Апластична анемія
Етіологія
Гіпопластична (апластична) анемія — це патологічний стан різного походження, для якого характерне різке пригнічення кістковомозкового кровотворення.
Захворювання трапляється порівняно рідко, може виникати в осіб будь- якого віку, але переважно в молодих (від 20 до 40 років), характеризується високою летальністю (до 50—75%).
Виділяють спадкові гіпопластичні анемії (анемія Фанконі, Ерліха та ін.) і набуті, серед яких близько половини становлять гіпоплазії кровотворення невідомого походження (ідіопатичні). З відомих факторів, що зумовлюють розвиток гіпоплазії кісткового мозку, варто навести такі екзогенні впливи, як: 1) йонізувальна радіація; 2) хімічні речовини і сполуки (бензол і його похідні, тетраетилсвинець, пари ртуті, сполуки миш’яку, лаки, фарби, мінеральні добрива, інсектициди); 3) лікарські засоби (цитостатичні препарати, антибіотики: левоміцетин, стрептоміцин, тетрацикліни, сульфаніламіди, піразолонові похідні, антитироїдні, протисудомні, протималярійні препарати, препарати золота); 4) вірусні інфекції (вірусний гепатит) і ендогенні фактори: а) синтез антитіл проти клітин кісткового мозку; 5) ендокринні гіпоплазії при гіпотиреозі, гіпопітуїтаризмі; 6) гіпоплазія кровотворення при уремії.
Патогенез. Механізми розвитку гіпоплазії кровотворення складні й до кінця не вивчені. Вплив низки факторів спричинює загибель родоначальних клітин кісткового мозку. Можливе порушення функції стовбурових клітин, зниження колонієтвірної здатності кровотвірних елементів. Не виключається можливість патології мікрооточення і його гальмівного впливу на про- ліферативну активність кістковомозкових клітин. Є багато даних про патологічний вплив на стовбурові клітини імунних лімфоцитів, здатних пригнічувати колонієтворення в кістковому мозку.
Усі зазначені порушення врешті-решт призводять до пригнічення проліферації кістковомозкових клітин, зменшення маси червоного кісткового мозку, зниження продукування формених елементів крові, розвитку панци- топенії, що зумовлює основні клінічні синдроми захворювання.
Патологічна анатомія
Найбільші зміни виявляють у кістковому мозку. Вони характеризуються різким зменшенням кількості мієлоїдних і еритробластичних елементів, відсутністю мегакаріоцитів, значним жировим заміщенням. У разі задавненої аплазії кістковомозкові порожнини зменшені й суцільно заповнені жиром, а у вогнищах збереженого кісткового мозку переважають лімфоідні та плазматичні клітини.
Внутрішні органи бліді й сухі, спостерігаються явища жирової дегенерації. На слизових і серозних оболонках наявні множинні крововиливи, ви- разково-некротичні ділянки. У селезінці і лімфатичних вузлах виявляють атрофію лімфоїдних фолікулів.
Клінічна картина гіпопластичної анемії характеризується поєднанням трьох основних синдромів: анемічного, геморагічного і септико-некротичного. Вираженість клінічних проявів залежить від ступеня пригнічення кістково-мозкового кровотворення і задавненості цитопенії. Перебіг захворювання також буває різним: імовірний гострий початок з невпинним прогресуванням, але частіше клінічні симптоми розвиваються поступово, захворювання набуває хронічного перебігу з періодичними загостреннями.
Хворі скаржаться на слабкість, задишку, серцебиття, шум у вухах, сонливість, появу підшкірних крововиливів — петехіальних і плямистих, носових і ясенних кровотеч, у жінок часто бувають менорагії. При тяжкій нейт- ропенії можливий розвиток гнійно-септичних ускладнень: виразково-некротичної ангіни, афтозного стоматиту, отиту, панариціїв, післяін’єкційних абсцесів, пневмоній. Іноді гнійні ускладнення набувають характеру септицемії з гарячкою, ознобом, різким погіршенням стану. Під час огляду звертають увагу на блідість шкіри і слизових оболонок, крім того, за наявності гемолітичного компонента спостерігають жовтяничність, геморагії. Лімфатичні вузли не пальпуються. Під час аускультації серця визначають тахікардію, систолічний шум у всіх місцях вислуховування. Артеріальний тиск знижений. Край печінки визначають біля краю ребрової дуги, однак при вираженій анемії і розвитку недостатності кровообігу печінка збільшується. Селезінка при гіпопластичній анемії лишається в нормі, що є важливою ди- ференціально-діагностичною ознакою. Селезінка може трохи збільшитися після численних гемотрансфузій внаслідок післятрансфузійного гемосидерозу або підвищеного гемолізу еритроцитів за наявності гемолітичного компонента.
Геморагічні ускладнення спостерігають у більшості хворих, що зумовлено переважно тромбоцитопенією. Крім того, є дані про порушення функціонального стану стінки судин — підвищення її проникності, зміни коагуляційного гемостазу. Найнебезпечнішими і прогностично несприятливими є крововиливи в речовину головного мозку, міокард, слизові оболонки травного каналу з розвитком кровотеч.
Діагностика
Вона ґрунтується на виявленні панцитопенії (анемії нормохром- ної, лейкопенії з гранулоцитопенією, тромбоцитопенії), відсутності ознак регенерації в периферійній крові (низька кількість ретикулоцитів), відсутності збільшення лімфатичних вузлів і селезінки. У стернальному пунктаті зменшена кількість мієлокаріоцитів, спостерігають абсолютне зниження кількості нейтрофілів і елементів еритропоезу, різке зниження мегакаріоци- топоезу, відносний лімфоцитоз. У гістологічних препаратах кісткового мозку переважає жировий кістковий мозок.
Диференціальну діагностику проводять з гострим лейкозом, для якого також буває характерною значна панцитопенія в крові, клінічні ознаки анемії, геморагічний синдром. Дослідження стернального пунктату виявляє бластну проліферацію в кістковому мозку, тоді як для гіпопластичної анемії характерне зменшення кількості мієлокаріоцитів і відсутність бластозу. Більш переконливе підтвердження гіпоплазії кісткового мозку отримують завдяки гістологічному дослідженню трепанату клубової кістки — у ньому виявляють значну кількість жиру в кістковому мозку. Наявність панцитопенії в крові в осіб, які перенесли резекцію шлунка, змушує насамперед запідозрити В (фолієво)-дефіцитну анемію. Анемія в цьому разі буває частіше гіперхромною, а в стер- нальному пунктаті виявляють мегалобластне кровотворення.
Панцитопенія в крові й ознаки внутрішньосудинного гемолізу еритроцитів (збільшення вільного гемоглобіну в плазмі крові, гемоглобін- і гемосидеринурія) характерні для хвороби Маркіафави-Мікелі, але можуть бути наявні і в разі гіпопластичної анемії з гемолітичним компонентом. Позитивні результати проби Хема і цукрозної проби засвідчують пароксизмальну нічну гемоглобінурію (хворобу Маркіафави—Мікелі).
Критерії діагнозу гіпо-(а-)пластичної анемії:
1. Нормохромна анемія, гіпорегенераторна (кількість ретикулоцитів знижена).
2. Лейкопенія з гранулоцитопенією і відносним лімфоцитозом.
3. Тромбоцитопенія.
4. У мієлограмі: зменшена кількість мієлокаріоцитів, абсолютно зменшена кількість гранулоцитів, еритрокаріоцитів, мегакаріоцитів, спостерігається відносний лімфоцитоз.
5. Гістологічне дослідження кісткового мозку свідчить про жирове переродження.
6. Рівень сироваткового заліза нормальний або підвищений.
Лікування гіпопластичної анемії. Якщо передбачають зв’язок розвитку гіпоплазії кісткового мозку з впливом будь-яких мієлотоксичних факторів (хімічних речовин, ліків та ін.), необхідно усунути контакт хворого з цими речовинами.
Завданням лікування є відновлення кількості і функцій стовбурових клітин і пригнічення імунних процесів, спрямованих проти кровотвірних елементів кісткового мозку.
Підґрунтям лікування є імуносупресивна терапія, що включає призначення антилімфоцитарного імуноглобуліну, циклоспорину А (сандимуну), кортикостероїдних гормонів, цитостатичних препаратів (циклофосфану та ін.).
Протипоказаннями до призначення імуносупресивної терапії є: виражений геморагічний синдром, інфекційно-запальні ускладнення, тяжка патологія печінки, нирок, серцево-судинної системи.
Допоміжна терапія включає трансфузії еритроцитної маси, тромбоци- тарного концентрату, судинозміцнювальних препаратів, антибіотиків та інших засобів.
До комплексу терапії з метою корекції нейтропенії вводять гемопоетичні фактори росту: гранулоцитарний колонієстимулювальний фактор (Г-КСФ) — нейпоген, філграстим, гранулоцитарномакрофагальний колонієстимулювальний фактор (ГМ-КСФ) — граноцит. Для стимуляції еритропоезу можливе застосування стимуляторів еритропоезу (еритропоетин, рекормон, епрекс).
Лікування проводять тривалий час курсами або безперервно протягом 6-9-12 міс.
У разі недостатнього ефекту від терапії здійснюють спленектомію. Оскільки при гіпопластичній анемії селезінка є основним органом патологічного імуногенезу і впливає на гемопоез, її видалення в частини хворих дає позитивний результат.
Одним з основних методів лікування гіпопластичної анемії є пересадження кісткового мозку. Кістковий мозок зазвичай беруть у близьких родичів хворого або донорів кісткового мозку. Неодмінною умовою успішної трансплантації є ретельний імунологічний підбір кісткового мозку, який здійснюється спеціалізованими лабораторіями.
За допомогою трансплантації кісткового мозку вдається домогтися поліпшення стану в понад 50% хворих. Однак одужання від гіпопластичної анемії спостерігається лише у 25—50% захворілих.
Прогноз. Летальність від гіпопластичної анемії залишається високою, незважаючи на проведення інтенсивної комплексної терапії. У частини хворих гіпопластична анемія є передстадією гострої лейкемії, а в деяких — результатом гіпопластичної анемії є розвинутий внутрішньосудинний гемоліз еритроцитів. Хворі втрачають працездатність із самого початку виявлення клінічних ознак гіпоплазії кровотворення.
Профілактика. Методів первинної профілактики гіпопластичної анемії не розроблено. Не слід допускати контакту з факторами, що здатні справляти мієлотоксичний вплив.
Подальша інформація
Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.