Анемія гемолітична
Етіологія і патогенез
Для гемолітичної анемії характерне підвищене руйнування еритроцитів і вкорочення тривалості їхнього життя. Поширеність гемолітичних анемій досить висока і становить 1:5000 у країнах Європи. Окремі форми гемолітичних анемій, наприклад гемоглобінопатії, значно поширені в країнах Середземномор’я, Південно-Східної Азії, Африки.
Етіологія. Підвищене руйнування еритроцитів у частини хворих зумовлено наявністю патологічних змін у структурі самих еритроцитів (ендоерит- роцитарні гемолітичні анемії), тоді як в інших хворих гемоліз відбувається в разі впливу на еритроцити різних зовнішніх факторів — гемолізинів, антитіл, токсинів, отрут (екзоеритроцитарні гемолітичні анемії).
Патогенез. Фізіологічний гемоліз еритроцитів відбувається постійно. Проіснувавши в кровотоку 100—120 днів, еритроцити руйнуються переважно в ретикулоендотелію селезінки. При цьому гемоглобін зруйнованих еритроцитів перетворюється на білівердин, потім на білірубін, надходить у кров у вигляді непрямої фракції (незв’язаний білірубін). Кількість його коливається в межах 8—20 мкмоль/л. Подальше перетворення білірубіну здійснюється в печінці. У гепатоцитах за участі ферментних систем утворюється білірубін- глюкуронід (прямий, зв’язаний білірубін), що виділяється в жовчні протоки печінки, жовчний міхур, кишки. У кишках через стадію мезобілірубіну відбувається утворення уробіліногену і стеркобіліногену. Уробіліноген частково зворотно всмоктується і виділяється із сечею у вигляді уробіліну, стеркобіліноген перетворюється на стеркобілін і виводиться з калом.
Таким чином, інтенсивність розпаду еритроцитів прямо пов’язана з пігментним обміном. При збільшенні внутрішньоклітинного гемолізу еритроцитів збільшується вміст непрямого білірубіну в крові, з’являється жовтяниця (при концентрації білірубіну > 35—40 мкмоль/л). Якщо білірубінотвірна функція гепатоцитів не порушена, підвищується вміст прямого білірубіну в жовчі, жовч згущується (плейохромія), затримується її відтік, розвивається ангіохоліт, випадає білірубін у вигляді кристалів, що є центрами для утворення каменів. Водночас підвищується вміст стеркобіліну в калі й уробіліну в сечі.
Якщо гемоліз еритроцитів відбувається прямо в кровотоку, гемоглобін звільняється внаслідок розпаду клітин, накопичується в плазмі крові і, перебуваючи в циркуляції, відкладається в тканинах у вигляді гемосидерину, розвивається гемосидероз органів. Найнебезпечнішим є розвиток гемосидерозу нирок, що призводить до нефросклерозу і ниркової недостатності. Частина вільного гемоглобіну, що циркулює в крові, фільтрується в сечу, при цьому сеча стає темно-коричневою, іноді має майже чорне забарвлення. Під час дослідження в ній виявляють гемоглобін або кристали гемосидерину.
Перебіг внутрішньосудинного гемолізу нерідко ускладнюється розвитком ДВЗ-синдрому, при цьому пусковим моментом є вивільнення тромбо-пластинових субстанцій з еритроцитів, що руйнуються, далі протромбін перетворюється на тромбін, а фібриноген крові на фібрин.
Класифікація
Гемолітичні анемії поділяють на спадкові і набуті.
Спадкові:
1) пов’язані з порушенням структури мембрани еритроцитів (мікросфе- роцитарна анемія Мінковського—Шоффара, овалоцитарна, стоматоцитоз);
2) пов’язані з дефіцитом еритроцитарних ферментів (дефіцит Г-6-ФДГ, дефіцит піруваткінази та ін.);
3) пов’язані з порушенням синтезу та структури ланцюгів глобіну (тала- семії, гемоглобінопатії);
Набуті:
1) імунні гемолітичні анемії;
2) гіперспленічні гемолітичні анемії;
3) пароксизмальна нічна гемоглобінурія (хвороба Маркіафави—Мікелі);
4) зумовлені механічним травмуванням еритроцитів під час протезування клапанів серця, при ДВЗ-синдромі;
5) зумовлені руйнуванням еритроцитів паразитами (малярія), впливом біологічних (грибна, зміїна отрути) і бактеріальних токсинів.
Залежно від локалізації гемолізу розрізнюють гемолітичні анемії з переважно внутрішньоклітинним, переважно внутрішньосудинним і змішаним гемолізом.
Клінічна картина
При гемолітичній анемії, що перебігає із внутрішньоклітинним гемолізом, у хворих виявляють класичну тріаду симптомів: анемію, жовтяницю, спленомегалію.
Вираженість анемії і тяжкість стану хворих залежать від інтенсивності гемолізу та компенсаторних можливостей кісткового мозку. Кістковий мозок має змогу в 6—8 разів підвищити продукування еритроцитів порівняно з нормою, унаслідок чого навіть підвищений гемоліз з укороченням часу життя еритроцитів до 20 днів не завжди супроводжується розвитком анемії. Якщо час життя еритроцитів зменшується до 12—15 днів, показники червоної крові знижуються, з’являються ознаки недокрів’я. Перебіг гемолітичних анемій може бути латентним (компенсованим), хронічним, що супроводжується анемізацією, і кризовим. Гемолітичні кризи при внутрішньоклітинному гемолізі не бувають настільки тяжкими, як при внутрішньосудинному, проте стан хворих під час кризів значно погіршується.
Хворі на гемолітичну анемію в стані загострення скаржаться на слабкість, зниження працездатності, задишку, серцебиття, відчуття тяжкості в підребер’ї, запаморочення. Характерною ознакою є жовтяниця: виявляють жовтя- ничність шкіри, склер, слизової оболонки піднебіння. Пальпується збільшена селезінка, нерідко збільшується й печінка. Збільшення печінки зумовлене згущенням жовчі, розвитком ангіохоліту, гепатиту. Можливе утворення конкрементів у жовчних протоках і жовчному міхурі, що супроводжується виникненням симптомів жовчнокам’яної хвороби та розвитком нападів печінкової кольки. У періоди загострень гемолізу підвищується виділення уробіліну із сечею, сеча набуває темно-коричневого забарвлення, підвищується також вміст стеркобіліну в калі.
Внутрішньосудинний гемоліз еритроцитів також призводить до розвитку анемічного синдрому, вираженість якого залежить від інтенсивності гемолізу і ступеня анемізації. Жовтяниця виражена меншою мірою, ніж при внутрішньоклітинному гемолізі. Збільшення селезінки не відзначається. Характерною ознакою внутрішньосудинного руйнування еритроцитів є розвиток гемолітичних кризів. Під час кризу хворі скаржаться на сильну загальну слабкість, головний біль, задишку, серцебиття, шум у вухах, нудоту, часто з’являються блювання, біль у животі, попереку. Температура тіла підвищується. Сеча набуває темного, майже чорного забарвлення, що пов’язано з наявністю в ній гемоглобіну або гемосидерину. У тяжких випадках виникає олігурія, анурія аж до розвитку ниркової недостатності. Нерідко спостерігають тромбози судин — дрібних мезентеріальних, ниркових, тромбофлебіти вен кінцівок.
Картина крові при гемолітичній анемії. Анемія нормохромна (лише у хворих наталасемію гіпохромна), гіперрегенераторна — кількість ретикулоцитів збільшена, у крові з’являються нормобласти. Важливу роль у діагностиці гемолітичних анемій відіграє оцінка морфології еритроцитів. Наявність мікро- сфероцитів є характерною для анемії Мінковського-Шоффара, однак може спостерігатися і при автоімунній анемії. Мішенеподібні еритроцити виявляють у крові хворих на таласемію, серпоподібні — у хворих на серпоподібно-клітинну анемію, овальні — на овалоцитарну анемію.
З боку лейко- і тромбопоезу змін зазвичай не спостерігають, але під час гемолітичного кризу можлива поява лейкоцитозу з ядерним зрушенням нейтрофілів уліво. Для автоімунної гемолітичної анемії характерне різке прискорення ШОЕ.
У кістковому мозку виявляють компенсаторну гіперплазію червоного ростка з різко вираженою еритронормобластною реакцією.
Діагностика і диференціальна діагностика
Здійснюється з урахуванням даних анамнезу (особливо важливі відомості про наявність подібного захворювання в батьків, братів, сестер, початок захворювання в дитячому віці), оцінки клінічних даних. Виявлення анемії, жовтяниці і спленомегалії дає змогу припускати наявність внутрішньоклітинного гемолізу, а анемія з гемоглобінурією характерна для внутрішньосудинного руйнування еритроцитів.
Дослідження крові виявляє анемію нормохромну, гіперрегенераторну. Зміни морфології еритроцитів при низці гемолітичних анемій специфічні, що допомагає розпізнавати їх. Під час дослідження осмотичної резистентності еритроцитів виявляють її зниження при мікросфероцитарній анемії, підвищення — при таласемії. Біохімічне дослідження дає змогу виявити дефіцит еритроцитарних ферментів, електрофорез гемоглобіну — діагностувати таласемію, гемоглобінопатію. Імунологічні дослідження (проба Кумбса, визначення холодових гемолізинів) дають додаткову інформацію, що підтверджує імунний генез гемолізу.
Підвищення вмісту білірубіну в крові за рахунок непрямого характерне для гемолітичної жовтяниці. Наявність вільного гемоглобіну в плазмі свідчить про внутрішньосудинний гемоліз еритроцитів, для якого також характерна гемоглобін- і гемосидеринурія.
Критерії діагнозу гемолітичної анемії:
1. Нормохромія, підвищення кількості ретикулоцитів, поява нормобластів у крові.
2. Підвищення вмісту непрямого білірубіну в крові.
3. Спленомегалія.
4. Підвищення рівня вільного гемоглобіну плазми крові.
5. Гемоглобін- і гемосидеринурія.
6. Гіперплазія еритроїдного ростка кісткового мозку.
Подальша інформація
Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.