Эпидемиология и этиология
Цирроз печени - прогрессивное диффузное хроническое полиэтиологическое заболевание печени, которое является конечной стадией развития хронического гепатита с неблагоприятным течением, следствием нарушения оттока желчи и крови из печени или генетически обусловленных метаболических дефектов и характеризуется значительным уменьшением количества клеток печени, которые функционируют, резко выраженной фиброзной реакцией, перестройкой структуры паренхимы и сосудистой сети печени с развитием портальной гипертензии и образованием структурно-аномальных регенераторных узлов.
Эпидемиология . Частота цирроза печени, по данным секций в разных странах мира, колеблется от 1 до 11% и составляет в среднем 2-3%, в том числе в Европе - около 1%, при этом показатель смертности - 13-80 на 100 000 населения. Болеют преимущественно мужчины старше 40 лет.
Этиология. Чаще всего причиной цирроза печени является вирусный (В, D, С, G), аутоиммунный, токсический, в том числе алкогольный, медикаментозный и другие формы хронического активного гепатита.
Цирроз печени может возникать при расстройствах венозного оттока из печени, при застойной недостаточности кровообращения ("кардиальный" цирроз), синдроме Бадда-Киари и других заболеваниях печеночных вен.
Генетически обусловленные нарушения метаболизма, в частности болезни накопления гликогена, гемохроматоз, талассемия, дефицит а-1-антитрипсина, Галак-тоземия, муковисцидоз, болезнь Вильсона - Коновалова также могут приводить к развитию цирроза печени.
При врожденных геморрагических телеангиоэктазиях (болезнь рандом-Ослера-Вебера) цирроз печени развивается в ранние сроки.
шунта операции на кишечнике с исключением значительной части тонкой кишки тоже способствуют развитию цирроза печени.
Вторичный билиарный цирроз печени возникает вследствие обтурационных поражений больших внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, первичного склерозирующей холангита. Этиологические факторы первичного билиар-ного цирроза печени не выяснены.
У части больных (около 20%) развивается так называемый криптогенный цирроз печени, когда причину заболевания выявить не удается.
Патогенез цирроза печени определяется этиологическими особенностями, а также механизмом самопрогресування, общим для всех форм этого заболевания: некроз - регенерация - перестройка сосудистого русла - ишемия паренхимы - некроз - портальная гипертензия и т.д.. Массивность некроза и темпы формирования цирроза печени предопределяют развитие крупно-или мелкоузловой цирроза.
В патогенезе вирусного цирроза печени имеют значение персистирования вирусной инфекции и обусловлен ею аутоиммунным процесс, гепатотоксическое действие вирусов D и С, развитие аутоиммунных реакций.
В развитии аутоиммунного цирроза печени основную роль играют аутоиммунные реакции, вызванные резко выраженным аутоиммунным процессом с некрозом печеночной ткани.
В патогенезе алкогольного цирроза печени большое значение имеет повреждение гепатоцитов алкоголем и продуктом его метаболизма ацетальдегидом, развитие аутоиммунного воспалительного процесса (в ответ на отложения в печени алкогольного гиалина), стимулирование фиброза в печени под воздействием алкоголя.
В происхождении кардиального (застойного) цирроза печени имеют значение уменьшения сердечного выброса, венозный ретроградный застой, уменьшение пер-фузионные давления крови, поступающей к печени, развитие гипоксии гепатоцитов, который приводит к атрофии и некроза гепатоцитов, прежде всего в центральной части печеночных долек.
Во всех случаях цирроза печени центральным в патогенезе является механизм самопрогресування цирроза и стимуляция образования соединительной ткани.
Цирротические изменения архитектоники печени развиваются вследствие непосредственного повреждающего воздействия этиологического агента. При этом возникает некроз паренхимы органа и появляются фиброзные септы, что вместе с регенерацией сохранившихся гепатоцитов приводит к образованию "ложных" частиц. Цирротические перестройка печени приводит к нарушению кровотока в органе. Недостаточность кровоснабжения паренхимы приводит к ее гибели, сопровождающееся функциональной недостаточностью печени и поддерживает прогрессирование цирротического процесса. При этом отключаются метаболические функции органа не только вследствие настоящей их недостаточности, но из-за шунтирования крови через анастомозы и наличие барьера между кровью, текущей через печень, и печеночными клетками. Портальная гипертензия при циррозе печени обусловлена сжатием разветвлений печеночных вен фиброзной тканью, узлами регенерации, перисинусоидальных фиброзом, увеличенным притоком крови в систему воротной вены по артерио-венозных анастомозах из печеночной артерии. Увеличение портального давления сопровождается усилением коллатерального кровотока, что предотвращает его дальнейшему повышению. Образуются анастомозы между воротной и нижней полой венами в передней брюшной стенке, в подслизистом слое нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка, между селезеночной и левой печеночной венами, в бассейнах брыжеечных и геморроидальных вен. Механизм прогрессирования цирроза печени представлен на схеме 10.
Повышение синусоидального гидростатического давления, гипоальбуминемия, уменьшение эффективного объема плазмы с последующей активацией ренин-ангио-Тензин-альдостероновой системы и секреции АДГ являются основными факторами патогенеза асцита у больных циррозом печени (схема 11).
У больных циррозом печени часто развивается реканализация пупочной и околопупочной вен, которые не функционируют у здоровых людей (синдром Крювелье-Баумгартена). Это сопровождается выраженным расширением вен передней брюшной стенки между пупком и мечевидным отростком грудины ("голова медузы"), иногда при аускультации выслушивается шум сосудов в этой области. Коллатерали обеспечивают шунтирование портальной крови в систему нижней полой вены.
Морфология
Макроскопически поверхность печени холмистая, на разрезе плотноватые, с множеством узлов. Различают мелкоузловой (портальный), крупноузловой (постнекротический) и смешанный цирроз печени.
Для мелкоузлового цирроза характерны одинаковой величины узлы паренхимы до 3-5 мм, окруженные соединительной тканью. Эти узлы включают, как правило, одну дольку печени. Такую форму чаще наблюдают при алкогольном циррозе, билиарной обструкции, гемохроматозе, гепатоцеребральной дистрофии, при мелкоузловой циррозе печень часто имеет нормальные размеры или увеличена, особенно при ожирении.
При крупноузловой цирроз узлы-регенерата имеют разную величину, самые большие достигают 2-3 см. Такие узлы могут состоять из нескольких долек печени. Фиброзные прослойки между узлами достаточно широки. Этот цирроз преимущественно обнаруживают при вирусном гепатите В и С, недостаточности a-1-трипсина. Печень может быть нормальной величины, но часто она уменьшена, особенно при наличии грубых рубцов.
При микроскопическом исследовании биоптатов печени о циррозе свидетельствует нарушение долькового строения печени, узлы-регенерата или ложные дольки, фиброзные прослойки или септы, что оточуючть ложные дольки, изменение печеночных трабекул, фрагментация ткани печени .
При смешанной (макро-, микронодулярный) форме количество крупных и мелких узлов приблизительно одинакова; преобладают септы, которые заканчиваются слепо без подключения центральных вен и воротной трактов.
Морфологическая форма цирроза не всегда зависит от причины болезни. Отмечается лишь количественное преобладание одной из форм в связи с определенным этиологическим фактором. Клинические различия разных морфологических форм цирроза также относительные. В процессе болезни одна морфологическая форма может трансформироваться в другую.
Классификация
МКБ-10:
К74 Фиброз и цирроз печени.
К70.3 Цирроз печени алкогольный.
К71.7 Токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени.
К72.1 Хроническая печеночная недостаточность.
К74.3 Первичный билиарный цирроз.
К74.4 Вторичный билиарный цирроз.
К74.5 Билиарный цирроз неуточненный.
К74.6 Другой и неуточненный цирроз.
К76.6 Портальная гипертензия.
Для использования в клинической практике рекомендуется классификация, объединяющая морфологическую (Акапулько, 1974; ВОЗ, 1978) и этиологической (Лос-Анджелес, 1994) классификации с дополнениями (А.С. Логинов, Е.Ю. Блок, 1987).
Клиническая классификация цирроза печени:
И. По этиологии:
• вирусный - вследствие вирусного гепатита В, С, D, G
• алкогольный
• токсический
• аутоиммунный - вследствие аутоиммунного гепатита
• вследствие метаболических нарушений:
- гемохроматоза
- болезни Вильсона - Коновалова
- недостаточности а-антитрипсина
- гликогеноза IV типа
- галактоземии
• застойный - вследствие венозного застоя в печени, что обусловлено длительной сердечной недостаточностью
• билиарный:
- первичный
- вторичный
• криптогенный - с неизвестной или неустановленной этиологией.
II. По морфологическому характеристикой ".
• мелкоузловой (узлы диаметром 1-3 мм)
• крупноузловой (узлы диаметром 5 мм и более)
• смешанный (мелко-и крупноузловой)
• неполный перепончатый (септальный).
III.Зо активностью и скоростью прогрессирования
• активный - с умеренной или высокой активностью (табл. 62):
- швидкопрогресивний
- повильнопрогресивний
- латентный
• неактивен.
IV. По тяжести течения (табл. 63):
• компенсированное (печеночная энцефалопатия, асцит отсутствуют)
• субкомпенсированный (печеночная энцефалопатия I-II стадии, асцит хорошо корректируется медикаме?? Тозных терапией)
• декомпенсированный (печеночная энцефалопатия III стадии, резистентный напряженный асцит).
V. Осложнения ".
• печеночная кома (или пре кома)
• кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, геморроидальных вен
• тромбоз воротной вены
• бактериальный перитонит
• цирроз-рак
Таблица 62
Степени активности цирроза печени (по С.Д. Подымова, 1993)
Примечание. Цифровые эквиваленты показателей суммируются, сумма баллов позволяет отнести больного к одному из классов (А, В или С): класс А - 5-6 баллов; класс В - 7-9 баллов; класс С - 10 баллов и более. Класс А соответствует понятию "компенсированным циррозом"; класс В - "субкомпенсированный цирроз"; класс С - "декомпенсированный цирроз".
Клиническая картина и клинические варианты
Цирроз печени характеризуется множеством разнообразных симптомов и синдромов, наличие и особенности проявления которых во многом зависят от этиологии, стадии заболевания и активности процесса. Практически нет ни одной системы, которая не была бы вовлечена в патологический процесс у больных циррозом печени.
Основные клинические проявления цирроза связаны с отложением фиброзной ткани по ходу синусоидов, нарушающих диффузию питательных веществ из сосудов в клетки печени: гепатоциты гибнут без питания, а фибриногенез еще больше нарушает трофику гепатоцитов.
Цирроз печени чаще всего является следствием хронического гепатита и проходит в своем развитии три стадии: 1) начальную, нередко протекает латентно (компенсированная стадия) без признаков биохимической активности, 2) стадию сформированного цирроза с клиническими признаками портальной гипертензии и функциональных нарушений печени (субкомпенсированная стадия) и 3) декомпенсированная стадию с прогрессивным нарастанием симптомов портальной гипертензии и выраженной печеночно-клеточной недостаточностью. Скорость прогрессирования цирроза определяется степенью активности процесса.
Начальные проявления цирроза печени - это астено-вегетативные симптомы: повышенная утомляемость, слабость, потливость, приступы тахикардии. На фоне снижения аппетита и похудения могут проявляться признаки желудочной и кишечной диспепсии, в частности тошнота, отрыжка, изжога, вздутие живота, урчание, повышенное газообразование. Отмечают боль и чувство тяжести в правом подреберье или в верхней половине живота. Почти у 90% больных при этом определяют гепатомегалия и в 30% - спленомегалию. Печень при пальпации плотная, с неровной поверхностью и заостренным краем. Селезенка плотная, с закругленным краем. Температура тела преимущественно субфебрильная. Фебрильные цифры лихорадки возможны при выраженной активности и декомпенсации цирроза, а также у больных с кишечной эндотоксемии и инфекционными осложнениями.
У больных циррозом печени желтуха проявляется стойким, ярко-желтым или с зеленоватым оттенком окраской кожи и слизистых оболочек, наличие при этом кожного зуда, мела-нодермии, ксантом и ксантелазм свидетельствует о развитие выраженного холестаза. О поражении кожи и ее придатков могут свидетельствовать: бледный или грязноватым оттенком цвет кожи, эритема ладоней; ногти в виде часовых стекол (см. вклейку, рис. 136), пальцы как барабанные палочки сосудистые звездочки (рис. 137) в области лица , спины, плечевого пояса и на слизистых оболочках рта, глотки, носа; подкожные петехии, пурпура, красный с гладкой поверхностью, так называемый лакированный язык. Характерная атрофия мышц плечевого пояса и мижребрових. Как следствие эндокринных нарушений могут быть гинекомастия, атрофия яичек, импотенция, дисменорея, бесплодие или выкидыши, уменьшению роста волос в подмышечных ямках и на лобке, развитие гиперальдо-стеронизму и сахарного диабета.
Часто при циррозе печени наблюдают анемический синдром, связанный с дефицитом витамина И2 и фолиевой кислоты, гемолизом и кровотечениями.
При циррозе печени возможны различные нарушения функции органов пищеварения, проявляющиеся рефлюкс-эзофагитом различной степени выраженности, недостаточностью кардии, хроническим гастродуоденитом с образованием эрозий и язв в желудке и двенадцатиперстной кишке, дисбактериозом кишечника и синдромом недостаточного всасывания, хроническим панкреатитом с экзокринной и эндокринной недостаточностью.
Для цирроза печени характерно развитие синдрома портальной гипертензии. Клинические проявления портальной гипертензии зависят от ее фазы развития. В фазу компенсации отмечают снижение аппетита, ощущение тяжести или тупой боли в правом подреберье, тошноту, метеоризм, понос, расширение пищеводных и геморроидальных вен. При декомпенсации определяется выраженный асцит (см. вклейку, рис. 138).
На поздних стадиях цирроза развивается полинейропатия, что проявляется снижением виб?? Ацийнои, тактильной и температурной чувствительности, парестезиями.
На поздних стадиях цирроза печени асцит развивается в 50-85% больных, в 1/4 больных он является первым признаком болезни.
Устанавливая диагноз асцита, следует иметь в виду, что увеличение объема живота - обязательный, но не надежный симптом асцита. Увеличение живота наблюдается при метеоризме, у больных с общим ожирением, при атонии передней брюшной стенки, опухолях брюшной полости, больших кистах яичников, беременности. На начальных стадиях накопления асцитической жидкости важными признаками являются уменьшение диуреза, увеличение массы тела, появление в левой и правой подвздошных участках и в нижней половине живота притупления перкуторного звука, смещается при изменении положения тела.
На обзорной рентгенограмме живота контуры органов брюшной полости нечеткие, определяется высокое стояние куполов диафрагмы. Массивный асцит приводит к расхождения прямых мышц живота, смещение диафрагмы влево с поворотом сердца и смещением верхушечного толчка влево, увеличение давления в правом желудочке сердца, что сопровождается набуханием шейных вен.
Больной с небольшим асцитом чувствует полноту в животе, периодическое вздутие, одежда становится тесной. Перкуссия и пальпация в начальной стадии асцита часто неэффективна, больше информации дает ультразвуковое исследование. Асцит средних и больших размеров, когда в брюшной полости содержится 3-6 л жидкости и более, определяют пальпаторно и перкуторно.
тяжелыми осложнениями цирроза печени является печеночная энцефалопатия, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, реже - желудка и кишечника, тромбоз в системе воротной вены, гепаторенальный синдром, инфекционные осложнения, формирования рака печени .
Печеночная энцефалопатия различной степени вплоть до печеночной комы (табл. 64) развивается вследствие токсического поражения ЦНС продуктами метаболизма азотистых соединений (аммиак, короткоцепочечные жирные кислоты, меркаптаны, фенолы и т.д.). Зависимости от механизмов развития выделяют следующие формы печеночной энцефалопатии:
1) эндогенную (печеночно-клеточную паренхиматозную или розпадну), обусловленную тяжелым поражением паренхимы печени с неблагоприятным прогнозом
2) экзогенную (портосистемного, портокавальном, шунтирующей, кому печеночного шунтирование), связанную преимущественно с поступлением из воротной вены в общий кровоток богатой токсичные продукты крови по венозным анастомозах при относительно сохранной функции паренхимы печени с относительно благоприятным прогнозом и нередко хроническим рецидивирующим течением
3) минеральную (электролитной) как следствие нарушения электролитного и кислотно-основного состояния.
Таблица 64
Признаки портосистемного печеночной энцефалопатии (В. Радченко и соавт., 2000)
У большинства больных имеются все три механизма, то есть развивается печеночная энцефалопатия. У больных циррозом печени печеночная энцефалопатия может развиваться в связи с активизацией патологического процесса в печеночной паренхиме, сопутствующим бактериальным перитонитом, тромбозом воротной вены и другими осложнениями.
Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка является одним из самых серьезных осложнений портальной гипертензии при циррозе печени. Смертность после первого кровотечения достигает 45-65%, из больных, выживших в дальнейшем 30% погибают во время рецидива кровотечения, возникающие, как правило, в течение от нескольких дней до 6 мес после первого эпизода.
Острое кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и кардии зачастую является причиной пищеводно-желудочно-кишечных кровотечений и непосредственной причиной смерти трети больных циррозом печени. Кровотечение проявляется рвотой темной венозной кровью или «кофейной гущей".
У части больных кровоточащие расширенные вены проксимальных отделов малой кривизны желудка под переходом в пищевод.
Факторы риска
Факторами риска кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и слизистой желудка являются:
1. Расширение вен пищевода и желудка III степени, что приводит к концентрического сужения просвета пищевода.
2. Наличие эрозий и красных или вишневых пятен (петехий) на поверхности варикозно-расширенных вен и слизистой оболочки желудка.
3. Нарушение функционального состояния печени (табл. 65).
Таблица 65
Классификация печеночноклеточных дисфункции по Чайлд-Пью
Одной из основных причин печеночно-почечного синдрома, как прогрессивной олигоурийнои почечной недостаточности на фоне цирроза печени является дисбаланс между внутрипочечная сужением и расширением сосудов. Патогенез печеночно-почечного синдрома определяется гемодинамическими изменениями и нарушением прямых печеночно-почечных связей, включающая в себя гепаторенальный рефлекс, который активируется разрушением гепатоцитов, увеличением внутришньосинусоидального давления и приводит к значительному снижению клубочковой фильтрации.
В основе синдрома лежит почечная вазоконстрикция, преимущественно в наружном слое коры зоны почек (внешняя кортикальная ишемия). Как следствие этого резко снижается почечный кровоток, клубятся-кова фильтрация и происходит дальнейшее уменьшение выделения натрия почками при нормальной кальциевой реабсорбции.
Печеночно-почечный синдром проявляется постепенным нарастанием в плазме крови содержания креатинина и мочевины, олигоурии (<500 мл мочи в сутки) с резко пониженной натрийуриею и последующими гиперкалиемией и метаболическим ацидозом. В анализе мочи существенный изменений нет, иногда определяют незначительную протеинурию. Больные жалуются на выраженную астению, сонливость, апатию и анорексией. У них развиваются атония желудка и толстой кишки с тошнотой и рвотой, признаки клеточной дегидратации (жажда, гипотония глазных яблок, снижение тургора кожи), интерстициальная гипергидратация (отеки, асцит), ортостатическая гипотония вследствие чрезмерной капиллярной вазодилатации и открытие артерио-венозных шунтов, тремор , геморрагический диатез, часто спонтанно возникают желудочно-кишечные кровотечения и печеночная кома.
У некоторых больных циррозом печени заболевание осложняется тромбозом в системе воротной вены. Инфекционные осложнения (спонтанный бактериальный перитонит, пневмонии, спонтанная эмпиема плевры, мочевые инфекции, бактериальный эндокардит, реже - менингит, внелегочные формы туберкулеза, гнойный холангит), на долю которых приходится около 40%, являются непосредственной причиной смерти у больных циррозом печени.
Тяжелым осложнением цирроза печени, особенно вирусного и алкогольного происхождения, является развитие гепатоцеллюлярной карциномы (цирроз-рак). Определенное значение в развитии малигнизации у больных циррозом печени имеют такие факторы, как злостное курение, хронический алкоголизм, употребление наркотиков, продуктов, содержащих афлатоксины, влияние ионизирующего излучения). По разным данным, с циррозом печени связано 60-90% случаев гепатоцеллюлярной карциномы.
С лабораторных данных наибольшее значение имеют гематологические изменения, которые могут проявляться признаками гиперспленизма (анемия, лейкопения и тромбоцитопения). В случае развития вторичной инфекции в анализе крови регистрируют лейкоцитоз и увеличенную СОЭ.
В анализе мочи может быть выявлена уробилинурия. Биохимическими признаками активности воспалительного процесса являются повышенные показатели мезенхимальные-воспалительного (гипергаммаглобулинемия, снижение альбумин-глобулинового коэффициента, гиперимуноглобулинемия классов А, М, G) и цитолитического (аланинамино-трансфераза и аспартатаминотрансфераза превышают нормальный уровень в 3-5 раз) синдромов. Уровень билирубина в плазме крови превышает норму в 2 раза и более, снижается содержание протромбина и фибриногена в сыворотке крови. Синдром холестаза проявляется повышенным содержанием в сыворотке крови ГГТП, ЩФ, ЛДГ 4 5 .
Недостаточность синтетической функции печени характерна для большинства больных циррозом печени и проявляется гипоальбуминемией, снижением содержания I, II, V, VII, IX, X факторов свертывания крови, изменением показателей коагулограммы, ГИПОХОЛЕСТЕРИНЕМИИ с низким коэффициентом этерификации холестерина.
Синдром печеночно-клеточной недостаточности и оказывается в зависимости от его выраженности. При компенсированной стадии определяют постоянную уробилинурии, возможна незначительная диспротеинемия, нарушение поглотительной и выделительной функций печени. Для субкомпенсированной печеночной недостаточности характерно повышение содержания билирубина в крови не более чем в четыре раза по сравнению с нормой, уменьшение концентрации альбуминов до 40%, небольшое уменьшение показателей свертываемости крови, активности холинэстеразы и содержания холестерина в крови. При декомпенсированной стадии печеночной недостаточности концентрация билирубина в крови превышает норму более чем в 4 раза, содержание альбумина составляет менее 40%, резко уменьшаются показатели свертывания крови, активности холинэстеразы и содержания холестерина.
У больных вирусным циррозом печени определяют характерные маркеры вирусной В, D, С, G-инфекции.
При ультразвуковом исследовании размеры печени увеличены (или уменьшены), контуры неровные. Определяют акустическую неоднородность структуры ткани органа, эхопозитивные структуры различной величины, дистальное затухание ультразвука, спленомегалию и увеличение диаметра селезеночной и воротной вен, асцит (см. вклейку, рис. 139).
При наличии у больного резкого метеоризма, выраженного асцита целесообразно провести Компьютерная томография (см. вклейку, рис. 140).
Радионуклидное исследование проводят с колоьицнимы препаратами 198 Аи или 99 Тс. У больных циррозом печени определяют снижение включения и неравномерное распределение в ткани печени препарата с радиоактивной меткой. При крупноузловой цирроз печени на сцинтиграмах выявляют участки повышенного включения метки, соответствующие очагам регенерации печеночной ткани, и пониженной или полного отсутствия ее включения, являются участками с фиброзными изменениями. Для мелкоузловой цирроза печени характерно относительно равномерное, более выраженное по периферии органа снижения накопления метки. При спленомегалии и гиперспленизма изотоп увлекается селезенкой, степень поглощения позволяет судить о состоянии портального кровообращения (см. вклейку, рис. 141, а, б, в).
Проведение рентгенографии пищевода и желудка помогает оценить варикозно-расширенные вены пищевода и кардиального отдела желудка. Следует заметить, что исследование расширенных вен пищевода и желудка более информативное при эзофагогастродуоденоскопии (см. вклейку, рис. 142).
Лапароскопическое исследование печени позволяет определить морфологический вариант цирроза печени. При микронодулярный циррозе печень имеет цвет от ярко-красного до серо-коричневого, увеличена или уменьшена, с наличием мелких бугорков одинакового размера с прослойками соединительной ткани между ними. Для макронодулярного цирроза характерна печень красно-коричневого цвета, увеличена или уменьшена в размерах, деформирована, с регенераторные узлы более 3 мм в диаметре, между которыми располагаются белесые поля колабированои стромы органа. При билиарном циррозе печень охряно-коричневого или зеленоватого цвета, увеличена в размерах, с гладкой или чаще мелкозернистой поверхностью.
Пункционная биопсия печени с последующим гистологическим исследованием биоптатов при циррозе печени обнаруживает большое количество ступенчатых некрозов, резко выраженную гидропическую дистрофию, большое количество очаговых скоплений гистиолимфоидних инфильтратов в различных участках узлов регенератов, утолщение трабекул, разрастание соединительной ткани между узлами и внутри них. Зависимости от этиологического фактора, клиника цирроза печени имеет некоторые особенности.
Клинические особенности
Клинические особенности вирусного цирроза печени . Вирусный цирроз является следствием перенесенного острого или хронического вирусного гепатита. Диагностируется значительно чаще у лиц молодого и среднего возраста. Характерно длительное, годами, субклиническое течение. В период обострения цирроза печени клиническая картина напоминает острую фазу вирусного гепатита с астеновегетативным, диспепсическим, лихорадочно и желтушным синдромами. Функциональная недостаточность печени развивается рано и совпадает с периодом обострения процесса. Портальная гипертензия развивается позднее, чем при алкогольной форме, но на поздних этапах заболевания симптомы портальной гипертензии, в частности расширение вен пищевода и асцит, выраженные у всех больных. У большинства пациентов наблюдается спленомегалию с гиперспленизмом. В крови подчас определяют маркеры вирусной В, D, С, G-инфекции. Характерным для лабораторных исследований является длительное сохранение высокого уровня общего белка плазмы. Гипопротеинемия возникает только в конечных стадиях. Однако отмечают выраженную диспротеинемия: гипоальбуминемия и резко выраженную гипер-гаммаглобулинемию. Высокие значения тимоловой пробы. Уровень активности аминотрансфераз (АлАТ и АсАТ) в развернутой стадии болезни достигает высоких цифр. Показатели коагулограммы и общий холестерин сыворотки крови чаще снижены.
Клинические особенности алкогольного цирроза печени . Наблюдают преимущественно у мужчин. Начальная стадия обычно бессимптомная, хотя при объективном обследовании выявляют увеличение печени. При наличии сопутствующего острого алкогольного гепатита может зарегистрироваться лейкоцитоз с палочкой-ядерным сдвигом, возможны гипербилирубинемия, повышение активности аминотрансфераз. Для развернутой стадии характерными клиническими проявлениями являются потеря аппетита, тошнота, рвота, понос, полиневрит, атрофия мышц преимущественно плечевого пояса, контрактура Дюпюитрена, увеличение околоушных желез, выпадение волос. Определяют признаки белковой и витаминной недостаточности, эндокринных расстройств. Рано развивается портальная гипертензия. Повышение активности аминотрансфераз и гипергаммаглобулинемия незначительны. Возможно повышение уровня IgA. В конечной стадии алкогольного цирроза развивается тяжелая печеночноклеточной недостаточность с желтухой, геморрагическим синдромом, лихорадкой, рефрактерным к терапии асцитом. В этот период повышается вероятность развития кровотечений из варикозно-расширенных вен и печеночной комы. Отклонения в функциональных пробах печени по сравнению с нормой несущественны. Выраженную печеночноклеточных недостаточность выявляют только в конечной стадии заболевания. При этом отмечают значительное гипопротеинемия, гипоальбуминемия, резко снижается синтетическая функция печени. Цирроз печени, развивающийся на фоне аутоиммунного гепатита, характеризуется течением, быстро прогрессирует, и полисистемнистю поражений.
Особенности первичного билиарного цирроза . Первичный билиарный цирроз - аутоиммунное прогрессивное заболевания, дебютом которого является хронический деструктивный негнойный холангит. В дальнейшем развивается длительное холестаз, а на поздних стадиях формируется цирроз печени.
Распространенность первичного билиарного цирроза составит 5-6 на 100 000 населения, причем преимущественно болеют лица женского пола. До этиология первичного билиарного цирроза остается неизвестной. Определенная роль в его развитии отводится генетическим факторам, поскольку есть случаи семейного поражения этим заболеванием, однако количество таких случаев незначительна. У больных первичный билиарный цирроз довольно часто определяют активную HLA DR2, DR3, DR4.
Патогенез
У больных первичный билиарный цирроз развивается экстра-лобулярный холестаз вследствие снижения активности фермента S-аденозил-метилсинтетазы и нарушение выработки S-адеметионина, сопровождающееся нарушения?? метаболических процессов в гепатоцитах, в частности трансметилю-ния и транссульфидування. Вследствие угнетения реакций трансметилирования в гепатоцеллюлярной мембранах снижается содержание фосфолипидов, падает активность Na + -, К + АТФазы и других белков-переносчиков, нарушает проницаемость мембран, а также захват и выделение компонентов желчи. Нарушение реакции транссульфидування уменьшает клеточные запасы тиолов и сульфатов (глу-татион, таурин и др.)., Которые являются главными детоксикационными субстанциями, включая желчные кислоты, и дают выраженный антиоксидантный эффект. Дефицит их приводит цитолиз гепатоцитов при холестазе.
Екстралобулярний холестаз развивается вследствие повреждения эпителия желчных протоков и нарушения их проходимости, у некоторых больных - с нарушением метаболизма желчных кислот, а также с изменением их состава и прежде всего с увеличением концентрации токсичных литохолевои и дезокси-холевой кислот.
При холестазе избыточная концентрация компонентов желчи приводит к печеночных и системных поражений. Главная роль принадлежит детергентных действия как токсичных, так и нормальных желчных кислот. Последние приводят к повреждению клеточных мембран, в том числе и митохондральних, блокады синтеза АТФ, накопление цитозольного кальция, активации интрацелюлярного гидро-лаз и некроза гепатоцитов. Желчные кислоты ингибируют регенерацию гепатоцитов, активизируют фиброгенез, индуцируют экспрессию антигенов класса I главного комплекса гистосовместимости, обусловливая развитие аутоиммунных повреждений.
Внепеченочные проявления токсического эффекта желчных кислот обусловлены инкорпорацией последних в клеточные мембраны, повышением концентрации цитозольного кальция, усилением процессов перекисного окисления липидов с накоплением в клетках излишнего количества агрессивных перекисей. Наиболее значительными системными проявлениями, связанными с высокой сывороточной концентрацией желчных кислот, является гемолиз эритроцитов, дегрануляция тканевых базофилов, нарушение функций лимфоцитов, формирования гиперкинетического типа кровообращения, особенно у больных на поздних стадиях заболевания.
Аккумуляция холестерина в гепатоцитах и сыворотке крови приводит к угнетению процессов трансметилирования мембран фосфолипидов, падению активности Na + -, К + АТФазы и других белков-переносчиков, к инкорпорации холестерина в клеточные мембраны, что резко снижает их проницаемость. Кроме печеночных нарушаются функции мембран клеток почек, эритроцитов, тромбоцитов и других органов, развиваются системные поражения при холестазе.
Избыточное содержание билирубина в гепатоцитах снижает потребление кислорода в митохондриях, разъединяет окислительное фосфорилирование, что приводит к дегенерации печеночных клеток. Накопление в гепатоцитах и других клетках тяжелых металлов, в частности меди, усиливает и поддерживает на высоком уровне пероксидацию липидов, вызывая цитотоксический эффект.
Нарушение выведения с желчью цитокинов, особенно фактора некроза опухоли и интерлейкина-1, приводит к изменению жирового обмена с развитием гипер-триглицеридемии и снижение активности липопротеиновой липазы. Уменьшается также синтез простагландинов, повышается содержание в клетках свободных радикалов.
Морфологические изменения при первичном билиарном циррозе. Печень больных первичный билиарный цирроз макроскопически увеличена в размерах, имеет зеленый цвет, в ее воротах визуализируются увеличенные лимфоузлы. По результатам пункционной биопсии печени выделяют 4 морфологические стадии болезни. Первая стадия - негнойный деструктивный холангит характеризуется воспалительной инфильтрацией и деструкцией междольковых (портальных) и септальных желчных протоков с гранулематозной реакцией. Воротной тракты расширены, инфильтрированы лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами, эозинофилами. Гистологические признаки холестаза на этой стадии патологического процесса отсутствуют. На второй стадии патологического процесса в воротной трактах появляются очаги пролиферации билиарного эпителия, распространяются, как правило, в перипортальные отделы долек вместе с инфильтратами. Визуализируются так называемые пустые воротной тракты, когда в области воспалительных инфильтратов отсутствуют желчные протоки, что специфично для первичного билиарного цирроза. Разрастается соединительная ткань, локализуется, как правило, вокруг сохранившихся билиарных протоков, оказывается холестаз. Для третьей стадии характерно формирование соединительнотканных прослоек, портопортальних и порто-центральных септ. Наблюдается снижение пролиферации желчных протоков, усиление редукции междольковых и септальных желчных протоков. Все эти явления приводят к усилению холестаза и клеточной инфильтрации паренхимы, увеличение фиброза, образования псевдочасточок. На заключительной стадии первичного билиарного цирроза появляются признаки крупноузловой или смешанного цирроза печени с явлениями выраженного холестаза на фоне обеднения паренхимы печени желчными канальцами.
Клиническая картина первичного билиарного цирроза в дебюте заболевания характеризуется наличием зуда кожных покровов. Сначала он носит временный характер, затем по мере прогрессирования патологического процесса в печени становится постоянным, болезненным, усиливается после приема теплой ванны и в ночное время. Иногда зуд предшествует желтухе, иногда появляется одновременно с ней. П?? Ичиною кожного зуда считают появление и накопление в крови желчных кислот и раздражение ними кожных нервных окончаний, а также наличие особых веществ - пруритогенив, которые вырабатываются печенью. На этой стадии наблюдают утолщение и огрубение кожи, подчеркнутостью кожного рисунка. Кожа приобретает темно-коричневого цвета вследствие отложения меланина. Сначала пигментация появляется на лопатках, затем - в области разгибательных поверхностей суставов и на остальных участках тела.
результате отложения холестерина в коже больных первичный билиарный цирроз определяют ксантелазмы, локализующиеся, как правило, на участках век, на груди, спине, ладонях. На ранних стадиях болезни выявляют умеренную гепатоспленомегалию, признаков гиперспленизма не наблюдают. Внепеченочные проявления в начальный период первичного билиарного цирроза, как правило, отсутствуют. С прогрессированием патологического процесса наблюдают нарастание клинической симптоматики. Так, больные отмечают резкую общую слабость, снижение массы тела, отсутствие аппетита, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Кожа, пигментированная, резко утолщается, становится грубой, появляется плотный отек кожи, визуализируются многочисленные расчесывания вследствие нарастания болевого кожного зуда. Довольно часто на кожных покровах появляется папулезная или везикулярная сыпь. На этой стадии первичного билиарного цирроза наблюдают выраженную гепатоспленомегалию.
У подавляющего большинства пациентов на стадии развернутой клинической картины появляется синдром портальной гипертензии. Часто определяют асцит, варикозно-расширенные вены пищевода, из которых возможны кровотечения. Нередко развивается печеночная энцефалопатия, часто заканчивается печеночной комой. Основные причины смерти больных первичный билиарный цирроз: печеночная кома, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода.
В крови больных первичный билиарный цирроз уже на ранних стадиях заболевания обнаруживают антимитохондральни антитела, титр которых коррелирует со степенью активности патологического процесса, стадией заболевания, глубиной гистологических нарушений в печеночной ткани. Наблюдают снижение общего количества Т-лимфоцитов, в частности активированных Т-лимфоцитов и Т-лимфоцитов-супрессоров. Повышается уровень циркулирующих иммунных комплексов, содержание IgA и IgG. В клиническом анализе крови больных первичный билиарный цирроз наблюдают анемию, увеличенную СОЭ, на поздних стадиях заболевания возможно лейкоцитоз, панцитопения. Из биохимических показателей повышаются уровни билирубина за счет конъюгированной фракции, щелочной фосфатазы, гаммаглютамілтранспептидази, желчных кислот, холестерина. Активность вышеперечисленных показателей повышается уже на ранних стадиях заболевания. Отмечают активацию аминотрансфераз (аланинаминотранс-феразим и аспартатаминотрансферазы), повышение уровня у-и р-глобулинов, снижается уровень альбуминов (табл. 66).
Таблица 66
Дифференциальная диагностика первичного билиарного цирроза печени и активного гепатита с холестатичним синдромом
Дифференциальная диагностика
Для первичного рака печени характерно довольно быстрое развитие заболевания, прогрессивный ход, истощение, лихорадка, болевой синдром, быстрое увеличение печени, имеет неровную поверхность и "каменистую" плотность. Размеры селезенки не изменены. В периферической крови определяют анемию, лейкоцитоз, значительное увеличение СОЭ. Важное значение имеет реакция Абелева-Татаринова на наличие сывороточных а-фетопротеин. Данные ультразвукового исследования, компьютерной томографии и прицельной биопсии печени позволяют правильно установить диагноз. В случае подозрения на холангиому проводят ангиографию.
При дифференциальной диагностике с аутоиммунным гепатитом следует иметь в виду, что для последнего характерны наличие антител к непосмугованих мышечных волокон, антигена микросом печени и почек, растворимого печеночного антигена, к печеночно- панкреатического антигена и антинуклеарных антител, а также наличие В8, DR3, DR4 антигенов главного комплекса гистосу-мисности.
Для первичного склерозирующей холангита характерно повышение щелочной фосфатазы и гаммаглютамілтранспептидази при отсутствии антимитохондральних антител. При проведении эндоскопической ретроградной холангио-панкреатографии обнаруживают сужение внутрипеченочных протоков, которые приобретают вид четок.
При эхинококкозе печень увеличивается постепенно. При пальпации она оказывается необычно плотной, бугристой и болезненной. В диагностике имеют значение рентгенологическое исследование с применением пневмоперитонеу-м, сканирование печени, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, лапароскопия. Благодаря использованию этих методов выявляют эхинококковые кисты. Помогает установить диагноз реакция латекс-агглютинации, что выявляет специфические антитела.
Гемохроматоз характеризуется отложением железа в различных органах и тканях. Характерна триада: гепато-и спленомегалия, бронзовая пигментация кожи и слизистых обоЛонок, сахарный диабет. Определяют повышенное содержание железа в сыворотке крови. В тяжелых случаях проводят биопсию печени.
Характерными признаками гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Коновалова - Вильсона) является выявление колец Кайзера - Флейшера (желто-зеленая или зеленовато-коричневая пигментация по периферии роговицы из-за отложения пигмента, содержащего медь) и снижение сывороточного церулоплазмина.
Макроглобулинемия Вальденстрема диагностируется на основании пункции костного мозга, ткани печени, лимфатических узлов с выявлением в пунктатах лимфопролиферативного процесса с моноклональной гипермакроглобулинемиею.
Сублейкемический лейкоз имеет доброкачественное течение, клинически проявляется увеличением селезенки, предшествующего гепатомегалии. Развитие фиброза в ткани печени может приводить к портальной гипертензии. Картина периферической крови не соответствует спленомегалии: умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с преобладанием зрелых форм, который имеет слабую тенденцию к прогрессированию. Вероятными критериями диагностики являются данные Трепанобиопсия плоских костей, если находят выраженную клеточную гиперплазию с большим количеством мегакариоцитов и разрастанием соединительной ткани. Во многих случаях требуется биопсия печени.
Лечение
Лечебные мероприятия при циррозе печени определяются этиологией болезни, степени ее компенсации и воспалительно-некротической активности, наличием и характером осложнений и сопутствующих заболеваний.
Всем больным циррозом печени рекомендуется щадящий режим с ограничением физической нагрузки. Назначают диету, содержащую 70-90 г белка (по 1 г на 1 кг массы тела), в том числе 40-50 г животного происхождения 60-90 г жиров (Иг /кг), в том числе 20-40 г растительных ; 300-400 г углеводов и 4-6 г поваренной соли (при отсутствии отечно-асцитической синдрома). Общая энергетическая ценность диеты составляет 2000-2800 ккал. При энцефало-пати и прекоме резко ограничивают белок - до 20-40 г. При асците назначают диету без соли. При развитии декомпенсации показан постельный режим.
Развитие энцефалопатии является показанием к уменьшению содержания белка в пище до 0,5 г на 1 кг массы тела. Количество углеводов при сахарном диабете, гиперлипидемии снижается до 180-200 г в сутки за счет исключения легкоусвояемых углеводов.
Категорически запрещено употребление алкоголя, исключаются гепатоток-сични препараты (антидепрессанты, транквилизаторы, наркотики и др.).. Запрещается проведение бальнео-и физиопроцедур, инсоляции, вакцинаций.
При наличии активности и декомпенсации процесса показан постельный режим. В горизонтальном положении у больного усиливается кровоснабжение печени, улучшается печеночный и портальный кровоток, уменьшаются проявления вторичного гиперальдостеронизма, что способствует активизации регенераторных процессов в ткани печени.
Больным с компенсированным циррозом печени рекомендуется обеспечения оптимального диетического и трудового режима. Целесообразно использовать выжидательную тактику с соблюдением принципа максимального медикаментозного и функционального щажение печени. Стабильности процесса достигают благодаря динамичному диспансерном наблюдению за больными с коррекцией режима, назначению витаминов, ферментов и других препаратов для купирования имеющейся субъективной и объективной симптоматики.
Этиологическое лечение возможно лишь при некоторых форм цирроза печени (алкогольной, медикаментозной, в определенной степени - вирусной), но при тяжелых стадиях заболевания этиотропная терапия часто малоэффективна.
Прекращение употребления алкоголя существенно улучшает состояние печени. Больным вирусным циррозом печени в фазе репликации вируса целесообразно проведение противовирусной терапии (см. "Лечение вирусного гепатита").
При вирусном циррозе В в HBV-DNA-положительных больных проводят лечение обычными дозами ИФН-альфа.
При вирусном циррозе С в HCV-RNA-положительных больных противовирусное лечение также проводят с целью улучшения вирусологических и биохимических показателей, стабилизации процесса в печени и предотвращения осложнений.
У больных декомпенсированный цирроз в репликационной фазе вирусной инфекции вопрос о назначении а-интерферона следует решать индивидуально с учетом побочных эффектов препарата: цитопении, сопутствующих бактериальных инфекций, печеночной недостаточности, цитолитического кризис.
Для лечения больных с декомпенсированным вирусным циррозом печени и больных с иммуносупрессией предлагают ламивудин, фамцикловир, лобуковир, адефовир.
При субкомпенсированном циррозе печени назначают ежедневное введение глюкозы (200 мл 5% раствора, внутривенно капельно, на курс 5-6 инъекций); эссенциале (по 2 капсулы 3 раза в день в течение 6 мес), Неогемодез 200 мл внутривенно капельно, гепабене (2 капсулы 3 раза в день С мес), цитраргинин (по 1 ампуле 3 раза в день внутрь), липамид (1 таблетка З раза в день в течение 1 мес); при гипоальбуминемии - альбумин (100 мл 10% раствора внутривенно капельно, на курс 4-5 инъекции) и анаболические стероиды (ретаболил - 50 мг 1 раз в 2 нед внутримышечно, на курс 4-5 инъекций), при гипохромной анемии - препараты железа (ферумлек - 10 мл 2 раза в неделю, на курс 8-10 инъекций, тардиферон по 1 таблетке 2 рази в день).
При наличии синдрома портальной гипертензии назначают Р-адреноблокаторы (анаприлин по 20-120 мг в день в течение 3-4 мес) препараты пролонгированного нитроглицерина (нитросорбид - по 20 мг 4 раза в день в течение 2-3 мес).
С целью улучшения метаболизма гепатоцитов назначают группы препаратов, перечисленные ниже.
Витаминотерапия - рекомендуют в виде сбалансированных поливитаминных комплексов: ундевит, декамевит, еревит, ревивон, по 1-2 таблетки (капсулы) в день, дуовит ( комплекс из 11 микроэлементов и 8 витаминов по 2 таблетки 1 раз в день), санасол по 10 мл в день. Лечение поливитаминными препаратами проводят в течение 1-2 мес с повторением курса 2-3 раза в год (особенно в зимне-весенний период).
Рибоксин (инозин-F) - препарат улучшает синтез белка в тканях, в том числе и в гепатоцитах. Рибоксин принимают по 1-2 таблетки по 0,2 г 3 раза в день в течение 1-2 мес.
Липоевая кислота (6,8-дитиооктанова кислота) - кофермент, участвующий в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты и a-кетокислот, играет важную роль в процессах энергетического образования, улучшает метаболизм липидов и углеводов, нормализует функциональное состояние гепатоцитов.
Эссенциале является стабилизатором мембран гепатоцитов, содержит эссенциальные фосфолипиды, входящие в состав клеточных мембран, ненасыщенные жирные кислоты и комплекс витаминов.
Дозы липоевой кислоты и эссенциале зависят от выраженности печеночно-клеточной недостаточности.
Кокарбоксилаза - Коферментные форма витамина р участвует в процессах углеводного обмена, карбоксилирование и декарбоксилирование а-кетокислот. Вводится внутримышечно по 50-100 мг 1 раз в день в течение 15 - 30 дней.
Для патогенетического лечения больных циррозом печени применяют глюкокортикоиды и негормональные иммунодепрессанты, которые оказывают противовоспалительное действие и подавляют аутоиммунные реакции. Кроме того, глюкокортикоиды снижают уровень РНК, необходимой для синтеза коллагена.
Глюкокортикоиды назначают в активной стадии аутоиммунного цирроза печени, а также при выраженных проявлениях гиперспленизма.
При активном компенсированном и субкомпенсированном циррозе печени глюкокортикоиды оказывают противовоспалительное, антитоксическое и имунодепресантну действие на специфические рецепторы иммунокомпетентных клеток, сопровождается торможением синтеза простагландинов, других медиаторов воспаления, а также фактора активации Т- лимфоцитов, товары моноцитами.
В лечении цирроза печени целесообразно использовать преднизолон, ур-базон, метипред. Максимальную дозу преднизолона (20-30 мг) назначают в течение 3-4 нед к уменьшению содержания билирубина и снижение активности аминотрансфераз в 2 раза.
Доза преднизолона снижается медленно, не более чем на 2,5 мг каждые 10 - 14 дней под контролем осадочных проб, уровня альбуминов, гаммаглобулинов и иммуноглобулинов сыворотки крови. В дальнейшем через 1,5-2,5 месяца переходят на поддерживающие дозы (7,5-10 мг). Продолжительность курса лечения составляет от 3 мес до нескольких лет.
Короткие курсы преднизолонотерапии (20-40 дней) показаны при наличии проявлений гиперспленизма.
Больным аутоиммунный цирроз печени лечение преднизолоном назначают в суточной дозе 30-40 мг.
Декомпенсированный цирроз печени любой этиологии, особенно в терминальной стадии, является противопоказанием для лечения глюкокортикоидами. Глю-кокортикоицы в этой ситуации способствуют присоединению инфекционных осложнений, сепсиса, изъязвления пищеварительного тракта, остеопороза. Лечение глюкокортикоидами не увеличивает продолжительности жизни больных циррозом печени.
D-пеницилламин (купренил) препятствует образованию поперечных соединений в молекуле коллагена, поэтому может применяться при лечении цирроза печени в дозе 300-900 мг в сутки в течение 3-12 мес. Однако из-за побочных эффектов (угнетение миелопоэза, развитие панцитопении, нефротоксическое синдром) клиническое применение купренил ограничено.
Лечение отечно-асцитической синдрома предполагает: постельный режим; диету без соли, назначение диуретиков с индивидуальным подбором препаратов и дозы - верошпирон (75-300 мг в день), фуросемид (20 - 80 мг в день), урегит (25-100 мг в день), гипотиазид (25-50 мг в день). При асците, устойчивом к диуретиков, назначают ингибитор ангиотензинперетворюваль-ного фермента - каптоприл (25 мг в день).
При наличии длительного асцита, резистентного к диуретикам, показано проведение парацентез (асцит считают рефрактерным к диуретикам при неэффективности 300-400 мг в день ВЕРОШПИРОНА и 120-160 мг фуросемида).
Показаниями к проведению диагностического парацентез с последующим биохимическим и цитолитическим исследованием асцитической жидкости также:
1) впервые обнаружен асцит
2) симптомы инфицирования асцитической жидкости
3) подозрение на злокачественную опухоль.
Суть метода асцитосорбции заключается в очистке асцитической жидкости от токсичных метаболитов путем пропускания ее через сорбционные колонки с углеродным сорбентом. Очищенную асцитическую жидкость затем вводят больному внутривенно. Асцитосорбция позволяет сапобигты потери белка, электролитов, которые неизбежны при обычном абдоминальном парацентез, что способствует недопущению развития энцефалопатии.
При пищеводно-желудочных кровотечениях рекомендуется строгий постельный режим. Фармакотерапия острого кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода предусматривает назначение вазопрессина с нитроглицерином (0,1-0,6 ЕД в 1 мин + 40-400 мкг в 1 мин) продолжалось, питуитрина по 20 ЕД в 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно, соматостатина (250-500 мкг) внутривенно капельно, октреотида (25-50 мкг) внутривенно капельно, орнитина (по 20-40 г в день) внутривенно капельно в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 9-18 г перорально, хофитола (по 5-10 мл) внутримышечно или внутривенно 2 раза в день в течение 7-10 дней.
Для гемостатической терапии используют аминокапроновой кислоты (внутривенно капельно по 50-100 мл 5% раствора каждые 6 ч), етамзилат (внутривенно или внутримышечно по 2-4 мл 12,5 % раствора), викасол (внутримышечно по 1-2 мл 1% раствора), препараты крови (400-600 мл свежезамороженной плазмы, 100-150 мл антигемофильного плазмы).
Эндоскопическая склеротерапия заключается во введении в ткани, окружающие вены (перивазально), или непосредственно в расширенные вены (узлы) склеро-зивних растворов (склерозент по 0,5-2 мл инъекцию, 7-8 инъекций на курс), что приводит к облитерации варикозных вен. Эндоскопическую склеротерапию варикозных узлов проводят с целью остановки кровотечения и предотвращения ее рецидивов.
С помощью лазеротерапии остановить кровотечение в 90% случаев. Баллонная тампонада дает гемостатический эффект путем механического сжатия источника кровотечения. Если кровотечение продолжается более 1 сутки, вводят пищеводный зонд Блэкмора. Сейчас чаще применяют эндоскопическую терапию - остановку кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода путем введения гемостатических препаратов непосредственно в зону поражения через эндоскоп.
Если эффект от перечисленных выше методов лечения отсутствует и кровотечение продолжается, что представляет угрозу для жизни больного, применяют хирургическое лечение. Проводят гастрэктомию с прошивкой вен пищевода и желудка, чрезкожную эндоваскулярную эмболизацию желудочных вен, эндоскопическое склерозирование пищеводных вен, электрокоагуляцию, используют клей, а также трансюгулярне внутрипеченочных портосистемного шунтирования. Широко применяют эндоваскулярные методы - эмболизацию печеночной и селезеночной артерий, баллонную окклюзию нижней полой вены, а также операции на грудной лимфатической проливе. Необходимыми условиями для проведения оперативного вмешательства являются: отсутствие нарушения функции печени выраженной активности патологического процесса (синдромы цитолиза, холестаза), молодой и средний возраст больного, отсутствие сопутствующих заболеваний.
Для предотвращения энцефалопатии и печеночной коме у больных циррозом печени при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка рекомендуют удаление крови из кишок с помощью высоких очистительных клизм с магния сульфатом (10 г на 1 л воды), введение через зонд в кишки неомицина по 0,25 г 4 раза в день. Такие меры снижают всасывание в кишечнике аммиака, других продуктов распада, поступления их в кровоток. С целью дезинтоксикации больным внутривенно капельно вводят Неогемодез, 5% раствор глюкозы.
Для лечения печеночной энцефалопатии используют лактулозу (дю-фалак) от 30 до 120 мл в день (оптимальная доза, благодаря которой достигают мягких стула 2-3 раза в сутки). Если назначить прием препарата внутрь, применяют клизмы с лактулозой 2 раза в день (300 мл сиропа лактулозы разводит в 700 мл воды).
Метаболизм аммиака в печени усиливает глутаминовая кислота (по 1 г 2 - З раза в день), орницетил (2-6 г в день внутримышечно или 2-4 г внутривенно струйно ), глутаргин - соединение аргинина и глутаминовой кислоты (по 0,75 г 3 раза в день перорально в течение 2-3 нед или внутривенно капельно по 50 мл (2 г) в 150-200 мл изотонического раствора натрия хлорида 2 раза в день в течение 5 -10 дней), цитраргинин (1 ампула - 10 мл растворить в полстакана воды, употреблять 1-3 раза в день в течение 2-3 нед).
С целью уменьшения образования токсинов, в том числе аммиака, в толстой кишке применяют антибиотики: рифампицин, рифаксимин, ампициллин, ка-намицин, ципрофлоксацин, метронидазол, полимиксин М.
Больным с печеночной комой рекомендуют: внутривенное капельное (со скоростью 20-30 капель в 1 мин) введение глюкозы (2-3 л в день 5% раствор), кокарбоксилазы (300 мг в день), витамина [2 (500 мг в день), липоевой кислоты (180 мг в день) преднизолон (150 мг внутривенно струйно и далее каждые 4 часа по 90 мг); глутаргин (50 мл в день внутримышечно капельно каждые 8 ч) или глутаминовая кислота (100-150 мл 10% раствора каждые 8 ч) канамицин (0,5 г) или полимиксин М (150 000 ЕД каждые 4 ч через желудочный зонд), в При развитии метаболического ацидоза - натрия гидрокарбонат (200-600 мл 4% раствора внутривенно капельно), при выраженном метаболическом алкалозе - препараты калия (до 10 г в день), при геморрагическом синдроме - кровезаменители (100-200 мл 2-3 раза в день ). Ежедневно кишки следует очищать с помощью клизмы. Все мероприятия продолжают до выведения больного из комы.
При первичном билиарном циррозе с учетом неясной этиологии проводят патогенетическое и симптоматическое лечебния. Из препаратов, которые влияют на определенные звенья патогенеза холестаза, используют гептрал (S-адеметионин), урсодеоксихолевой кислоту, антраль.
Гептрал назначают сначала парентерально по 5-10 мл (400-800 мг) внутривенно или внутримышечно в течение 10-14 дней, а затем по 400-800 мг (1-2 таблетки) 2 раза в день. Продолжительность курса лечения составляет в среднем 2 мес. Препарат не следует назначать при азотемии, в первые 6 мес беременности. Учитывая, что гептрал имеет антидепрессивный и тонизировала-ный эффект, его не следует употреблять перед сном.
Препарат урсодеоксихолевой кислоты (урсофальк, урсосан) назначают в дозе из расчета 15 мг на 1 кг массы тела больного, что в среднем составляет 3-4 капсулы в день в течение длительного времени.
Как гепатопротекторное препарат применяют также антраль по 0,25 г после еды 3 раза в день в течение 4-6 нед.
симптоматическое лечение при холестазе направлено на устранение зуда и последствий дефицита желчи в кишечнике. С этой целью используют фенобарбитал 50-150 мг и рифампицин 300-400 мг в день - оба препарата являются индукторами ферментов микросомального окисления в гепатоцитах, вследствие чего, возможно, уменьшается содержание преритогенив в системном кровообращении. Продолжительность лечения индивидуальна и составляет в среднем 1 - 2 нед. Данные препараты можно сочетать с Гептралом и урсодеоксихолевой кислотой.
У некоторых больных для устранения зуда могут оказаться эффективными блокаторы Н,-рецепторов гистамина (тавегил, пипольфен) благодаря их седативный эффект. В случае стойкого зуда на длительное время (до 4 лет) назначают уреодиол в дозе 13-15 мг на 1 кг массы тела в день.
Для лечения первичного билиарного цирроза, особенно в прециротичний стадии, применяют метотрексат в дозе 15 мг в неделю, что способствует быстрому улучшению клинической картины: уменьшается зуд кожных покровов, улучшается функциональная способность печени, наблюдается регрессия морфологической картины в печеночной ткани.
Азатиоприн улучшает показатели клинических и биохимических исследований, однако дает большое количество побочных эффектов, в частности, длительное применение Азат-оприну приводит к гепатотоксического действия, панцитопении.
При отсутствии эффекта от применения других препаратов больным первичный билиарный цирроз целесообразно назначить циклоспорин-А, который подавляет клеточный иммунитет. Доза циклоспорина-А - 3-5 мг на 1 кг массы тела больного. Лечение продолжается в течение нескольких месяцев.
Что касается глюкокортикоидов, то назначение их больным первичный билиарный цирроз нежелательно, поскольку они не устраняют основных клинических симптомов, не останавливают прогрессирование патологического процесса, не увеличивают продолжительности жизни пациентов. Однако отмечается уменьшение зуда у некоторых пациентов при назначении преднизолона в дозе 10-15 мг короткими курсами. Максимальная суточная доза преднизолона составляет 25-30 мг. При снижении уровня билирубина, холестерина, гаммаглютамілтранспептидази и щелочной фосфатазы до нормальных показателей дозу преднизолона снижают до 5-10 мг в день. Лечение длительное, 3-4 мес.
Для устранения синдрома гиперспленизма назначают препараты, стимулирующие лейкопоэз (натрия нуклеинат по 0,2 г 4 раза в день в течение 1-3 мес, пентоксил по 0,2 г 4 раза в день или лейкоген по 0,02 г 3-4 раза в день в течение 2-4 нед и дольше), в случае выраженной лейкопении и панцитопении - преднизолон по 20-25 мг (3-6 нед), анемии (гемоглобин ниже 50 г /л) или тромбоцитопении (ниже 50 • 10 /л) - переливание соответствии эритро-цитнои или тромбоцитнои массы.
Лечение гепаторенального синдрома.
1) ограничение в суточном рационе белка до 30 г и жидкости до 1 л
2) для увеличения объема плазмы вводят декстраны (по 400 мл полиглюкина, реополиглюкина), при резком уменьшении диуреза рекомендуют введение через каждые 2 часа по 150 мл 20% раствора маннитола и 50 г альбумина в сочетании с фуросемидом
3) 10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно, допегит по 0,25 г 3 раза в день, капотен по 0,025 г 2-3 раза в день - для устранения вазоконстрикции в корковом зоне и усиления почечного кровотока
4) неробол или ретаболил, 5% раствор глюкозы с инсулином - для уменьшения белкового катаболизма.
Основным радикальным способом лечения первичного билиарного цирроза является пересадка печени. Показаниями к пересадке печени неэффективное консервативное лечение, печеночная недостаточность, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, гиперспленизм с пищеводного кровотечения в анамнезе или с критической панцитопенией, не поддающийся лечению консервативными методами.
Хирургическое лечение проводят с целью предотвратить кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка - прошивание вен, создание портокавальных анастомозов, спленекгомия, при устойчивом асците - лимфо-венозный анастомоз, клапанное шунтирования между брюшной полости и внутренней яремной веной. В терминальной стадии цирроза печени, а также при первичном билиарном циррозе показана трансплантация печени.
Профилактика и прогноз
Профилактика цирроза печени заключается в устранении или ограничении воздействия этиологическогоих факторов, предотвращении, своевременном распознавании и адекватном лечении острого и хронического гепатита, хронических ИНТОКС-кации и инфекций, воспалительных заболеваний желчных путей. При наличии цирроза необходимо проводить мероприятия, направленные на прекращение прогрессирования процесса и профилактику осложнений.
Медико-социальная экспертиза больных циррозом печени проводится с учетом особенностей клинического течения болезни, степени компенсации, нарушение функции печени, а также выраженности портальной гипертензии, гипер-спленизму, появления осложнений и влияния социальных факторов.
Инвалидами не признаются больные с компенсированным циррозом печени со стабильным, без заметного прогрессирования, течением болезни, с редкими (1-2 раза в год) и непродолжительными (2-3 нед) обострениями с минимальным или умеренным нарушением функции печени, без клинических признаков портальной гипертензии и проявлений гиперспленизма, не нуждающихся в социальной защите и помощи.
Инвалидами III группы признаются больные циррозом печени с медленным прогрессированием заболевания, с длительными (4-6 нед) обострениями 2-3 раза в год, подлежащих медикаментозной коррекции, с минимальным или умеренным нарушением функции печени, портальной гипертензией I-II стадии, незначительными клиническими признаками гиперспленизма и ограничением категорий жизнедеятельности I степени.
инвалид II группы признаются больные субкомпенсированный, реже декомпенсированный цирроз печени прогрессивного, рецидивирующего течения с частыми (4-5 раз в год) и длительными (4-6 нед) обострениями, тяжелым нарушением функции печени, портальной гипертензией II-III стадии, геморрагическим синдромом различной степени выраженности, значительным гиперспленизмом и ограничением категорий жизнедеятельности II степени.
инвалидом I группы признаются больные декомпенсированный цирроз печени прогрессивного, рецидивирующего течения с тяжелой портальной гипертензией, значительным нарушением функции печени, значительным гиперспленизмом, выраженным геморрагическим синдромом, энцефалопатией, кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка и спонтанным бактериальным перитонитом в анамнезе, гепаторенальном синдромом, а также с формированием ци-розу-рака печени и ограничением категорий жизнедеятельности II-III степени.
Примеры формулировки диагноза при направлении на МСЭК: хронический HBeAg + положительный гепатит В (HBsAg +, HBcAg +, HBV ДНК +) с умеренной активностью воспалительного процесса (ИГА 9 баллов), легкое течение (ИФ 0-1 балл) с нарушением функции печени I степени.
Прогноз . Прогноз при циррозе печени серьезный. В случае латентного течения цирроза печени, когда клинических и морфологических признаков активности процесса в печени выявить не удается, при отсутствии гепатотоксического воздействия (вирусы, алкоголь, медикаменты) прогноз относительно благоприятный. Цирроз, который сформировался, является неизлечимой болезнью, но может протекать с ремиссиями. Полной клинико-биохимической ремиссии удается достичь в 15-20% больных. В случае быстрого прогрессирования течении смерть наступает вследствие развития печень-воклитиннои недостаточности, кровотечений и других осложнений болезни. Так, в 15-20% случаев после появления асцита, пищеводной кровотечения или желтухи 5-летняя выживаемость не превышает 5%. В 3-4% больных циррозом печени ежегодно формируется печеночноклеточной карцинома. У 50% больных циррозом печени класса С (по классификации Чайлд-Пью) продолжительность жизни не превышает 6 месяцев.
Дальнейшая информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.