазвичай комбінується з кровопусканнями, що їх призначають до нормалізації гематокриту і рівня гемоглобіну.
Для профілактики тромбозу судин і поліпшення реологічних властивостей крові хворим призначають трентал, ацетилсаліцилову кислоту, курантил, тиклід, нікотинову кислоту. Розвиток гострих тромбозів судин потребує застосування гепарину.
Терапію хворих в анемічній фазі здійснюють диференційовано залежно від особливостей перебігу захворювання. За наявності анемічного і тромбо- цитопенічного синдромів, а також для зменшення селезінки призначають преднізолон по 15—20 мг за добу протягом 2—3 міс. У разі дефіциту заліза і фолієвої кислоти показана відповідна замісна терапія. Якщо еритремія переходить у гостру лейкемію, вдаються до поліхіміотерапії.
Прогноз. Більшість хворих на еритремію тривалий час зберігають працездатність, чому сприяє доброякісний перебіг захворювання. Загальна тривалість еритремії становить 10-20 років. Значно погіршується прогноз у разі розвитку тромбозів судин життєво важливих органів, прогресуванні фіброзних змін у кістковому мозку і селезінці, трансформації в гостру лейкемію.
Подальша інформація
Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.