Search

    Эпидемиология и этиология

    Целиакия (глютеновая энтеропатия, глютеновая болезнь, нетропическая спру, идиопатическая стеаторея) - заболевание тонкой кишки, характеризующееся непереносимостью белка злаковых растений глиадина вследствие врожденного дефицита фермента , который расщепляет, и проявляется синдромом мальабсорбции в связи с развитием гиперрегенеративнои атрофии слизистой оболочки тонкой кишки у лиц, генетически предрасположенных к этому заболеванию.

    Впервые болезнь была описана еще в I в. H.L. Aretaios Kappadozien и Aurelian, которые назвали ее "Morbus coeliacus". В 1880 p. англичанин P. Manson описал болезнь, которая характеризовалась продолжительными поносами, истощением и афтозным поражением слизистой оболочки полости рта, и назвал ее "тропическая спру" (впервые термин "спру" предложил V. Ketelaer еще в 1669 p.). Подробное описание целиакии у детей опубликовал в 1888 г. английский врач SJGee. В 1908 г. американец Ch.A. Herter назвал заболевания у детей "интесты-нальным инфантилизмом", а в 1909 г. в Германии OJI Heubner связал причину болезни с тяжелой недостаточностью пищеварения. С тех пор целиакию у детей называют еще болезнью Ги Гертера-Гейбнера. В 1950 г. голландский педиатр К. Dicke впервые связал причину целиакии у детей с глютеном, а в 1952 г. G. Mcsveri и J. French впервые успешно применили аглютенову диету для лечения этого заболевания.

    Эпидемиология. В развитых странах целиакия проявляется достаточно часто (1 случай на 300-1000 жителей). В Украине, как и в других странах бывшего Советского Союза, считается редким заболеванием, однако в последнее время регистрируется чаще, что обусловлено совершенствованием методов диагностики. Среди больных почти 80% составляют женщины, преимущественно молодого возраста (20-40 лет), часто болезнь встречается также у детей до 5 лет.

    Целиакия генетически детерминирована и принадлежит к нарушениям структуры HLA-участка на хромосоме 6. У больных целиакией является половой гетеродимер, почти идентичный HLA DQ2.

    Этиология. Причиной развития целиакии является генетически обусловленный врожденный дефицит или пониженное продуцирование тонкой кишкой фермента, расщепляющего глютен. Глютен содержится в злаках - пшенице, ржи, ячмене, овсе.

    У 80% больных целиакией обнаруживают антигены гистосовместимости HLA-B8 и HLA-DW3, которые передаются по рецессивному типу, тогда как в общей популяции они встречаются в 20-25% людей .

    Патогенез

    Развитие целиакии обусловлен определенными патогенетическими механизмами. Из-за дефицита специфических ферментов, в частности аминопептидазы, что определенным образом связано с дефектом мембран энтероцитов, в кишечнике не происходит полного расщепления глютена, в состав которого входит токсичное вещество L-глиадина. Продукты недостаточного расщепления глютена, низкомолекулярные кислые полипептидазы и прежде, L-глиадина токсично влияют на тонкую кишку, повреждая ее слизистую оболочку.

    Глиадинова фракция вместе со многими промежуточными продуктами гидролиза белков тормозит начальные стадии полостного пищеварения, являясь ингибитором полостных гидролаз.

    Неспособность организма переваривать глиадина заключается в врожденном (генетически обусловленном) или приобретенном дефиците специфических ферментов группы пептидаз в слизистой оболочке кишечной стенки, вследствие чего нарушается расщепление глиадинов. Именно глиадина (а не глютенин) токсическое влияние как непосредственно на кишки, так и на другие системы организма.

    В ответ на поступление в просвет кишки глютена производятся антиглютенови антитела, в выработке которых участвует тонкая кишка. Установлено, что Т-лимфоциты слизистой оболочки тонкой кишки узнают только те пептиды глиадина, которые относятся к DQ-молекул и обладают свойствами антигенов, в ответ на присутствие которых значительно увеличивается количество глиадина-специфических интраэпителиальных в /Х-форм Т-лимфоцитов CD4 + и CD8 + . Узнавания антигена ведет к повышению выработки цитокинов. Глютен связывается со специфическими рецепторами энтероцитов и взаимодействует с меж-эпителиальными лимфоцитами и лимфоцитами собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки, которые имеют цитотоксические свойства. Антитела, образовавшиеся взаимодействуют с глютеном, развивается иммунологическая реакция с повреждением слизистой оболочки кишок. Кроме того, сенсибилизированные Т-лимфоциты вырабатывают лимфокины в ответ на действие глютена, которые усиливают повреждение слизистой оболочки тонкой кишки.

    Важную роль в патогенезе целиакии играет фермент трансглютаминазы, субстратом для нее глиадина, к которому образуются ендомизиальни антитела. При определенных условиях тканевая трансглютаминазы может образовывать с глиадина специфические комплексы, которые являются пусковым фактором в развитии целиакии. При врожденной (первичной) целиакии метаболический дефект проявляется сразу после перехода от грудного вскармливания к общепита (первичная целиакия у детей) или дефект находится в скрытом состоянии, но под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды (нарушение питания, кишечные инфекции и другие еще неизвестны причины ) проявляется типичной клинической картиной (первичная целиакия у взрослых). Приобретенная (вторичная) целиакия возникает не столько на почве наследственного метаболического дефекта (хотя его полностью нельзя исключить), сколько из-за прямое действие инфекционного, токсического, аллергического или другого агента, который приводит к развитию атрофиислизистой оболочки тонкой кишки и тем самым - к снижению активности кишечных ферментов, в том числе и пептидаз, ответственных за гидролиз глиадина.

    Изменение структуры слизистой оболочки тонкой кишки при целиакии происходит в несколько этапов. Сначала развивается отек слизистой оболочки и инфильтрация ее лимфоцитами и плазматическими клетками, затем - нарушение структуры гликокаликса, укорочение ворсинок и уменьшение их числа, что сопровождается снижением площади эпителиальной поверхности кишки. В дальнейшем вместе с атрофией ворсинок наступает атрофия криптального слоя. Все это приводит к уменьшению синтеза некоторых кишечных ферментов, ответственных за гидролиз белков, жиров, углеводов, и нарушения процесса всасывания (мальабсорбции).

    Одновременно с нарушением переваривания и всасывания в патогенезе диареи при целиакии имеют значение снижения секреции панкреатических ферментов, асинхронность поступления их в просвет кишки, дефицит желчных кислот в период пищеварения, выброс застойной желчи в позатравний период, наличие желчных кислот с длинной углеродной цепью, неабсорбованих в тонкой кишке, бактериальное обсеменение тонкой кишки, нарушение выработки холецистокінінпанкреозиміну слизистой тонкой кишки.

    Морфология

    Согласно иммунологической теории, пищевые протеины злаковых оцениваются иммунной системой как патологические антигены. Известно, что на энтероцитах больных целиакией повышенная экспрессия генов HLA 2-го класса DR, DP и DQ, способных трансформироваться в клетках, приобретают антигенные свойства. Глютен и его метаболиты могут провоцировать иммунологические реакции в тонкой кишке (образование иммунных комплексов, цитотоксическое действие лимфоцитов и др.), повреждающих слизистую оболочку. Однако и клеточные и гуморальные сдвиги иммунитета при целиакии не очень специфическими. Морфологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки (см. вклейку, рис. 106) характеризуются тотальной и субтотальной атрофией ворсинок и гиперплазией крипт. Поверхность слизистой оболочки тонкой кишки сглажена и лишена ворсинок, длина крипт увеличена. Выявляются выраженные дегенеративные изменения эпителиальных клеток, особенно энтероцитов. Значительно увеличивается содержание лимфоцитов и плазматических клеток.

    При электронно-микроскопическом исследовании энтероцитов у больных целиакией обнаруживают нарушение связей между ними, что приводит к повышенной проницаемости мембраны для антигенов. Это связано с пониженной активностью белка-регулятора. Кроме того, обнаруживают укорочение ворсинок и изменение их строения и количества (рис. 107).

    Характерной особенностью гиперрегенеративнои атрофии у больных целиакией является способность к восстановлению структуры после исключения глютена из пищевого рациона. Благодаря длительному лечению аглютеновою диетой восстанавливается нормальное строение слизистой оболочки, улучшается всасывание и большинство больных выздоравливают.

    При гистохимическом исследовании обнаруживают энзиматических дефицит, который касается преимущественно аденозинфосфатазы, 5-нуклеотидазы, глюкозо-6-фосфатазы, МАО, лейцинаминопептидазы и лактазы. Кислая фосфатаза, неспецифические эстеразы и альфа-глюкозидазы вовлечены в этот процесс в меньшей степени. Активность щелочной фосфатазы нормальная. При гистоимуноло-вания исследовании обнаруживают увеличенное количество иммуноглобулина (Ig) А и М, а в кишечном соке - высокий уровень IgM.

    Открытие в 1971 г. антиретикулинових антител позволило разработать серологические маркеры целиакии:

    1) антиретикулинови антитела классов IgA и IgG (IgAARA, IgGARA)

    2) антиглиадинови антитела классов IgA и IgG (IgAAGA, IgGAGA)

    3) антитела к ендомизину непосмугованих мышц классов IgA и IgG (IgAEmAA, IgGEmA)

    4) антитела к тканевой трансглю-таминазы классов IgA и IgG (IgAAtTGA, IgGAtTGA).

    В практической работе врача чаще используют определение IgAEmAA и IgGEmA (чувствительность 89%, специфичность 100%), IgAAtTGA и IgGAtTGA (чувствительность 100%, специфичность 98,8%).

    Для детального и сравнительного описания микроскопического исследования слизистой оболочки тонкой кишки у больных целиакией используют классификацию NMMarsh и PTCrowe (1995), согласно которой выделяют 5 типов изменений в энтероцитах:

    И тип (инфильтративный) - сохранена нормальная структура ворсинок и большинства крипт, отмечается лишь эндотелиальный лимфоцитарный инфильтрат (свыше 40 эндотелиальных лимфоцитов на 100 эпителиальных клеток).

    II тип (гиперпластический) - до отечных изменений приобщаются гипертрофия крипт.

    III тип (деструктивный) - в зависимости от повреждения ворсинок выделяют три подтипа с увеличенным количеством эндотелиальных лимфоцитов (более 40 на 100 эпителиальных клеток):

    • III а - незначительное укорочение ворсинок и удлинение крипт

    • III в - значительное укорочение ворсинок и увеличение высоты крипт

    • III с - плоская слизистая оболочка (без ворсинок) и увеличение высоты крипт.

    IV тип (гипопластическая-атрофический) - характеризуется плоской слизистой оболочкой с нормальной высотой крипт или нормальным количеством эндотелиальных лимфоцитов.

    0 Тип (перединфильтративний).

    Клиническая картина

    Заболевание начинается в раннем возрасте, когда в рацион включают продукты, изготовленные из пшеницы

    Заболевание начинается в раннем возрасте, когда в рацион включают продукты, изготовленные из пшеницы, ржи, ячменя, овса (например, манная, овсяная каша и др..). Далее при отсутствии лечения симптомы целиакии усиливаются в период детства, а в юности уменьшаются, однако в возрасте 30-40 лет возобновляются. У многих пациентов симптомы заболевания могут быть слабо выражены, поэтому заболевание в детском и юношеском возрасте не распознается и диагноз впервые устанавливают только в среднем или пожилом возрасте.

    Выделяют несколько клинических форм, или вариантов, целиакии.

    Типовая форма развивается в раннем детском возрасте и характеризуется диареей с полифекалией и стеатореей, анемией, нарушением обмена, присущими синдрома нарушенного всасывания, и наблюдается у 40% больных. Клинические проявления типичного варианта целиакии зависят также от тяжести течения. Выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую формы заболевания.

    Легкая форма протекает без ярко выраженной клинической симптоматики. Ее первые признаки появляются чаще всего в 30-40-летнем возрасте. Больные жалуются на боль, периодически возникает в навколопупковий области и левом подреберье, вздутие и урчание в животе, неустойчивый кашицеобразный или жидкий стул. Иногда в период обострения наблюдаются не поносы, а запоры. Клинические признаки нередко возникают из-за нарушения пищевого режима, особенно в случае чрезмерного употребления углеводов. При пальпации живота возникает небольшая болезненность вокруг пупка. У некоторых пациентов обнаруживают глоссит, секреторную недостаточность желудка и сосудистую гипотонию. Всасывания в тонкой кишке нарушено умеренно. На рентгенограмме рельеф ее слизистой оболочки нормальный или немного изменен. У больных с таким ходом целиакии ошибочно диагностируют другие заболевания органов пищеварения: хронический гастрит с секреторной недостаточностью, хронический панкреатит с внешне секреторной недостаточностью, болезни билиарной системы и т.д..

    Целиакия средней степени тяжести имеет волнообразное течение. Ее первые признаки выявляются в раннем детском возрасте: склонность к поносам, некоторое отставание в развитии, похудения. В фазу обострения беспокоит боль умеренной интенсивности вокруг пупка, снижение аппетита, вздутие живота, особенно после еды, урчание. Стул пенистые, жидкие, "жирные" (плохо смываются с унитаза), по несколько раз в сутки, иногда, наоборот, могут наблюдаться устойчивые запоры. При объективном исследовании находят заеды (ангулит), афты, глоссит, живот вздут, болезненный по ходу тонкой кишки, часто при этом наблюдается сосудистая гипотензия. В ходе лабораторно-функционального обследования выявляют нарушения тонкокишечной пищеварения и всасывания. Нагрузки глюкозой не приводит к увеличению его концентрации в крови, уменьшено выделение d-ксилозы с мочой, не усваивается до 50% потребляемого жира. Из-за нарушения всасывания железа и витаминов нередко развивается железодефицитная или смешанная анемия. В период ремиссии анемия может быть единственным проявлением болезни, поэтому нередко трактуют как самостоятельное заболевание.

    Тяжелая форма целиакии протекает с ярко выраженными признаками эндогенной алиментарной дистрофии. В отдельных лиц, страдающих кишечными расстройствами с детства, дистрофия достигает степени кахексии. У больных отмечают устойчивые поносы с выделением жидких пенистых фекалий, у многих из них - недержание стула. Частые (до 10-15 раз в сутки) опорожнение приводят к развитию таких аноректальных осложнений, как проктит, выпадение прямой кишки, трещины. Больные значительно теряют аппетит, массу тела (до 15-30 кг), у них появляются резкая слабость, трофические изменения кожи (как у больных пеллагрой), остеопороз, железодефицитная, витамин, 2 - дефицитная и смешанная анемии, язык гладкий, блестящий, со сглаженными сосочками; наблюдают заеды, афты. Характерные плюригландулярна эндокринная недостаточность, потеря либидо, импотенция, аменорея, значительная сосудистая гипотензия. Проявлением длительного целиакии может быть гипоспленизм с выраженными нарушениями иммунитета и септицемией. Возможны гипопротеинемични отеки и пролежни.

    Лабораторные методы исследования помогают выявить нарушения пищеварения и всасывания в тонкой кишке. Проба с глюкозой не фиксирует рост ее концентрации в сыворотке крови. Проба с нагрузкой d-ксилозой резко патологическая, с калом выделяется до 70-90% потребленного жира в сыворотке крови уменьшено содержание железа, калия, кальция и фолиевой кислоты, выраженная гипопротеинемия, уменьшенное выделение с мочой глюкокортикоидов (17-оксикетостероицив) и андрогенов ( 17-кетостероидов). Клиническими проявлениями кальциевой недостаточности являются парестезии, судороги, боль в мышцах, костях, положительный симптом мышечного валика, остеопороз трубчатых костей, костей таза. На рентгенограмме больных с формами средней тяжести и тяжелыми находят сглаженный рельеф слизистой оболочки тонкой кишки, содержание в ее просвете избытка жидкости ("чаши") и ускоренный или резко учащен транзит контраста. При дуоденоінтестинофіброскопії обнаруживают атрофию ворсинок и уплощение слизистой оболочки; в биоптатах слизистой оболочки - уплощение или атрофию ворсинок и гиперплазией крипт, выраженную инфильтрацию собственной пластинки слизистой оболочки лимфоцитами и клетками плазматического ряда.

    Латентная форма . Заболевание длительное время перебигае субклинически. Впервые его обнаруживают во взрослом или даже преклонном возрасте. В остальном клиническая картина аналогична таковой при типичной форме. Диагностируют у 10-15% больных.

    торпидная (рефрактерная) форма. Наблюдается у 10-15% больных. Характеризуется тяжелым течением, отсутствием эффекта от обычного лечения, требуется применение глюкокортикоидов. Однако гормональные терапию можно назначать только после дополнительного обследования больного с целью исключить у него лимфому, язвы еюнит, обсеменения тонкой кишки чрезмерной условно-патогенной бактериальной флорой и дисахаридазная, в том числе лактазной, недостаточность. У больных с торпидная форме положительный эффект дает циклоспорин.

    стереть (атипичной) форму обнаруживают у трети больных. В клинической картине доминируют внекишечные проявления: геморрагический синдром, остеомаляция, полиартралгия, эндокринные нарушения У некоторых больных они предшествуют развитию типичных клинических симптомов. Иногда целиакия сочетается с изолированным дефицитом IgA, кишечная лимфангиэктазия и другими тяжелыми врожденными заболеваниями.

    Потенциальная целиакия . Эту форму наблюдают у родственников больных целиакией, в которых слизистая оболочка тонкой кишки нормальная, но среди мижепите-лиальних лимфоцитов определяют повышенное содержание лимфоцитов, имеющих цитотоксическое действие, а в крови - специфические для целиакии антитела.

    Осложнения

    Возможно развитие герпетиформного дерматита (болезни Дюринга) - периодического высыпания, полиморфных зудящих пузырьков на коже туловища и конечностей. Отмечено также определенная связь между целиакией и развитием шизофрении. Тяжелая форма целиакии может привести стеатоз печени. Нарушение пристеночного пищеварения вследствие гибели микроворсинок сопровождается угнетением гидролиза дисахаридов, особенно лактозы, поэтому больные страдают повышенной чувствительностью к молоку. Могут развиваться тяжелые нарушения питания, вплоть до кахексии. У 14% больных развиваются злокачественные опухоли. Риск злокачественности особенно велик у больных, которые не соблюдают аглютеновои диеты. Следует заметить, что соблюдение аглюте-новой диеты в течение 5 лет и более снижает риск развития лимфомы до уровня популяции. Возможны множественные раззуживание тонкой кишки, получившие название "хронический язвенный дуоденоеюноилеит". У некоторых больных язвы сочетается с развитием лимфомы, а иногда и предшествует ему, хотя сами язвы имеют вид доброкачественных.

    Диагностика

    Лабораторная и инструментальная диагностика. Общий анализ крови: гипо-хромна железодефицитная или В 12 -дефицитная макроцитна гиперхромной анемия.

    При биохимическом исследовании крови обнаруживается снижение содержания общего белка и альбумина, протромбина, железа, натрия, хлоридов, глюкозы, кальция, магния; возможно незначительное увеличение концентрации в крови билирубина.

    Исследование мочи позволяет в тяжелых случаях выявить альбуминурию, микро-гематурия.

    Копрограмма: кал водянистый, напивоформлений, желтовато-коричневый или сероватый, блестящий.

    При микроскопическом исследовании определяют стеаторею (более 7 г жира в сутки, норма 2-7 г).

    Определяют снижение способности тонкой кишки всасывать моносахариды (глюкозу и d-ксилозу).

    Иммунологическое исследование . Сывороточными маркерами целиакии является антиглиа-динови, антиендомизиальни антитела и антитела к тканевой трансглютамина-зы. Экспресс-метод обнаруживает в крови антитела к глютена после насыщения среды пшеничного зерна сывороткой крови больного. Циркулирующие в крови антитела можно обнаружить косвенным реакцией флюоресценции. Проявляют также аутоантитела к ретикулин и эпителиоцитов тонкой кишки. Возможно снижение содержания в крови IgA.

    Гормональное исследование крови выявляет снижение содержания Т 3 , Т 4 , кортизо-лу, тестостерона, естрадиону, что обусловлено развитием гипофункции соответствующих эндокринных желез.

    Рентгенологическое исследование выявляет расширение петель тонкой кишки, исчезновение ее складок, изменение рельефа слизистой оболочки. Если добавить к сульфата бария 100 г муки, наблюдают выраженную секрецию и ускорение перистальтики тонкой кишки.

    При эндоскопии проксимального отдела тощей кишки обнаруживают мозаичную картину слизистой оболочки, иногда дополняется наличием узелков диаметром 2-3 мм, выступающие в просвет кишки. Эндоскопическое исследование обычно заканчивают биопсией слизистой оболочки двенадцатиперстной и тощей кишок у фасции Трейтца (подвздошная кишка поражается реже) с последующим гистологическим исследованием биоптатов. Биологический материал можно получить аспирационным методом.

    Характерные морфологические признаки целиакии (золотой стандарт):

    • увеличение количества бокаловидных клеток в слизистой оболочке кишки

    • увеличение количества мижепителиальних лимфоцитов (более 40 на 100 эпи-телиоцитив кишечных ворсинок)

    • атрофия ворсинок

    • инфильтрация поверхностного и ямочного эпителия лимфоцитами, а собственной пластинки - лимфоцитами и плазмацитамы.

    У больных целиакией наблюдают положительный клинический эффект аглю-ТЭНов диеты в течение 2-3 нед.

    В случае положительного теств аглютеновою диетой у больного через 3-4 ч после приема глиадина (400 мг /кг) появляются многократные жидкий стул с высоким содержанием жира, а в крови определяют увеличение концентрации пептида (более 5% от исходного уровня).

    сути совершенствует диагностику целиакии видеокапсульна эндоскопия - второй золотой стандарт.

    Диагностические критерии:

    1. Начало заболевания в раннем детском возрасте у большинства больных.

    2. Преобладание заболеваемости у женщин (Ж: М = 8:1-1,5).

    3. Рецидивы обострений при латентном течении - появление первых клинических симптомов в период беременности и после родов.

    4. Поносы с полифекалией, стеатореей и развитием синдрома нарушенного всасывания II и III степени тяжести.

    5. Развитие анемии, чаще гипохромной железодефицитной, В 12 (Фолио-во)-дефицитной, преимущественно из детского возраста.

    6. Положительные результаты нагрузки с глиадина и быстрое повышение уровня глутамина в крови после приема внутрь 350 мг глиадина на 1 кг массы тела.

    7. Нарушение способности тонкой кишки всасывать моносахариды (глюкозу и d-ксилозу) и расщеплять жиры.

    8. Положительный водородный тест - повышение концентрации водорода в выдыхаемом воздухе вследствие бактериального расщепления дисахаридов в толстой кишке.

    9. Обнаружение в крови уровня антител к глиадину, ретикулин и эпителия-цитив тонкой кишки.

    10. Атрофия слизистой гиперрегенеративного типа в дистальном отделе двенадцатиперстной кишки и проксимальных отделах тощей кишки.

    11. Обострение болезни в связи с употреблением продуктов, содержащих глютен.

    12. Обратное развитие клинических проявлений заболевания с тенденцией к морфологического восстановления нормальной структуры слизистой оболочки тонкой кишки при строгого соблюдения аглютеновои диеты в течение 6-12 мес.

    Диагноз целиакии считается доказанным, если соблюдены следующие условия: 1) нарушение всасывания, 2) короткие плоские ворсинки и кубовидной ентероцы-ти в биоптате слизистой оболочки кишки, 3) биохимическое и клиническое улучшение на фоне безглютеновой диеты.

    Дифференциальная диагностика в типичных случаях заболевание обычно не представляет затруднений. Диагноз легко устанавливают на основании приведенных выше диагностических признаков. На период обследования больным с синдромом нарушенного всасывания II и III степени тяжести целесообразно назначить аглютенову диету, положительный эффект которой часто проявляется уже в течение 1-го месяца. Однако у некоторых больных для достижения четкого клинического эффекта требуется длительный срок (от 3 до 6 мес).

    Герпетиформный дерматит (болезнь Дюринга) может сочетаться с це-лиакиею. У таких больных наблюдают гиперрегенеративну атрофию слизистой оболочки тонкой кишки и клинические симптомы заболевания кишки. У большинства из них нет гистологических признаков атрофии слизистой оболочки тонкой кишки, но определяют повышенное содержание антител к глиадину в крови и наличие мижепителиальних лимфоцитов в слизистой оболочке.

    Разграничение целиакии и тропической спру базируется на эпидемиологических данных, клиническом и морфологическом улучшению при применении фолиевой кислоты и антибиотиков. При отсутствии положительной морфологической динамики у больных целиакией при строгом соблюдении аглютеновои диеты целесообразно проверить результаты дополнительного исключения из диеты белков молока. При этом исключают все молочные продукты (молоко, кислые молочные продукты, сыр и кисломолочный, сметану, сливочное масло), кроме топленого масла. Непереносимость белков пшеницы и молока может сочетаться. Дифференциальную диагностику целиакии следует также проводить с другими заболеваниями тонкой кишки, поскольку в клинической картине любого из них на первый план чаще всего выступает хроническая диарея и синдром нарушенного всасывания.

    При гипогаммаглобулинемичний спру также проявляют атрофию ворсинок, которая отличается от таковой при целиакии отсутствием плазматических клеток в слизистой оболочке. В криптах часто обнаруживают лямблии.

    Коллагеновая спру - особая форма энтеропатии с гиперрегенеративною атрофией слизистой оболочки тонкой кишки, при которой под базальной мембраной эпителиоцитов разрастается коллагеновая ткань, нарушает процессы всасывания. В отличие от целиакии при коллагеновой спру не наступает стойкого улучшения от лечения аглютеновою диетой, а прогноз плохой.

    У больных невизначвну (неклассифицированные) спру при гистологическом исследовании тонкой кишки обнаруживают характерную гиперрегенеративну атрофию. Однако в отличие от целиакии атрофические изменения не проходят под влиянием аглю-ТЭНов диеты.

    Первыми проявлениями кишечной липодистрофии (болезни Виппла) в отличие от целиакии является лимфаденопатия, полиартралгия, полисерозит (плевроперикардит, асцит). Кишечная симптоматика с развитием тяжелого синдрома нарушенного всасывания присоединяется позже. В более поздних стадиях болезни могут наблюдаться нервно-психические расстройства, амилоидоз. Патогномоничны изменения слизистой оболочки тонкой кишки позволяютустановить диагноз даже при отсутствии выраженной клинической симптоматики. Характерной особенностью является наличие Pas-положительных макрофагов, инфильтрируют собственную пластинку слизистой оболочки.

    атрофии слизистой оболочки тонкой кишки не проявляют, в отдельных случаях ворсинки несколько укороченные.

    целиакией следует дифференцировать с тяжелыми заболеваниями, как лимфома тонкой кишки и лимфогрануломатоз. Для больных с лимфомой, особенно с поражением лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки, уже на ранних стадиях заболевания характерно развитие экссудативной энтеропатии с потерей белка. Вследствие этого появляется выраженная и стойкая гипопротеинемия, резистентная к заместительной терапии белковыми препаратами. Часто наблюдают повышение температуры тела до фебрильных цифр, особенно у больных лимфогрануломатоз. У них лихорадка может иметь волнообразный характер. В крови наблюдают периодический лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ. Поражение тонкой кишки обнаруживают при ентероскопии, рентгенологическом исследовании тонкой кишки, особенно зондовой энтерографии в условиях гипотонии. При поражении тонкой кишки обнаруживают ригидность стен, в случае вовлечения в процесс лимфатических узлов брюшной полости могут быть обнаружены полулунные дефекты наполнения - результат давления на стенку кишки извне увеличенных лимфатических узлов.

    Поскольку поражение может локализоваться и в других отделах пищеварительного тракта, следует провести рентгенологическое и эндоскопическое исследование всех отделов (рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, ирригоскопия с двойным контрастированием, гастродуоденоскопия, колоноскопия). Для выявления поражения брыжеечных и забрюшинных лимфатических узлов найинфор-мативнишою является компьютерная томография. Однако точная диагностика названных заболеваний возможна только при гистологическом исследовании пораженных тканей. Всем больным, у которых выявлены увеличенные лимфатические узлы брюшной полости, показана диагностическая лапаротомия или лапароскопия с биопсией наиболее измененных узлов.

    Одним из редких заболеваний, с которым также надо дифференцировать целиакией, является средиземноморская лимфома (болезнь тяжелых а-цепей). Диагноз устанавливают на основании иммунологического исследования сыворотки крови методом имуноелектрофорезу по Манчини с моноспецифических сыворотками: оказывается патологический IgA, молекулы которого складаться только из тяжелых а-цепей.

    Следует проводить дифференциальную диагностику с туберкулезным илеотиф-летом и мезаденитом. У таких больных, как правило, в анамнезе имеются данные о перенесенном туберкулез легких или длительный контакт с больными туберкулезом. Клиническая картина характеризуется длительным субфебрилитетом с периодическими повышениями температуры тела до фебрильных цифр, устойчивым разлитым болью в животе, иногда - приступообразным. Диарея может быть периодической или постоянной, резистентной к терапии антидиарейные препаратами без применения противотуберкулезных препаратов. Реакция Манту резко положительная. Важное значение в диагностике имеет рентгенологическое исследование, благодаря которому проявляют изменения преимущественно в подвздошно-слипокишковий участке: пораженные участки или долго не заполняются сульфатом бария, или быстро спорожнюються; может наблюдаться длительное стаз в терминальной петли подвздошной кишки, обусловленный поражением подвздошно-слипокишкового клапана. Нередко определяется симптом прыжка - контрастная масса плохо заполняет измененные участки кишки и накапливается выше или ниже места поражения - при этом изменена участок выглядит стенозированным. В подвздошно-слипокишковий участке могут быть и язвенные поражения с распадом язвенных поверхностей, иногда в процесс вовлекается брюшина, брыжейка и лимфатическая система. На рентгенограмме наблюдают зубчастисть и деформацию контуров слепой кишки, а нередко и терминальной подвздошной петли. У больных туберкулезный илеотифлит на обзорном снимке брюшной полости могут проявляться кальцифицированные брыжеечные лимфатические узлы. Увеличенные узлы иногда обнаруживают во время компьютерной томографии.

    Лечение

    Основным методом лечения больных целиакией является строгое соблюдение аглютеновои диеты, к которой входят продукты, изготовленные из муки и зерен пшеницы, ржи, ячменя , овса и проса. На всю жизнь из рациона исключают хлеб и хлебобулочные изделия, манную, пшенную, перловую, овсяную и пшеничную крупы. Вместо них разрешаются рис, гречка, кукуруза, картофель, соя, саго. Рекомендуется пища, богатая белками (мясо, рыба, сыр, бобовые), витамины (фрукты и овощи) с некоторым ограничением жира. Молоко и молочные продукты исключают, поскольку целиакия часто сопровождается гиполактазиею. Используют свежий творог в натуральном виде и в изделиях, масло сливочное. Из овощей рекомендуют картофель, морковь, цветную капусту, тыкву, кабачки, зеленый горошек. Каши готовят на воде или мясном бульоне, яйца варят всмятку, омлеты; кисели и компоты - из сладких сортов ягод и фруктов (яблоки, груши, черника, земляника, малина, айва).

    При наличии анемии назначают внутрь сульфат закисного железа (12-20 мг в день), фолиевую кислоту (5 мг в день), кальция глюконат (1,5 г в день), эргокальциферол (по 0,01-1 мг в день, до 2,5 мг в день при выраженной мальабсорбции).

    В случае достижения стойкой ремиссии рекомендуют:

    • аглютеновудиету пожизненно

    • 1 раз в квартал - 20-дневные курсы поливитаминных препаратов (ундевит, квадевит, комплевит т.д.)

    • по показаниям - полиферментные препараты (креон, панзинорм, пан-цитрат, мезим форте и другие аналоги).

    В случае отсутствия ремиссии лечение больных целиакией проводят с учетом степени тяжести и синдрома нарушенного всасывания. Оно предусматривает восстановление метаболических нарушений.

    Больным целиакией I-II степени тяжести кроме аглютеновои диеты и полноценного энтерального питания проводят заместительную и корректирующую терапию до нормализации полостного пищеварения. Больные постоянно принимают ферментные препараты: панкреатин 0,5-1 г 3-6 раза до еды, панзинорм по 1 - 2 драже 3 раза в день до еды, фестал по 1 таблетке 3 раза в день, дигестал по 1-2 драже 3 раза в день во время иди или после еды, трифермент по 1-3 драже 3 раза в день до еды, Панкурмен по 1-2 драже 3 раза в день до еды, Ораза по 1 чайной ложке гранул 3 раза в день во время еды, креон , мезим форте, панцитрат по 1-3 драже в день до еды; препараты употребляют с учетом переносимости и эффективности. При обострениях холецистита принимают желчегонные средства.

    Для подавления патогенной и условно-патогенной микрофлоры кишечника, усиленно развивается в условиях нарушения переваривания и всасывания пищи, следует в течение первых 10 дней обострения проводить тщательное лечение дисбактериоза. С этой целью назначают энтеросептол 0,5 г 4 раза в день, а также антибиотики: эритромицин 0,2 г 4 раза в день, азитромицин (сумма-мед) 0,25 г в день, 5-7 дней. Больным протейный дисбактериоз рекомендуют невиграмон, неграм, 5-NOK, нитроксалин (0,5 г 3 раза в день, 5 дней), а также нитрофурановые препараты - фуразолидон, фурагин, фуразолин, фуразо-нал. На некоторых пациентов хорошо действует салазапиридазин и сульфосалазин 0,5 г 4 раза в день после еды в течение 2-3 нед. После отмены антибактериальных препаратов назначают колибактерин, бифидумбактерин, лактобактерин, бификол, бактисубтил по 3 дозы 3 раза в день в течение 1 мес.

    Для предотвращения развития остеопорезу назначают препараты кальция и витамин D, по показаниям - бисфосфонаты и кальцитонин.

    Назначают анаболические гормоны (неробол, ретаболил и др.)., а также с учетом клинических проявлений гипервитаминоза парентеральное введение витаминов р В 6 , В 12 , никотиновой кислоты и др..

    Лечение больных целиакией III степени тяжести включает:

    • глюкокортикоиды (преднизолон в суточной дозе 20-40 мг в течение 4-6 недель, можно начинать с введения 60 мг в сутки и др.., длительность лечения глюкокортикоидами ограничена развитием побочных реакций )

    • парентеральное питание

    • коррекция нарушений белкового, липидного и водно-электролитного обмена

    • на период интенсивного лечения показана госпитализация (в среднем на 21 день).

    Есть данные по достижению положительного эффекта при лечении больных целиакией азотиаприном, особенно при кортикозалежности и резистентности к лечению, а также при применении циклоспорина А в дозе 5-10 мг /кг в сутки в течение 2-6 мес.

    Показателями успешной реабилитации больных целиакией являются:

    • устойчивая клиническая ремиссия

    • снижение до пороговых значений концентрации антител к а-фракции глиа-дину в IgA

    • восстановление морфологической структуры слизистой оболочки тонкой кишки.

    В случае стойкой ремиссии: аглютенова диета пожизненно, 1 раз в квартал 20-дневные курсы поливитаминных препаратов (ундевит, квадевит, комплевит и др.)., по показаниям - ферментные препараты (креон , панцитрат, мезим форте и др..).

    Первичная профилактика заключается в раннем выявлении больных, обследовании членов их семей (типичные изменения слизистой оболочки могут проявляться во внешне здоровых родственников) и назначении аглютеновои диеты при подозрении на целиакию. Есть сведения, что данная диета снижает риск злокачественных новообразований.

    Основным методом вторичной профилактики заболевания и его рецидивов является строгое пожизненное соблюдение аглютеновои диеты.

    Больные целиакией подлежат обязательному диспансерному наблюдению; по показаниям им проводят повторные курсы противорецидивного лечения 1-2 раза в год в условиях гастроэнтерологического отделения. Больные целиакией легкой степени лечатся в амбулаторных условиях.

    Работоспособность. Большинство больных целиакией, которые придерживаются аглютеновои диеты, вне периода обострения заболевания работоспособны. При тяжелой форме болезни с истощением и вовлечением в патологический процесс других органов и систем может наступить потеря трудоспособности. В период обострения заболевания с развитием синдрома нарушенного всасывания II или III степени тяжести больные также подлежат переводу на III или II группу инвалидности на срок от 6 месяцев до 1 года. В периоды стойкой ремиссии по решению JIKK они могут выполнять работу, не связанную с физическим напряжением, нервными нагрузками, перегреванием и переохлаждением, командировками. При этом должна быть обеспечена возможность постоянного соблюдения аглютеновои диеты.

    Прогноз зависит от степени атрофии слизистой оболочки тонкой?? Й кишки и прежде всего от площади ее поражения. Своевременная диагностика целиакии и постоянное пребывание пациента на аглютеновий диете в большинстве случаев обеспечивает продолжительную жизнь. Однако в случае тотального поражения тонкой кишки отдаленный прогноз у 25% больных неблагоприятный. При поражении отдельных отрезков тонкой кишки летальный исход наступает редко. Его вызывают вторичные изменения со стороны нервной системы или развитие злокачественных новообразований.

    Дальнейшая информация

    Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.


    Другие болезни: