Атеросклероз
Епідеміологія та патологічна анатомія
Атеросклероз (від гр. ather — кашка і sklerosis — твердий) є однією з форм артеріосклерозу, тобто стовщення й ущільнення артеріальної стінки. Цей термін запропонував F.J. Marchand у 1904 р. для позначення характерного вогнищевого ураження внутрішньої (інтими) і середньої (медії) оболонок стінок артерій великого і середнього калібру, переважно аорти та її гілок.
Епідеміологія
У більшості випадків атеросклероз є основою маніфестних форм серцево- судинних захворювань, таких як інфаркт міокарда й інсульт, що є головною причиною смерті в усіх індустріально розвинених країнах. Серцево-судинні захворювання, патогенетично пов’язані з атеросклерозом, також є основною причиною смерті населення України і мають тенденцію до зростання. Поширеність хвороб системи кровообігу в Україні у 2005 р. становила 61552,5 на 100 тис. населення і з 1995 р. виросла у 2 рази. У структурі захворюваності 2001—2005 pp. хвороби серцево-судинної системи становлять 24—27% і посідають перше місце. Патологія серця і судин переважає і в загальній структурі смертності, а питома вага в ній померлих від серцево-судинних захворювань має тенденцію до зростання (з 56,8% у 1995 р. до 62,5% у 2005 p.). Абсолютний рівень смертності від хвороб системи кровообігу (за винятком судинних уражень мозку) в Україні за цей період виріс з 875 до 1038 на 100 тис. населення. Аналіз структури смертності від захворювань серцево-судинної системи засвідчує, що останніми роками вона практично не змінилася. Перше і друге місця посідають ішемічна хвороба серця (ІХС, 64,8%) і патологія судин головного мозку (24,5%).
Патологічна анатомія
Морфологічним субстратом атеросклерозу є:
1) жирова пляма (ліпідна смужка);
2) фіброзна бляшка;
3) ускладнена атеросклерозна бляшка.
Жирові плями є початковою стадією атеросклерозного ураження судини, мають вигляд білуватих або жовтуватих смужок на поверхні інтими, не спричинюють звуження просвіту судини і будь-яких симптомів. Вони характеризуються вогнищевим накопиченням в інтимі непосмугованих м’язових клітин, які містять ліпіди, і сквенджерів-макрофагів ("пінистих" клітин), які утворюються з моноцитів крові. Жирові плями з’являються в аорті протягом перших десяти років життя і до двадцяти п’яти років можуть захопити до 30—50 % її поверхні. У подальшому поширення їх сповільнюється, частково вони піддаються регресії, а частково перетворюються на фіброзні бляшки.
Фіброзна бляшка складається з внутрішнього ядра і фіброзної оболонки (мал. 1). Ядро є вогнищем некрозу і має вигляд кашкоподібної маси, містить кристали вільного холестерину, які розташовуються позаклітинно, і його ефірів, клітинний детрит і кристали кальцію. Фіброзна оболонка складається з колагенових волокон, "пінистих" клітин і навантажених ліпідами непосмугованих м’язових клітин. Унаслідок проліферації непосмугованих м’язових клітин бляшка виступає в просвіт судини, зумовлюючи її звуження. Перші бляшки зазвичай з’являються в черевній частині аорти в осіб віком понад 20 років, згодом — у вінцевих і сонних артеріях, пізніше — у хребтових, артеріях головного мозку, брижових і магістральних артеріях нижніх кінцівок. У чоловіків бляшки виникають значно раніше, ніж у жінок. Артерії верхніх кінцівок практично не уражуються.
Фіброзні бляшки різняться за формою, розміром, симетричністю розташування ліпідного ядра, локалізацією, поширеністю і ступенем стенозу просвіту судини (помірний ступінь — стеноз менше ніж 50%, виражений — 50—75%, значно виражений — понад 75% і оклюзія).
Ускладнення бляшки:
1) звиразкування оболонки з прилипанням тромбоцитів, тромбозом або загоєнням виразки зі збільшенням звуження артерії;
2) крововилив унаслідок розриву стоншеної оболонки або в основі бляшки;
3) стоншення середньої оболонки стінки судини під бляшкою через прогресування некрозу її клітин з утворенням аневризм.
Етіологія
Епідеміологічні дослідження свідчать про те, що атеросклероз є гетерогенним захворюванням, багато в чому пов’язаним зі способом життя людини. Чинники, які найбільшою мірою сприяють розвиткові цих захворювань, були названі чинниками ризику, що слід розглядати скоріше як умови для розвитку захворювання, ніж як безпосередню причину.
о чинників ризику розвитку атеросклерозу і пов’язаних з ним захворювань серцево-судинної системи, згідно з даними Європейського товариства кардіологів (ЄТК, 2003), належать зміни способу життя, зміни біохімічних і фізіологічних параметрів і параметри, що не модифікуються.
A. Зміни способу життя:
• висока енергетична цінність їжі з підвищеним вмістом жирів і холестерину;
• тютюнопаління;
• надмірне вживання алкоголю;
• недостатня фізична активність.
Б. Зміни біохімічних і фізіологічних параметрів:
• підвищення загального холестерину в крові за рахунок ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ);
• підвищення артеріального тиску (AT);
• підвищений рівень тригліцеридів у крові;
• зниження рівня ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ);
• гіперглікемія, діабет;
• ожиріння;
• гіперкоагуляція;
• підвищення рівня С-реактивного протеїну.
B. Параметри, що не модифікуються:
• зрілий і літній вік;
• чоловіча стать;
• сімейний анамнез з наявністю у родичів захворювань, пов’язаних з атеросклерозом (у віці до 55 років у чоловіків і 65 років у жінок).
Патогенез
Відповідно до сучасних уявлень, основними патогенетичними складниками атеросклерозу є:
1. Кількісні та якісні порушення ліпідного обміну.
2. Дисфункція ендотелію (теорія реакції на ушкодження).
3. Гостре локальне і хронічне системне запалення.
4. Генетичні чинники.
Роль порушень ліпідного обміну. Наявність морфологічних ознак ураження стінки судин з відкладанням ліпідів у хворих на атеросклероз засвідчує важливе патогенетичне значення порушень ліпідного обміну при цьому захворюванні відповідно до концепції "немає атеросклерозу без холестерину".
Гіперхолестеринемію вважають визнаним чинником ризику атеросклерозу, що підтверджується значною кількістю епідеміологічних досліджень, зокрема Фремінгемським, а також дослідженнями, що підтвердили можливість зворотного розвитку коронарного атеросклерозу і його клінічних проявів завдяки проведенню ліпідознижувальної терапії. Проте приблизно в третини хворих на ішемічну хворобу серця рівні загального холестерину і холестерину ЛПНЩ не перевищують величин, які вважають нормальними (див. нижче), що дає підстави говорити про атерогенність плазми крові навіть за "нормальних" рівнів холестерину. Основними ліпідами плазми крові є неестерифіковані жирні кислоти (НЖК), тригліцериди, фосфоліпіди й ефіри холестерину.
НЖК, крім лінолевої і арахідонової кислот (незамінних жирних кислот), утворюються в печінці, циркулюють у крові в сполуках з альбумінами і є найважливішим джерелом енергії.
Фосфоліпіди складаються з гліцерину, жирних кислот, фосфорної кислоти й азотистих сполук, синтезуються в печінці та інших тканинах і є основними складниками клітинних мембран.
Тригліцериди є сполуками ефірів жирних кислот і гліцерину. Екзогенні тригліцериди ресинтезуються в слизовій оболонці тонкої кишки і надходять у кров у вигляді хіломікронів. Ендогенні тригліцериди синтезуються в печінці з НЖК, звідки вони транспортуються у кров переважно в складі ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ).
Основною функцією хіломікронів є транспортування екзогенних три гліцеридів у жирову тканину і холестерину в печінку (схема 1). У фізіологічному стані хіломікрони наявні в плазмі крові тільки після споживання їжі.
Холестерин перебуває в організмі у вільному стані й у вигляді ефірів (у сполуці з однією із жирних кислот), входить до складу клітинних мембран, регулює їхню проникність й активність мембранних ферментів. Холестерин синтезується переважно печінкою (ендогенний холестерин), а також частково надходить до організму з їжею в складі хіломікронів (екзогенний холестерин).
Ендогенні ліпіди (тригліцериди, холестерин), синтезовані в печінці, виділяються в кров у складі ЛПДНЩ, де під впливом ліпопротеїдліпази відбувається гідроліз тригліцеридів з відщепленням жирних кислот, унаслідок чого утворюються ліпопротеїди проміжної щільності (ЛППЩ), які частково ката- болізують печінку з перетворенням на ЛПНЩ.
Таким чином, велика частина загального холестерину представлена холестерином ЛПНЩ (60—70%). Саме рівні холестерину ЛПНЩ і, меншою мірою, загального холестерину в плазмі крові визначають ризик розвитку атеросклерозу і пов’язаних з ним серцево-судинних захворювань, що підтверджено результатами епідеміологічних і клінічних досліджень.
Катаболізм ЛПНЩ здійснюється трьома шляхами:
1. Позапечінковими паренхіматозними клітинами, у лізосомах яких відбувається вивільнення вільного холестерину з ЛПНЩ. Цей шлях забезпечує також регулювання синтезу ендогенного холестерину всередині клітини шляхом інгібування ферменту 3-гідрокси-3-метилглютарилкофермент А (ГМГ-КоА)- редуктази, що каталізує перетворення ГМГ-КоА на мевалонову кислоту.
2. Фагоцитивними макрофагами (клітинами-сквенджерами). Цей шлях забезпечує видалення модифікованих (що змінили свої властивості внаслідок перекисного окиснення) ЛПНЩ із крові. Сквенджери, захоплюючи ЛПНЩ, перетворюються на "пінисті" клітини, що відіграють важливу роль у патогенезі атеросклерозу.
3. Печінкою, в яку надходить надлишок холестерину ЛПНЩ, що використовується для утворення жирних кислот.
Ліпопротеїди низької щільності існують у нативному і модифікованому варіантах. Модифіковані ЛПНЩ цитотоксичні, здатні ушкоджувати ендотелій та ініціювати проліферативні процеси, сприяють підвищенню чутливості клітин-сквенджерів та проникненню їх в інтиму судини.
Надлишок вільного холестерину, що накопичився в периферійних клітинах, видаляють ЛПВЩ. Вони або транспортують холестерин у печінку, де він катаболізується з утворенням жирних кислот, або передають його ЛПДНЩ, унаслідок чого вони перетворюються на ЛПНЩ. Здатність ЛПВЩ екстрагувати холестерин із крові без утворення бляшки дає підставу вважати їх основним антиатерогенним чинником.
Ступінь атерогенності ліпопротеїдів залежить від їхнього розміру і концентрації. Найбільші ліпопротеїди (хіломікрони і великі ЛПДНЩ) не є атерогенними. Ліпопротеїди низької, дуже низької і проміжної щільності, особливо модифіковані внаслідок перекисного окиснення, можуть затримуватися в судинній стінці і спричинювати атеросклерозний процес.
Підвищення рівня тригліцеридів також пов’язане з підвищеним ризиком атеросклерозу, особливо в поєднанні з низьким рівнем ЛПВЩ, гіперінсулінемією, артеріальною гіпертензією і абдомінальним типом ожиріння. У зв’язку з цим виділяють "атерогеннудисліпідемію", або "атерогенну тріаду", що включає підвищення концентрації холестерину ЛПНЩ, ЛПДНЩ і низьку концентрацію ЛПВЩ.
Серцево-судинний ризик пов’язують також з концентрацією білкових компонентів ліпопротеїдів — п’яти класів апопротеїдів (А, В, С, D і Е), що виконують три основні функції: підвищують розчинність ефірів холестерину і тригліцеридів, регулюють взаємодію ліпопротеїдів з ліпідпротещліпазою і забезпечують зв’язування їх зі специфічними рецепторами клітинної мембрани.
Апопротеїд А (апо-А) — головний компонент білка ЛПВЩ, тому його зниження, так само як і зниження ЛПВЩ, пов’язано з погіршенням прогнозу в пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями, а апо-В (головний компонент білків ліпопротеїдів низької і дуже низької щільності) є маркером атерогенності ліпопротеїдів сироватки.
Особливу роль у процесах атерогенезу відіграє ліпопроте’щ (а), що за фізико-хімічними властивостями подібний як до ЛПНЩ (але з’єднаний з апо-А), так і до молекули плазміногену, завдяки чому він має атерогенні і тромбогенні властивості. Підвищення в крові ліпопротещу (а) корелює з розвитком і прогресуванням атеросклерозу вінцевих артерій.
Робоча група Українського наукового товариства кардіологів (УНТК) з проблем атеросклерозу і хронічних форм ІХС (2004) рекомендує використовувати в клінічній практиці класифікацію рівнів компонентів ліпідного спектра крові Національної освітньої програми з холестерину США.
Виділяють також первинні (полігенні та моногенні) і вторинні гіперлі- попротеїдемії (при цукровому діабеті, зловживанні алкоголем, гіпотирозі, хронічній нирковій недостатності, нефротичному синдромі, лікуванні (3-ад- реноблокаторами, діуретичними засобами тощо).
Більшість гіперліпопротеїдемій — первинні полігенні гіперліпідемії, зумовлені сукупністю генів, які практично неможливо виявити. У їх виникненні провідну роль відіграють зовнішні чинники (харчування, ожиріння, малорухомий спосіб життя).
Первинні моногенні гіперліпопротеїдемії (10—15% усіх гіперліпопротеїдемій) є спадковими генетичними захворюваннями, що передаються за автосомно-домінантним або рецесивним типом:
• сімейна гіперхолестеринемія — автосомно-домінантне захворювання, спричинене дефектом гена, що кодує структуру і функцію рецептора апо- протеїдів В/Е, клінічно виявляється гіперліпопроте’їдемією Па, рідше lib типів;
• сімейна комбінована гіперліпідемія — передається за автосомно-домі- нантним типом, в основі лежить гіперпродукування апо-В-100, клінічно виявляється Ila, lib і IV типами дисліпідемій, що можуть змінювати одна одну протягом життя пацієнта;
• сімейна ендогенна гіпертригліцеридемія — клінічно виявляється підвищенням рівнів ЛПДНЩ (IV тип);
• дис-р-ліпопротеїдемія — автосомно-домінантне захворювання, пов’язане з наявністю мутантної форми апо-Е;
• сімейна хіломікронемія — передається за автосомно-рецесивним типом, розвивається внаслідок зниження активності ліпопротеїдліпази через генетичний дефект або утворення мутантних форм апо-С-ІІ.
Роль дисфункції ендотелію. Відповідно до теорії реакції на ушкодження, атеросклерозний процес виникає як відповідна реакція на ушкодження ендотелію судин. Виділяють такі послідовні етапи:
1. Дисфункція й ушкодження ендотелію.
2. Адгезія і діапедез моноцитів.
3. Формування "пінистих" клітин.
4. Проліферація непосмугованих м’язових клітин судин.
Головними чинниками ушкодження ендотелію судин є артеріальна гіпертензія, тютюнопаління і дисліпідемія. Ці чинники ризику атеросклерозу реалізують свій ушкоджувальний вплив за допомогою посилення процесів ок- сидативного стресу, унаслідок чого порушується баланс між гуморальними чинниками, що справляють захисну дію (NO, ендотеліальний чинник гіпер- поляризації, простагландин-1), і чинниками, здатними ушкоджувати судинну стінку (ендотелій-1, тромбоксан Асупероксид-аніон).
Основну захисну роль в інтактному ендотелію відіграє N0, що забезпечує вазодилатацію, пригнічення адгезії й агрегації тромбоцитів, має анти- проліферативну, антиапоптичну і антитромботичну дію. Синтез NO з цими функціями здійснюється за участю конституційної NO-синтетази й ацетилхоліну і стимулювального впливу тиску течії крові на стінку судини. Виділення NO в місцях турбулентного кровотоку зменшується. Такий механізм ушкодження ендотелію характерний для хворих з артеріальною гіпертензією. Порушення кровотоку дистальніше атеросклерозної бляшки також призводить до зменшення вивільнення N0 ендотеліальними клітинами і підвищення вазоспастичної готовності цих ділянок судин.
У разі ушкодження ендотелію відбувається його десквамація з оголенням тромбогенного субендотеліального колагену і порушенням синтезу про- стацикліну. Унаслідок цього створюються умови для адгезії й агрегації тромбоцитів і мікротромбоутворення, а також відкладання в судинній стінці плазмових ліпопротеїдів і білків.
Роль запалення
Останніми роками широкої популярності набула запальна теорія атерогенезу, відповідно до якої запалення є універсальною і неспецифічною реакцією ендотелію на ушкодження, зумовлене різними чинниками ризику атеросклерозу. Запалення при атеросклерозі може перебігати як у вигляді хронічного системного запального процесу з генералізованим ураженням ендотелію судин, так і у вигляді гострого локального процесу в місцях атеросклерозного ураження з дестабілізацією атеросклерозної бляшки.
Найкраще вивчено роль запалення та імунопатологічних змін у дестабілізації атеросклерозної бляшки. Результати патоморфологічних досліджень засвідчують, що нестабільні бляшки містять значну кількість Т-лімфоцитів-хелперів, які продукують у-інтерферон й активують макрофаги. Під впливом прозапальних цитокінів і ЛПНЩ ендотелій продукує підвищену кількість металопротеїназ, і передусім металопротеїназу-2 і колагеназу IV типу. Деструкція колагену у відповідь на запальні стимули призводить до посилення десквамації ендотелію, створюючи умови для локального тромбозу.
Міцність оболонки атеросклерозної бляшки визначається переважно рівновагою між швидкістю синтезу і руйнування колагену. Синтез колагену здійснюють непосмуговані м’язові клітини судини, а за його руйнування відповідають макрофаги. Макрофаги, що інфільтрують бляшку, Т-лімфоцити і тканинні базофіли (лаброцити) шляхом фагоцитозу і секреції протеолітичних ферментів (металопротеїназ, активаторів плазміногену) сприяють руйнуванню оболонки бляшки зсередини. У-Інтерферон, що продукується Т-лімфоцитами, пригнічує синтез колагену й активує синтез металопротеїназ. Аналогічний ефект здійснює чинник некрозу пухлин, який секретується непосмугованими клітинами. Усі ці чинники сприяють стоншенню оболонки бляшки, її розриву. Контакт ліпідного ядра бляшки з тромбоцитами крові ініціює тромбоутворення, а надлишок цитокінів — активацію тромбоцитів і пригнічення фібринолізу в ділянці атеросклерозного ураження, збільшуючи ймовірність розвитку тромбозу.
Доведено значну роль металопротеїназ у розриві оболонки атеросклерозної бляшки. їх максимальна активація відбувається під час взаємодії активованих Т-лімфоцитів і макрофагів, які інфільтрують бляшку і призводять до її розриву. Чутливість ендотелію до такого впливу зростає за наявності С-реактивного протеїну і пропорційна до його концентрації.
С-реактивний протеїн має самостійне патогенетичне значення в атероге- незі й атеротромбозі. Зв’язуючись з модифікованими ЛПНЩ, він накопичується в ділянках атеросклерозного ураження артерій і може активувати систему комплементу, збільшувати активність Т- і В-лімфоцитів, стимулювати макрофаги і вироблення тканинного чинника моноцитами, посилювати утворення вільних радикалів макрофагами і "пінистими" клітинами, зумовлювати експресію молекул клітинної адгезії ендотеліальними клітинами. Доведено, що підвищення концентрації С-реактивного протеїну пов’язане з підвищеним ризиком розвитку гострого коронарного синдрому, рестенозу вінцевих артерій після проведення балонної коронарної ангіопластики й операції аортокоронарного шунтування, погіршує прогноз хворих на інфаркт міокарда.
Причини, що призводять до розвитку хронічного запалення при атеросклерозі, не з’ясовані. Обговорюється роль традиційних чинників ризику серцево-судинних захворювань, а також інфекційного процесу, спричиненого ци- томегаловірусом, С. pneumoniae, Helicobacter pylori та ін. Однак нині вважають, що інфекційні агенти не можна розглядати як достатню причину для розвитку атеросклерозу. Імовірно, вони діють тільки разом із традиційними чинниками ризику (артеріальною гіпертензією, тютюнопалінням, дисліпіде- мією, спадковістю). Роль мікроорганізмів у патогенезі атеросклерозу пов’язують зі здатністю тропних до ендотелію судин мікроорганізмів зв’язувати і модифікувати ліпопротеїди високої і низької щільності і змінювати їхнє співвідношення на користь проатерогенних ліпопротеїдів. Утворення "пінистих" клітин, а також ушкодження і лізис клітин ендотелію безпосередньо мікроорганізмами або їх ліпополісахаридами стимулює проліферацію непосмугованих м’язових клітин, призводить до збільшення продукування цитокінів. Це спричинює локальний запальний процес в ендотелію і дестабілізацію вже сформованої атеросклерозної бляшки. Системна відповідь організму на хронічний інфекційний процес супроводжується вивільненням маркерів запалення (інтерлейкінів, С-реактивного протеїну, чинника некрозу пухлин та ін.).
Отримані на сьогодні дані дають підставу говорити про те, що атеросклероз і хронічний інфекційний процес мають загальні прояви у вигляді підвищення рівнів С-реактивного білка, фібриногену, амілоїду, чинника некрозу пухлин і утворення інтерлейкінів.
Певну роль у розвитку системного запалення при атеросклерозі відіграє дисліпідемія. Модифіковані ЛПНЩ здатні індукувати в запальних клітинах синтез хемокінів з подальшим стимулюванням активованими моноцитами і макрофагами процесів перекисного окиснення ЛПНЩ, що призводить до зниження утворення NO-конституційної NO-синтетази. Навпаки, для ЛПВЩ характерні протизапальні властивості.
Генетичні аспекти атеросклерозу. Нині доведено, що в основі сімейної гіперхолестеринемії, що клінічно виявляється раннім розвитком атеросклерозу і смертю від інфаркту міокарда у віці до 30—35 років, лежать мутації гена білка рецепторів до ЛПНЩ. Така мутація може призводити до обмеження зв’язування ЛПНЩ з рецепторами клітин унаслідок або відсутності продукування білка рецепторів, або зниження щільності рецепторів і їхньої здатності зв’язуватися з ЛПНЩ, а також порушення транспортування комплексів рецептор—ЛПНЩ, що врешті-решт призводить до порушення надходження ЛПНЩ до клітини, зниження рівня вільного холестерину і некон- трольованого синтезу ендогенного холестерину.
У розвитку атеросклерозу доведено також роль мутацій:
- Генів аполіпопротеїдів.
• Мутації гена апо-В, основного білка ЛПНЩ, призводять до порушення утворення комплексу рецептор—ЛПНЩ, зменшення надходження його до клітини і контролю ендогенного синтезу холестерину. Клінічно виявляється "некласичною" сімейною гіперхолестеринемією.
• Мутації гена апо-А11 основного білка ЛПВЩ, призводять до порушень ліпідного обміну у вигляді підвищення загального холестерину, тригліцеридів, холестерину ЛПНЩ і розвитку атеросклерозу.
• Мутації гена апо-С3 зазвичай пов’язані з мутаціями гена апо-Аг У разі мутацій цього гена поряд з підвищенням рівнів загального холестерину, тригліцеридів і ЛПНЩ спостерігають зниження рівня захисних ЛПВЩ, що створює умови для злоякісного перебігу атеросклерозу.
• Мутації гена апо-Е (генотип Е2/2 і Е4/4). Генотип Е2/2 фенотипово виявляється III типом дисліпідемії з підвищенням рівня тригліцеридів і гіпер- ліпідемією, що пов’язана зі споживанням їжі. При генотипі Е4/4 підвищений ризик розвитку атеросклерозу через високий рівень холестерину ЛПНЩ.
• Мутації гена апо-С2 сприяють значному підвищенню рівня тригліцеридів за нормальних показників холестерину і хіломікронемії (гіперліпідемія І типу).
2. Генів ферментів.
• Мутації гена ліпопротеїнліпази призводять до зниження активності ферменту в крові, фенотипово виявляються високим ризиком розвитку панкреатиту і порушеннями ліпідного обміну.
• Мутації гена ліпопротеїду (а) сприяють зниженню фібринолітичної активності крові і посиленню тромбоутворення. Характерно для осіб негроїдної раси.
• Мутації гена NO-синтетази сприяють зниженню утворення N0.
• Мутації гена ангіотензинперетворювального ферменту (DD-генотип) виявляються високими рівнями власне ферменту, а також ангіотензину II, підвищеним ризиком розвитку інфаркту міокарда, навіть за відсутності порушень ліпідного обміну, унаслідок більш вираженої структурної перебудови серця і судин, дисфункції ендотелію, модифікації ЛПНЩ й індукції утворення цитокінів.
Дані, що є на сьогодні, дають змогу говорити про те, що порушення ліпідного обміну у хворих на атеросклероз багато в чому генетично детерміновані.
Таким чином, нині атеросклероз можна розглядати як наслідок універсальної реакції ендотелію на ушкоджувальний вплив різних чинників (чинників ризику) і, можливо, деяких інфекційних агентів, які внаслідок свого білково-ліпідного складу мають спорідненість з ендотелієм. Спільність процесів, які перебігають при атеросклерозі і запаленні, дає змогу об’єднати теорію "відповіді на ушкодження" і теорію, що розглядає атеросклероз як запальний процес у вигляді локального гострого запалення в місцях атеросклерозного ураження (дестабілізація бляшки) або хронічного системного запалення, що перебігає на тлі характерних, багато в чому генетично детермінованих змін метаболізму ліпідів.
Клінічна картина
Клінічні прояви атеросклерозу визначаються локалізацією патологічного процесу й зумовлені вираженістю зменшення кровотоку в ураженій судині і швидкістю його розвитку. У разі хронічної, з повільним наростанням, облітерації клінічна картина атеросклерозу визначається ступенем недостатності кровопостачання органа і тканин, що живляться ураженою артерією. Гостра оклюзія її просвіту тромбом або вмістом атеросклерозної бляшки, що розпалася, призводить до утворення некрозу тканин у ділянці тромбованої судини.
Найнадійнішою ознакою атеросклерозу є наявність ішемічної хвороби серця, менш точною — інсульт, тому що його геморагічний варіант часто пов’язаний з артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом і природженими аневризмами мозкових судин. Рідше і зазвичай пізніше діагностують атеросклерозні ураження судин нижніх кінцівок, нирок, сонних і брижових артерій.
Атеросклероз грудної аорти клінічно може виявлятися тривалими (до кількох діб) аорталгіями, переважно систолічною артеріальною гіпертензією, що поступово наростає, з помірною гіпертрофією лівого шлуночка. При розширенні аорти можуть з’явитися утруднення при ковтанні і захриплість голосу внаслідок здавлення стравоходу і поворотного гортанного нерва.
Для атеросклерозу черевної частини аорти характерний біль у черевній порожнині різної інтенсивності і локалізації. При ураженні термінальної частини черевної частини аорти і тромбозу в ділянці біфуркації розвивається синдром Лериша (переміжна кульгавість, порушення чутливості і рухів у кінцівках, імпотенція, гангрена кінцівок).
Атеросклероз брижових артерій може призводити до гострої або хронічної ішемії кишок. За такої локалізації процесу описують два клінічних синдроми: черевної жаби і тромбозу брижових артерій. Напад колькоподібного болю у черевній порожнині (черевна жаба) виникає зазвичай після їди, нерідко супроводжується блюванням і здуттям живота. При тромбозі брижових артерій найчастішим симптомом є раптовий інтенсивний біль навколо пупка, що супроводжується клінічними ознаками зниженої кишкової перистальтики, однак симптоми подразнення очеревини, як правило, відсутні. У разі розвитку некрозу стінки кишки наростають клінічні прояви паралітичної кишкової непрохідності, а пізніше розвивається перитоніт.
При атеросклерозному ураженні ниркових артерій розвивається вазоренальна артеріальна гіпертензія з переходом у нефросклероз і хронічну ниркову недостатність. Характерною клінічною ознакою такої локалізації атеросклерозу є поява систолічного шуму під час аускультації над нирковими артеріями.
Атеросклероз сонних артерій пов’язаний з високим ризиком розвитку інсульту, клінічною ознакою такої локалізації атеросклерозу може бути вислуховування систолічного шуму в проекції внутрішньої сонної артерії.
Діагностика
1. Звуження відносно великої і доступної для дослідження судини (наприклад, загальної сонної артерії) можна визначити неінвазивним шляхом унаслідок зміни швидкості і величини кровотоку за допомогою сонографії. Ультразвукове сканування дає змогу також точно визначити аневризматичне розширення великої судини, наявність пристінкового тромбозу, товщину артеріальної стінки, її розшарування і розрив. Ще більше інформації можна отримати при використанні внутрішньосудинного ультразвукового дослідження, що дає змогу оцінити не тільки розміри, форму і величину бляшки, а й стан її оболонки, наявність і вираженість тромбозу. Досить інформативним є визначення товщини внутрішньої і середньої оболонок стінок сонних артерій методом сонографії. Стовщення цих оболонок є досить надійним неінвазивним маркером коронарного атеросклерозу.
2. Доказовою ознакою атеросклерозу аорти є наявність лінійних кальци- натів у стінках дуги аорти і в ділянці її біфуркації під час рентгенівського дослідження в бічній проекції. Однак необхідно враховувати, що рентгенологічні ознаки кальцинозу артерій більш характерні для ураження середньої оболонки стінок артерій, ніж для атеросклерозу, і тому є пізньою ознакою атеросклерозу.
3. Інформативним методом діагностики ураження черевної аорти є комп’ютерна томографія, що дає змогу візуалізувати її структурні зміни, зовнішній і внутрішній контури, визначити поздовжні і поперечні розміри аневризм.
4. Серед спеціальних інструментальних досліджень методом вибору для діагностики атеросклерозу є рентгеноконтрастне або радіонуклідне ангіогра фічне (у тому числі коронарографічне) дослідження, що дає змогу виявити деформацію і зменшення просвіту судини. Сучасне устаткування має високу здатність візуалізації артерій діаметром до 0,5 см (мал. 2, 3).
5. Перспективним видається використання внутрішньокоронарного термометричного дослідження, що дає змогу оцінити ступінь дестабілізації ате- росклерозної бляшки і її пристінкових змін шляхом вимірювання температури в центрі судини. Підвищення температури над бляшкою понад 1% свідчить про її дестабілізацію.
Європейськими рекомендаціями з профілактики серцево-судинних захворювань у клінічній практиці (2003) відзначено, що найінформативнішими сучасними методами діагностики атеросклерозу є магнітно-резонансна томографія, спіральна комп’ютерна томографія і сонографія. Магнітно-резонансна томографія дає змогу візуалізувати in vivo стінку артерії і диференціювати компоненти бляшки. Кальцифікацію вінцевих артерій можна визначити й оцінити побічно за допомогою спіральної комп’ютерної томографії (метод кальцій-скорингу). Результати кальцій-скорингу є цінною інформацією для виявлення "асимптоматичних" пацієнтів з високим ризиком серцево-судинних "подій" незалежно від наявності або відсутності традиційних чинників ризику.
Визначення порушень ліпідного обміну. Лабораторні методи діагностики атеросклерозу на сьогодні не розроблені. Важливе значення, проте, має виявлення ліпідних чинників атеросклерозу, а також контроль їхніх змін під час лікування пацієнтів із захворюваннями, асоційованими з атеросклерозом.
Діагностику гіпер(дис)ліпідемії здійснюють відповідно до алгоритму W. Friedewald (1972) і рекомендацій УНТК 2004 p.:
1. Зовнішній огляд сироватки або плазми крові (вміст ліпідів у сироватці крові перевищує їхній вміст у плазмі крові приблизно на 3%) дає змогу виявити гіпертригліцеридемію (опалесцентне або молочно-жовте забарвлення), хіломікронемію (поверхнева плівка або нашарування).
2. Безпосереднє визначення вмісту загального холестерину (ХС), три- гліцеридів (ТГ) і холестерину ЛПВЩ у сироватці або плазмі крові з використанням біохімічних методів.
3. Визначення розрахункових показників — холестерину ліпопротеїдів низької і дуже низької щільності і коефіцієнта атерогенності:
• ХС ЛПНЩ = ХС — ХС ЛПВЩ - 0,45 х ТГ (ммоль/л).
• Відношення загальний ХС/ХС ЛПВЩ (величина показника понад 5 свідчить про підвищений ризик серцево-судинного захворювання).
ХС - ХС ЛПВЩ
•------------------------------------------------- Коефіцієнт атерогенності = (%).
ХС ЛПВЩ
(Величина показника понад 4% свідчить про підвищений ризик серцево-судинного захворювання).
4. Визначення типу гіперліпідемії і, за потреби, додаткові дослідження для ідентифікації гіперліпідемії III типу (електрофорез ліпопротеїдів в агарному гелі або на папері).
Визначення ліпідів слід проводити не раніше ніж через 12—16 год після їди.
Необхідно також враховувати, що дисліпідемії можуть виникати при деяких захворюваннях і синдромах, а також уживанні окремих медикаментозних препаратів. Ризик розвитку ІХС у разі вторинних гіперліпідемій дещо нижчий, ніж у разі первинних, що пояснюється меншою їх тривалістю.
Визначення ризику загальної смертності від серцево-судинних захворювань. Європейськими рекомендаціями з профілактики серцево-судинних захворювань у клінічній практиці 2003 р. запропоновано нову модель оцінки загального ризику, що ґрунтується на системі SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation — Систематичне оцінювання коронарного ризику). В основі цієї системи — результати великих проспективних європейських досліджень. З її допомогою оцінюють ризик "кінцевих точок" атеросклерозного ураження, тобто фатальних серцево-судинних "подій" (раптової серцевої смерті, інфаркту міокарда, інсульту) протягом 10-річного періоду. Система включає такі чинники ризику: стать, вік, тютюнопаління, систолічний AT, загальний холестерин сироватки крові або відношення загальний ХС/ХС ЛПВЩ".
Критерієм високого ризику визначено ризик, що дорівнює 5% або перевищує цей показник. Система SCORE дає змогу визначити загальний серцево-судинний ризик, який прогнозується до 60-річного віку пацієнта.
Загальний ризик розвитку фатального серцево-судинного захворювання визначається за допомогою карти (мал. 4).
Високий загальний ризик розвитку фатальної події мають:
1) пацієнти із встановленим діагнозом серцево-судинного захворювання;
2) асимптоматичні хворі, в яких: а) показник загального серцево-судинного ризику протягом 10-річного періоду періодично становить понад 5% або буде таким після досягнення ними віку 60 років; б) значно підвищений кожний з показників, що є чинником ризику (загальний холестерин понад 8 ммоль/л, холестерин ЛПНЩ понад 6 ммоль/л, AT понад 180/110 мм рт. ст., цукровий діабет з мікроальбумінурією).
Лікування
Лікування атеросклерозу включає: 1) усунення чинників ризику, що модифікуються; 2) лікування клінічних проявів і ускладнень атеросклерозу, у тому числі ІХС.
Дослідження останніх років показали, що деякі терапевтичні заходи здатні запобігати не тільки коронарним "подіям" і хірургічній реваскуляризації міокарда, а й ішемічним інсультам і захворюванням периферійних артерій, що пов’язано зі спільністю етіології цих станів. Метою заходів, зазначених у Європейських рекомендаціях із профілактики серцево-судинних захворювань у клінічній практиці (2003), є зменшення частоти первинних або повторних клінічних "подій", зумовлених ІХС, ішемічним інсультом і захворюваннями периферійних артерій.
У разі встановлення діагнозу серцево-судинного захворювання рекомендують:
• зміну способу життя — припинення тютюнопаління, здорове харчування, посилення фізичної активності;
• призначення ацетилсаліцилової кислоти (АСК) і статинів;
• оцінювання наявності показань для призначення антигіпертензивних препаратів, p-адреноблокаторів й інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ).
У разі високого ризику розвитку серцево-судинного захворювання:
• використання системи SCORE для визначення рівня загального ризику розвитку серцево-судинного захворювання;
• зміна способу життя — припинення тютюнопаління, здорове харчування, посилення фізичної активності;
• оцінювання наявності показань для зниження AT, корекції гіпер(дис)- ліпопротеїдемій і глікемічного профілю.
Зміна способу життя необхідна для більшості пацієнтів з діагностованим захворюванням серцево-судинної системи або високим ризиком його розвитку. Корекція харчування, малорухомого способу життя, що були звичними протягом багатьох років, потребує професійного підходу.
Відмова від тютюнопаління. Усіх курців слід спонукати кинути палити.
Перехід до раціонального харчування. Зміна характеру харчування — важлива частина модифікації чинників ризику. Раціональне харчування сприяє зниженню ризику розвитку або прогресування серцево-судинного захворювання за рахунок кількох чинників: зменшення надлишкової маси тіла, зниження артеріального тиску, поліпшення ліпідного профілю, нормалізації рівня глюкози і зменшення схильності до тромбоутворення.
Загальні рекомендації
1) продукти повинні бути різноманітними і за енергетичною цінністю забезпечувати підтримання нормальної маси тіла;
2) слід заохочувати споживання фруктів і овочів, хліба з висівками і каші з цілих зерен, нежирних молочних продуктів, риби і пісного м’яса;
3) жирна морська риба завдяки вмісту в ній со-3-поліненасичених жирних кислот має особливо цінні профілактичні властивості;
4) жири мають покривати не більше ніж 30% енергетичних потреб, споживання насичених жирів не повинне перевищувати 1/3 їх загальної кількості. Уміст холестерину в харчових продуктах має становити менше ніж 300 мг на добу;
5) насичені жири можна частково замінити на складні вуглеводи і частково — на мононенасичені і поліненасичені жири, що містяться в овочах і морепродуктах.
Пацієнтам з артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом і гіперхолес- теринемією або іншими дисліпідеміями бажано проконсультуватись у фахівця-дієтолога.
Збільшення фізичної активності. Фізичну активність слід рекомендувати в будь-якому віці. Пацієнти з високим ризиком захворювання повинні отримувати професійні рекомендації для безпечного підвищення їхньої фізичної активності до рівня, за якого ризик зводитиметься до мінімуму. Хоча оптимальними є заняття фізичними вправами не менше ніж 30 хв на день, помірна фізична активність також сприяє поліпшенню стану здоров’я.
Зменшення надлишкової маси тіла. Нормалізація маси тіла дуже важлива для пацієнтів з установленим діагнозом серцево-судинного захворювання, а також з високим ризиком його розвитку. Схуднути настійно рекомендують хворим з ожирінням (ІМТ понад 30 кг/м2), з надлишковою масою тіла (ІМТ понад 25 і менше ніж 30 кг/м2), а також особам з надлишком абдомінального жиру (обвід талії понад 102 см у чоловіків і понад 88 см у жінок).
Нормалізація AT. Ризик розвитку серцево-судинних захворювань прямо пропорційний зростанню рівня AT, починаючи з величин, які вважають нормою. У пацієнтів з діагностованим серцево-судинним захворюванням вибір антигіпертензивних препаратів залежить від характеру захворювання.
Усунення гіпер(дис)ліпідемії. Відповідно до Європейських рекомендацій з профілактики серцево-судинних захворювань 2003 p., рівень загального холестерину плазми крові має бути нижчим ніж 5 ммоль/л (190 мг/дл), холестерину ЛПНЩ — нижчим ніж 3 ммоль/л (115 мг/дл). Для пацієнтів із клінічно встановленим серцево-судинним захворюванням і/або цукровим діабетом цільові рівні є нижчими і становлять відповідно менше ніж 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) і менше ніж 2,5 ммоль/л (100 мг/дл). Рівень холестерину ЛПВЩ менш як 1 ммоль/л (40 мг/дл) у чоловіків і менш як 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) у жінок, а також рівень тригліцеридів понад 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) є маркерами підвищеного ризику розвитку серцево-судинного захворювання. Ці показники потрібно також враховувати під час лікування гіпер(дис)ліпідемії.
В "асимптоматичних" осіб з високим ризиком рекомендують зниження загального холестерину до величин, менших ніж 4,5 ммоль/л, і холестерину ЛПНЩ — менших ніж 2,5 ммоль/л, за допомогою помірних доз ліпідознижувальних препаратів.
В осіб з діагностованим серцево-судинним захворюванням першим кроком має бути визначення загального ризику і тих чинників ризику, що мають потребу в модифікації. Якщо 10-літній ризик смерті від серцево-судинного захворювання менше ніж 5% і не перевищуватиме 5% у разі досягнення 60-літнього віку, рекомендації полягають у збалансованій дієті, підвищенні рівня фізичної активності і припиненні тютюнопаління. Якщо 10-літній ризик серцево-судинної смерті становить понад 5% або сягне такого рівня до 60-літнього віку, рекомендують провести повний аналіз показників ліпідного обміну, акцентуючи увагу на важливості зміни способу життя, особливо харчування, уживання ліпідознижувальних препаратів. У пацієнтів із стійко підвищеним ризиком цільовий рівень загального холестерину плазми крові становить менше ніж 4,5 ммоль/л і холестерину ЛПНЩ — менше ніж 2,5 ммоль/л.
Лікування цукрового діабету. Доведено, що розвитку цукрового діабету в пацієнтів з порушеною толерантністю до глюкози можна запобігти або сповільнити його, змінивши спосіб життя. У рандомізованих контрольованих дослідженнях у пацієнтів з цукровим діабетом І і II типу отримані дані про те, що суворий метаболічний контроль запобігає мікросудинним ускладненням. Щодо запобігання серцево-судинним "подіям" також отримані дані, які обґрунтовують важливість підтримання нормального рівня глюкози у хворих на цукровий діабет обох типів: І типу — за допомогою інсуліно- і дієтотерапії, II типу — дієти, зниження маси тіла і збільшення фізичної активності. У разі недостатньої ефективності цих заходів призначають медикаментозну терапію.
Лікування метаболічного синдрому. Відповідно до сучасних Європейських рекомендацій із профілактики серцево-судинних захворювань (2003), діагноз метаболічного синдрому встановлюють за наявності трьох або більше таких ознак:
1) обвід талії (> 102 см у чоловіків і > 88 см у жінок);
2) рівень тригліцеридів у сироватці крові понад 1,7 ммоль/л;
3) холестерин ЛПВЩ — менше ніж 1 ммоль/л у чоловіків і 1,3 ммоль/л у жінок;
4) AT понад 130/85 мм рт. ст.;
5) вміст глюкози в плазмі крові натще понад 6,1 ммоль/л.
Пацієнти з метаболічним синдромом зазвичай мають високий ризик серцево-судинних захворювань. Нездоровий спосіб життя істотно впливає на всі компоненти метаболічного синдрому. Отже, велику увагу під час лікування варто приділяти зміні способу життя, особливо зниженню маси тіла і збільшенню фізичної активності. Підвищений AT, дисліпідемія і гіперглікемія (за наявності цукрового діабету) можуть потребувати додаткової медикаментозної терапії.
Інші засоби медикаментозної терапії хворих на атеросклероз. На додаток до препаратів, які рекомендують для лікування осіб з підвищеним артеріальним тиском, гіпер(дис)ліпідемією і цукровим діабетом, для запобігання розвитку ускладнень серцево-судинних захворювань застосовують такі препарати (докладніше у відповідних главах):
• АСК (аспірин) (100 мг) або інші антитромбоцитні препарати — призначають практично всім пацієнтам з діагнозом серцево-судинного захворювання;
• p-адреноблокатори — рекомендують після інфаркту міокарда або за наявності систолічної дисфункції лівого шлуночка і серцевої недостатності внаслідок ІХС;
• інгібітори АПФ — при систолічній дисфункції лівого шлуночка і серцевій недостатності внаслідок ІХС і/або артеріальної гіпертензії;
• непрямі антикоагулянти — при ІХС з підвищеним ризиком тромбоем- болічних ускладнень.
Рекомендації щодо призначення цих препаратів ґрунтуються на здатності знижувати ризик серцево-судинних катастроф (дані великих міжнародних подвійних сліпих плацебо-контрольованих досліджень).
Гіполіпідемічна терапія. До препаратів, які знижують переважно рівень загального холестерину і холестерину ЛПНЩ, належать статини і секвест- ранти жовчних кислот. Ці засоби використовують здебільшого для корекції гіперліпідемій Па типу, особливо в разі сімейної гіперхолестеринемії.
До препаратів, які знижують переважно рівень ЛПДНЩ і тригліцеридів, належать фібрати, нікотинова кислота та її похідні. їх застосовують для лікування дисліпідемій lib, III, IV і V типів, також — завдяки здатності підвищувати рівень ЛПВЩ — у комбінованій терапії гіперліпідемії ІІа типу.
Статини належать до антибіотиків-монокалінів, які специфічно пригнічують активність ферменту З-гідрокси-З-метилглютарилкоферменту КоА-редуктази, що каталізує біосинтез холестерину в печінці. До препаратів цієї групи належать ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин і аторвастатин, отримані мікробіологічними (із грибів Penicillium brevicom- pactum і Aspergillus terreus) або синтетичними методами. Лікування статинами забезпечує значне і стабільне зниження загального холестерину на 22—42% і холестерину ЛПНЩ — на 27—60% залежно від добової дози. Крім гіпо- ліпідемічної дії статини зумовлюють низку інших важливих неліпідних (пле- отропних) ефектів, до яких відносять поліпшення ендотеліальної функції, зменшення схильності вінцевих артерій до спастичних реакцій, пригнічення запалення. Зниженню синтезу ДНК і проліферації клітин сприяє стабілізація атеросклерозних бляшок зі зменшенням готовності їх до розриву. Статини також позитивно впливають на показники, що визначають схильність до тромбоутворення — в’язкість крові, агрегацію тромбоцитів і еритроцитів, концентрацію фібриногену.
Гіпохолестеринемічний ефект статинів виявляється вже через 3 доби після початку лікування, коли встановлюється стабільна концентрація препарату в крові, а максимальний ефект досягається через 4—6 тиж. Призначаючи препарат, слід враховувати, що загальний холестерин повертається до початкового рівня через 1 міс після відміни препарату.
Частота побічних ефектів монотерапії статинами не перевищує 2%. Найчастіше спостерігають диспепсичні розлади (метеоризм, нудота, біль у животі), рідше — свербіж шкіри і висипку. Можливі розлади сну і концентрації уваги. Однак під час лікування високими дозами статинів імовірні розвиток медикаментозного гепатиту з більш як триразовим підвищенням активності трансаміназ і рабдоміоліз із симптомами міопатії (дифузійними міалгіями), збільшенням сироваткового рівня креатинфосфокінази (КФК) і розвитком гострої ниркової недостатності.
Лікування статинами рекомендують тимчасово припиняти в разі гострих інфекцій, оперативних втручань, травм, тяжких метаболічних порушень. Протипоказаннями до призначення статинів є патологічні процеси в печінці, початково підвищені рівні трансаміназ, індивідуальна непереносимість, вагітність і грудне вигодовування.
Статини призначають у дозах від 20 до 80 мг одноразово, з вечерею. Початкову дозу препарату можна збільшувати кожні 4 тиж. Після досягнення цільового рівня загального холестерину і холестерину ЛПНЩ дозу можна зменшити. Підтримувальну терапію слід проводити невизначено довго (роками). У період підбору дози необхідний контроль рівнів трансаміназ, креатинфосфокінази (через 1 міс), у період підтримувальної терапії біохімічні дослідження проводять за показаннями (1 раз на 3—6 міс).
Секвестранти жовчних кислот (холестирамін, колестипол) частіше використовують як додаток до статинів для посилення їхньої дії. Самостійно можна призначати хворим, яким статини протипоказані. Препарати цієї групи зв’язують жовчні кислоти в кишках і збільшують виведення їх з випорожненнями. Зниження реабсорбції жовчних кислот компенсується печінкою шляхом синтезу їх з холестерину, унаслідок чого загальний холестерин і холестерин ЛПНЩ знижується на 10—20%, що супроводжується помірним підвищенням тригліцеридів і ЛПВЩ.
Побічні ефекти пов’язані з порушенням усмоктування жирних кислот жиророзчинних вітамінів і фолієвої кислоти, деяких лікарських препаратів (тіазидних діуретиків, (ї-адреноблокаторів, серцевих глікозидів, тироксину, непрямих антикоагулянтів і фібратів). Можливі також закрепи, нудота, метеоризм.
Протипоказані секвестранти жирних кислот за значної гіпертригліцеридемії (понад 500 мг/дл) і при виражених закрепах.
Фібрати використовують переважно для лікування гіперліпідемій, що супроводжуються високим рівнем тригліцеридів (lib, IV і V типи). До препаратів цієї групи відносять гемфіброзил, фенофібрат, безафібрат і ципрофібрат. Препарати стимулюють активність ліпопротеїдліпази, посилюють окиснення жирних кислот у печінці, швидкість катаболізму ЛПДНЩ і вміст ЛПВЩ, знижують секрецію ліпопротеїдів з високим умістом тригліцеридів, активують стероїдні і вітамінні рецептори ядер клітин, за допомогою чого регулюють експресію гена апо-А, ліпопротеїдліпази, ЛПВЩ. Унаслідок цього рівень тригліцеридів знижується на 30—50%, уміст ЛПВЩ збільшується в середньому на 25% і досягається зниження ЛПНЩ на 5—25%.
Призначення фібратів (крім гемфіброзилу) сприяє зниженню фібриногену, агрегації тромбоцитів й активації фібринолізу.
Основними показаннями до призначення фібратів є високі рівні тригліцеридів, низький рівень ЛПВЩ, гіперліпідемія III і змішаного типів.
Побічними ефектами фібратів можуть бути біль у животі, астенія, міалгії, збільшення активності печінкових ферментів, утворення жовчних каменів, лейкопенія, що потребує контролю показників у процесі лікування функціонального стану печінки і нирок, рівня фібриногену і формули крові. У процесі тривалої терапії фібратами потрібне проведення УЗД жовчного міхура через ризик утворення холестеринових каменів. Препарати цієї групи протипоказані в разі порушення функції печінки і нирок, вагітності.
Нікотинова кислота в дозах 2—3 г на добу пригнічує ліполіз у жировій тканині, що призводить до зниження притоку вільних жирних кислот у печінку і, як наслідок, синтезу тригліцеридів і ЛПДНЩ. Найвираженіший ефект дає нікотинова кислота на концентрацію тригліцеридів у плазмі крові, рівень яких зазвичай знижується на 20—70%, максимальний ефект досягається при гіперліпідемії V типу (зниження на 90%). Нікотинова кислота також підвищує рівень ЛПВЩ на 25—30%. Показанням до призначення нікотинової кислоти є гіперліпідемія V типу, особливо в поєднанні з панкреатитом.
Застосування нікотинової кислоти утруднено реакціями, які спричинюють розширення судин шкіри (почервоніння обличчя і верхньої половини тулуба, відчуття жару). Можливе також підвищення рівнів глюкози і сечової кислоти в пацієнтів з прихованими порушеннями вуглеводного і пуринового обміну. Гепатотоксичні реакції з підвищенням активності трансаміназ, холестатичною жовтяницею, некрозом гепатоцитів і утворенням каменів у жовчному міхурі трапляються рідше, ніж у разі призначення інших гіполіпідемічних препаратів. Пролонговані форми нікотинової кислоти дають менше шкірних, але більше гепатотоксичних реакцій.
Подальша інформація
Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.