Бронхіт гострий
Епідеміологія та етіологія
Гострим бронхітом називають захворювання, що виникло гостро або підгостро, провідною клінічною ознакою якого є кашель (продуктивний або непродуктивний). Кашель триває не більше ніж 2—3 тиж. і часто супроводжується інфекцією верхніх дихальних шляхів.
Епідеміологія. Найчастіше пацієнти звертаються за медичною допомогою на амбулаторному етапі з приводу гострого кашлю, що виник раптово. Найпоширеніший діагноз у цих випадках — гострий бронхіт. За даними різних статистичних звітів, показники захворюваності на гострий бронхіт коливаються від 13,2 до 34% серед хвороб органів дихання. Про справжні масштаби поширеності гострого бронхіту у дорослих можна судити за результатами американської статистики (R. Gonzales et al., 2000): близько 5% американців віком понад 18 років хоча б один раз на рік хворіють на гострий бронхіт, а в 1997 р. він став приводом для понад 10 млн. відвідувань лікарів. На рівень захворюваності впливають епідемічні спалахи грипу та інших ГРВІ, погодні чинники, вік, умови праці. Так, гострий бронхіт у зимові місяці трапляється приблизно вдвічі частіше.
Етіологія. Серед етіологічних чинників основне значення має інфекція, а саме два різновиди респіраторних вірусів: ті, що уражують переважно нижні дихальні шляхи (віруси грипу А і В, парагрипу, респіраторний синцитіальний вірус, людський метапневмовірус), або ті, що уражують переважно верхні дихальні шляхи (коронавіруси, аденовіруси, риновіруси). Поза сезонними епідемічними спалахами ГРВІ в 5—10% випадків гострого бронхіту збудниками бувають Bordetella pertussis і Bordetella parapertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. Нині концепцію так званого гострого бактеріального бронхіту визнають помилковою (виняток становлять окремі випадки захворювання в пацієнтів із трахеостомою або ендотрахеальною інтубацією). Однак це не виключає ймовірності розвитку в окремих пацієнтів бактеріальної суперінфекції.
Інші причини гострого бронхіту — фізичні (холодне, гаряче, сухе повітря), хімічні (вдихання пари кислот, основ, інших хімічних речовин) бувають украй рідко.
Чинниками розвитку гострого бронхіту, що знижують загальну реактивність організму, є такі:
1) кліматично-погодні умови й умови праці, зокрема переохолодження та вогкість;
2) тютюнопаління;
3) зловживання міцними алкогольними напоями;
4) вогнищева інфекція носової частини глотки;
5) порушення носового дихання;
6) застійні зміни в легенях при серцевій недостатності;
7) генетична неповноцінність дихальної системи.
Патогенез
Незалежно від причини гострого бронхіту запальний процес починається з носової частини глотки, поширюється на низхідні дихальні шляхи — гортань, трахею, бронхи, бронхіоли.
Вірус, потрапивши в дихальні шляхи, укорінюється в клітини епітелію і порушує в них обмінні процеси, що призводить до загибелі клітин. Це визначає подальший перебіг запалення, розвитку якого сприяє порушення мікроциркуляції.
У розвитку гострого бронхіту важливу роль відіграє зниження ефективності чинників захисту, насамперед здатності верхніх дихальних шляхів фільтрувати вдихуване повітря і звільняти його від грубих механічних часточок, і вплив фізичних чинників. Захист залежить від терморегуляції і зволоження повітря до його проникнення в наступні відділи дихальних шляхів. Велике значення в розвитку гострого бронхіту має порушення мукоциліарного транспортування в дихальних шляхах, зміна секрету бронхів.
Секрецію слизу в дихальних шляхах стимулюють біологічно активні речовини — гістамін, брадикінін, простагландини, лейкотрієни. До запальних змін приєднуються судинні, нервово-трофічні і функціональні розлади.
Важливу роль у розвитку гострого бронхіту відіграють клітинні захисні механізми дистальних відділів дихальних шляхів, де реалізується спроможність альвеолярних макрофагів і нейтрофілів здійснювати фагоцитоз.
У більшості випадків гострого бронхіту слизова оболонка повністю відновлюється. Однак імовірний затяжний бронхіт. Його розвиток пов’язують із вірусно-бактеріальною інфекцією і порушенням прохідності бронхів унаслідок залучення до запального процесу дрібних бронхів і бронхіол.
Патологічна анатомія. Респіраторні віруси спричинюють вогнищеву або генералізовану дегенерацію і злущування клітин циліндричного епітелію. Водночас збільшується кількість келихоподібних клітин, прогресує їх розтягнення. Якщо ушкоджується лише поверхневий шар слизової оболонки, її епітелій регенерує протягом 2 тиж. Більш глибоке ураження характеризується дегенерацією підслизового шару, який у разі бактеріального інфікування інфільтрується нейтрофілами й лімфоцитами. Участь алергійного механізму запалення проявляється вазомоторним набряком слизової оболонки, переважанням у бронховому змиві еозинофілів. У неускладнених випадках гострого бронхіту епітеліальний покрив повністю відновлюється впродовж місяця, якщо немає ускладнень.
Класифікація
За етіологією: 1. Інфекційні: а) вірусні; б) вірусно-бактеріальні. 2. Зумовлені фізичними й хімічними шкідливими чинниками. 3. Змішані. 4. Нез’ясованого походження.
За патогенезом виділяють первинні бронхіти як самостійні захворювання і вторинні, що ускладнюють інші патологічні процеси (кір, кашлюк та ін.).
За рівнем ураження:
1. Трахеобронхіт.
2. Бронхіт із переважним ураженням бронхів середнього калібру.
3. Бронхіоліт.
За характером запального процесу розрізняють катаральний і гнійний бронхіти.
За функціональними особливостями: 1. Необструктивний. 2. Обструктивний.
За варіантами перебігу: 1. Гострий (зазвичай триває не більше ніж 2 тиж.). 2. Затяжний (до 1 міс. і більше).
Клінічна картина
Гострий бронхіт виникає здебільшого після перенесеного грипу, ГРВІ, рідше одночасно з нею. Його симптоматика нерідко нашаровується на клінічну картину ГРВІ або поєднується з гострим трахеїтом.
Синдром інтоксикації буває різної тривалості — від одного до семи днів і може проявлятися ознобом, слабкістю, головним болем, гарячкою, ломотою і відчуттям розбитості. Зрідка буває тяжка інтоксикація, частіше спостерігають легкий перебіг хвороби, іноді навіть без підвищення температури тіла.
Хворі переважно скаржаться на сухий кашель нападоподібного характеру. При одночасному ураженні гортані кашель набуває гавкітливого характеру. Механізм кашлю пов’язаний з подразненням чутливих нервових закінчень унаслідок запалення слизової оболонки трахеї і великих бронхів. Через кілька днів хвороби кашель стає вологим, виділяється слизисте, рідше слизисто-гнійне або гнійне мокротиння. Кашель супроводжується відчуттям здавлення за грудниною, а також болем у ділянці, що відповідає розташуванню діафрагми. Якщо втягуються дрібні бронхи, з’являється задишка. При гострому бронхіті температура тіла буває нормальною або підвищується лише в перші 2—3 дні, як правило, до субфебрильних цифр. Підвищення температури тіла може зумовлюватися ГРВІ. Огляд, пальпація, перкусія грудної клітки дають мало діагностичної інформації. Перкуторний звук над легеневими полями зазвичай не змінюється. Голосове тремтіння не змінене. Під час вислуховування в усіх хворих відзначають посилене жорстке дихання. На початку захворювання хрипи можуть не вислуховуватися. При ураженні великих бронхів визначають сухі дзижчливі хрипи. У разі залучення до процесу дрібних бронхів чути сухі свистливі розсіяні хрипи. У період розрішення і накопичення мокротиння в бронхах можна визначити вологі хрипи, залежно від калібру бронхів вони можуть бути велико- або дрібнопухирчастими і зникати після відкашлювання.
У серцево-судинній системі змін, як правило, не виявляють. Імовірна тахікардія не більше ніж 100 за 1 хв, що пов’язано з підвищенням температури тіла в перші дні захворювання.
Аналіз крові без змін або виявляють незначну лейкопенію, збільшення ШОЕ (як правило, не вище ніж 30 мм за 1 год).
Певну діагностичну роль відіграють також інструментальні методи дослідження. Під час рентгенологічного обстеження відзначають розширення коренів легень, посилення легеневого малюнка або нормальну картину. Важливі результати виявляють під час дослідження вентиляційних показників, які відхиляються від норми. Так, ЖЄЛ нерідко знижується на 15—20% порівняно з належною, ХОД збільшується на 20—25% за рахунок глибини й частоти дихання. При явищах обструкції (клінічно — задишка) зменшується ОФВ,, знижується індекс Тіффно. Усі ці зміни минущі. Оксигенація крові залишається в межах норми.
Етіологічний діагноз гострого бронхіту можна встановити завдяки проведенню вірусологічного та імунологічного досліджень. Ці методи використовують в особливо тяжких випадках з метою епідеміологічного оцінювання ситуації. Методики потребують тривалого часу для отримання остаточного результату. З огляду на короткочасний перебіг гострого бронхіту підтвердження діагнозу має ретроспективний характер.
Бронхіоліт, який зазвичай вважають частиною тяжкого ураження всього бронхіального дерева, рідко розвивається самостійно.
Особливості клінічної картини — виражена задишка експіраторного характеру, болісний кашель із відділенням мізерного слизистого мокротиння, біль у грудній клітці, пов’язаний з перенапруженням дихальних м’язів. Відзначають одутлість лиця, дифузний ціаноз. Грудна клітка в стані вдиху (розширена). Перкуторний тон — з тимпанічним відтінком. Нижня межа легень опущена, рухливість діафрагми обмежена. Під час аускультації: дихання переважно ослаблене, у нижніх відділах вислуховують незвучні вологі хрипи. У крові визначають еритроцитоз, лейкоцитоз зі зрушенням формули вліво, збільшення ШОЕ, у сечі можлива протеїнурія. Під час рентгенологічного дослідження виявляють посилення бронхолегеневого малюнка, підвищення прозорості легеневих полів у нижніх відділах легень, картину гострого здуття легень.
Диференціальна діагностика
Пневмонія. Особливе клінічне й прогностичне значення належить диференціальній діагностиці гострого бронхіту і пневмонії, тому що обидва захворювання мають багато спільних симптомів, а лікування їх відрізняється.
Гострий кашель, підвищення температури до 38 °С, симптоми інтоксикації верхніх дихальних шляхів, відсутність тахікардії (> 100 за 1 хв) і тахіпное (> 24 за 1 хв), місцевої фізичної симптоматики в легенях (укорочення перкуторного звуку, дрібнопухирчастих вологих хрипів, шуму тертя плеври, крепітації) з найбільшою ймовірністю засвідчують наявність гострого бронхіту. Для пневмонії характерні висока гарячка (> 38 °С), озноб, біль у грудях, пов’язаний з актом дихання, задишка, кашель із гнійним мокротинням, аускультативні та перкуторні наслідки місцевого процесу в легенях.
Варто звернути увагу на недостатнє диференціально-діагностичне значення гнійного мокротиння, що у хворих на гострий бронхіт здебільшого розглядають як показання до призначення антибактеріальної терапії. Відповідно до результатів численних досліджень останнього часу, гнійне мокротиння — не обов’язкова ознака бактеріальної інфекції. Незалежно від етіології запалення (вірусної чи бактеріальної) у гнійному мокротинні містяться лейкоцити й злущені епітеліальні клітини дихальних шляхів.
Важливе значення для виявлення інфільтративних змін має рентгенологічне дослідження органів грудної клітки, що вирішує діагностичне завдання у нез’ясованих випадках, у людей похилого віку, а також хворих із супутньою патологією.
Клінічне дослідження крові — це також стандартний тест: підвищення кількості лейкоцитів у периферійній крові (> 10,4 • 109/л) свідчить на користь пневмонії. Необхідно дослідити кров на С-реактивний протеїн. Уважають, що підвищення його до рівня > 50 мг/л супроводжується 5-разовим збільшенням імовірності пневмонії під час диференціальної діагностики з гострим бронхітом.
Іноді є потреба у проведенні диференціальної діагностики гострого бронхіту зі своєрідним варіантом бронхіальної астми, так званою кашльовою астмою зі стійким, понад 2—3 тиж., кашлем без сухих свистливих хрипів на видиху і з близькими до норми показниками прохідності бронхів. На користь бронхіальної астми в такому разі свідчить посилення кашлю в нічний час, після фізичного навантаження, перебування на холоді. Підтверджує наявність бронхіальної астми зменшення вираженості симптомів при інгаляції Р2-агоністів.
Необхідно виключити кашлюк у дорослих. Основна скарга хворих на кашлюк — гавкітливий кашель із блюванням. Так, серед відібраних 153 дорослих пацієнтів із Сан-Франциско зі скаргами на кашель тривалістю 2 тиж. й більше у 12% виявили кашлюк. Для діагностики кашлюку має значення епідеміологічний анамнез. Застосовують також культуральну методику з використанням мокротиння та серологічні дослідження назофарингеального аспірату з подальшим посівом.
У рідкісних випадках бронхогенний рак із двобічним ураженням лімфатичних вузлів, туберкульоз можуть супроводжуватися симптомами гострого бронхіту, що пов’язано з порушенням прохідності бронхів. Комплекс обстежень у цих випадках має включати рентгенологічні, мікробіологічні, цитологічні і бронхологічні дослідження.
Ускладнення
Ускладненням гострого бронхіту може бути пневмонія. Нерідко важко визначити, коли закінчується бронхіт і починається пневмонія. Наростання клінічних симптомів: озноб, більше виражена й тривала гарячка, біль у грудній клітці під час дихання, виникнення вогнищ бронхіального дихання, вологих дрібнопухирчастих хрипів і крепітації, а також зміна рентгенологічної картини (поява вогнищевих тіней і перибронхіальної інфільтрації) свідчать про те, що захворювання ускладнилося пневмонією. У хворих похилого віку із супутніми захворюваннями серцево-судинної системи гострий обструктивний бронхіт і бронхіоліт можуть ускладнюватися легеневою та серцевою недостатністю, що в деяких випадках зумовлює летальні наслідки. Затяжні і рецидивні гострі бронхіти в осіб, які зазнавали впливу тютюнового диму, атмосферних забруднень, професійних шкідливостей, — підґрунтя для формування хронічного бронхіту.
Слід зауважити, що деяка заразливість гострого бронхіту визначає імовірність захворювання осіб, які контактують із хворим, особливо людей зі зниженою опірністю. У разі скупченого проживання людей сезонні катари з гострим бронхітом можуть набувати значної заразливості.
Лікування. Противірусна терапія. Віруси А і В є одними з найчастіших збудників гострого бронхіту, у зв’язку з чим потрібно призначати противірусну терапію. Противірусні препарати доцільно призначати у випадках, коли після появи симптомів захворювання минуло не більше ніж 48 год.
Першим противірусним препаратом для лікування і профілактики грипу А був амантадин (1966). З 1993 р. за такими самими показаннями застосовували ремантадин. Після вкорінення вірусу грипу в клітину ці препарати інгібують проникнення вірусної РНК в ядро блокуванням активності йонного каналу М2-протеїну вірусу. Для запобігання розвитку резистентності застосування препаратів слід припиняти через 3—5 днів після початку призначення препарату або протягом 24—48 год після зникнення симптомів грипу. Обидва препарати можуть зумовити нетяжкі побічні явища у ЦНС (запаморочення, неуважність, безсоння) і травному каналі (нудота, зниження апетиту), рідко спостерігають марення, судоми.
У 1999 р. для лікування грипу А і В схвалені представники нового класу противірусних препаратів — занамівір й озелтамівір.
Антибактеріальна терапія. Оскільки в абсолютній більшості випадків гострий бронхіт спричинюють респіраторні віруси, антибактеріальна терапія таким хворим не показана. Про її неефективність свідчать результати 8 рандомізованих контрольованих досліджень (1976—1996), що не довели переваги антибіотиків над плацебо під час лікування хворих із неускладненим гострим бронхітом. Це саме було доведено і в подальших спостереженнях. На сьогодні єдиною клінічною ситуацією, коли призначення антибіотиків пацієнтові з гострим кашлем виправдане, є підозра на кашлюк. Таким хворим рекомендують призначати еритроміцин по 0,25—0,5 г 4 рази на добу впродовж 14 діб або азитроміцин і кларитроміцин.
Симптоматична терапія. Дотепер проведено 3 рандомізовані контрольовані дослідження, які продемонстрували терапевтичну ефективність брон- холітиків у лікуванні хворих на гострий бронхіт (сальбутамолу, фенотеролу): сальбутамол застосовують у дозованому аерозолі — 1—2 вдихи (100—200 мкг) 2—3 рази на добу; фенотерол — 1—2 вдихи (100—200 мкг) 2—3 рази на добу.
Муколітичні засоби призначають у разі в’язкого, що важко відділяється, мокротиння: амброксол усередину в таблетках по 30 мг 3 рази на добу протягом 2 діб, надалі по 30 мг 2 рази на добу протягом 5—7 діб; можна застосовувати в інгаляціях по 2—3 мл 1—2 рази на добу 7—10 діб; ацетилцистеїн усередину 600 мг за 1—2 рази (шипучі розчинні у воді таблетки) протягом 7—10 діб; можна застосовувати в інгаляціях по 3 мл 1—2 рази на добу; бромгексин усередину в таблетках по 8 мг 1—2 таблетки 3 рази на добу впродовж 7-10 діб.
Протикашльові засоби застосовують у разі болісного кашлю, особливо якщо він турбує вночі і заважає спати. Як правило, протикашльові засоби застосовують недовго, протягом 2—3 днів:
1) препарати центральної дії:
—глауцин по 50 мг у таблетках 2—3 рази на добу;
—лібексин у таблетках 0,1 г 2—3 рази на добу;
—бутамірат — драже-форте 20 мг, по 1 драже 2—3 рази на добу або сироп по 30 мл 3 рази на добу;
2) препарати периферійної дії (діють на слизову оболонку як анестетик):
—преноксдіазин у таблетках по 100—200 мг усередину 3 рази на добу;
—леводропропізин по 20 крапель 2—3 рази на добу або по 10 мл сиропу 2—3 рази на добу;
3) наркотичні засоби центральної дії, що пригнічують кашльовой центр (можуть зумовити звикання!) призначають на короткий термін, якщо немає ефекту від інших препаратів:
—кодеїн по 0,015 г 2—3 рази на добу, або кодтерпін (кодеїн 0,015 + натрію гідрокарбонат і терпінгідрат по 0,25 г), або таблетки від кашлю (кодеїн 0,02 г + трава термопсису в порошку 0,01 г + натрію гідрокарбонат і кора солодки в порошку по 0,2 г).
Хворим на гострий бронхіт у легкій формі з невеликим кашлем, нормальною або субфебрильною температурою лікування проводять у домашніх умовах, режим напівліжковий, а в разі підвищення температури до фебрильної і явищ інтоксикації — ліжковий. Хворим призначають рясне тепле питво (чай з медом або малиновим варенням, підігріту лужну мінеральну воду). Забороняють тютюнопаління. Рекомендують гірчичники або перцевий пластир на ділянку груднини, що сприяє усуненню неприємних відчуттів у трахеї; гарячі ножні ванни.
Важливим лікувальним чинником є утримання хворого в теплому, добре провітрюваному приміщенні.
Хворих похилого віку з бронхітом тяжкої форми, супутніми хворобами серця та інших органів доцільно лікувати в стаціонарі. Тяжка інтоксикація, приєднання ускладнень (пневмонія, легенева недостатність) є показаннями до термінової госпіталізації.
Прогноз при гострому бронхіті зазвичай сприятливий. Неускладнений бронхіт, як правило, закінчується одужанням через 2—3 тиж. Прогноз стає серйознішим у разі розвитку бронхіоліту, адже захворювання швидко прогресує і може навіть зумовити летальні наслідки (у ранньому дитячому й старечому віці).
Профілактика гострого бронхіту — це насамперед профілактика грипу та інших вірусних інфекцій, що включає як своєчасну вакцинацію проти грипу, так і заходи, спрямовані на стимуляцію неспецифічних захисних механізмів, лікувальну та гігієнічну гімнастику, загартовування організму. Профілактика гострого бронхіту має передбачати усунення неспецифічних подразників слизової оболонки бронхів (запиленості виробничих приміщень, запобігання переохолодженням, відмову від тютюнопаління, своєчасну санацію вогнищ інфекції).
Питання реабілітації набувають важливого значення, особливо в разі затяжного перебігу гострого бронхіту. З цією метою проводять комплекс загальнозміцнювальних, загартовувальних заходів — масаж грудної клітки, дихальна гімнастика, лужні інгаляції. Реабілітацію пацієнтів із гострим бронхітом тяжкої форми й затяжним перебігом здійснюють в реабілітаційних центрах, поліклініках і санаторіях.
Диспансерне спостерігання проводять у разі ускладненого й тяжкого перебігу гострого бронхіту протягом 6 міс.
Подальша інформація
Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.