Search

    Эпидемиология и этиология

    Трепетание предсердий - это обусловленная риентри предсердная тахиаритмия с частым (240-300 в 1 мин) правильным ритмом предсердий. В связи с большой частотой предсердных импульсов она обычно сопровождается неполной предсердно-желудочковой блокадой, что обеспечивает редкий ритм желудочков.

    основном трепетание предсердий протекает в виде пароксизмов длительностью от нескольких секунд до нескольких дней, поскольку, будучи неустойчивым ритмом, относительно быстро под влиянием лечения переходит либо в синусовый ритм, или (чаще) в фибрилляцией предсердий. Оба эти нарушения ритма преимущественно наблюдаются в тех же больных, сменяя друг друга. Постоянную форму трепетание предсердий, которую иногда еще называют "стойкой", диагностируют редко. Общепринятого временного критерия разграничения пароксизмальной и постоянной форм трепетание предсердий нет.

    Эпидемиология. В связи с неустойчивостью трепетание предсердий распространенность его не установлена. Оно проявляется в 0,4-1,2% стационарных больных, причем у мужчин в 4,5 раза чаще, чем у женщин. Частота возникновения трепетания по фибрилляции предсердий, увеличивается с возрастом.

    Этиология. Трепетание предсердий чаще всего связано с органическими заболеваниями сердца. Оно особенно часто развивается в течение первой недели после кардиохирургических операций, прежде по поводу врожденных пороков сердца с функционально обремененными правыми отделами сердца, реже - после аортокоронарного шунтирования. Причинами этой аритмии также недостатки митрального клапана ревматической этиологии, различные формы ИБС, преимущественно при наличии сердечной недостаточности, кардиомиопатии и ХОБЛ. У здоровых лиц трепетание предсердий практически не встречаются.

    Патофизиологические механизмы

    Трепетание предсердий основывается на функционировании фокуса макрориентри в предсердиях. Различают два варианта трепетание предсердий - типичный (I тип) и атипичный (II тип). Для типичного варианта характерна циркуляция импульсов от зоны медленного проведения в области сонной пазухи против часовой стрелки. Такой ход волны возбуждения приводит отрицательную полярность предсердных зубцов F в отведениях II, III и aVF. Частота предсердного ритма составляет обычно от 240 до 340 (350) за 1 мин. Трепетание индуцируется предсердной экстрасистолой и благодаря наличию зоны медленного проведения купируется с помощью частой предсердной электрокардиостимуляции. Атипичный вариант трепетание предсердий наблюдают значительно реже. Он отличается от типичного большей частотой предсердного ритма - в пределах 340-450 в 1 мин - и невозможностью купирования с помощью предсердной электрокардиостимуляции из-за отсутствия зоны медленного проведения. Циркуляция волны возбуждения в предсердиях происходит по часовой стрелке, вследствие чего зубцы F в отведениях II, III и aVF положительные.

    В отличие от фибрилляции предсердий, когда нет определенной закономерности в проведении импульсов от предсердий к желудочкам, для трепетание предсердий характерен фиксированный степень предсердно-желудочковой блокады, чаще типа 2:1 или 4: 1. Вследствие этого изменение коэффициента проведения обусловливает скачкообразный и значительное увеличение или уменьшение ЧСС. Особенно опасно улучшения предсердно-желудочкового проведения под влиянием активизации симпатико-адреналовой системы или ваголитического медикаментозных воздействий, при этом может составлять 1:1, приводя к резкому увеличению ЧСС до 250-300 в 1 мин, снижение МОС и часто - до потери сознания.

    В отличие от фибрилляции предсердий, когда нет определенной закономерности в проведении импульсов от предсердий к желудочкам

    Клиническая картина

    Как и при фибрилляции предсердий, клинические проявления трепетание предсердий зависят преимущественно от ЧСС, а также характера органического заболевания сердца. При коэффициенте проведения 2:1-4:1 трепетание предсердий переносится целом лучше, чем фибрилляция, благодаря упорядоченному ритма желудочков. "Коварство" трепетания проявляется в вероятности непредвиденного резкого и значительного увеличения ЧСС вследствие изменения коэффициента проведения во время минимальной физического и эмоциональной нагрузки и даже при переходе в вертикальное положение. Это часто сопровождается сердцебиением и появлением или усилением симптомов венозного застоя в легких, а также артериальной гипотензии и головокружением, вплоть до потери сознания.

    Во время клинического обследования артериальный пульс чаще ритмичный и ускорен. При коэффициенте проведения 4:1 ЧСС может находиться в пределах 75-85 в 1 мин. Когда величина этого коэффициента постоянно меняется, ритм сердца неправильный, как и при фибрилляции предсердий, и может сопровождаться дефицитом пульса. Достаточно характерна частая и ритмическая пульсация шейных вен. Ее частота соответствует предсердный ритм и обычно в 2 раза и более превышает частоту артериального пульса.

    Диагностика

    Диагностика основывается на данных ЭКГ в 12 отведениях. Характерными признаками (рис. 60) являются:

    1. Наличие вместо зубцов Р волн трепетания F, одинаковых по форме и амплитудой, с правильным ритмом в пределах 240-340 (350) за 1 мин.

    2. Предсердно-желудочковая блокада с коэффициентом проведения, здебильшогв равной 2:1-4:1. Величина и устойчивость его определяют частоту и характер (правильный или неправильный) ритма желудочков. Однако могут наблюдаться предсердно-желудочковое проведение типа 1:1 с ЧСС 250 - 300 за 1 мин и брадиаритмия вследствие ухудшения проведения до 5:1 и меньше.

    3. Комплекс QRS обычно не изменен по сравнению с таковым при синусовом ритме и в основном узкий. Наложения волн трепетания на отдельные комплексы QRS вызывает небольшие изменения их графики, например появление время от времени зубцов q, г и s или увеличение их амплитуды.

    Дифференциальную диагностику проводят прежде всего с фибрилляцией предсердий и предсердной тахикардией с предсердно-иилуночковою блокадой. При этом решающее значение имеет анализ предсердных комплексов, их частота (при предсердной тахикардии в пределах 140-240 в 1 мин, при трепетании предсердий - обычно 240-340-350 и фибрилляции - 350-600 в 1 мин), ритм (при предсердной тахикардии и трепетании предсердий правильный, а при фибрилляции предсердий - неправильный) и амплитуда (одинаковая в первых двух случаях и разная фибрилляции предсердий).

    Течение и осложнения . Трепетание предсердий у большинства больных протекает в виде отдельных, относительно непродолжительных, эпизодов, которые часто возникают на фоне фибрилляции предсердий, является более устойчивым ритмом. Поэтому делать выводы о значении трепетание предсердий в возникновении осложнений у таких больных довольно сложно. Есть показания, что системные тромбоэмболии случаются чрезвычайно редко благодаря сохранению механической функции предсердий и меньшей, чем при фибрилляции предсердий, частоте их ритма. При значительной ЧСС на фоне тяжелого органического заболевания сердца трепетание предсердий, как и фибрилляция, может приводить к развитию острой левожелудочковой и хронической сердечной недостаточности.

    Лечение

    Лечение и вторичная профилактика трепетание предсердий проводятся целом так же, как и при фибрилляции предсердий. Они включают восстановление синусового ритма с помощью антиаритмических препаратов, электроимпульсной терапии или кардиостимуляции; профилактическое употребление антиаритмических препаратов для предотвращения рецидивов, а также катетерных радиочастотную абляцию для радикального устранения анатомического субстрата трепетание предсердий.

    Для купирования пароксизмов трепетания предсердий используют медикаментозную терапию, электрическую кардиоверсию или предсердную электрокардиостимуляции со значительной частотой ритма.

    Как и при фибрилляции предсердий, для восстановления синусового ритма применяют антиаритмические препараты ИА, 1С и III классов.

    эффективным методом восстановления синусового ритма при трепетании предсердий является электрическая кардиоверсия, поэтому ее целесообразно применять в лечении таких больных относительно рано. В основном эффект достигается при мощности разрядов 100-150 Дж.

    Альтернативой электрической кардиоверсии является предсердная электрокардиостимуляция (эндокардиального или пищеводная). Это - метод выбора при блокаде высокой степени и для больных, получавших сердечные гликозиды. Начальная частота навязанного ритма составляет 120-130% частоты трепетания. При отсутствии эффекта через 15-30 с ее ступенчато увеличивают на 5-10 ударов в 1 мин до позитивации предсердных зубцов во II стандартном отведении.

    Эффективность антиаритмических средств при трепетании предсердий не превышает 30%. Целью их назначения при лечении приступов трепетание предсердий являются:

    1) снижение ЧСС ((3-адреноблокаторы, дигоксин, антагонисты кальция)

    2) усиление эффективности частотной или эндокардиального стимуляции (амиодарон, новокаинамид, пропафенон)

    3) профилактика ранних рецидивов трепетание предсердий (препараты LA, 1С, III классов).

    Следует учитывать, что в случае попытки кардиоверсии препаратами ИА и 1С классов возможно улучшение проведения до 1:1 с повышением ЧСС до 220 в 1 мин.

    Так как тромбоэмболии возникают редко, плановую профилактику их до и после кардиоверсии у больных с "чистым" трепетанием предсердий обычно не проводят. При чередовании трепетание предсердий с фибрилляцией принципы антикоагулянтной терапии аналогичны таковым при фибрилляции предсердий.

    Медикаментозная профилактика повторных пароксизмов трепетания предсердий аналогична таковой при их фибрилляции, но менее эффективна. В резистентных случаях при рецидивных формах трепетание предсердий прибегают к немедикаментозным катетерных методов - аблации и модификации предсердно-желудочкового узла или абляции участки медленного проведения в предсердиях, локализацию которой устанавливают с помощью картирования их электрической активности. Последнее, позволяя прервать цепь риентри, обеспечивает стойкий эффект без медикаментозной терапии в 50-80% больных. Накапливается опыт применения операции "сетки" (maze), хорошо себя зарекомендовала при лечении фибрилляции предсердий.

    Доказана эффективность для медикаментозного контроля частоты желудочкового ритма при трепетании предсердий амиодарона и соталола.

    Дальнейшая информация

    Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.


    Другие болезни: