Этиология
Желчнокаменная болезнь - это заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и (или) билирубина в сочетании с другими факторами, приводит к образованию камней в желчном пузыре и (реже) желчных протоках.
Впервые желчные камни у человека были описаны еще в XIV в. В 1554 г. вышла "Патология" Ж. Фернель. В ней дано описание желчных камней и симптомов, которые наблюдались при этом заболевании. В 1761 г. Дж. Морганьи описал желчнокаменной болезнью и указал на одну из главных причин возникновения желчных камней - сгущение желчи в желчном пузыре. На основе собственных исследований М.Е. Шеврель в 1814 г. показал, что главным компонентом желчных камней является вещество, которое он назвал холестерином.
Согласно статистическим данным, частота распространения желчнокаменной болезни в странах Северной Америки и Европы, где население употребляет преимущественно пищу, богатую холестерином, составляет до 30%. Значительно реже эта болезнь встречается в странах, где традиционной является нежирная пища (Япония, Иран, Египет и др.).. В Украине среди различных контингентов обследованных распространенность желчнокаменной болезни составляет 5-12%. Ежегодно в мире выявляют до 1 млн больных холелитиаз.
Желчные камни обнаруживают в любом возрасте, но у лиц до 20 лет они являются редкостью. Частота холелитиаза с возрастом растет как у мужчин, так и у женщин, однако в последних желчные камни выявляют в 3-4 раза чаще. У женщин, которые имели трое родов и более, желчные камни наблюдают в 3-4 раза чаще, чем у тех, что не рожали. Чаще желчнокаменная болезнь развивается у женщин 40-50 лет, тогда как у мужчин в среднем на 20 лет позже. Описаны также случаи желчнокаменной болезни у детей от 6 до 16 лет.
Следует заметить, что термины "желчнокаменная болезнь" и "калькулезный холецистит" не являются синонимами, хотя провести между ними разграничение довольно трудно. Хронический холецистит без камня часто осложняется холелитиазом, а на фоне холелитиаза довольно часто развивается воспалительный процесс в желчном пузыре.
Чаще всего при желчнокаменной болезни образуются холестериновые камни (85-90% всех случаев), в формировании которых большое значение имеют наследственные особенности обмена липидов , в частности интенсификация синтеза холестерина с выделением литогенной (пресыщенной холестерином) желчи, сопутствующие обменные заболевания (ожирение, атеросклероз, сахарный диабет, подагра и др.).. Употребление при этом значительного количества продуктов с большим содержанием рафинированных низкомолекулярных сахаров (сахарозы) приводит к увеличению в сыворотке крови количества триглицеридов, затем холестерина и липидов высокой плотности - с них и образуются желчные камни. С другой стороны, быстрая потеря массы тела через парентеральное питание или голодание может приводить к развитию хронического холецистита, что связано с застоем желчи, нарушением равновесия в системе холестерин-желчные кислоты.
Фактором риска желчнокаменной болезни является женский пол, особенно в репродуктивном (20-45 лет) возрасте в сочетании с частыми беременностями и родами на фоне ожирения, которая сопровождается как гормональными сдвигами, так и застойными явлениями в желчном пузыре. Применение пероральных контрацептивов на основе прогестинов и эстрогенов также способствует развитию желчнокаменной болезни. Чаще желчнокаменная болезнь встречается у лиц с группами крови 11 (A) и 1 (0).
Важную роль в формировании желчных камней и, соответственно, в развитии желчнокаменной болезни играет нарушение опорожнение желчного пузыря, обусловлено состоянием регуляторных механизмов желчных путей.
Расслабление сфинктера Одди, сокращения и опорожнение желчного пузыря связано со стимуляцией блуждающего нерва в процессе еды. Под влиянием симпатического нерва тонус желчного пузыря и желчных протоков снижается и течение желчи прекращается. При стволовой ваготомии развивается гипотония желчного пузыря и застой желчи. Этому способствуют спинальные травмы и аномалии развития желчного пузыря. Уменьшение всасывания желчных кислот в кишечнике из-за их заболевания (болезнь Крона, рефлюксилеит, обширная резекция) приводит к снижению концентрации его в желчи и повышение ее литогенности.
Пигментные и пигментно-известковые камни состоят из кальция билирубината, кальциевых солей желчных и жирных кислот.
Факторами риска образования этих камней могут быть:
• повышенный гемолиз с накоплением непрямого билирубина в печеночной желчи (болезнь Минковского-Шоффара, хроническая интоксикация гемолитическими ядами и т.д.)
• повышение активности в желчи [С-глюкуронидазы вследствие хронической инфекции в желчном пузыре и (или) эндогенных факторов (сгущенный эпителий стенки желчного пузыря) стимулирует переход прямого билирубина (связанного с глюкуроновой кислотой) косвенным
• гельминтоз
• алкогольный цирроз печени
• демографический фактор (чаще всего - в странах Востока, сельской местности).
Образованию камней способствует пища, содержащая много литогенных продуктов: рафинированные продукты с высоким содержанием твердых животных жиров и экстрактивных веществ (копчености, сало, жирные сорта мяса, особенно смаженого), ограниченное употребление растительной клетчатки, адсорбирует триглицериды и холестерин в кишечнике.
Патогенез
Процесс формирования желчных холестериновых камней проходит три стадии: перенасыщение желчи холестерином, кристаллизация и рост. Растворимость холестерина в желчи зависит от соотношения холестерина, желчных кислот и лецитина. При этом желчные кислоты и лецитин удерживают холестерин в "взвешенном" состоянии. Желчные кислоты образуют в желчи простые мицеллы, которые плохо растворяют холестерин, но растворяют и объединяют лецитин, образуя при этом сложную мицеллы, может переводить холестерин в растворимую форму. Чаще холестерин растворяется и транспортируется в фосфолипидных пузырьков, содержащихся в желчи. Повышенная секреция в желчи холестерина свойственна преимущественно молодым пациентам и происходит на фоне ожирения, высококалорийной диеты, употребление лекарственных препаратов (клофиб-рат), в условиях повышенной активности ГМК-КоА-редуктазы, ограничивает скорость синтеза холестерина в печени, приводит к образованию так называемой литогенной желчи, то есть желчи, в которой чаще образуются камни. Такая желчь может также образовываться вследствие снижения синтеза в печени желчных кислот и фосфолипидов (обеспечивают стабильность желчи), что происходит при нарушении функции печени или уменьшении всасывания в тонкой кишке (длительное парентеральное питание, хронические заболевания, резекция тонкой кишки). Этот механизм литогенеза является ведущим у пациентов старшего возраста. Перенасыщение желчи холестерином существенно влияет на функциональное состояние желчного пузыря (схема 9).
В дальнейшем наступает кристаллизация перенасыщенной холестерином желчи, поскольку приведенный выше физиологический механизм солюбилизации холестерина в условиях повышенного его синтеза становится недостаточным. Перенасыщены холестерином везикулы могут слипаться и агломеруваты, образуя суспензию жидких кристаллов. В условиях пониженной сократительной функции желчного пузыря со временем из них образуются твердые кристаллы холестерина. Дальнейшему росту их способствует муцинов гликопротеин, при воспалении желчного пузыря чрезмерно секретируется его стенкой под влиянием локальных провоспалительных простагландинов и формирует зародыш холестериновых камней. Отложения холестерина на комочках слизи и последующее слияние их приводит к образованию холестериновых желчных камней, в которых в дальнейшем образуются микро-, а затем макротрещины, через которые внутрь камня попадают пигменты, образуя центры или ядра его роста. Процесс образования камней ускоряется, если в желчи появляются центры кристаллизации из эпителиальных клеток, бактерий, слизи, а реакция желчи меняется в кислую сторону (рН ниже 6).
С учетом вышеизложенного, можно сделать вывод, что благодаря блокаде синтеза циклооксигенезы-2 (ЦОГ-2) нестероьиднимы противовоспалительными препаратами (ацетилсалициловая кислота, индометацин, диклофенак натрия, мелоксикам, нимесулид, целекоксиб и др.). можно предотвратить микрокристализации и образованию желчных камней.
Выделяют 4 типа желчных камней:
1) холестериновые камни, содержащие около 95% холестерина и немного билирубинового извести
2) пигментные конкременты, которые преимущественно состоят из билирубинового извести, холестерина в них менее 30%
3) смешанные холестерина пигментно-известковые камни
4) известковые камни, содержащие до 50% кальция карбоната и немного других частей.
Важную роль в образовании желчных камней играет застой желчи при гипокинетической дискинезии желчного пузыря, что особенно характерно для больных пожилого возраста.
Относительно образования пигментных желчных камней, то наиболее обоснованными считают такие три механизма: 1) при поражении гепатоцитов (цирроз печени) секретируется желчь, содержит пигменты с измененной структурой, быстро выпадают в осадок, 2) возможно выделение желчных пигментов обычной строения, но в избыточном количестве (гемолитические анемии), которые не способны раствориться в данном объеме желчи, 3) патологическое преобразование экскретирован пигментов в нерастворимые соединения под влиянием патологических процессов в желчных путях (холангит, ангиохолит).
Известно, что свободный билирубин транспортируется в крови альбумином, увлекается гепатоцитами, конъюгируется с глюкуроновой кислотой и экскретируется в желчь преимущественно в виде диглюкуронид.
пигментные образования камней при гемолитических анемиях, кроме повышения выделения билирубина в желчь, способствует также дефект ферментных систем, в частности билирубин-УДФ-глюкуронилтрансферазы, обеспечивающих конъюгации билирубина.
В развитии пигментных желчных камней большое значение имеет инфицированность желчных путей. Так, микроорганизмы, особенно кишечная палочка, выделяют патологический фермент p-глюкуронидазу, который может преобразовывать растворимый (конъюгированный) билирубин в свободный (нерастворимый), который вступает в реакцию с ионами кальция, образуя кальция билирубината - важнейшая составляющая пигментных желчных камней. Молекулы кальция билирубината, соединяясь между собой, образуют поганорозчинни полимеры.
Значительное распространение пигментного холелитиаза в странах Востока и Азии связано с особливос?? Ямы питания (дефицит белковых продуктов приводит к снижению содержания в желчи р-глюкулактону - природного ингибитора Р-глюкуронидазы), инфекционными заболеваниями и гельминтозами билиарной системы.
Патологическая анатомия . Патологические изменения при желчнокаменной болезни связаны с процессами, которые ведут к образованию желчных камней, наличием их в желчном пузыре и желчных протоках, с миграцией их по системе желчных путей и укупоркой последних.
Характерным для желчнокаменной болезни является разрастание непосмугованих мышц и слизистых желез желчного пузыря - образование ходов Лушки, выстланных призматическим эпителием, достигают мышечной оболочки и субсерозы-ной основы пузыря и способствуют проникновению инфекционных агентов и развитию инфекционного воспалительного процесса.
морфологические признаки желчнокаменной болезни является также наличие внут-ришньостинкових холестериновых гранулем, возникающих вследствие язвенно-некротических поражений стенок желчного пузыря и проникновения в мышечную оболочку желчи, составляющие которой в процессе репарации оказываются замурованными фиброзной тканью в толще мышечного слоя.
Холестерин желчи кристаллизуется и всасывается многоядерными гигантскими клетками, которые обнаруживают в большом количестве в гранулемах, преимущественно локализуются в теле и шейке желчного пузыря.
Холестериновые камни чаще имеют круглую или овальную форму, гладкие, они белого или желтоватого цвета, на разрезе имеют радиальную строение, не тонут в воде, при сжигании горят ярким пламенем.
Пигментные камни состоят из билирубина и извести. Они всегда очень маленькие и их много, имеют черный цвет с зеленоватым оттенком, встречаются не только в желчном пузыре, но и в желчных протоках, в том числе и внутрипеченочных.
Смешанные камни содержат билирубин, холестерин и известь. Они разнообразны по цвету, форме и величине, образуются в желчном пузыре, откуда попадают в пролив. Смешанных желчных камней зачастую много и они могут заполнять все желчный пузырь.
Классификация
В Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) желчнокаменная болезнь представлена в рубрике К80.
К80 Желчнокаменная болезнь (холелитиаз).
К80.0 Камень желчного пузыря с острым холециститом.
К80.1 Камень желчного пузыря с другим холециститом.
К80.2 Камень желчного пузыря без холецистита:
• холецистолитиаз
• холелитиаз
• колика (повторяющееся) желчного пузыря
• желчный камень (ущемленный) в
- пузырной проливе
- желчном пузыре.
К80.3 Камень желчного протока с холангитом.
К80.4 Камень желчного протока с холециститом.
К80.5 Камень желчного протока без холангита или холецистита.
В клинической практике получила распространение классификация желчнокаменной болезни с А.Н. Ногаллером (1969) и Х.Х. Мансуровым (1985) с дополнениями.
Клиническая классификация желчнокаменной болезни (по А.Н. Ногаллером, 1969; Х.Х. Мансуровым, 1985, с дополнениями)
I стадия - физико-химическая (повышенная литогенность желчи).
II стадия - латентная (бессимптомное камненосительства):
• камни желчного пузыря
• камни желчных протоков.
III стадия - клинических проявлений:
1) диспепсические
2) болевая торпидная
3) болевая приступообразная (желчная колика)
4) стенокардитических
5) комбинированная (триада Сента).
Фаза:
• обострение
• ремиссии.
Степень тяжести:
1) легкий
2) средней тяжести
3) тяжелое.
Осложнения:
• механическая желтуха
• "отключен" желчный пузырь
• водянка
• эмпиема
• перфорация
• свищ желчного пузыря
• билиарный гепатит с трансформацией в цирроз печени
• холецистопанкреатит.
Клиническая картина
Клиническая картина желчнокаменной болезни определяется стадией заболевания, выраженностью и локализацией образования камней и наличием осложнений. По преобладанию тех или иных клинических проявлений выделяют следующие клинические формы желчнокаменной болезни: латентную, диспепсические, болевую торпидная, болевую приступообразно (желчная колика), стенокардитических и комбинированную (триада Сента).
Латентная форма желчнокаменной болезни не сопровождается клиническими проявлениями и представляет собой бессимптомное камненосительства, но чаще всего наблюдается при наличии одного конкремента в так называемой немой зоне - области дна желчного пузыря. Бессимптомное носительство камней наблюдается почти у половины женщин и треть мужчин с выявленными камнями в билиарной системе и может длиться от 2 до 11 лет с момента образования камней, которые проявляют при скрининговом или профилактическом инструментальном обследовании.
Диспепсические форма проявляется общими диспепсическими расстройствами, которые характерны для заболеваний органов пищеварения: чувство тяжести в подложечной области и правом подреберье, горький вкус и сухость во рту, изжога, метеоризм, неустойчивый стул и т.д.. Эти проявления чаще постоянные, но иногда могут иметь периодический характер. При объективном обследовании таких больных можно выявить болевые точки, характерные для поражения желчного пузыря.
При болевой торпидная форме больные жалуются на постоянный тупые боли в правом подреберье, подложечной области или в зоне мечевидного отростка. Боль усиливается в случае несоблюдения диеты, при физическом и эмоциональном нагрузке, трясьби, резкой перемене погоды. Часто боль иррадиирует в правую лопатку, правое плечо и поясничную область справа (рис. 119).
Интенсивность боли может быть настолько выраженной, что больные ищут различные позы, чтобы хоть как-то облегчить свои страдания.
При обследовании только у части больных выявляются признаки билиарной патологии: зоны кожной гиперестезии в правом подреберье, под правой лопаткой, болезненность при пальпации в правом подреберье, особенно в зоне проекции желчного пузыря. Иногда наблюдаются диспепсические явления. Болевая торпидная форма может длиться десятки лет и при отсутствии лечения у значительного числа больных сопровождается приступами желчной колики.
Болевая приступообразная форма (желчная колика) имеет типичную для желчнокаменной болезни клиническую картину. Характеризуется волнообразным течением: внезапно возникает резкая боль в виде приступа длительностью от нескольких минут до нескольких часов, а иногда до нескольких дней, в течение которых боль то прекращается, то усиливается. Боль бывает невыносимым: возникает в правом подреберье, реже в подложечной области, распространяется по всему животу, иррадиирует в правое плечо, межлопаточное пространство. Приступ желчной колики может развиваться на фоне полного благополучия, чаще ночью и закончиться может также внезапно. Спровоцировать ее могут избыточное количество пищи, жирная пища, употребление спиртных напитков, трясьба во время езды, переохлаждение, переутомление, тяжелые физические усилия, резкие эмоции, у женщин - менструации, пред-менструальный период, беременность. Приступы желчной колики в ночное время связано с повышенной возбудимостью парасимпатического отдела вегетативной нервной системы в это время суток. Боль обусловлен спазмом непосмугованих мышц желчного пузыря и протоков, который возникает как реакция на препятствия для опорожнения пузыря.
Во время приступа желчной колики часто повышается температура тела. Боль сопровождается напряжением мышц в правом подреберье, тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, замедлением пульса, иногда стенокардией, что связано с рефлекторными раздражениями соответствующих отделов нервной системы. Длительная рвота наблюдается в случае вовлечения в патологический процесс поджелудочной железы. Если колика длится более суток, появляется незначительное желтуха. При этом моча приобретает темный цвет, а кал становится светлее. Желтуха проходит после прекращения нападения, если не наступает стойкое закупорки общего желчного протока. Иногда пальпируется увеличенный желчный пузырь, причем в его области определяется локальное увеличение печени. Положительные симптомы Ражбе - Ортнера, Кера, Мерфи и др..
интенсивное боль отмечают у больных с мелкими камнями, когда они попадают в шейку пузыря, пузырно или совместную желчный проток. При этом болевой синдром обусловлен как спазмом непосмугованих мышц, так и резко повышенным внутрипузырного давлением и растяжением стенки желчного пузыря. У половины больных с механической желтухой вследствие закупорки камнем общего желчного протока отмечают зуд кожи, выраженность которого зависит от уровня билирубина в крови.
При стенокардитических форме желчнокаменной болезни (холецистокардиаль-ный синдром), описанной впервые в 1883 г. С.П. Боткиным, возможно развитие типового ангинозной боли в области сердца, который полностью затушевывает боль в правом подреберье и нередко расценивается как приступ стенокардии и даже инфаркт миокарда. Кардиалгии при холецистолитиаз могут быть обусловлены как иррадиацией боли с правого подреберья, так и рефлекторными воздействиями на венечные сосуды, провоцируя коронароспазм или обострение сопутствующей ишемической болезни сердца, поэтому больные стенокардитичну форму желчнокаменной болезни, особенно при сопутствующей артериальной гипертензии, склонны к развитию инфаркта миокарда. На ЭКГ во время приступа желчной колики выявляют снижение интервала ST ниже изолинии, уменьшение вольтажа и отрицательный зубец Г преимущественно в грудных отведениях, высокий зубец R в отведениях I, II, aVL.
Тщательное сбор и анализ анамнеза, динамическое наблюдение и проведение лабораторных и инструментальных исследований позволяет выяснить природу кардиалгии.
Клиническое течение желчнокаменной болезни зависит также от наличия или присоединении воспалительного процесса в желчном пузыре и развития других осложнений.
Так, у некоторых больных желчнокаменная болезнь, протекающая сначала без воспаления, осложняется ним и развиваетсяклиника острого холецистита. С нарастанием воспаления боль в правом подреберье усиливается, а в случае распространения воспаления на другие отделы брюшины боль распространяется сначала влево и вниз, охватывая все большее пространство, вплоть до развития разлитого, а затем и диффузного перитонита.
Одной из важных признаков желчнокаменной болезни является увеличение желчного пузыря, которое может наблюдаться как в острых случаях, так и при хроническом течении. Однако в острых случаях не всегда удается пропальпировать желчный пузырь через напряжение мышц передней брюшной стенки, а также подвижного беспокойства (в случае тяжелой печеночной колики). Пальпацию желчного пузыря удается провести после медикаментозного лечения приступа или в межприступный период.
При значительном увеличении печени вследствие развития реактивного гепатита (холангиогепатиту) возможна атипичная локализация максимума боли и перитонеальных явлений в правой подвздошной области через оттиска воспаленного желчного пузыря вниз. Клинически реактивный гепатит проявляется увеличением печени, закругленный чувствительный край которой выступает из-под реберной дуги; поверхность печени гладкая, консистенция тестообразная (мягкая), при выраженном холестазе - печень плотная. Тяжелый гепатит в большинстве случаев протекает с желтухой (даже в случае проходимости желчных путей). В последующем развивается билиарный цирроз печени, который осложняется печеночной, а затем печеночно-почечной недостаточностью.
Если желчнокаменная болезнь осложнилась острым панкреатитом, больные отмечают резкую боль в надчеревьи, который по выраженности иногда преобладает боль в правом подреберье. В этих случаях боль чаще отдает в поясницу, носит выраженный опоясывающий характер, возможна также иррадиация за грудиной, в область сердца, лопаток.
У части больных течение желчнокаменной болезни осложняется лихорадкой, которая по сути является проявлением острого холецистита, холангита, или обострением хронического холецистита. При наличии камней в желчном пузыре лихорадка отмечается значительно реже, чем у больных, которые имеют камни в общей желчном протоке. Нередко лихорадка бывает кратковременной и исчезает вместе с болевым приступом. Очень часто развитию лихорадки предшествует желтуха. Как правило, лихорадка начинается после сильного озноба. У больных пожилого возраста из-за пониженной реактивность температура тела повышается до субфебрильных цифр или остается нормальной даже в случае выраженного воспаления.
На фоне приступообразного боли вследствие закупорки камнем общего желчного протока может развиваться желтуха, которая чаще появляется на второй-третий день с момента возникновения приступа боли. Развитие механической желтухи может быть обусловлен сжатием общего желчного протока увеличенными лимфоузлами печеночно-двенадцатиперстной связки (перихоле-дохеальний лимфаденит) или вследствие отека слизистой оболочки желчных протоков, а также сжатием общего желчного протока отечной головкой поджелудочной железы при развитии холецистопанкреатит.
Наличие камня небольших размеров в общей желчном протоке при отсутствии воспалительного процесса не ведет к полному закрытию пролива. У некоторых больных при обтурации общего желчного протока камень может сдвигаться вверх по проливу, открывая выход для желчи в двенадцатиперстную кишку, а через некоторое время снова вызвать обтурацию, и тогда желтуха периодически уменьшается, а потом снова нарастает. Такой камень называют вентильным.
Одним из самых тяжелых проявлений желчнокаменной болезни является острый калькулезный холецистит, связанное с острым нарушением микроциркуляции желчи в пузыре в результате вклинивания желчного камня в шейку желчного пузыря или пузырного протока. При непродолжительной блокады неинфицированного пузыря у большинства больных циркуляция желчи достаточно быстро восстанавливается, так как камень или возвращается в полость пузыря, или проходит в общий желчный проток.
В случае желчнокаменной болезни на фоне острого холецистита затруднена гепатитом или панкреатитом желтуха может иметь паренхиматозный характер вследствие воспалительного или ферментативного (при панкреатите) поражения паренхимы печени, или быть комбинированной за счет двух компонентов - нарушение оттока желчи и поражения паренхимы печени.
При длительном закупоркой шейки желчного пузыря составные части желчи всасываются стенкой пузыря, а его слизистая оболочка выделяет серозный выпот - так развивается водянка желчного пузыря. При этом резкая боль в области правого подреберья сменяется ощущением тяжести, температура тела, как правило, нормальная. В случае присоединения инфекции развивается эмпиема желчного пузыря. Состояние больного резко ухудшается: появляется озноб, температура возрастает до гектического, восстанавливается боль в правом подреберье, в крови обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
В случае полного закупоривания камнем входа в желчный пузырь, когда прекращается и поступление, и отток желчи, он постепенно сморщивается и атрофируется. Когда происходит тотальное заполнения желчного пузыря камнями, приступы желчной колики прекращаются, что создает видимость благополучия, хотя блокирован желчный пузырь иногда представляет угрозу для жизни пациента.
При наличии активного инфекционного агента в пузырной желчи быстро розвиваеть?? Я прогрессивный воспалительный (воспалительно-деструктивный) процесс в стенках желчного пузыря.
Флегмона стенки желчного пузыря и абсцесс в области ложа желчного пузыря могут быть следствием острого холецистита или пролежня от большого камня с последующим присоединением воспалительного процесса.
частым осложнением холелитиаза и желчной колики является развитие деструктивного холецистита с угрозой возникновения перфорации и перитонита. Вследствие пролежня от большого камня, гангрены стенки, расплавления последней гнойным процессом образуются дефекты стенки желчного пузыря, что ведет к перфорации.
При некрозе стенки желчного пузыря формируются внутренние желчные свищи. Диагностировать их трудно, поскольку клиническая картина маскируется симптомами основного заболевания. Большинство внутренних свищей обнаруживают случайно, при холангиографии или операции.
Длительное пребывание камней в желчном пузыре может привести к раку желчного пузыря, который в 3-4 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин.
Выделяют три степени тяжести желчнокаменной болезни.
Легкая степень заболевания характеризуется редкими (1-5 раз в год) выраженными или чаще, но легкими приступами желчной колики, быстро устраняются спазмолитиками. Иногда приступы отсутствуют, а периодический ноющая, сжатый боль в правом подреберье проходит самостоятельно или после применения грелки. Во время болевого приступа у больных могут наблюдаться лихорадка, умеренный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, легкая диспротеинемия с увеличением глобулиновых фракций. Функции печени практически не затронуты.
При желчнокаменной болезни средней тяжести наблюдают чаще (1 раз в 1-2 мес) и более выраженные приступы давящей, жгучей, режущей боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, плечо, подключичную область. Боль длится в течение нескольких часов, сопровождается тошнотой, рвотой, горечью во рту, другими диспепсическими явлениями, иногда механической желтухой (симптоматика зависит от клинической формы желчнокаменной болезни). Отмечают лейкоцитоз, увеличенную СОЭ, диспротеинемия, повышение температуры тела. Приступы устраняют с помощью спазмолитиков, наркотиков. Как правило, в течение нескольких дней больные испытывают общее недомогание, разбитость, нередко обостряются сопутствующие холецистит, ангиохолит, панкреатит. Функции печени нарушены незначительно.
Для тяжелого течения заболевания характерны частые, выраженные болевые приступы (1-4 в месяц). Приступ желчной колики может продолжаться в течение суток и более, плохо устраняется спазмолитиками и наркотиками. Как правило, в последующие дни клиническую картину определяют сопутствующие заболевания, обострились. Функции печени нарушаются, часто наблюдается холецистокар-диальний синдром.
Диагностика
Основой диагностики желчнокаменной болезни является ее клиническая картина, однако для выяснения характера (количество, величина, состав и локализация желчных камней), сопутствующих изменений в желчных протоках (камни, холангит, стриктуры) и других органах пищеварительной, прежде всего в печени и поджелудочной железе, проводят инструментальные и лабораторные исследования.
Ультразвуковое исследование является основным методом диагностики желчнокаменной болезни (рис. 120). Его неинвазивность, безопасность и простота исполнения позволяет проводить повторные исследования, а также динамическое ультразвуковое исследование. Оно позволяет определить: наличие камней в желчном пузыре, их количество и размеры, суммарный объем и, что важно, количественный состав конкрементов, расположение, размеры и форму желчного пузыря, толщину его стенки и наличие в нем сужений, степень воспалительно-инфильтративных изменений , диаметр общего желчного протока и наличие в ней камней. Функциональное УЗИ с использованием желчегонного завтрака позволяет оценить сократительную и эвакуаторную функцию желчного пузыря.
В тучных пациентов при выраженном метеоризме трансабдоминаль-не ультразвуковое исследование не позволяет достаточно хорошо визуализировать желчный пузырь и особенно желчные протоки для исключения холецисто-или холедохолитиаза.
ЭРХПГ не всегда можно выполнить, что связано с техническими трудностями, органическими изменениями в сфинктера Одди, оперативными вмешательствами в области гастродуоденальной зоны, повышенной чувствительностью к контрастных веществ и тому подобное.
В таких ситуациях показано проведение эндоскопического ультразвукового исследования желчного пузыря и желчных путей с помощью ехоендоскопа из желудка или двенадцатиперстной кишки. Из имеющихся методов выявления камней в желчных протоках эндоскопическая ультрасонография является точным.
Пероральная холецистография (рис. 121). Метод рентгеноконтрастного исследования целесообразно использовать в тех случаях, когда необходимо иметь точные данные о функциональном состоянии желчного пузыря, рент-генопрозористь конкрементов и степень их кальцификации. Эти сведения важны для отбора больных литолитическим терапию и экстракорпоральной литотрипсии. Одним из недостатков метода является невозможность контрастирования желчных протоков, состояние которых нужно исследовать во всех без исключения больных перед назначением л?? Ковки.
Внутривенная холеграфия позволяет получить четкое изображение не только желчного пузыря, но и внепеченочных желчных протоков. Последнее важно для выявления камней в желчных протоках, определения степени их дилатации или сужения.
Обнаружение на холангиограммах даже умеренного расширения желчных протоков является косвенным признаком нарушения оттока желчи в кишки и в этом случае необходимы дополнительные исследования для выявления причины желчной гипертензии.
Проведение внутривенной холеграфии абсолютно показано в тех случаях, когда на основе диагностических и клинических признаков возникает подозрение на сопутствующее поражение желчных протоков - наличия в них камней и стриктур. Чтобы снять эти подозрения, можно провести эндоскопическую ретроградную холангиографию.
Чрескожная черезпечинкова холангиография применяется у больных с обструктивной желтухой и нарушением функции печени, когда внутривенная холангиография противопоказана. Применение чрескожной черезпечин-ковой холангиографии позволяет определить характер желтухи и точно установить уровень обструкции желчных протоков. Этот метод исследования целесообразно применять при диагностике холедохолитиаза, уплотнения камней в большого сосочка двенадцатиперстной кишки, рубцовых структурах желчных протоков, врожденных аномалиях желчных путей, рака поджелудочной железы, печени и желчных протоков.
Холангиопанкреатография, преимуществом которой является сочетание учитывая двенадцатиперстной кишки и рентгенологического исследования вне-и внутрипеченочных желчных протоков и протоков поджелудочной железы, позволяет с большой точностью определить характер и локализацию патологии билиарной системы, а также провести разграничение желчнокаменной болезни и туморозного панкреатита.
Гепатобилисцинтиграфия применяется для оценки функционального состояния желчного пузыря и печени, что особенно важно в случае подозрения на наличие у больного желчно-каменной болезнью хронического гепатита. Малая инвазивность, высокая технологичность и информативность являются основанием для использования ее во всех случаях осложненной желчнокаменной болезни. Нормальные показатели функционального состояния желчных протоков по данным гепатобилиарной сцинтиграфии позволяют отобрать больных для проведения изолированной холецистэктомии, не применяя при этом рентгеноконтрастных исследований.
При наличии препятствий для оттока желчи по желчным протокам на гепа-тобилиграми с 131 И отмечается замедление эвакуации РФП из желчного пузыря (рис. 122).
Одним из самых точных методов диагностики желчнокаменной болезни является компьютерная томография, имеющий преимущества перед ультразвуковым исследованием в диагностике камней в общей желчном протоке (рис. 123). Компьютерная томография применяется также для выявления камней в случае технической невозможности проведения ультразвукового исследования из-за накопления газа в кишечнике, ожирение, сомнений в правильности диагноза.
Определенное диагностическое значение имеет исследование желчи, полученной при дуоденальном зондировании, особенно с применением холецистокинина. Наличие в желчи кристаллов холестерина и (или) коричнево-красных кристаллов билирубина и кальция в 80-90% свидетельствует о наличии камней и является безусловным показателем к холецистографии и ультразвукового исследования, а в случае необходимости - и ультразвукового мониторирования.
Биохимическое исследование крови следует проводить для оценки функционального состояния печени и характеристики липидного обмена. При этом определяют уровень билирубина (прямой и непрямой фракции), аланин-и аспартат-аминотрансферазы, щелочной фосфатазы, холестерина и триглицеридов. Нормальные показатели уровня билирубина и активности основных ферментов печени указывают на отсутствие воспалительного процесса в гепатоцитах. Высокий уровень в плазме крови холестерина и триглицеридов свидетельствует о связи заболевания с нарушением липидного обмена. Повышение активности щелочной фосфатазы на фоне повышенного содержания в крови билирубина, преимущественно прямой фракции, у больных желчнокаменной болезнью связано с нарушением оттока желчи в двенадцатиперстную кишку вследствие частичного или полного закупоривания желчных протоков, при этом выделение уробилиновых телец с калом и мочой снижено или отсутствует, оказывается билирубинурия. Выявление в моче после приступа желчной колики желчных пигментов (прямого билирубина) при нормальном содержании уробилина является ранним признаком осложнения желчнокаменной болезни механической желтухой.
Относительно общего анализа крови, то у трети пациентов с желчной коликой выявляется лейкоцитоз от 8,0 • 10 9 /л до 12 • 10 9 /л, при этом у половины больных СОЭ превышает 15 мм /год.
Диагностика желчнокаменной болезни в типичных случаях не является сложной и базируется на таких симптомах: 1) анамнез (наследственная предрасположенность, образ жизни, склонность к ожирению и других болезней обмена) 2) приступ желчной колики; 3) наличие камней (по данным холецистографии) 4) большое количество кристаллов холестерина, билирубина кальция в пузырной и печеночной желчи при дуоденальном зондировании; 5) наличие осложнений (желтуха, водянка желчного пузыря, е?? Пием стенки желчного пузыря и др.)..
Трудности в диагностике желчнокаменной болезни возникают в случаях, когда она протекает с диспепсическим синдромом, без типичных приступов желчной колики, при холецистокардиальному синдроме т.д..
Дифференциальную диагностику желчнокаменной болезни следует прежде проводить с обострением хронического холецистита без камня и с острым холециститом без камня, для которых характерен не такой бурное начало, причем, несмотря на сильную боль, больные более спокойные.
Острые приступы боли в правом подреберье с лихорадкой, желтухой, увеличением желчного пузыря и рвотой, не приносящей облегчения, - характерные признаки желчнокаменной болезни, связанные с воспалительным процессом в желчном пузыре, холангит и холедохолитиаз. Эти симптомы при калькулезном холецистите встречаются значительно чаще, чем при холецистите без камня, и наличие их в острый период является основанием для установления диагноза желчнокаменной болезни.
Нападение желчной колики у больных желчнокаменной болезнью следует также дифференцировать с острым эмфизематозных холециститом, который представляет собой трудную, молниеносная форма холецистита, вызываемой смешанной инфекцией, в состав которой входят газообразующие микроорганизмы. Заболевание преимущественно наблюдают у лиц пожилого возраста и у больных сахарным диабетом. Характеризуется выраженным устойчивым болью в правом подреберье, быстрым ухудшением состояния больного, вплоть до шокового. При рентгенологическом исследовании выявляется накопление газа в стенке или полости желчного пузыря и желчных протоках. Как только состояние больного стабилизируется, выполняют срочную холецистэктомию, однако летальность достигает 20%.
Нападения острой боли, обусловленной дискинезией желчных путей, предшествует сильное нервно-эмоциональное напряжение. Боль не носит длительного, устойчивого характера, нападение не сопровождается лейкоцитозом, увеличением СОЭ, температура тела не повышается более 37,5 ° С.
боль в правом подреберье с иррадиацией в правую ключицу и лопатку бывает при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и, особенно, при наличии спай-ного процесса (перихоледуоденит). Периодичность и сезонность боли, сохранен аппетит, диспепсические явления, запоры, рвота, приносящая облегчение, - все это присуще язвенной болезни.
На фоне приступообразного боли желчнокаменная болезнь может осложниться развитием механической желтухи, которую нужно дифференцировать с желтухой иного происхождения (табл. 48). У больных желчнокаменной болезнью причиной желтухи, как правило, является обтурация камнем общего желчного протока, однако возникновение механической желтухи может быть обусловлено сжатием общего желчного протока увеличенными лимфоузлами печеночно-два-надцятипалои связи (перихоледохеальний лимфаденит) или отеком слизистой оболочки желчных протоков, а также сжатием общего желчного протока отечной головкой поджелудочной железы в случае осложнения желчнокаменной болезни холецистопанкреатитом.
Таблица 48
Дифференциальная диагностика желтух
У больных панкреатитом боль иррадиирует влево, болезненность при пальпации преимущественно в точке Дежардена, расположенной на 5-7 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с верхушкой правой подмышечной ямки, в крови и моче определяется повышенный уровень диастазы. В случае осложнения желчнокаменной болезни холецистопанкреатитом, который чаще имеет острый характер, для установления правильного диагноза требуются данные инструментальных методов исследования (УЗИ, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и др..).
При остром алкогольном панкреатите более выраженные тошнота и рвота, локализация боли в надчеревьи и в надпупковий области с иррадиацией в спину; отсутствует связь боли здиханням, менее выраженное напряжение мягкие мышц передней стенки, отсутствует локальная болезненность в области желчного пузыря. Повышение активности амилазы сыворотки крови и мочи большой роли в дифференциальной диагностике не играет, потому что такие изменения могут наблюдаться при обоих заболеваниях. Одновременно высокая гиперамилаземия и гипер-амилазурия, особенно в сочетании с гипокальциемией, свидетельствуют о наличии острого панкреатита.
Острый алкогольный гепатите тоже иногда протекает с интенсивной болью. Гепатомегалия, печеночные знаки и другие характерные признаки острого алкогольного гепатита помогают установить правильный диагноз.
Возможность развития правосторонней нижньочастковои пневмонии исключается на основании клинических признаков и рентгенологического исследования органов грудной полости.
Иррадиация боли в правую половину поясницы может вызвать подозрение о наличии правосторонней почечной колики, но отсутствие изменений в моче, типичной иррадиации боли в правое яичко, положительного симптома Пастернац?? Кого и характерных для мочекаменной болезни данных ультразвукового исследования позволяет отвергнуть это предположение. Кроме того, после окончания приступа при желчном колике боль остается в правом подреберье, а при почечной - в поясничной области.
В момент приступа желчной колики нередко наблюдается напряжение брюшной стенки в правом подреберье и резкая болезненность в этой зоне, что является проявлением Висцеросенсорный рефлюкса, а в случае распространения боли вниз требует дифференциальной диагностики с острым аппендицитом, нападение которого также может напоминать желчную колику, особенно в случае атипичного положения червеобразного отростка (вверх). В сомнительных случаях следует учитывать следующие обстоятельства. Аппендицит чаще отмечается у лиц молодого возраста, особенно у мужчин, тогда как желчная колика - у больных старших возрастных категорий, преимущественно у женщин, при аппендиците ректальная температура выше, чем подмышечная, а при желчном колике это соотношение нормальное. Иррадиация боли вверх более типична для желчной колики, чем для аппендицита. Лейкоцитоз у больных острый аппендицит более резко выражен, хотя в период озноба и повышения температуры у больных с желчными коликами число лейкоцитов также может достигать высоких цифр.
При резком увеличении печени при развитии реактивного гепатита (холецистогепатиту) возможна атипичная локализация максимума боли и перито-неальних явлений в правой паховой области в связи с оттиском воспаленного желчного пузыря вниз. При этом по мере нарастания воспаления боль в правом подреберье усиливается, а в случае распространения воспаления на другие отделы брюшины боль распространяется сначала влево и вниз, охватывая все большее пространство, вплоть до всей брюшной полости. Это также диктует необходимость разграничения с острым аппендицитом, которому свойственна локализация боли преимущественно в правом нижнем квадранте живота, там же определяются локальная болезненность и симптом Блюмберга.
Рефлекторная стенокардия без симптомов желчнокаменной болезни встречается редко. Отграничение желчнокаменной болезни от ИБС, в частности инфаркта миокарда, заключается в детальном анализе причин, которые непосредственно предшествовали приступа боли (физическое и психоэмоциональное перегрузки - при инфаркте миокарда; избыточное количество пищи, особенно жирной или жареной, употребление алкоголя, трясьба, переутомление, чрезмерные физические усилия, а также нервно-психические перегрузки - при желчном колике), отсутствии типичных ЭКГ-признаков и изменений со стороны ферментных систем: креатинин-фосфокиназы (МВ-фракция), лактатдегидрогеназы (4-й и 5-й фракции), аспартатамино- трансферазы и др..
Лечение
Лечение лиц с желчнокаменной болезнью зависит от стадии, формы и фазы заболевания.
При всех стадиях желчнокаменной болезни рекомендуется 4-6-разовое питание с исключением высококалорийной и богатой холестерином пищи. Исключают копчености, тугоплавкие жиры, раздражающие приправы. Рекомендуют растительные жиры. Диета должна включать большое количество растительной клетчатки с добавлением отрубей: это нормализует перистальтику кишок, уменьшает литогенность желчи.
В первой (физико-химической) стадии желчнокаменной болезни, которая характеризуется повышенной литогенность желчи, лечебно-профилактические мероприятия направленные на снижение содержания в желчи холестерина и предотвращения выпадения его в осадок. Для этого пациентам рекомендуют:
• систематические физические упражнения, активный двигательный режим, туризм (физические упражнения ограничивают больным с камнями в желчном пузыре)
• рациональное питание (для предотвращения ожирения и застоя желчи): диета № 5 с ограничением жирной и высококалорийной пищи, добавлением ежедневно 100-150 г сырых овощей и фруктов особенно полезны ржаные и пшеничные отруби по 15 г 2-3 раза в день
• поскольку секреция желчных кислот повышается при иди и снижается в период между едой, особенно после ночного голодания, а средний темп суточной секреции желчных кислот у больных первой стадии желчнокаменной болезни снижен, им рекомендуют частое иду
• коррекция эндокринных нарушений (гипотиреоз, сахарный диабет, нарушение обмена эстрогенов и др.).
• устранение инфекционно-воспалительного процесса в желчных путях (см. "Хронический холецистит без камня")
• адекватное лечение заболеваний кишечника (дисбактериоза, колита - см.. соответствующие главы)
• лечения цирроза печени и гемолитической анемии (при этих заболеваниях повышается продуцирование непрямого билирубина по увеличению его содержания в желчи)
• снижение уровня гиперхолестеринемии (мевакор или ловастатин по 20 мг 1 раз в день вечером)
• стимуляция синтеза и секреции желчных кислот (фенобарбитал по 0,05 г утром и в обед; 0,1 г вечером; зиксорин по 0,1 г 3 раза в день);
• устранения физико-химических сдвигов в желчи (лиобил по 0,4-0,8 г 3 раза в день после еды)
• имеются данные о предотвращении и торможения микрокристализации и образованию камней под влиянием НПВП (ацетилсалициловая кислота, мелоксикам, нимесулид, целекоксиб и др.)., что особенно актуально у больных с сопутствующим остеоартрозом.
В II (латентной) стадии желчнокаменной болезни, которой свойственно бессимптомное носительство камней, общие мероприятия (физические упражнения с некоторым ограниченным?? Ем, лечебное питание, лечебно-профилактические средства) осуществляются по схеме лечения желчнокаменной болезни I стадии.
Для вывод мелких камней в период ремиссии при наличии условий выполняют различные варианты тюбаж (пролонгированное "слепое" зондирование, холекине-тики). В случае безуспешности такого лечения или наличии камней больших размеров по показаниям проводят медикаментозное лечение, направленное на растворение камней с помощью препаратов желчных кислот:
• хенодезоксихолевую кислота (хенофальк, хеносан) по 0,75-1,5 г (0,015 г на 1 кг массы тела) перед сном в течение от 3 мес до 2-3 лет
• урсодезоксихолевая кислота (урсофальк, урсосан) по 0,5-1 г (0,01 г на 1 кг массы тела) перед сном в течение от 6 мес до 2 лет
• литофальк (сочетание хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот в равной пропорции) в дозе 0,4-0,8 г (0,007 г на 1 кг массы тела) перед сном в течение от 6 мес до 2 лет повышает эффективность лечения.
Условия показания для медикаментозного растворения (хенотерапии) желчных камней:
• холестериновые камни (размером не более 20 мм рентгенонега-ные, в количестве от одного до пяти, легко смещаются и вытекающие наверх при изменении положения тела)
• функционирования желчного пузыря (заполненный камнями не более чем на половину объема)
• отсутствие камней в желчных протоках
• давность первичной диагностики желчных камней не более чем 2-3 года
• запрет употребления клофибрата, холестирамина, антацидов, эстрогенов
• высокий риск осложнений оперативного вмешательства у лиц пожилого возраста при наличии выраженного атеросклероза, недостаточность кровообращения
• оптимальный комплаенс (согласие больного длительное время - на протяжении многих месяцев - придерживаться программы лечения).
Если камни локализуются в желчных протоках, медикаментозное растворение их не проводят.
Хенотерапия противопоказана в следующих случаях:
• острые воспалительные заболевания желчного пузыря и желчных протоков
• размер камней более 20 мм и их рентгенопозитивнисть
• нефункциональный желчный пузырь (полностью заполнен камнями объем желчного пузыря)
• сопутствующие заболевания печени
• язвенная болезнь
• хронический панкреатит
• сопутствующий сахарный диабет
• воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона и др.)
• поражения почек
• беременность.
Продолжительность растворения холестериновых камней в зависимости от их величины и состава составляет в среднем от 6 мес до 2 лет. Если через 18 мес камни не уменьшаются, то дальнейшее лечение в большинстве случаев становится нецелесообразным.
Во время проведения хенотерапии осуществляют контроль функционального состояния печени: после окончания первого месяца лечения, а затем регулярно через каждые 2-3 мес следует определять уровень в крови трансаминаз, щелочной фосфатазы, билирубина; проводить контрольные рентгенологические и ультразвуковые исследования.
Пероральная обзорная и прицельная холецистография в положении больного стоя и лежа проводится через 6-10 мес от начала лечения. Для текущего контроля за динамикой растворения камня целесообразно проводить ультразвуковое исследование.
После успешного растворения камней хенопрепараты следует употреблять еще З мес. В отдельных случаях после отмены лечения желчь снова становится литогенной. Поэтому в первые три года после растворения камней рекомендуется ежегодно проводить ультразвуковое исследование. Для недопущения повторного образования желчных камней следует соблюдать диету с богатым содержанием растительных волокон (пшеничные отруби, овощи, фрукты). В случае повторного образования желчных камней показано проведение нового курса лечения.
Полного растворения камней можно достичь половины случаев, а частичного - у 30% больных.
Для уменьшения литогенности применяют также ровахол по 1 капсуле на 10 кг массы тела в день в течение 6-12 мес; лиобил по 0,4-0,6 г 3 раза в день после иди в течение 4-8 нед. Литогенность желчи уменьшается также благодаря применению фенобарбитала (100-200 мг в день) и Зиксорин (300-400 мг в сутки в течение 3-7 нед).
Для неинвазивного дробления конкрементов желчного пузыря в клинической практике с 1986 г. используют метод экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии. Эффективность этого метода зависит от свойств конкрементов, которые определяют успех их фрагментации и элиминации, а также от функционального состояния желчного пузыря, определяет частоту развития осложнений и побочных эффектов периода элиминации и ранних рецидивов образования камней.
Критериями отбора пациентов с желчнокаменной болезнью для лечения методом экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии являются:
• единичные малочисленные (2-4) конкременты диаметром не более 1 см
• солитарный конкремент диаметром не более 3 см
• холестериновые камни (при холецистографии такие камни не должны давать тени)
• нормальная сократимость желчного пузыря после алиментарного раздражения (уменьшение поверхности желчного пузыря на 30-50%)
• отсутствие рецидивной лихорадки, холестаза и желтухи в анамнезе, что позволяет со значительной долей вероятности исключить преимущественно пигментные камни в желчном пузыре.
Соблюдение этих условий является необходимым для успешного растворения фрагментов камней после измельчения их.
Противопоказания для проведения экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии: аномалии развития желчного пузыря, значительные размеры камней и их кальцификация, нарушение функции желчного пузыря, нарушения свертывания крови.
Целесообразным является проведение комбинированного лечения: хенотерапия и экстра-корпоральная литотрипсия.
За 2 нед до хенолитотрипсии следует начать лечение препаратами желчных кислот и после сеансов литотрипсии продолжить употребление их до полного растворения фрагментов камней (результат лечения контролируется ультразвуковым исследованием).
Метод экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии достаточно эффективен. Частичная или полная фрагментация камней достигается почти в 95% случаев.
чрескожная-черезпечинковий холелитолиз заключается в следующем. Под местной и системной анестезией при постоянном рентгеновском контроле в желчный пузырь вводят тонкий катетер (через кожу и ткани печени), через который осуществляют капельное вливание 5-10 мл метил-герц-бутилового эфира - растворителя камней.
чрескожная-черезпечинковий холелитолиз может быть применен при наличии следующих условий:
• холестериновые камни желчного пузыря с выраженными симптомами заболевания, но без склеротических изменений стенки желчного пузыря
• сохранение функции желчного пузыря
• проходимость пузырного и общего желчного протоков
• операбельность, согласие больного на операцию.
Преимуществом этого метода является возможность применения его у больных с холестериновыми камнями любых размеров и любого количества, но при сохраненной сократительной функции желчного пузыря и полной проходимости пузырного и общего желчного протоков .
При применении чрескожной-черезпечинковои литотрипсии удается растворить более 95% желчных камней. После растворения камней целесообразно применить урсодезоксихолевую кислоту по 10 мг на 1 кг массы тела в день в течение 3 мес, что позволит предотвратить образование холестериновых камней в дальнейшем.
Черезпечинковий лизис желчных камней противопоказан при наличии пигментных и кальцифицированных камней, аномалий и очень маленького ложа желчного пузыря, а также в случае нарушения свертывания крови.
Если желчнокаменная болезнь осложненного холедохолитиаза, целесообразным методом лечения является эндоскопическая папиллосфинктеротомия, что позволяет предотвратить развитие осложнений, связанных с нарушением пассажа желчи. Однако риск развития острого холецистита у пациентов, которым была проведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия без удаления желчного пузыря, остается на уровне 5-20% в течение следующего 3-5-летнего наблюдения.
Лечение больных пациентов с желчнокаменной болезнью III (клинической) стадии зависит от клинического варианта течения заболевания. При остром или выраженном обострении хронического калькулезного холецистита, в период приступа желчной колики больные должны быть госпитализированы в хирургическое отделение.
Для устранения болевого синдрома, особенно при желчной колики, вводят внутримышечно спазмолитики (но-шпа по 2 мл 2% раствора, Буско-н по 1-2 мл 2% раствора, папаверина гидрохлорид по 2 мл 2% раствора, галидор по 2 мл 2,5% раствора), холинолитики подкожно (платифиллина гидро-тартрат по 1 мл 0,2% раствора, пирензепин по 2 мл 0,5% раствора), ингибитор кальциевых каналов с миотропным спазмолитическим эффектом дицетел (пинаверия бромид по 0,05 г 3-4 раза в день), обезболивающие (баралгин, новокаин по 5-10 мл 0,5% раствора, промедол по 1 мл 2% раствора, при этом морфина гидрохлорид - противопоказан, так как вызывает спазм сфинктера Одди), валидол, нитроглицерин по 1 таблетке под язык, настой или настойка чистотела, олеметин по 2 капсулы 3 раза в день до иди.
При отсутствии перитонеальных явлений показана горячая грелка на область правого подреберья, горячая ванна, внутрикожная новокаиновая блокада зон кожной гиперестезии.
При наличии холестаза назначают энтеросгель по 15 г (растереть с ЗО мл воды) 3 раза в день.
Если желчная колика сопровождается лихорадкой в течение 2-3 дней, назначают антибактериальную и дезинтоксикационную терапию.
Как антибактериальные используют следующие препараты:
• ципрофлоксацин внутрь по 500 мг 2 раза в день (в отдельных случаях разовая доза может составлять 750 мг, а кратность применения 3-4 раза в день). Продолжительность лечения - от 10 дней до 4 нед. По показаниям лечение можно начинать с внутривенного (капельного) введения 200 мг 2 раза в день
• доксициклин внутрь или внутривенно (капельно) в первый день лечения 200 мг в день, а в дальнейшем - 100-200 мг в день в зависимости от тяжести клинического течения заболевания. Длительность лечения в?? Д 10 дней до 4 нед
• цефалоспорины (кефзон, Фортум, плафоран) внутримышечно по 2 г каждые 12 ч или по 1 г каждые 8 ч в течение 6-8 дней
• септрин (бактрим, бисептол) внутрь по 960 мг 2 раза в сутки с интервалами 12 ч или внутривенно (капельно) из расчета 20 мг на 1 кг массы тела триметроприну и 100 мг на 1 кг массы тела сульфаметанеазолу за 2 введения в день в течение 2 нед.
В случае гнойного процесса препаратами выбора являются меронем (меропинем) по 500 мг (капельно) через каждые 8 ч или тиенам (имиленем) внутривенно (капельно) 2-4 раза в день течение 10-14 дней.
Если есть необходимость, антибактериальные препараты можно комбинировать в зависимости от микробной чувствительности и индивидуальной совместимости.
Между периодами печеночной колики у больных и бессимптомным носительством камней характер питания существенно зависит от массы тела. Больным с избыточной массой показана малокалорийная сбалансированная диета. Ограничивают сахар, сладости, животные жиры при достаточном количестве растительных жиров (25-40 г). пища должна содержать большое количество пищевых волокон, которые находятся в овощах, фруктах, неизмельченном зерне, а также в специальных препаратах (фибожель, пшеничные отруби, регулакс и др..). пища с большим количеством пищевых волокон снижает уровень холестерина желчи, увеличивает холато-холестериновый коэффициент, преимущественно за счет увеличения пула хенодезоксихолатив. Рекомендуется 5-6-разовое потребление пищи небольшими порциями, что ведет к снижению аппетита и способствует опорожнению желчного пузыря. Из рациона исключают мясные, рыбные и грибные навары, приправы, крепкий уксус, перец, горчицу, хрен, чеснок, лук, колбасы, очень соленые блюда, консервы, копченое мясо и рыбу, жареные продукты. Особенно ограничивают продукты, которые богаты холестерином (яичные желтки, животные тугоплавкие жиры). Запрещают блюда, приготовленные из печени, почек, других субпродуктов. В пищевой рацион можно включить сыр, молоко, кефир, яичные белки, овощные и молочные супы, нежирные, вареные и паровые - мясо, рыбу, овощи (кроме бобовых), фруктовые соки, яблочное пюре, протертый овощной суп или вегетарианский борщ без сметаны.
В период обострения и после нападения печеночной колики следует применить более строгую диету. На короткое время исключают черный хлеб, сырые овощи и фрукты, мясо, рыбу. Позволяют протертые вегетарианские супы, протертые каши и овощное пюре, черствый пшеничный хлеб грубого помола.
Санаторно-курортное лечение пациентов с желчнокаменной болезнью эффективно лишь при отсутствии частых приступов желчной колики и осложнений этого заболевания. Рекомендуют курорты Миргород, Моршин, валежника-тель, Березовские Минеральные Воды, а также местные профильные санатории. Основным средством бальнеологического лечения таких больных являются минеральные воды.
Для борьбы с запорами в комплекс лечения целесообразно включать ректальные процедуры с применением минеральной воды, рефлекторно вызывают опорожнение желчного пузыря.
Теплолечение следует использовать очень осторожно, особенно вскоре после обострения. Грязевые аппликации, озокерито-и парафинотерапию назначают по щадящей методике.
Больным, которые недавно перенесли приступ печеночной колики, целесообразно назначить электрофорез 10% раствора магния сульфата или новокаина, УВЧ-тера-Пию. Седативный эффект дают хвойные или радоновые ванны.
Курортное лечение показано больным в период ремиссии, за исключением тех, в которых желчнокаменная болезнь осложнена инфекцией и частыми обострениями, а также тех, которые требуют хирургического вмешательства (наличие множественных или больших единичных конкрементов, закупоривание желчных путей). Больным с частыми и тяжелыми приступами желчнокаменной болезни и наличием активной инфекции (увеличение СОЭ, лейкоцитоз), а также больным с желтухой санаторно-курортное лечение противопоказано.
В случае неэффективности консервативной терапии больные с желчным коликой подлежат хирургическому лечению.
Абсолютными показаниями для оперативного лечения пациентов с желчнокаменной болезнью являются:
• острый холецистит
• желчные колики, часто рецидивируют у больных с желчным пузырем, не функционирует
• холедохолитиаз
• водянка, гангрена желчного пузыря
• перфорация или угроза перфорации желчного пузыря
• развитие кишечной непроходимости.
Как относительные показания к хирургическому вмешательству определены следующие состояния в клинике желчнокаменной болезни:
• хронический калькулезный холецистит и стадии обострения
• отключенный желчный пузырь
• наличие крупных (более 3 см) конкрементов, которые угрожают возникновению пролежней
• наличие мелких (5 мм и менее) камней (опасность выхода их в желчные протоки).
В случае развития холедохолитиаза даже при маловыраженное клинической картине заболевания относительными показаниями к оперативному лечению являются:
• пигментные камни любых размеров
• наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет)
• безуспешность проведенного консервативного лечения.
Прогноз при желчнокаменной болезни зависит от многих факторов, в том числе наличия или развития осложнений сопутствующих заболеваний.
Химическое растворение камней при соответствующих показаниях (см. выше) возможно у 50-70% больных (в зависимости от величины камней).
Ударно-волновая литотрипсия, несмотря на высокую эффективность, показана лишь 25-30% больных с бессимптомным ношением камней и 10-20% больных с активной (клинической) формой желчнокаменной болезни .
Хирургическое лечение, устраняя проявления калькулезного холецистита, не влияет на обменные нарушения, которые приводят к холелитиаза и, соответственно, не предотвращают его рецидивы.
Длительное или постоянное лечение поддерживаемыми дозами препаратов желчных кислот для предотвращения рецидивов образования камней после их растворения или холецистэктомии улучшает прогноз.
Профилактика желчнокаменной болезни заключается в выявлении лиц группы риска ее развития и в устранении у них причин застоя желчи. Особое внимание следует обратить на пациентов с дискинезия желчного пузыря и хроническим холециститом с целью проведения в них активных мер и лечебных мероприятий. Рекомендуется частое потребление пищи небольшими порциями, ограничение потребления жирной, высококалорийной, богатой холестерином пищи; занятия физкультурой и спортом, производственной гимнастикой, изменения положения тела в процессе трудовой деятельности; пешеходные прогулки; устранения запоров ношение удобной одежды, отказ от тугих поясов, ремней . Женщинам в послеродовой период очень полезно кормить ребенка грудью, поскольку при этом из организма выводится избыток холестерина.
Диспансерное наблюдение пациентов с желчнокаменной болезнью осуществляют терапевт или гастроэнтеролог поликлиники 1-2 раза в год.
Медико-социальная экспертиза
Для оценки работоспособности решающее значение имеют частота, интенсивность и продолжительность болевых приступов.
В случае легкого течения желчнокаменной болезни стойкой утраты трудоспособности, как правило, не наступает, временная нетрудоспособность составляет от нескольких дней до 1,5 месяца в год. После проведенного лечения абсолютное большинство больных сохраняют трудоспособность, им доступна любая работа, не связанная с постоянным физическим нагрузкам и позволяет придерживаться пищевого режима. Ограничение труда им могут предоставляться МСЭК.
Пациентам с течением заболевания средней тяжести противопоказана работа, требующая физических усилий, вынужденного положения тела, напряжение мышц передней брюшной стенки, сотрясений тела, а также длительная ходьба. Временная нетрудоспособность составляет 3-3,5 месяца в году. При переходе на другую работу с потерей квалификации больные могут признаваться инвалидами III группы.
При тяжелом течении желчнокаменной болезни противопоказана любая регулярная работа. Временная нетрудоспособность составляет иногда 4-5 мес в год. Больным, как правило, определяют II группу инвалидности.
Работоспособность лиц с желчнокаменной болезнью, перенесших холе-цистэктомии, обычно сохраняется и они (за исключением лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом) возвращаются к работе по своей профессии. Инвалидами их признают редко и на незначительный срок.
Дальнейшая информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.