Эпидемиология и этиология
Внутрижелудочковые блокады обусловлены частичным (чаще) или полным (реже) нарушением проведения импульса одним или несколькими ножками предсердно-желудочкового пучка. Это приводит к запаздыванию возбуждения сократительной миокарда соответствующего желудочка или его части и нарушение нормальной последовательности деполяризации и реполяризации желудочков сердца, что отражается в изменениях на ЭКГ.
Хотя понятие о трипучкову строение проводящей системы сердца последнее время подвергается критике, эту концепцию продолжают использовать в практике. Согласно ей выделяют следующие варианты внутрижелудочковых блокад зависимости от локализации:
I. Однопучкови блокады
а) блокада передневерхнего ветви левой ножки предсердно-желудочкового пучка
б) блокада задненижних ветви левой ножки предсердно-желудочковые-ного пучка
в) блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка.
II. Двопучкови блокады
а) блокада левой ножки предсердно-желудочкового пучка
б) блокада правой ножки и передневерхнего ветви левой ножки предсердно-желудочкового пучка
в) блокада правой ножки и задненижних ветви левой ножки предсердно-желудочкового пучка.
III. Трипучкови блокады.
В зависимости от течения внутрижелудочковой блокады могут быть: а) устойчивыми б) преходящими и перемежающимися, когда периоды блокады чередуются с периодами неизмененной внутрижелудочковой проводимости в) альтернивнимы, когда на ЭКГ определяется блокада то одной, то другой ножки. Некоторые авторы делят внутрижелудочковой блокады также на полные и неполные.
Эпидемиология. Частота блокад ножек предсердно-желудочкового пучка среди населения составляет в среднем 1,5-2,4% и увеличивается с возрастом. Чаще всего диагностируют блокаду передневерхнего ветви левой ножки. Она располагается в области путей оттока из левого желудочка вблизи кольца аортального клапана и вследствие этого испытывает влияние повышенного внутрижелудочкового давления и патологических процессов, которые поражают аортальный клапан. Второе место по частоте занимает блокада правой ножки. В отличие от других внутрижелудочковых блокад она преимущественно не сочетается с видимой структурной кардиальной патологией. Блокада левой ножки предсердно-желудочкового пучка, как правило, сопровождает распространенное поражение миокарда. Блокада задненижних ветви левой ножки предсердно-желудочкового пучка встречается редко, особенно изолирована, отчасти обусловлено ее расположением в области путей кровотока левого желудочка и кровоснабжением одновременно с передней и задней нисходящих венечных артерий.
Этиология . Причины внутрижелудочковых блокад преимущественно те же, что и других нарушений проводимости. В основном они обусловлены органическими заболеваниями сердца - врожденными или приобретенными пороками, включая кальциноз аортального и митрального клапанов, острыми и хроническими формами ИБС, АГ, кардиомиопатиями известной и неизвестной этиологии, эндокардитом, опухолями сердца. Потенциально обратимые причины включают ятрогенные факторы (антиаритмические препараты классов ИА и 1С), гиперкалиемии, гипоксию, ацидоз и травмы сердца. В отдельных случаях электрокардиографические признаки такой блокады, преимущественно правой ножки предсердно-желудочкового пучка, реже - передневерхнего ветви левой ножки, отмечают при отсутствии явных причин, как оборотных, так и необоротных, у практически здоровых лиц.
Патогенез и клиническая картина
Нарушение проведения ножками предсердно-желудочкового пучка может быть обусловлено их фокальной органической пораженностью, например сдавлением из-за отека, некрозом со следствием склероза или изменениями возбудимости, продолжительности рефрактерного периода, уменьшением величины мембранного потенциала и другими электрофизиологическими факторами.
Симптомов нет, поскольку внутрижелудочковой блокады не вызывают изменений частоты и ритма сердца.
Во время объективного исследования для больных с полной блокадой правой ножки предсердно-желудочкового пучка обнаруживают патологическое расщепление I и II тонов сердца, а при блокаде левой ножки - парадоксальное расщепление II тона.
Диагностика и дифференциальная диагностика основывается на данных ЭКГ в 12 отведениях.
электрокардиографические диагностика блокады передневерхнего ветви левой ножки предсердно-желудочкового пучка основывается на таких признаках (рис. 67):
1) отклонение электрической оси сердца во фронтальной плоскости влево более чем на 45 °
2) незначительное - в пределах 0,9-0,11 с - увеличение ширины комплекса QRS \
3) наличие желудочкового комплекса типа qR с увеличением времени внутреннего отклонения> 0,045 с в отведении aVL и преимущественно также в I отведении
4) наличие желудочкового комплекса типа rS /r.
Дальнейшая информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.