Эпидемиология и этиология
Узелковый полиартерит - некротизивний васкулит средних и мелких артерий без гломерулонефрита или васкулита артериол, капилляров и венул, при котором в патологический процесс могут вовлекаться любые органы , чаще - кожа, суставы, периферийные нервы, кишки и почки.
Как синоним применяется также термин "болезнь Куссмауля-Майера" - по фамилиям немецких специалистов, которые впервые дали подробную клинико-морфо-логическую характеристику узелкового полиартериту.
Эпидемиология . Распространенность узелкового полиартериту составляет 0,5-7,7 на 100 тыс. населения, заболеваемость - 0,2-1 на 100 тыс. сезонных колебаний заболеваемости, существенных географических различий распространенности узелкового полиартериту не отмечают. Соотношение заболевших мужчин и женщин составляет 2:1.
Этиология. Причина узелкового полиартериту неизвестна, связь с HLA-системой не установлен. Развития узелкового полиартериту часто предшествуют инсоляция, вакцинация, роды, употребление лекарственных средств. Большое значение придают вируса гепатита В: частота инфицированных среди больных узелковый полиартерит составляет 6-75%, хотя среди хронических носителей вируса этот васкулит встречается не только в 3% случаев. Благодаря внедрению прививки против гепатита В такую ассоциацию обнаруживают реже. Значительно реже отмечают связь с вирусом гепатита С, цитомегаловирусной инфекцией, парвовирусом В19, Т-лимфотропным вирусом 1-го типа. Есть данные о развитии узелкового полиартериту в BIЛ-инфицированных.
Патогенез и морфология
Патогенез. Иммунокомплексный механизм особенно важным звеном патогенеза у носителей вируса гепатита В. Откладывание в стенке сосудов иммунных комплексов активизирует систему комплемента и хемотаксис нейтрофилов, что приводит к повреждению эндотелия, повышение проницаемости сосудистой стенки, миграции нейтрофилов и лимфоцитов в субэндотелиальном слоя. При участии клеточных иммунных реакций в стенках сосудов формируются инфильтраты, в которых находят макрофаги и С04-лимфоциты, несущие на своей поверхности HLA-DR, рецепторы к интерлейкина-2. У части больных значение АНЦА-зависимый механизм повреждения сосудов (см. "Патогенез системных васкулитов").
Морфология. узелковое полиартериту присущ сегментарный некротизивний васкулит артерий среднего и мелкого калибра, редко - артериол, крайне редко - венул. Поражение крупных эластичных сосудов относится к казуистических случаев. Острая фаза воспаления артерии сопровождается фибриноидным некрозом мышечной оболочки сосуда с преимущественно нейтрофильной инфильтрацией. Постепенно архитектоника сосудистой стенки нарушается, эластичная мембрана замещается аморфным материалом, напоминающим фибрин, и в этом месте формируется аневризма с пристеночным тромбозом. Заживление сопровождается склерозом сосудистой стенки и окклюзией. При узелковом полиартерити преобладает сосудистый тип нефропатии с возникновением васкулита межчастичных артерий, редко - артериол; возникают инфаркты почек. Отмечают коронарит, хроническую ишемию или инфаркт миокарда, нередко - мезентериальные тромбозы, вероятные гангрена и перфорация кишечника, инфаркт печени. Легочный васкулит, пневмонит бывают редко. В 80% случаев выявляют орхит и эпидидимит.
Клиническая картина
Болезнь обычно начинается постепенно, реже - остро, после употребления некоторых лекарственных средств. Выраженность клинических проявлений варьирует от умеренно выраженной олигосимптоматикы к нарастанию потенциально смертельного поражения внутренних органов. Классическими дебютным проявлениями узелкового полиартериту являются лихорадка, миалгии, артралгии, кожная сыпь и значительное похудение. Прогрессивная потеря массы тела, вплоть до кахексии, свидетельствует об активности болезни и настолько типичной, включенная в диагностических критериев. Лихорадка обычно постоянна и часто прогрессирует после попыток лечения антибиотиками. После развития висцеропатий температура может снизиться. Миалгии возникают у 50% больных и обусловлены ишемией на почве васкулита. Т-типового является сильная боль в икроножных мышцах или диффузные миалгии, преимущественно в нижних конечностях. Выраженный миалгичний синдром часто предшествует развитию неврита. В большинстве случаев в начале болезни появляются артралгии или артриты с привлечением одного или нескольких суставов, чаще - голеностопного, коленных, реже - крупных суставов верхних конечностей. Артралгии обычно неустойчивы, мигрувальни, не сопровождаются деформацией суставов и рентгенологическими изменениями. Поражение кожи бывают одними из первых клинических проявлений узелкового полиартериту и возникают у 40-50% больных.
Мелкие болезненные подкожные узелки, которые представляют собой воспалительные инфильтраты или аневризмы сосудов, считают классическим признаком, но наблюдают ее довольно редко (до 10% больных). Чаще возникают сетчатое ливедо (livedo reticularis) - воротниковой рисунок кожи красновато-синюшного цвета, обусловленные окклюзией артерий некрозы кожи и гангрена дистальных фаланг пальцев; везикульозна и макудопапудьозна сыпь, иногда с элементами некроза; нетромбоцитопенична пурпура.
Полинейропатия случается в 60% случаев узелкового полиартериту и является однойиз самых частых и ранних признаков болезни. Она связана с воспалением vasa nervorum. Типичными являются асимметричные множественные мононевриты с развитием сенсорных (боль, парестезии, снижение чувствительности) и моторных (слабость, отсутствие рефлексов, дистальные парезы) расстройств. Преимущественно поражаются нижние конечности с привлечением берцовых нервов, формированием "свисающей стопы", выраженной атрофией мышц. Нередко страдают срединные, локтевые, лучевые нервы, следствием чего может быть односторонний или асимметричный парез кистей. Иногда в процесс вовлекаются черепные нервы. Изменения со стороны центральной нервной системы наблюдают реже по сравнению с периферийной нейропатии. Они могут проявляться ишемическим или геморрагическим инсультом, психическими расстройствами, головной болью, эпилептическими припадками, нарушениями речи и зрения.
Частота поражения почек достигает 70%. Признаки почечной патологии является прогностически неблагоприятными, обычно они возникают через 3-6 мес. после дебюта узелкового полиартериту. По современным представлениям, при классическом узелковом полиартерити преобладает сосудистый тип нефропатии, развитие гломерулонефрита этом васкулита чужд. У больных часто обнаруживают умеренную протеинурию (<3 г в сутки), микрогематурию но не связанную с мочевой инфекцией лейкоцитурию. Гематурия расценивают как признак активности болезни. Отеки для почечной патологии при узелковом полиартерити не характерны. В более 30% случаев наблюдают артериальную гипертензию, сначала обусловленную васкулитом или инфарктом почки, а на поздних стадиях - вторичным поражением клубочков. Быстрое прогрессирование почечной недостаточности наблюдается на фоне множественных инфарктов почек, у большинства больных является безболевой. Возможны разрывы аневризм почечных сосудов с образованием паранефральной гематом.
Поражение сердца встречаются в 40% случаев. Коронарит может обусловить возникновение стенокардии с нетипичным болевым синдромом и неубедительной реакцией на нитраты. Нередко развивается He-Q иифаркт миокарда, чаще безболевой. Важный аргумент в пользу коронарита - положительная динамика симптомов коронарной недостаточности венечных артерий на фоне лечения глюкокортикоидами и цитостатиками. Характерны тахикардия и суправентрикулярная нарушения ритма, причиной которых может быть поражение сосудов хорошо васкуляризированных синоатриального узла. Нередко вследствие почечной артериальной гипертензии возникает гипертрофия левого желудочка.
АГ и поражения венечных артерий - главные причины развития кардиомегалии и сердечной недостаточности, которая плохо поддается лечению. Перикардит бывает редко, и обычно он уремический.
Поражение пищеварительного тракта при узелковом полиартерити является характерным и тяжелой патологией. Вследствие ишемии тонкой кишки возникают диспепсические явления (тошнота, рвота) или боль в животе (у 30% больных), который часто возникает через 30-60 мин после еды, заставляет больного принимать положение с поджатыми к животу ногами. Эта боль побуждает больного отказываться от еды. Иногда васкулит артерий брюшной полости может дебютировать картиной острого живота с явлениями острого аппендицита, холецистита или панкреатита. На фоне тромбозов брыжеечных сосудов возникает диффузная боль в животе, сопровождающаяся молотой. Вследствие кровоизлияний, некрозов могут развиться перфорация кишечника и перитонит. Поражение печени может быть обусловлено гепатитом В, инфарктом или гематомой печени, но чаще наблюдают увеличение ее размеров и нарушение функциональных тестов, повышение концентрации в крови щелочной фосфатазы.
Легочная патология возникает нечасто. Она связана с развитием легочного васкулита или интерстициальной пневмонии. Проявляется кашлем, одышкой, болью в груди, кровохарканьем. Рентгенологически выявляют усиление и деформацию легочного рисунка, сегментарные инфаркты, возможны инфильтраты.
Хотя патоморфологический признаки воспаления яичек находят у большинства больных, клинические признаки орхита и эпидидимита (боль, припухлость) регистрируют редко. У 10% больных наблюдают поражения сосудов глаз, проявляется снижением остроты зрения, появлением скотом или полной потерей зрения вследствие окклюзии центральной артерии сетчатки. Диагностируют также конъюнктивит, ирит, негранульоматозний увеит. При осмотре глазного дна можно обнаружить аневризмы артерий, периваскулярные инфильтраты, отек, кровоизлияния, спазм сосудов.
При ассоциации узелкового полиартериту с вирусом гепатита В в клинической картине несколько чаще наблюдают орхит, инфаркт почек, злокачественной АГ. На фоне инфицирования вирусом гепатита С чаще возникают поражения кожи, печени и снижается активность комплемента.
Бывают ограниченные формы узелкового полиартериту, когда поражаются сосуды отдельных органов. Описанный изолированный узелковый полиартерит червеобразного отростка, желчного пузыря, матки, яичек, грудных желез. Иногда болезнь может проявляться полинейропатией или поражением кожи нижних конечностей. Понятно, что в таких случаях диагноз устанавливают только на основании патогистологического исследование биоптата или удаленного во время операции органа.
Лабораторные данные
Характерными, но не специфическими изменениями является увеличение СОЭ до 30-60 мм /ч, нейтрофильный лейкоцитоз с невыраженным сдвигом влево, умеренная нормохромная анемия, тромбоцитоз. Выраженная, в том числе гипохромная, развивается при кровотечениях, почечной недостаточности. Повышается содержание в крови СРП, а 2 - и у-глобулинов, фибриногена. Характерно повышение активности щелочной фосфатазы, печеночных ферментов при нормальном содержания билирубина. Примерно у 30% больных обнаруживают HBsAg. Преимущественно у больных, инфицированных вирусами гепатитов В и С, повышается уровень ЦИК, снижается активность комплемента. Иногда бывают положительными РФ, АНФ, антикардиолипиновых антитела в невысоких титрах, очень редко определяют АНЦА. В случае привлечения почек регистрируют умеренную протеинурию, гематурию, повышенное содержание в крови мочевины и креатинина.
Для морфологического подтверждения диагноза проводят биопсию клинически пораженных тканей, чаще - кожно-мышечного лоскута (положительный результат в 30-50%), реже - печени, нервов, почек. В типичных случаях находят очаговый сегментарный некротизивний васкулит небольших артерий. Если невозможно провести биопсию или получено неспецифические результаты, показана ангиография почек, печени, мезентериальных сосудов. Ангиогра-фично признакам узелкового полиартериту является аневризмы размером от нескольких миллиметров до 1 см, окклюзии и стенозы мелких и средних артерий брюшной полости и почек.
Варианты течения узелкового полиартериту определяют в зависимости от скорости привлечения органов и систем и тяжести их поражения. Острые формы наблюдают относительно редко. Они характеризуются быстрым, в течение первых месяцев, поражением почек с развитием тяжелой артериальной гипертензии и почечной недостаточности, церебральными расстройствами, тромбозом мезентериальных сосудов, перфоративной язвы кишок, сердечной недостаточностью. При подостром течении в дебюте болезни преобладают кожно-суставные или нейропатические проявления, но последовательно в течение 1-2 лет в процесс вовлекаются внутренние органы, с каждым обострением возникают новые неврологические и внутренности поражения. Хроническое течение с олигосимптоматикою со стороны кожи, периферической нервной системы или отдельных органов может быть или первичным, или следствием эффективного лечения в начале заболевания. Степень активности устанавливают с учетом наличия лихорадки, скорости потери массы тела, остроты клинических проявлений, выраженности лейкоцитоза, тромбоцитоз, степени увеличение СОЭ, острофазовых белков, щелочной фосфатазы, гематурии, протеинурии.
Диагностика
Диагноз "узелковый полиартерит" следует подозревать у всех больных с лихорадкой, похуданием и признаки полиорганной поражения, включая сыпь и некроз кожи, миалгии, множественный мононеврит, мочевой синдром. Именно комбинация характерных клинических симптомов составляет основу диагностических критериев этой болезни; важное значение оказывают также данным биопсии и ангиографии (табл. 74).
Диагноз узелкового полиартериту можно устанавливать при наличии у больного менее трех критериев.
Дифференциальная диагностика . При воспалительном синдроме и характерному генерализованном поражении многих органов и тканей диагноз узелкового полиартериту не представляет значительных трудностей. Они возникают, когда клиническая картина бывает менее полной, поскольку нет ни одного специфического для этого заболевания симптома. Дифференцировать узелковый полиартерит нужно с заболеваниями, при которых возможно развитие симптомокомплекса, напоминающей эту болезнь. Это прежде всего системные заболевания соединительной ткани и другие системные васкулиты, паранеопластических синдромов, медикаментозная болезнь, а также инфекционные заболевания - гепатиты В и С, ВИЧ-инфекция, стрептококковые инфекции и инфекционный эндокардит. При бактериальных инфекциях наряду с лихорадкой, лейкоцитозом можно наблюдать артралгии, поражения почек, кожную сыпь и септические эмболии кожи с некротическими изменениями. Однако в таких случаях не развиваются множественные мононевриты, сетчатое ливедо, патология яичек. Эмболический некроз кожи, лихорадка, похудание случаются и при миксоме предсердий. Описано развитие похожего на узелковый полиартерит симптомокомплекса на фоне аденокарциномы бронхов, почек, рака предстательной железы, холангиокарцинома и миеломной болезни. Поэтому конечном диагноза узелкового полиартериту должно предшествовать всестороннее обследование для исключения опухолей и инфекционных болезней.
При дифференциации с другими ревматическими болезнями важнейшими являются симптомы узелкового полиартериту, как асимметричная полинейропатия, локализация миалгий именно в икроножных мышцах, абдоминальный синдром, сетчатое ливедо. Больше совместных с узелковым полиартеритом рис (лихорадка, похудание, полиорганные поражения, ливедо) имеет СКВ. Однако следует учитывать, что СКВ болеют преимущественно женщины молодого возраста, а для узелкового полиартериту не характерны поражения слизистых оболочек, сыпь на лице, алопеция, онихорексис, эндокардит, полисерозит, нефротический синдром. Существенное значение имеют типичные для СКВ лабораторные изменения: лейкопения и тромбоцитопения, гемолитическая анемия, высокие титры АНФ и антител к ДНК, Sm-антигену. Среди системных васкулитов ближайшим к узелкового полиартериту по спектру клинических проявлений является микроскопический полиангиит. Этому васкулитав отличие от узелкового полиартериту присуще воспаление капилляров, артериол и венул, которое проявляется быстрым прогрессированием гломерулонефрита без гипертензии, некротизивним альвеолитом с кровохарканьем и легочными кровотечениями, часто - поражением верхних дыхательных путей (некротический ринит, атрофия слизистой оболочки, синусит). Для микроскопического полиангиите нехарактерное выявления маркеров вируса гепатита В, микроаневризм артерий на ангиограммах, зато часто определяют АНЦА.
Течение и осложнения . Течение узелкового полиартериту может быть доброкачественным, рецидивирующим или таким, что быстро прогрессирует, с продолжительностью жизни менее одного года. Рецидивы наблюдают не менее чем у трети больных. Осложнения возникают со стороны органов, вовлеченных в патологический процесс. Это могут быть разрывы аневризм артерий различной локализации, включая мозг и почки, некроз, перфорация кишечника и кровотечения, инфаркт миокарда, сердечная и почечная недостаточность, потеря зрения. После первого года болезни значительную роль начинают играть инфекционные осложнения, связанные с лечением.
Лечение
В большинстве случаев в активной стадии болезни применяют комбинированную терапию глюкокортикоидами и цитостатиками. Начальная доза преднизолона составляет около 1 мг на 1 кг массы тела в сутки перорально 3-4 раза. Если отмечена положительная клинико-лабораторную динамику, через 7-10 дней переходят на однократное употребление преднизолона утром, а после достижения эффекта (2-6 нед.) Начинают постепенно снижать дозу до поддерживающей (5-10 мг в сутки). У больных с почечной артериальной гипертензией применяют меньшие (средние) дозы глкжокортикоидив.
Циклофосфан назначают по 1-2 мг на 1 кг массы тела в сутки перорально, уменьшать дозу начинают через 10-14 дней под контролем содержания лейкоцитов в крови . В среднем в течение 2-3 мес. дозу снижают по 25 - 50 мг в 1 мес. к поддерживающей (50-75 мг в сутки). При почечной недостаточности доза циклофосфана должна быть ниже расчетной на 25 - 50%. Вместо циклофосфана на этапе поддерживающей терапии можно применять азатиоприн по 2 мг на 1 кг массы тела в сутки. Реже, преимущественно у больных с периферической нейропатией или гангреной без висцерита, его назначают с самого начала лечения (для индукции ремиссии) в дозе 2-4 мг на 1 кг массы тела в сутки. Поддерживающую дозу цитостатиков употребляют не менее 1 года, чаще 2-5 лет. При агрессивном течении узелкового полиартериту используют эскалационный терапию (см. "Лечение системных васкулитов"), включая пульс-терапию.
Лишь ограниченные кожно-суставные варианты узелкового полиартериту удовлетворительно контролируются средними дозами глюкокортикоидов без цитостатиков. В таких случаях к глюкокортикоидов добавляют аминохинолиновые производные (гидроксихлорохин по 0,2-0,4 г в сутки). Для лечения артралгий и миалгий, боли неврологического происхождения назначают нестерощни противовоспалительные препараты. Применяют также антиагреганты (дипиридамол 150-200 мг в сутки, пентоксифиллин 200-600 мг в сутки, аспирин 250-325 мг, тиклопидин 250 мг в сутки), антикоагулянты (гепарин 5 тыс. ЕД 4 раза в сутки подкожно, эноксапарин, фраксипарин и др.), ангиопротекторы, препараты никотиновой кислоты. Проводят симптоматическое лечение артериальной гипертензии, невритов, сердечной и почечной недостаточности.
В случае выявления маркеров репликации вируса гепатита В циклофосфан противопоказан. Назначают комбинацию противовирусных средств (а-интерферон, ламивудин) со средними дозами глюкокортикоидов (преднизолон 20-30 мг в сутки) и повторными процедурами плазмафереза.
Прогноз. При своевременном лечении 5-летняя выживаемость составляет 60-80%. Высокие показатели смертности и летальности отмечают в течение 1-го года заболевания. Основными причинами смерти являются сердечная и почечная недостаточность, разрывы аневризм сосудов мозга и почек, некроз и перфорация кишечника. Прогностические неблагоприятными факторами считают возраст более 50 лет, поражение сердца, почек, пищеварительного тракта, центральной нервной системы. Ассоциация узелкового полиартериту с инфицированностью вирусом гепатита В, включая "носительство", также прогностически неблагоприятной через большую частоту поражения почек, злокачественной артериальной гипертензии и абдоминальных кризов, требующих оперативных вмешательств.
Дальнейшая информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.