Эпидемиология и этиология
Васкулит Геноха - Геноха - васкулит с IgA-иммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы) и проявляется изменениями со стороны кожи, кишечника, почек и суставов.
Эпидемиология. Васкулит Геноха-Шенлейна поражает преимущественно детей и подростков и является одним из системных васкулитов, которые диагностируют чаще. Его распространенность достигает 13,5 на 100 тыс. человек в возрасте до 16 лет. В раннем детском возрасте мальчики болеют несколько чаще, чем девочки. Пик заболеваемости приходится на зимне-весенний период.
Этиология. У детей васкулит Геноха-Шенлейна развивается преимущественно после инфекций верхних дыхательных путей, поэтому его причиной считают гиперергической иммунный ответ на бактериальную или вирусную инфекцию. Другими возможными триггерами являются прививки, пищевая аллергия, укусы насекомых, переохлаждения. У взрослых развитие болезни чаще предшествует употребление лекарств (антибиотики, особенно пенициллинового группы, сульфаниламиды, аллопуринол, ингибиторы АПФ, хинидин). Васкулит может возникать на фоне злокачественных опухолей, беременности, периодической болезни, циррозов печени.
Патогенез. В основе иммунных нарушений лежит увеличение количества IgA-секретувальних клеток. Характерными для васкулита Геноха-Шенлейна является высокое содержание в сыворотке крови IgA, IgA-нефропатия, образование полимерных форм IgA, комплексов IgA-фибронектин и мономерных ЦИК, содержащих IgA.
Происходит ЦИК-опосредованная активизация комплемента, вызывает миграцию лейкоцитов и повышение их фагоцитарной активности. Нейтрофилы продуцируют лизосомальные ферменты и активные формы кислорода, вследствие чего повреждаются эндотелиоциты, повышается проницаемость сосудистой стенки, образуются эритроцитарные экстравазаты. Именно воспаление стенки сосуда с сопутствующим выходом за ее пределы форменных элементов лежит в основе того, что геморрагические элементы на коже пальпируются.
Патоморфология. Гистологическое исследование биоптатов кожи оказывает неспецифическое воспаление и IgA-депозиты в капиллярах. Воспаление слизистой оболочки пищеварительного тракта также сопровождается отложениями IgA в мелких сосудах и может проявляться геморрагической или эрозивной ГАСТРОДУОДЕНОПАТИЯХ, колитом. Поражение почек при васкулите Геноха-Шенлейна морфологически не отличается от IgA-нефропатии. У больных с изолированной микро-или макрогематурией преимущественно обнаруживают мезангиальных или очаговый нефрит. В случае сочетания гематурии с протеинурией у 75% больных обнаруживают "полумесяца", а при нефротическом синдроме обычным является диффузный гломерулонефрит с "полумесяцами".
Классификация (табл. 78).
Клиническая картина
У всех больных, хотя и не всегда с самого начала болезни, наблюдают поражения кожи. Типичными являются дрибноплямисти (1-3 мм) геморрагические элементы (пурпура), которые пальпируются. Они обычно возникают внезапно, симметрично, на голенях и стопах, в дальнейшем могут распространяться в восходящем направлении с привлечением бедер, ягодиц, реже - живота, спины, рук. Характерно усиление сыпи после длительного пребывания больного в вертикальном положении. Появление новых элементов может сопровождаться незначительным зудом. Пурпура порой сочетается с эритемой, петехиальной сыпью, везикулы. Иногда соседние геморрагические элементы сливаются, образуя некрозы и язвы. Неосложненная пурпура через несколько дней бледнеет и постепенно исчезает. В случае хронического, рецидивирующего течения сохраняются участки гиперпигментации.
Суставной синдром отмечают у 60-80% больных. Возникает он одновременно с геморрагической сыпью, а у детей может предшествовать ей. Артралгии или артриты обычно имеют неустойчивый характер, чаще симметрично поражают надпяточно-берцовые и коленные суставы, реже - локтевые и лучезапястного запястья. Иногда артралгии сочетаются с миалгиями и умеренным отеком нижних конечностей. Продолжительность суставного синдрома редко превышает 1-2 нед.
Абдоминальный синдром возникает у 60-70% больных и проявляется спастическим болью в животе, тошнотой, рвотой, в том числе с примесью крови. Могут развиваться инвагинации, кровотечения, иногда - перфорация кишечника. У детей и подростков возникновения симптомов острого живота может предшествовать появлению пурпуры, что обусловливает проведение не всегда целесообразных оперативных вмешательств. При эндоскопии выявляют геморрагический или эрозивный дуоденит, реже привлекаются желудок, тонкая и толстая кишки.
Поражение почек наблюдают почти у половины больных, чаще оно возникает после появления кожной сыпи. Обычно регистрируют только изолированную микро-или макрогематурию, реже гематурия сочетается с протеинурией или развивается нефротический синдром. Стойка артериальная гипертензия не характерна, почечная недостаточность развивается редко, преимущественно в случае хронизации или рецидивирования процесса. Тяжесть почечного синдрома слабо коррелирует с другими клиническими проявлениями васкулита Геноха-Шенлейна.
Другие органы и системы вовлекаются очень редко. Единичные случаи развития легочных геморрагий, сосудистой пневмонии, геморрагического плеврита. Вследствие иммунокомплексный пораженияальвеоло-капиллярной мембраны может снижаться диффузионная способность легких. Проявлениями патологических изменений со стороны центральной нервной системы могут быть головная боль, судороги, энцефалопатия с незначительными нарушениями психического статуса, кровоизлияния в мозг или его оболони.
Лабораторные данные
Среди лабораторных отклонений важнейшим является повышение содержания в сыворотке крови IgA. У больных с кожной или кожно-суставных Бовой формами болезни изменения СОЭ и СРП могут быть незначительными или отсутствовать, при привлечении внутренних органов эти показатели повышаются. В 30% детей увеличены титры ACJI-0, что отражает возможную триггерную роль перенесенной незадолго до васкулита стрептококковой инфекции.
Среди вариантов течения непосредственную угрозу для жизни представляет молниеносный, который характеризуется острым началом с быстрым развитием всех клинических синдромов. Больной может погибнуть от кровотечения, тромбогемо-рагичних осложнений, поражения мозга. При острой форме васкулита Геноха-Шенлейна также привлекаются несколько органов и систем, однако в течение 2-3 мес. больной выздоравливает или васкулит приобретает рецидивирующего течения. При хронически-рецидивирующем течении с интервалом в несколько месяцев или лет возникают обострения болезни, которые чаще проявляются кожным или кожно-суставным синдромом, реже - нефропатией. Степень активности определяют с учетом количества привлеченных органов и тяжести их поражения. Второстепенное значение имеют изменения СОЭ и СРП. Например, активность должна быть оценена как минимальная, если наблюдается лишь пурпура на ограниченных участках кожи нижних конечностей и отсутствуют существенные изменения лабораторных показателей. При наличии абдоминального синдрома или развития гломерулонефрита с протеинурией констатируют высокую степень активности независимо от выраженности изменений в анализах крови.
Диагностика основывается прежде всего на клинических признаках, среди которых важнейшим симптомом является пурпура, пальпируется, с обязательной локализацией на голенях. Если нет поражения кожи, трактовка абдоминального синдрома или нефрита без выполнения биопсии может представлять трудности. В биопсийному материале должны проявляться гранулоциты в стенке артериол, венул или периваскулярно. В патологический процесс не должны привлекаться сосуды крупного калибра. Хотя на васкулит Геноха-Шенлейна болеют преимущественно лица детского и подросткового возраста, однако примерно в 30% случаев болезнь дебютирует в возрасте 20 лет и старше. У таких больных биопсия приобретает первостепенное диагностического значения (табл. 79).
Для постановки диагноза требуется минимум два критерия.
Дифференциальная диагностика
Прежде дифференцировки требует основная клиническая признак - геморрагическая сыпь. Бывает две ее разновидности - телеангиэктазии и пурпура (красное или бурую окраску кожи вследствие выхода эритроцитов за пределы сосудов). При оценке геморрагической сыпи учитывают локализацию и размеры элементов, их эволюцию, возможность прощупать сыпь, реакции элементов на нажатия, возраст и пол больного, сопутствующие клинико-лабораторные данные.
Телеангиэктазии в отличие от пурпуры бледнеют или исчезают после нажатия и при подъеме конечности вверх. Они бывают при системной склеродермии, смешанном заболевании соединительной ткани, дерматомиозит, болезнь Ранд-Ослера.
Пурпура, не пальпируется, - проявление невоспалительную васкулопатии. Наблюдают его при тромбоцитопениях (в том числе при болезни или синдроме Верльгофа), тромбоцитопатия и слабости сосудистой стенки. Примерами пурпуры, связанной с механической слабостью сосудистой стенки, является глюкокортикоьидна васкулопатия (внутрикожные кровоизлияния на верхних и нижних конечностях у лиц, длительно лечатся глюкокортикоидами), застойная пурпура с гемосидероза кожи голеней при хронической сердечной недостаточности, пурпура при амилоидозе, дефиците витамина С.
Пурпура, пальпируется, свидетельствует о воспалении сосудистой стенки - васкулит. В таком случае следует проводить дифференциальную диагностику собственно васкулита Геноха-Шенлейна с геморрагическим васкулитом как синдром при других заболеваниях (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, узелковый полиартерит, гранулематоз Вегенера, инфекционный эндокардит), с гиперсенситивный и криоглобулинемический васкулитами.
При симптомокомплексе пурпура-артрит-нефрит чаще возникает потребность исключить системная красная волчанка. Для этого заболевания характерны также полисерозит, стоматит, фотосенсибилизация, кожная дерматит, в том числе "бабочка", частое развитие нефротического синдрома, цитопении, положительные тесты на антинуклеарный фактор, антитела к ДНК, Sm-антигену. В случае васкулита Геноха-Шенлейна поражения других органов и систем (кроме абдоминального синдрома) наблюдают редко, а перечисленных лабораторных изменений практически не проявляют. В отличие от ревматоидного артрита суставной синдром при васкулите Геноха-Шенлейна неустойчивый, мелкие суставы обычно интактные. Потребность в дифференциальной диагностике с узелковым полиартеритом, гранулематоз Вегенера возникает редко, поскольку появление пурпуры почти всегда предшествует развитие другой типичной для этих васкулитов симптоматики. Значительно большую проблемув дифференциально-диагностическом плане представляет инфекционный эндокардит, при котором геморрагическая сыпь может быть единственным внешним признаком заболевания. Следует считать правилом проведение эхокардиографии (в сомнительных случаях - чреспищеводной) дважды с интервалом в 2-3 нед. всем больным зрелого и пожилого возраста с пурпурой неясного генеза. Кроме того, важное значение имеет характерна для инфекционного эндокардита лихорадка гектического типа, при васкулите Геноха-Шенлейна возможен только субфебрилитет. Если геморрагический васкулит возникает без явных причин у пациентов старше 40 лет, следует исключать его Паранеопластический происхождения.
Течение и осложнения . У большинства больных васкулит Геноха-Шенлейна имеет доброкачественное течение и нередко, особенно при кожной и кожно-суставной формах, даже не требует медикаментозных вмешательств. Примерно у 40% больных могут возникать рецидивы заболевания. У детей чаще отмечают абдоминальный синдром и лихорадка, которые могут имитировать картину ряда гастроэнтерологических заболеваний, в том числе хирургических, инфекций, отравлений. У взрослых больных васкулит Геноха-Шенлейна чаще, чем у детей, возникают увеличение СОЭ, почечный и суставной синдромы. К вероятных осложнений относятся желудочно-кишечные кровотечения, инвагинации, перфорации, хроническая почечная недостаточность.
Лечение
В острой фазе болезни важно соблюдение постельного режима. У части больных, даже с нефритом, возможны спонтанные ремиссии заболевания без какого-либо лечения. При поражении кожи и суставов достаточно бывает применения НПВП. Абдоминальный синдром, поражение почек, легких, нервной системы, тяжелое течение кожного синдрома являются показаниями к назначению глкжокортикоидив, например преднизолона в дозе 1 мг на 1 кг массы тела в сутки перорально или в 3-5 раз выше дозе парентерально. Применяют также гепарин по 5-10 тыс. ЕД подкожно каждые 6 ч или низкомолекулярные гепарины в течение 1-1,5 месяца. Возможна комбинация прямых антикоагулянтов с антиагрегантами (тиклопидин, дипиридамол, пентоксифиллин), которые употребляют в дальнейшем крайней мере в течение 6 мес. В острый период при тяжелом течении васкулита Геноха-Шенлейна, признаках синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови одновременно с применением гепарина в течение 3-4 дней проводят струйные инфузии сви-жозамороженои плазмы по 300-400 мл ежедневно.
В случае прогрессивного нефрита, особенно при нефротическом синдроме, в дополнение к глкжокортикоидив, антикоагулянтов и дезагрегантов назначают цитостатики - циклофосфан или азатиоприн в дозе 1-2 мг на 1 кг массы тела в сутки .
Аминохинолиновые производные (гидроксихлорохин по 0,2-0,4 г в сутки) применяют при хронизации легких форм васкулита Геноха-Шенлейна - кожно-суставном синдроме, нефрите с умеренной протеинурией и гематурией. При наличии признаков активной инфекции проводят антибактериальную терапию. Санацию очагов хронической инфекции лучше отложить на период ремиссии васкулита. Применение витаминов (аскорбиновая кислота, рутин), анти гистамин них препаратов не имеет научных обоснований. Учитывая этиопатогенез и отсутствие доказательств эффективности любого метода лечения васкулита Геноха-Шенлейна, следует избегать полипрагмазии.
Прогноз при васкулите Геноха-Шенлейна в целом благоприятный. Манифестация болезни нередко завершается спонтанной ремиссией или даже выздоровлением через 1-2 нед. Пятилетняя выживаемость при васкулите Геноха-Шенлейна составляет почти 100%, полное выздоровление в течение первых 2 лет отмечают у 90% заболевших детей и взрослых. Более благоприятное течение отмечают при таких пусковых факторов, как инфекции верхних дыхательных путей и прием лекарств. Вероятный хронический рецидивирующий течение васкулита Геноха-Шенлейна, в отдельных случаях в дальнейшем развивается тяжелая почечная патология. Персистивний нефропатию считают главным прогностически неблагоприятным фактором.
Дальнейшая информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.