Search

    Клиническая картина

    Нестабильная стенокардия включает: 1) стенокардией, возникшей впервые, 2) прогрессивную стенокардией, 3) ранней постинфарктной стенокардии. Развернутая классификация нестабильной стенокардии за С. Hamm и Е. Braunwald (2000) представлена ​​в табл. 12.

    Нестабильная стенокардия может развиваться при любой распространенности и выраженности коронарного атеросклероза. Патогенез нестабильной стенокардии не отличается от такового при других формах острого коронарного синдрома.

    Первичную стенокардией считают нестабильной в течение 28 дней после появления ангинозных приступов. Прогрессивная стенокардия развивается на фоне предшествующей стабильной стенокардии и характеризуется:

    1) постепенным снижением ишемического порога, т.е. возникновением ангинозных приступов при нагрузке все меньшей интенсивности или даже в состоянии покоя

    2) нарастанием частоты и продолжительности ангинозных приступов

    3) изменением характера боли и ее иррадиации, участок которой обычно расширяется

    4) увеличением интенсивности боли, уменьшением реакции на прекращение нагрузки и употребление нитроглицерина.

    Таблица 12

    Классификация нестабильной стенокардии (С. Нашш и Е. Braunwald 2000 )

    Классификация нестабильной стенокардии

    Диагноз ранней постинфарктной стенокардии устанавливают при сохранении ангинозных приступов через 72 ч от начала развития инфаркта миокарда.

    Целью физикального обследования пациента с нестабильной стенокардией есть исключения другой причины боли в грудной клетке: некардиального (плеврит, пневмоторакс, мижреброва невралгия, корешковый синдром и др.) и кардиального происхождения (перикардит, клапанные пороки сердца).

    Диагностика

    У больного с болью в грудной клетке, возник впервые или изменил свою характеристику, следует немедленно осуществить электрокардиографию в 12 отведениях, поскольку ее результаты являются определяющими для принятия решения относительно тактики лечения пациента.

    На ЭКГ информативным признакам нестабильной стенокардии является горизонтальная депрессия сегмента ST более 1 мм в двух и более отведениях и инверсия зубца Гпонад 1 мм в отведениях как проявление ишемии миокарда (рис. 7). Значительно менее специфическая инверсия зубца Т более 1 мм в отведениях с преобладанием зубца R, может сочетаться с депрессией ST или быть изолированной. Наличие ишемических изменений на ЭКГ позволяет отнести больного к категории высокого риска. Признаком ишемии миокарда могут быть также кратковременные эпизоды блокад ножек предсердно-желудочкового пучка. Стоит отметить, однако, что отсутствие изменений на ЭКГ не исключает диагноза нестабильной стенокардии, но свидетельствует об относительно низкий риск развития Q-IM и сердечно-сосудистой смерти.

    Диагноз нестабильной стенокардии устанавливают на основании:

    1) клинической картины - появления или изменения характера ангинозных приступов

    2) преходящих признаков ишемии миокарда на ЭКГ в покое или во время холтеровского мониторирования ЭКГ (необязательно признак)

    3) нормального уровня маркеров некроза миокарда - тропонина Т или /и через 6 и 12 ч и MB КФК в динамике в течение первых суток. Это единственный надежный критерий дифференциальной диагностики нестабильной стенокардии и не-Q-IM при наличии изменений сегмента STi (или) зубца ГНА ЭКГ

    4) результатов коронарографичного исследования, позволяющие:

    • верифицировать наличие коронарного атеросклероза и оценить его выраженность (очень важно для верификации первичной стенокардии)

    • выявить косвенные признаки коронаротромбоз и нестабильной бляшки (рис. 8, 9)

    • визуализировать бляшку (IVUS - ВНУТРИКОРОНАРНАЯ ультразвуковая визуализация бляшки).

    Максимальная продолжительность периода дестабилизации, в течение которого можно ставить диагноз нестабильной стенокардии, ограничивается 28 днями от появления ее симптомов. Этот срок определяется временем, необходимым для развития коллатерального кровообращения.

    После стабилизации стенокардии, желательно до выписки из стационара, всем больным при отсутствии противопоказаний необходимо провести тестирование на велоэргометре или тредмиле для стратификации риска и определения показаний к плановой коронарографии и дальнейшей лечебной тактики. Невозможность провести нагрузочное тестирование из-за отсутствия клинической стабилизации является показанием к проведению коронарографии.

    Инфаркт миокарда и внезапная коронарная смерть развиваются примерно у 10-15% больных с нестабильной стенокардией

    Возможными последствиями нестабильной стенокардии являются: 1) исчезновение приступов стенокардии, 2) вероятный переход в стабильную стенокардию высшего ФК, 3) развитие Q-IM и не-Q-IM, 4) внезапная смерть вследствие обусловленных ишемией желудочковых аритмий.

    Инфаркт миокарда и внезапная коронарная смерть развиваются примерно у 10-15% больных с нестабильной стенокардией, то есть в среднем три раза чаще, чем при стабильной стенокардии. Заболевание может осложняться также различными нефатальногонарушениями ритма и проводимости. Приступы острой левожелудочковой недостаточности не характерны, поскольку ишемия миокарда имеет сегментарный характер.

    У больных с нестабильной стенокардией выбор лечебной тактики зависит от риска развития инфаркта миокарда или смерти.

    К категории больных с высоким непосредственным риском смерти или развития инфаркта миокарда, согласно Российских рекомендаций (2000), относятся пациенты, имеющие:

    1) повторные эпизоды ишемии миокарда (или повторяющийся боль, или динамику сегмента ST, особенно депрессия или преходящие подъемы)

    2) повышение содержания тропонинов (Т или I) или MB КФК в крови

    3) гемодинамическое нестабильность (артериальная гипотензия, признаки застойной сердечной недостаточности)

    4) серьезные нарушения ритма (повторные эпизоды желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков)

    5) ранней постинфарктной стенокардии.

    Низкий риск смерти или развития инфаркта миокарда ближайшее время пациенты с нестабильной стенокардией, в которых:

    1) отсутствует повторный боль в грудной клетке

    2) отсутствует повышение уровня тропонинов и других биохимических маркеров некроза миокарда

    3) нормальная ЭКГ или изменения зубца Т (инверсия, сглаженность) в пределах нормы без депрессии или подъемов сегмента ST.

    Дальнейшая информация

    Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.


    Другие болезни: