Алкогольна хвороба печінки
Етіологія та патогенез
Алкогольна хвороба печінки — це ураження печінки, яке виникає під впливом систематичного зловживання алкогольними напоями. Захворювання належить до токсичних ушкоджень печінки.
Етіологія. Ушкоджувальними чинниками, що впливають на структуру і функцію печінки, є компоненти алкогольних напоїв: етанол, інші спирти, альдегіди, органічні молекули.
Грань, за якою є небезпека для здоров’я при вживанні алкоголю, оцінюється по-різному в різних країнах. Цілком безпечною для людини вважає добову дозу етанолу 38—60 г для чоловіків і 16—38 г для жінок Національна академія медицини Франції (1995). Департамент охорони здоров’я Великобританії (1991) оцінює безпечну дозу етанолу на добу не більше ніж 24 г для чоловіків і 16 г для жінок. ВООЗ (1995) визначила дози 20—40 г на добу для чоловіків і до 20 г на добу для жінок.
Гепатотоксичність різних доз алкоголю для чоловіків визначається такими дозами: відносно безпечна доза — 30 мл спирту (75 мл горілки) на добу, небезпечна — 80—160 мл спирту (200—400 мл горілки) на добу і дуже небезпечна — понад 160 мл спирту (400 мл горілки) на добу. Дози для жінок становлять 2/3 від приведених.
Печінка, уражена вірусною інфекцією, зокрема вірусами гепатиту, стає чутливішою до ушкоджувальної дії алкоголю. Приєднання гепатовірусної інфекції значно обтяжує перебіг алкогольної хвороби печінки, а гепатоток- сичні дози алкоголю при цьому значно знижуються.
Небезпеку при вірусно-алкогольному ураженні печінки становлять такі дози алкоголю (кількість етанолу на добу): безумовно небезпечна (цирозо- генна) — 50 мл, небезпечна доза — 40 мл; ймовірно небезпечна — 30 і небезпека обговорюється — 20 мл (О.І. Хазанов, 2000).
Патогенез. У розвитку алкогольної хвороби печінки відіграють роль багато чинників, які умовно можна розділити на екзогенні та ендогенні. До екзогенних чинників слід віднести пряму гепатотоксичну дію самого алкоголю, кількість споживаного етанолу, якість споживаних напоїв, уміст у них домішок, характер харчування; до ендогенних — гормональні, генетичні чинники, расові, імунологічні та ін.
Конституціональні типи, що характеризуються гіпотрихозом та інфан- тильно-фемінною статурою, частіше і швидше стають алкоголіками, ніж особи гіперандрогенного складу.
Окиснення етанолу здійснюється переважно в печінці, де метаболізується 75—98% уведеного до організму алкоголю. Етанол не накопичується в організмі (як мікроелементи); у середньому лише 10% етанолу не піддається метаболізму і в незміненому вигляді виводиться легенями і нирками. Швидкість розщеплювання алкоголю в печінці до кінцевих продуктів — вуглекислоти і води — становить у чоловіків 0,1 г чистого алкоголю на 1 кг маси тіла на 1 год, у жінок на 10% менше. Доросла людина масою 70 кг може метаболізувати протягом доби до 160 г чистого алкоголю, виробивши при цьому 1200 ккал. Основний шлях метаболізму етанолу - окиснення.
Цей процес у печінці відбувається в 2 етапи. Перший етап полягає в окисненні етанолу до ацетальдегіду з вивільненням водню. Другий етап — окиснення ацетальдегіду до оцтової кислоти, яка потім перетворюється на ацетилкофермент А.
Гепатоцит містить три ферментні системи, здатні окиснювати алкоголь в ацетальдегід.
Перша — це система цинковмісного ферменту, який прискорює відщеплювання водню від молекули етанолу — алкоголь-дегідрогеназа (АДГ), що локалізується в рідкій частині цитоплазми. Цей фермент є також у колбочках сітківки ока. Виділяють три ізоферменти АДГ: АДГ1, АДГ2, АДГЗ. Переважання ізоферменту АДГ2, виявлене в деяких східних народів, може бути причиною підвищеної чутливості їх до алкоголю.
Система АДГ бере на себе основне навантаження і розкладає до 80 % етанолу. Накопичення йонів водню стимулює процеси окиснювального фос- форилювання в мітохондріях. Надмірна активізація цього процесу призводить до значного збільшення розміру мітохондрій і до зсуву окисно-відновної рівноваги в лужний бік. Обмін супроводжується утворенням великої кількості енергії. АДГ також бере участь у розщепленні стероїдів.
Друга — цитохром Р450-залежна мікросомальна етанолокисна система локалізована в мікросомах непосмугованих ретикулоендотеліальних клітин гепатоцитів і разом з метаболізмом алкоголю бере участь у детоксикації лікарських препаратів. Цим пояснюються деякі своєрідні феномени медикаментозної нестійкості в період надмірного споживання алкоголю або медикаментозної стійкості поза періодом зловживання алкоголем. Конкурентна взаємодія алкоголю із серцевими глікозидами підвищує небезпеку побічного ефекту їх в осіб, які вживають великі дози алкоголю.
Мікросомальна ферментна система через наявний у ній специфічний залізовмісний фермент — цитохром Р450, який у 10 разів активніший від алкогольдегідрогенази, здатна окиснювати не тільки етанол, а й метанол. При систематичному вживанні алкоголю синтез і активність цитохрому спочатку різко зростає, і він може брати на себе окиснення більшої частини етанолу, але можливості цитохрому не безмежні і з часом його синтез і активність падають.
Третя система — каталаза — активується при виснаженні цитохромів. Каталазна система, що окиснює алкоголь, міститься в пероксисомах цитоплазми і мітохондріях. У присутності пероксиду водню розкладання каталази пришвидшується і етанол перетворюється на цетальдегід. Робота цих систем вже не створює енергії, а поглинає її.
Таким чином, усі вищеназвані системи спочатку призводять до утворення ацетальдегіду, який за допомогою мітохондріального ферменту ацеталь- дегід-дегідрогенази перетворюється на ацетилкоензим А. Надалі ацетилко- ензим А залучається до циклу Кребса і окиснюється до С02 і Н20. При незначній концентрації алкоголю в крові метаболізм його здійснюється переважно системою АДГ, а при значній - переважно мікросомальною етанол- окисною і каталазною системами.
Алкоголь розщеплюється в організмі до вуглекислого газу і води тільки в разі споживання етанолу в межах 20 г на добу. При споживанні великої кількості етанолу ацетальдегід накопичується в організмі, зокрема в самій печінці, і є прямою печінковою отрутою.
Етанол посилює мобілізацію жиру з депо, підвищує естерифікацію жирних кислот до тригліцеридів, зменшує синтез ліпопротеїдів і їх вивільнення, а також порушує проникність клітинних мембран гепатоцитів. Ліпіди починають накопичуватись у центральних і проміжних відділах часточок, далі ожиріння може стати дифузним. У макрофагах ворітних трактів також накопичуються ліпіди, збільшується число ліпофібробластів (беруть участь у формуванні фіброзу печінки).
Проліферація ендоплазматичного ретикулуму супроводжується збільшенням розмірів печінки, збільшенням секреції печінкою ліпопротеїдів із гіперліпідемією, підвищенням толерантності хворих до високих доз алкоголю і зниженням здатності метаболізувати різні лікарські засоби. Цим пояснюється підвищена "стійкість" алкоголіків до гіпнотичних і седативних засобів поза періодами запою і можливість токсичного ефекту малих доз цих препаратів.
Жирова дегенерація супроводжується ушкодженням мітохондрій, інших органел, дистрофією і руйнуванням клітин. У тканині часточки нагромаджується печінковий ліпопротеїн і алкогольний гіалін, які притягують до себе лейкоцити, унаслідок чого формується запалення, спочатку неімунне. Жирова дегенерація печінки може настати дуже швидко — уже через 10—12 днів щоденного вживання 150—200 г етанолу. Проте алкогольний гіалін має антигенні властивості, що веде до нашарування імунних процесів, перетворюючи неімунне запалення на імунне.
У період запою або при вживанні надмірних доз алкоголю формується масивний некроз гепатоцитів.
Таким чином, у разі перевищення добових доз ризику (токсичні дози) етанол окиснюється не тільки за участю АДГ (так окиснюються "ендогенні" спирти ретинол, естрадіол), а й каталазним, а також мікросомальним шляхами, що призводить до активізації перекисного окиснення ліпідів, зміни властивостей біологічних мембран, утворення психоактивних з’єднань, гіпер- продукування ацетальдегіду та інших токсичних метаболітів.
Індукція мікросомальної етанолокисної системи може спричинятися до утворення з багатьох ендогенних субстратів потенційно канцерогенних електрофільних з’єднань і посилювати гепатотоксичність екзогенних речовин.
Морфологічні зміни в тканині печінки при алкогольному хронічному гепатиті мають характерні особливості, зокрема поєднання жирової і білкової дистрофії із запальними змінами; утворення алкогольного гіаліну (тільця Меллорі), що є скупченнями поліморфно-ядерних лейкоцитів навколо гепатоцитів, які містять гіалін (мал. 143).
Алкоголь має виражений вплив на білковий обмін у печінці: відбувається різке гальмування окисного дезамінування амінокислот, зменшується синтез альбумінів, знижується утворення порфіринів.
Виділяють такі метаболічні і токсичні ефекти дії етанолу, що лежать в основі алкогольних уражень печінки:
1) компенсаторно-пристосувальні;
2) некротичні з утворенням тілець Меллорі;
3) порушення імунологічних реакцій;
4) інгібування процесу регенерації;
5) підвищення колагеногенезу;
6) стимуляція канцерогенезу.
Гіперплазія печінкового макрофага розглядається на тлі прогресивного зниження активності АДГ як компенсаторно-пристосувальна реакція гепатоцитів. Тривале зловживання алкоголем спричинює підвищене утворення ацетальдегіду і появу пероксидних сполук, які призводять до розвитку некрозу печінкових клітин. До компенсаторно-пристосувальних реакцій на дію алкоголю відносять також збільшення кількості пероксисом (внутрішньоклітинних структур, відповідальних за детоксикаційну функцію) і появу гігантських мітохондрій. На початкових етапах алкогольного ураження печінки збільшення об’єму мітохондрій носить пристосувальний характер і забезпечує постійність рівноваги лактату/пірувату, знешкодження підвищених кількостей токсичного ацетальдегіду й окиснення жирних кислот. Порушення пристосувальних механізмів унаслідок постійного і надмірного вживання алкоголю веде до розвитку алкогольного гепатиту і цирозу печінки.
Некробіотичні ефекти етанолу здійснюються за допомогою ацетальдегіду і водню. Ацетальдегід несприятливо діє на синтез і екскрецію білка не тільки в гепатоцитах, а й у кардіоміоцитах, що призводить до збільшення їх об’єму (розвивається алкогольна кардіоміопатія). Дія ацетальдегіду на периферійні нерви призводить до нейротоксичних ефектів.
Антигенні властивості
Вони потенціюють порушення імунних механізмів при алкогольних хронічних гепатитах. Доведено порушення гуморального і клітинного імунітету в патогенезі алкогольних хронічних гепатитів. При цьому в тканині печінки виявляють імунні комплекси, що містять IgA і IgG. Порушуються реакції клітинного імунітету: лімфоцитно-макрофагальна інфільтрація портальних полів і внутрішньочасточкової строми, вогнища piese meal некрозу, посилення цитотоксичності Т-лімфоцитів до автологічних печінкових клітин. Алкогольний гіалін у даному разі виступає як стимулятор лімфоцитів.
Етанол справляє виражену дію на метаболізм колагену в печінці, що призводить до розвитку фіброзивних реакцій. Цим пояснюється часта трансформація алкогольного хронічного гепатиту в алкогольний цироз печінки.
Гіперпродукування протизапальних цитокінів — фактора некрозу пухлини альфа, а також інтерлейкінів 1, 6, 8 (IJI1, IJI6, ІЛ8), призводить до ушкодження печінки і поліорганної недостатності у хворих на алкогольний гепатит, оскільки сироваткові рівні цих цитокінів корелюють з тяжкістю перебігу захворювання.
Змінена імунологічна реактивність є важливою патогенетичною ланкою прогресування гепатиту в цироз попри абстиненцію і раціональну дієту. Пригніченням імунних реакцій пояснюють причину зниження загальної опірності організму в алкоголіків, частоту розвитку в них пневмонії, пієлонефриту та інших інфекційних процесів. Обмінні порушення при алкогольній хворобі печінки характеризуються зниженням білкового синтезу і прискореним катаболізмом білків, результатом чого є підвищена екскреція азоту із сечею, негативний азотний баланс.
Уживання етанолу спричинює гіперліпідемію з переважним підвищенням в сироватці тригліцеридів. Алкогольні ексцеси стимулюють мобілізацію вільних жирних кислот із жирової тканини (через катехоламіни). Процесу накопичення ліпідів у печінці сприяє також низький рівень їхнього окиснення.
Хронічна алкогольна інтоксикація може спричинити гіпо- і гіперглікемічні стани. Порушення толерантності до глюкози пояснюють: 1) зниженням поглинання глюкози в печінці, зумовленим її ураженням; 2) відносною функціональною недостатністю у-клітин; 3) зміною чутливості до інсуліну на рівні рецепторів тканин-мішеней.
Грубі порушення мінерального обміну характерні для пізніх стадій алкогольної хвороби печінки. Добре відомо, що у хворих на хронічний алкоголізм у печінці і в тканинах організму накопичується залізо. Гіперкальціємія є наслідком гальмування етанолом усмоктування кальцію в дванадцятипалій кишці і не залежить від метаболізму вітаміну В. Установлено зниження всмоктування цинку. Уведення хворим на алкогольний цироз печінки цинку сульфату поліпшує імунологічні показники тесту шкірної реакції.
Дефіцит вітамінів зумовлений ураженням слизової оболонки тонкої кишки, порушеним всмоктуванням фолатів, вітаміну В12, піридоксину, тіаміну і підвищенням їх метаболізму в печінці. Найчастіше відзначають недостатність в організмі водорозчинних вітамінів, особливо групи В, хоча клінічних проявів може і не бути. Ураження печінки етанолом супроводжується зниженням вмісту в печінці фолієвої кислоти, вітамінів В6 і В12. Дефіцит вітаміну D характерний для пізніх стадій алкогольної хвороби печінки.
Ураження внутрішніх органів при зловживанні алкоголем носить системний характер і зумовлене токсичним, метаболічним, імуносупресивним впливом етанолу на нервову систему, серце, нирки, підшлункову залозу, травний тракт. Найчастіше у хворих на алкоголізм уражаються органи травлення (40%), насамперед печінка — орган, який визначає метаболізм етанолу.
Класифікація
У МКХ-10 алкогольна хвороба печінки представлена в рубриці К 70.
К70 Алкогольна хвороба печінки.
К70.0 Алкогольна жирова інфільтрація печінки.
К70.1 Алкогольний гепатит.
К70.2 Алкогольний фіброз і склероз печінки.
К70.3 Алкогольний цироз печінки.
К70.4 Алкогольна печінкова недостатність:
• гостра;
• хронічна;
• підгостра;
• з печінковою комою або без неї.
К70.9 Алкогольна хвороба печінки неуточнена.
Клінічна класифікація алкогольної хвороби печінки
• Алкогольна жирова дистрофія печінки (стеатоз);
• алкогольний стеатогепатит;
• гострий алкогольний гепатит (фульмінантна форма, жовтянична форма, латентна форма);
• хронічний алкогольний гепатит (з мінімальною, помірною або вираженою активністю);
• алкогольний фіброз печінки;
• алкогольний цироз печінки (класи А, В, С за Чайлдом—Пью).
Клінічна картина. Для розпізнавання алкогольної хвороби печінки дуже важливо знати, як довго і в яких кількостях пацієнт уживає алкоголь. Далеко не кожний з пацієнтів відверто висловлюється про регулярність, дози і види уживаних спиртних напоїв, прагнучи приховати свою залежність від алкоголю.
Алкогольна хвороба печінки включає такі форми алкогольного ураження печінки, які розвиваються послідовно або одночасно на тлі вживання токсичних доз етанолу:
• адаптивну гепатопатію (гепатомегалію);
• алкогольний жировий гепатоз (алкогольний стеатоз печінки);
• алкогольний стеатогепатит;
• алкогольний фіброз;
• алкогольний гепатит;
• алкогольний цироз печінки;
• гепатоцелюлярну карциному алкогольного генезу.
Алкогольна адаптивна гепатопатія є найлегшим ураженням печінки під впливом алкоголю і діагностується у 20% на хронічний алкоголізм. Для цієї форми характерна відсутність суб’єктивних проявів або вони мінімальні, можливе незначне збільшення печінки. Функціональні проби печінки, як правило, не змінені. Характерним для цієї стадії є підвищення в крові ферменту гаммаглютамілтранспептидази (ГГТП). У тканині печінки виявляють гіперплазію ендоплазматичного ретикулуму. На цій стадії зміни в печінці зворотні.
При алкогольному жировому гепатозі (виявляється у 60—75% хворих на хронічний алкоголізм) половина хворих скаржиться на біль і важкість у правому підребер’ї, непереносимість жирної їжі; при цьому практично всіх турбує слабкість і зниження працездатності. Розміри печінки збільшені: має місце помірна гепатомегалія, структура печінки однорідна, але за даними УЗД — підвищена її ехогенність. Функціональні проби печінки при цьому змінені незначно: можливе помірне підвищення в крові рівнів АлАТ, АсАТ, лужної фосфатази, ГГТП, білірубіну, жовчних кислот, ліпопротеїнів. Радіоізотопна гепатографія виявляє порушення секреторно-екскреторної функції печінки. Виявляють морфологічні зміни в печінці (див. вклейку, мал. 144): гепатоцити містять характерні жирові включення (симптом манної крупи). Такі зміни в печінці можуть також мати зворотний розвиток у разі припинення вживання алкоголю.
Алкогольний стеатогепатит виявляють у 15—20% хворих на алкогольну хворобу печінки. Він характеризується такими ознаками: астенією, тяжкістю в правому підребер’ї, непереносимістю жирної їжі, помітним збільшенням печінки, підвищенням вмісту в крові тригліцеридів, холестерину, ліпопротеїдів, підвищенням тимолової проби, активності ГГТП, амінотрансфераз.
Алкогольний фіброз печінки розвивається в 10% хворих на хронічний алкоголізм. Основним патогенетичним чинником алкогольного фіброзу печінки є здатність етанолу стимулювати розростання сполучної тканини. Характерною гістологічною ознакою є підвищене розростання фіброзної тканини навколо центральних вен печінкових часточок (перивенулярний фіброз). У багатьох хворих розвивається також перицелюлярний фіброз — поширення з’єднувально-тканних тяжів з центральної зони печінкової часточки у вигляді сіточки в паренхіму по ходу синусоїдів і печінкових балок.
Характерні клініко-лабораторні вияви алкогольного фіброзу печінки:
• суб’єктивні симптоми — загальна слабкість, диспепсичні явища (поганий апетит, періодично нудота, відрижка, відчуття гіркоти в роті), біль у ділянці правого підребер’я — помірний, але тривалий;
• незначна або помірна гепатомегалія;
• показники функціональних проб печінки в межах норми або дещо змінені, підвищена активність у сироватці крові амінотрансфераз, у-глюта- мілтранспептидази;
• характерне підвищення вмісту в крові проліну і оксипроліну — маркерів інтенсивного фіброзоутворення, а також підвищення екскреції оксипроліну із сечею.
Достовірний діагноз алкогольного фіброзу печінки можна поставити тільки за допомогою гістологічного дослідження біоптатів печінки. Характерним є поєднання центролобулярного перивенулярного фіброзу з жировою дистрофією печінки. У більш пізній фазі з’являється перицелюлярний фіброз — поширення фіброзу з центролобулярної зони в паренхіму по ходу синусоїдів і гепатоцитів.
Алкогольний фіброз печінки може розглядатися як передстадія цирозу печінки, яка в разі подальшого вживання алкоголю трансформується в цироз печінки.
Гострий алкогольний гепатит — найтяжча форма алкогольної хвороби печінки, зумовлена токсичним некрозом органа унаслідок тривалого вживання великих доз алкоголю в період запою. Захворювання становить загрозу для життя хворого. Летальність при гострому алкогольному гепатиті в 10—20 разів більша, ніж при гострих вірусних гепатитах; причому повторні епізоди хвороби супроводжуються надзвичайно високою летальністю порівняно з попередніми.
Перебіг помірного або "м’якого" гострого гепатиту переважно малосим- птомний. Виявляють підвищення активності амінотрансфераз, причому характерні перевищення активності АсАТ над АлАТ у 2 рази і більше, що відрізняє цю форму гепатиту від вірусних уражень печінки. На підставі клінічних і лабораторних даних важко відрізнити гострий алкогольний гепатит від жирової дистрофії печінки. Для діагностики необхідна біопсія печінки, при якій виявляють тільця Меллорі (алкогольний гіалін). Тяжкий алкогольний гепатит, фульмінантний варіант, характеризується лихоманкою і вираженим астенічним синдромом. Можуть з’являтися клінічні і біохімічні ознаки печінкової недостатності (асцит, печінкова енцефалопатія, гіпоаль- бумінемія, збільшення протромбінового часу) і порушення функції нирок. Холестатичний варіант гострого алкогольного гепатиту перебігає з яскравими клінічними (виражена жовтяниця) і біохімічними ознаками холестазу (різке збільшення ГГТП, лужної фосфатази), білірубіну, холестерину. Жовтяничний варіант гострого алкогольного гепатиту потребує розмежування з гострим вірусним гепатитом.
Хронічний алкогольний гепатит супроводжується характерною клінічною картиною, що включає наявність болю в правому підребер’ї, виражену слабкість, диспепсичні явища, гепатомегалію, жовтяницю. Окрім печінкових симптомів хронічному алкогольному гепатиту властиві ознаки хронічної алкогольної інтоксикації: транзиторна артеріальна гіпертензія, тремор, полі- нейропатія, м’язова атрофія, гіпергідроз, гінекомастія, збільшення привушних залоз, обкладений язик, контрактура Дюпюїтрена, венозне повнокрів’я, кон’юнктивіт, гіперемія обличчя з розширенням сітки шкірних капілярів, телеангіектазії, пальмарна еритема. Поєднання декількох із перерахованих симптомів і синдромів (шести і більше) свідчить про регулярне вживання алкоголю. Функціональні проби (АлАТ, АсАТ, ГГТП, IgA, білірубін) печінки звичайно підвищені.
Ураження органів і систем у хворих на хронічний алкогольний гепатит
У тканині печінки спостерігають запальні зміни різного ступеня вираженості — від помірної інфільтрації до мостоподібних і мультилобулярних некрозів, поєднання ознак запалення з фіброзом (мал. 145). Характерною морфологічною ознакою цієї форми алкогольної хвороби печінки є утворення перивенулярного алкогольного гіаліну (тілець Меллорі). Такі зміни вже вважаються незворотними. У разі продовження дії алкоголю можлива трансформація в цироз печінки.
Алкогольний цироз печінки розвивається в 10—30% хворих через 10-20 років від початку зловживання алкоголем і проявляється складним симптомокомплексом портальної гіпертензії і печінково-клітинної недостатності, що супроводжується вираженими ознаками білкової і вітамінної недостатності. Оскільки алкогольний цироз печінки розвивається в разі тривалого вживання алкоголю, у таких хворих є ознаки хронічної алкогольної інтоксикації: полінейропатія, м’язова атрофія, гіпердинамічний кардіальний синдром. У печінці спостерігають розростання сполучної тканини. Для цієї стадії характерна трансформація печінкової паренхіми в псевдочасточки. Зміни цієї стадії також незворотні. Алкогольний цироз печінки характеризується такими особливостями:
• на ранніх стадіях алкогольний цироз печінки, як правило, мікронодулярний, гістологічне дослідження біоптатів печінки часто виявляє жировий гепатоз і ознаки ГАГ (некроз гепатоцитів, алкогольний гіалін, нейтрофільна інфільтрація);
• у більш пізніх стадіях розвиваються макронодулярний і змішаний варіанти цирозу печінки, зменшуються явища жирового гепатозу;
• симптоми портальної гіпертензії переважають у клінічній картині порівняно із симптоматикою печінково-клітинної недостатності;
• в основі загострення цирозу печінки лежать переважно епізоди гострого алкогольного гепатиту, що поновлюються в разі продовження зловживання алкоголем;
• характерне поліпшення загального стану і клініко-лабораторна ремісія після припинення вживання алкоголю;
• значно раніше, ніж при вірусному цирозі печінки, з’являються виражені ознаки білкової і вітамінної недостатності;
• є системні вияви хронічної алкогольної інтоксикації (периферійна полінейропатія; м’язова атрофія; ураження серцево-судинної системи з гіперди- намічним синдромом — тахікардією, задишкою; хронічний панкреатит; гіперемія обличчя з розширенням шкірних капілярів, особливо в ділянці носа тощо).
епатоцелюлярна карцинома формується в 4—15% хворих на алкогольний цироз печінки і зумовлена декількома чинниками. В алкогольних напоях знайдені такі канцерогени, як нітрозаміни, пропанол, метилбутанол, по- ліциклічні вуглеводи. Етанол активує мікросомальні ензими і сприяє біо- трансформації проканцерогенів в облігатні канцерогени, мутагени і тератогени. З іншого боку, етанол сприяє проникненню канцерогенів у тканини. Суб’єктивні прояви аденокарциноми на тлі цирозу печінки не мають характерних ознак: слабкість, виснаження, важкість і біль у правому підребер’ї, анорексія. Виражена гепатомегалія дерев’янистої щільності, жовтяниця, асцит, портальна гіпертензія і лихоманка можуть бути проявами аденокарциноми печінки. При цьому характерні підвищення в крові ГГТП, лужної фосфатази, лейкоцитів, ШОЕ, а-фетопротеїну. УЗД і комп’ютерна томографія допомагають підтвердити пухлину печінки (див. "Рак печінки").
Загальні принципи визначення алкогольної етіології ураження печінки.
1. Аналіз даних анамнезу щодо кількості, вигляду і тривалості вживання алкогольних напоїв. Слід урахувати, що пацієнти ці дані часто приховують.
2. Виявлення під час огляду маркерів (стигм) хронічного алкоголізму:
• характерний зовнішній вигляд: "пом’ятість", одутле багряно-синюшне лице із сіткою розширених шкірних капілярів у ділянці крил носа (червоний ніс алкоголіка), щік, вушних раковин; набряклість повік; венозне повно- крів’я очних яблук; виражена пітливість; сліди перенесених раніше травм і переломів кісток, опіків, відморожень;
• тремор пальців рук, повік, язика;
• дефіцит маси тіла, однак нерідко буває ожиріння;
• зміни поведінки й емоційного статусу (ейфорія, розбещеність, фамільярність, нерідко психічна депресія, емоційна нестійкість, безсоння);
• контрактура Дюпюїтрена, гіпертрофія привушних залоз;
• м’язова атрофія;
• виражені ознаки гіпогонадизму в чоловіків (атрофія яєчок, жіночий тип оволосіння, мало виражені вторинні статеві ознаки, гінекомастія).
3. Виявлення супутніх захворювань внутрішніх органів і нервової системи — супутників хронічного алкоголізму: гострого ерозійного, хронічного ерозійного і хронічного атрофічного гастриту, пептичної виразки; хронічного панкреатиту (часто кальцифікувального); синдрому мальабсорбції; кардіопатії; полінейропатії; енцефалопатії.
4. Характерні лабораторні дані:
• загальний аналіз крові — анемія нормо-, гіпо- або гіперхромна, лейкопенія, тромбоцитопенія;
• біохімічне дослідження крові: наростання активності амінотрансфераз (для алкогольних уражень печінки характерне значне підвищення аспарагінової амінотрансферази), у-глютамілтранспептидази (навіть за відсутності підвищення рівня амінотрансфераз), лужної фосфатази; гіперурикемія; гіперліпідемія;
• імунологічний аналіз крові: підвищення вмісту IgA.
5. Характерні гістологічні дані при дослідженні біоптатів печінки:
• виявлення в гепатоцитах алкогольного гіаліну (тілець Меллорі);
• жирова дистрофія;
• перивенулярне ураження гепатоцитів;
• перицелюлярний фіброз.
Лікування алкогольної хвороби печінки залежить від клінічної форми хвороби, але головною умовою лікування є відмова від уживання алкоголю.
При алкогольній адаптивній гепатопатії після відмови від алкоголю нормалізується самопочуття хворих, зменшуються розміри печінки (аж до норми), нормалізуються біохімічні показники крові і повністю відновлюється структура печінки. При цьому немає потреби в спеціальній медикаментозній корекції.
Алкогольний жировий гепатоз зазнає зворотного розвитку в разі 4—6-тиж- невої абстиненції від алкоголю. Хворі потребують повноцінного харчування з достатнім умістом білка, підвищеною кількістю ненасичених жирних кислот, мікроелементів і обмеженим вмістом жирів тваринного походження. Показані кокарбоксилаза, вітаміни В6, ВІ2 внутрішньом’язово, фолієва і ліпоєва кислоти, рутин, аскорбінова кислота, вітамін Е всередину.
Відновлення структур гепатоцитів мембран і усунення жирового гепато- зу найбільш ефективно можна досягти, використовуючи есенціальні фосфоліпіди (есенціале форте Н, ліволін форте), до складу яких входять дигліцери- нові ефіри холінфосфорної кислоти і ненасичені жирні кислоти: лінолева, ліноленова, олеїнова. Уживають їх по 1—2 капсули 3 рази на день протягом 2—3 міс. Одночасно з есенціальними фосфоліпідами призначають метадок- сил (природна ендогенна речовина, що прискорює виведення етанолу і його метаболітів з організму) по 0,5 г 3 рази на день перорально протягом 3 міс і довше. Лікування медатоксилом скорочує час усунення психічних і соматичних проявів похмільного синдрому і послаблює патологічну тягу до алкоголю. Використовують також мембраностабілізувальні препарати, які гальмують перекисне окиснення ліпідів (фебіхол, карсил протягом 2—3 міс), адеметіонін (гептрал) по 400 мг 2 рази на день протягом 1—3 міс, або урсодеоксихолеву кислоту по 750—1000 мг на день протягом 1—3 міс.
Для поліпшення жирового обміну в печінці доцільно призначати препарат цитраргінін (містить аргінін і бетаїн) по 1 ампулі 2 рази на день перорально 3 тиж. Медикаментозне лікування може бути ефективним лише в разі повного утримання від алкоголю.
Медикаментозна терапія при гострому алкогольному гепатиті включає застосування антибактеріальних препаратів (ципрофлоксацин по 1 г 2 рази надень, цефобід по 2—4 мг 2 рази надень, цефотаксим по 1 г 2 рази надень), дезінтоксикаційних засобів: глюкоза 5% 200 мл внутрішньовенно краплинно, альбумін 5—10% — 200 мл, нео-гемодез 200 мл внутрішньовенно краплинно, глутаргін по 50 мл внгутрішньовенно краплинно, орнітин-аспартат спочатку внутрішньовенно по 20—40 г на день, потім по 5 г всередину 2—3 рази на день, 3 мл 20% розчину пірацетаму, тіаміну гідрохлорид 2 мл внутрішньом’язово, піридоксину гідрохлорид 2 мл внутрішньом’язово тощо, дуфалак по 30 мл 3 рази на день, адеметіонін по 400—800 мг на день, цит- раргінін по 10 мл на день.
Хворим з тяжкими формами гострого алкогольного гепатиту з вираженою печінково-клітинною недостатністю (підвищення рівня білірубіну більше ніж у 10 разів, різке подовження протромбінового часу) призначають курси глюкокортикоїдів у дозі 20—40 мг на день, антицитокінову терапію, яка включає антагоністи ФНП-а-інфліксимаб, антагоністи IL-10 та ін. Широко застосовують гепатопротектори: силімарин (гепабене, карсил, силібор, легалон та ін.), фебіхол, ліволін, хофітол у середньотерапевтичних дозах протягом 1 міс.
Лікування хронічного алкогольного гепатиту. Насамперед слід повністю відмовитися від уживання алкоголю. Лікування проводять у стаціонарі із забезпеченням повноцінної дієти (3000 ккал), багатої на білок (1—1,5 г на 1 кг маси тіла) за відсутності енцефалопатії. Показано парентеральне введення вітамінів В,, В2, В6, В12 у поєднанні з фолієвою, аскорбіновою кислотою, рутином, рибофлавіном. Якщо відсутній холестатичний компонент, проводять курс лікування есенціале по 5—10 мл в 5% розчині глюкози струминно або внутрішньовенно краплинно 10—30 вливань у поєднанні з пероральним уживанням у дозі 6 капсул на день 1—2 міс, далі 3—4 капсули до 3—6 міс. Показані мембраностабілізувальні гепатопротекторні препарати: легалон, Лів.52, ліволін, тіоктацид, ліпамід. При холестатичній формі призначають урсодез- оксихолеву кислоту в дозі 15 мг на 1 кг маси тіла на день протягом 1—6 міс.
Дезінтоксикаційна терапія полягає в призначенні 5% розчину глюкози з вітамінами і електролітами (10% розчин кальцію глюконату, 3% розчин калію хлориду); гемодезу 200—300 мл 2—3 рази на тиждень. При вираженій недостатності харчування, диспепсичному синдромі і відсутності печінкової енцефалопатії вводять краплинно амінокислотні суміші — травазол, альвезин у дозі від 0,5 до 1—1,5 л на день в поєднанні з полівітамінами.
У хворих з лихоманкою необхідно виключити інфекційне вогнище. При збереженні високої температури тіла понад 3—4 дні призначають напівсинтетичні антибіотики широкого спектра дії (ампіцилін, ампіокс, цепорин, кефзол, цефамезин) по 2—5 г на день внутрішньом’язово.
Хворим із холецистичною формою алкогольного гепатиту призначають урсодезоксихолеву кислоту по 15 мг/кг на день протягом 1—6 міс.
Лікування хворих з печінковою енцефалопатією і асцитом представлено у главі "Цироз печінки".
Із немедикаментозних методів лікування найефективнішими є проведення автоультрафіолетового опромінення крові (АУФОК), плазмаферезу. Після стабілізації процесу показане санаторно-курортне лікування на бальнеологічних курортах (Березовські Мінеральні Води, Миргород, Поляна Квасова, Трускавець).
До завдань лікувальної програми алкогольного цирозу печінки належать: стримування подальшого прогресування патологічного процесу, профілактика або зменшення проявів портальної гіпертензії і печінково-клітинної недостатності; профілактика розвитку ускладнень і трансформації процесу в рак печінки.
Специфічної терапії алкогольного цирозу печінки немає. Для уповільнення прогресування безсимптомного цирозу призначають есенціале форте Н по 5—10 мл внутрішньовенно протягом 2 тиж, потім по 2 капсули 3 рази на день протягом півроку; адеметіонін (гептрал) вводять по 400—800 мг внутрішньовенно протягом 2—5 днів, потім по 2 таблетки 2 рази на день протягом 1 міс. Хворим з клінічно маніфестними цирозами або ускладненнями хвороби проводять відповідну симптоматичну терапію (див. "Лікування цирозу печінки").
Припинення вживання алкоголю є головною умовою успішного проведення профілактики алкогольної хвороби печінки. Хворих на алкогольну хворобу печінки спостерігають терапевт і нарколог.
Прогноз
Адаптивна гепатомегалія і жирова дистрофія печінки повністю зворотні за умови абсолютного утримання від уживання алкоголю. Фіброз печінки і хронічний гепатит можуть переходити в цироз печінки навіть у разі виключення алкоголю внаслідок імунного механізму самопрогресування. П’ятирічне виживання хворих після діагностики алкогольного цирозу печінки значною мірою залежить від продовження п’янства. Так, серед тих, хто продовжує зловживати алкоголем, упродовж 4 років виживає менше ніж 50%, а серед тих, хто припинив уживати алкоголь — понад 70—75%. Розвиток цирозу печінки прискорюється приєднанням гострого алкогольного гепатиту, який може бути причиною смерті хворого. Однак більшість смертельних випадків припадає на пацієнтів з різними ускладненнями цирозу печінки. Частота розвитку гепатоцелюлярної карциноми на тлі алкогольного цирозу коливається від 5 до 15%.
Подальша інформація
Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.