Этиология
Системная красная волчанка (СКВ) - системное заболевание соединительной ткани, которое развивается преимущественно у молодых женщин и девушек на фоне генетически обусловленной несовершенства иммунорегуляторных процессов. Это приводит к неконтролируемому продуцирования антител к собственным клеткам и их компонентов с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного хронического воспаления, следствием которого является повреждение кожи, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов.
В 1872 г. австрийский дерматолог М. Kaposi впервые разделил дискоидной и диссеминированной (системный) волчанка. В 1904 p. Jadasson пришел к выводу о частое поражение суставов и серозных оболочек тромбоцитопению и лейкопению у больных СКВ отметил Goeckerman (1923), а Э. Libman и В. Sacks в 1924 г. описали волчаночный эндокардит. В 1948 p. М. Hargraves и соавторы открыли волчаночный феномен и оценили его диагностическую значимость при СКВ.
Распространенность. В последнее десятилетие повсеместно отмечается тенденция к росту заболеваемости СКВ, а ее распространенность в различных климато-географических зонах составляет от 4 до 250 (в Украина - 16,5) случаев на 100 тыс. населения, преимущественно у женщин детородного возраста. При этом заболеваемость растет за счет расширения возрастного диапазона дебюта болезни: все чаще он смещается к 14-15 годам, а также преодолевает 40-летний рубеж, особенно у мужчин, количество которых среди больных СКВ уже достигла 15% (как известно из классических трудов , соотношение мужчин и женщин, страдающих СКВ, составляло 1:9-10). Смертность среди больных СКВ в 3 раза выше, чем в популяции.
Этиология СКВ остается до конца не изученной, несмотря на то что получены веские подтверждения роли РНК-умисних вирусов и ретровирусов (кори и кореподобной). Выявлены существенные нарушения противовирусного гуморального иммунитета, а также своеобразные тубулоретикулярные вирусоподобные образование в клетках эндотелия капилляров пораженных тканей почек, кожи, синовиальной оболочки, в мышцах, форменных элементах крови. Выявление гибридизации генома вируса кори и ДНК клеток больного дает основания отнести СКВ в группу интеграционных заболеваний, где вирус и клетка находятся в своеобразном состоянии интеграции. Вирусная этиология СКВ подтверждается частым выявлением как у больных, так и в их окружении лимфоцитотоксичних антител, являющихся маркерами персистивнои вирусной инфекции. Кроме того, побочным подтверждением этиологической (или триггерной) роли инфекции служат выявление у больных СКВ серологических признаков инфицирования вирусом Епстейна-Барр достоверно чаще, чем в общей популяции, "молекулярная мимикрия" вирусных белков и "волчья-ных" автоантигенив (Sm и др. .), способность бактериальной ДНК стимулировать синтез антиядерных аутоантител.
Сходство иммунных нарушений при СКВ и СПИД также подтверждает вирусную этиологию процесса.
О генетическую предрасположенность СКВ свидетельствуют:
• повышенный риск развития СКВ у больных, имеющих дефицит комплемента, особенно компонентов СИ, С2, С4, а также у лиц с ложноположительные реакции Вассерманн
• частое развитие заболевания при наличии антигенов HLA - А1, В8, В35, DR2, DR3, а также селективных В-клеточных алоантигенив
• генетическая гетерогенность, что приводит клинический полиморфизм СКВ
• семейный характер заболевания, отмечают у 5-10% больных СКВ; как правило, СКВ обнаруживают в обоих монозиготных близнецов, при этом у здоровых членов семьи часто наблюдают названы выше иммунные аномалии
• выраженные ассоциативные связи между носительством HLA-Cw6, HLA-Cw7 и хроническим характером течения СКВ, высокой степенью системности
• большая вероятность быстрого прогрессирования волчаночного нефрита у мужчин с фенотипом HLA-A6 и HLA-B18
• определенные особенности течения СКВ у лиц разных национальностей, принадлежащих к различным этническим группам.
Большое значение в развитии СКВ имеют гормональные факторы. Подтверждением этого являются:
• существенно более высокий уровень заболеваемости у женщин
• негативное влияние на течение болезни эстрогена, о чем свидетельствует преобладание заболеваемости СКВ у женщин детородного возраста, а также значительное ухудшение состояния больных в предменструальный период, во время беременности и после родов.
триггерных пусковыми факторами являются инсоляция, переохлаждение, острые инфекции, психические и физические травмы, беременность, роды, прививки, непереносимость лекарственных препаратов (гидралазин, антибиотики, сульфаниламиды, витамины, сыворотки, пероральные контрацептивы и т.п.). Так, ультрафиолетовое облучение стимулирует апоптоз клеток кожи, что приводит к появлению некоторых внутриклеточных автоантигенив на мембране "апоптозных" клеток, стимулируя развитие аутоиммунного процесса у генетически предрасположенных лиц.
СКВ занимает центральное место в группе органонеспецифичные аутоиммунные заболеваний, при которых обнаруживают широкий спектр различных циркулювальних антител. Среди них наиболее диагностически значимым является так называемый антинуклеарный фактор, представляет собой особый макроглобулин (волчаночный фактор Хазерика).
Он вызывает специфические изменения в нейтрофильных лейКоцита: ядра теряют свою базофильнисть, отекают, структура хроматина становится нечеткой. В дальнейшем от таких гемогенизованих ядер отделяется цитоплазма, а свободные ядра или их фрагменты поглощаются зрелыми нейтрофилов, получившие стимул к фагоцитозу с образованием так называемых волчаночного клеток - Le-клеток (рис. 146).
Le-клетки были впервые описаны Н.Н. Hargraves в 1948 г. в пациента с СКВ. В 50-60-х годах XX в. были получены подтверждения значительного распространения этого феномена при СКВ. Так, в разные периоды заболевания Le-клетки проявляли в 75-90% пациентов, на основании чего выявления Le-клеток в течение длительного периода широко использовали как диагностический тест при СКВ. Впоследствии, однако, была доказана достаточно низкая специфичность феномена Le-клеток для СКВ - эти клетки проявляли при ревматоидном артрите, системной склеродермии, полимиозите, узелковом полиартрите, смешанном заболевании соединительной ткани, при вовчаковоподибнйх синдромах, индуцированных применением гидралазин, прокаинамида и других препаратов. Кроме того, замечено значительное частоту условно-положительных и условно-отрицательных ответов при выполнении теста на выявление Le-клеток. Сейчас различные модификации выявления Le-клеток во многом утратили значение стандартного диагностического теста при СКВ, уступив в этом методам оценивания аутоантител к нативной ДНК.
Патогенез
В патогенезе СКВ важная роль принадлежит иммунным механизмам, особенно Т-клеточным дефектов и гиперреактивности В-лимфоцитов, при этом отмечают наиболее существенное повышение уровня С08 + -клеток, коррелирует с клинической активностью заболевания. Снижение показателя CD4 + /CD8 + чаще обнаруживают у больных с повреждением почек и тромбоцитопенией.
К важнейшим факторам патогенеза СКВ относят нарушения процессов, обеспечивающих развитие толерантности к автоантигенив, закономерным следствием чего является патологическое продуцирования широкого спектра автоан-антител. Возможными причинами развития дефектов толерантности могут быть как Т-, так и В-зависимые нарушения. При этом среди первых можно выделить:
• нарушение внутришньотимичного отбора и уничтожения аутореактивных Т-клеток
• нарушения развития периферической Т-клеточной анергии
• дефекты функции Т-супрессоров
• гиперактивность Т-хелперов, что ведет к гиперпродукування факторов, которые активизируют В-клетки.
Среди В-клеточных дефектов, которые приводят к нарушениям толерантности, основными считают следующие:
• избыточная ответ В-клеток на имуностимуляторни сигналы и избыточное продуцирование В-лимфоцитами таких сигналов
• сниженный ответ на толерогенной сигналы и сниженное продуцирование толерогенной сигналов вследствие поликлональной активизации их на фоне гиперпродукування ТЬ 2 -типа (IJT-6, IJ1-10 ).
Как автоантгены выступают различные клеточные компоненты, прежде ДНК и нуклеопротеиды комплексы. Они обладают высокой степенью иммуногенности на фоне дефекта апоптоза лимфоцитов, способствует накоплению автоантигенив на поверхности "апоптозных" клеток
• селективный отбор атипичных аутореактивных В-клеток.
В 25-30% больных СКВ обнаруживают антитела к растворимых антигенов тканевых рибонуклеопротеиды - Ro (SS-A) и La (SS-B). Наличие в крови аутоантител к Ro-и La-протеинов ассоциировано с такими клиническими и параклинических проявлениями:
• для антител к Ro - фоточувствительная кожная сыпь, интерстицйний пневмонии, тромбоцитопения, лимфопения, гломерулонефрит, дефицит СЗ-компонента комплемента, васкулит, наличие генотипа HLA-DQ1 /2, наличие р - гена Т-клеточного рецептора
• для антител к La - отсутствие гломерулонефрита, наличие генотипов HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DQ2
• для комбинированных антител к Ro и в La - наличие ревматоидного фактора в сыворотке крови, подострый кожный волчанка, синдром волчанки новорожденных.
Антитела к Ro (SS-A) и La (SS-B) могут быть ответственными за развитие волчанки новорожденных, который представляет собой полиморфный симптомокомплекс и характеризуется кожными, кардиальными, заболеваниями печени, а также тромбоцитопенией, встречающихся в различных комбинациях. Клинические проявления волчанки новорожденных могут наблюдаться как у детей от матерей с СКВ, так и от женщин без симптомов этого недуга (имеющих в сыворотке крови аутоантитела к Ro и /или La), в последнем случае есть риск развития СКВ через различные периоды времени после рождения ребенка.
Важное значение в развитии иммунопатологических процессов при СКВ предоставляют снижению абсолютной и относительного количества NK-клеток, а также нарушению их функциональной способности. При этом развиваются нарушения как цитотоксической, так и иммунорегуляторных функций NK-лимфоцитов. Степень снижения цитотоксической активности NK-клеток при СКВ возрастает с увеличением активности заболевания. Изменения регуляторных NK-клеточных воздействий включают в себя как ослабление активированные воздействия на CD8 + Т-супрессоров, так и усиление прямых лимфоцитов воздействий на В-клетки.
В связи с потерей иммунной толерантности к собственным, прежде ядерных, антигенов при СКВ происходит неконтролируемое продуцирование антител, в том числе и аутоантител, которые образуют ЦИК. Рганы и ткани, откладываясь в субэндотелиальном слое базальной мембраны сосудов. Место фиксации отложений (кожа, почки, серозные оболочки, хориоидальные сплетения) определяется их особенностями. Иммунные комплексы, отложившихся в тканях, вызывают воспалительную реакцию, активизируя комплемент, миграцию нейтрофилов, высвобождая кинины, простагландины и другие повреждающие вещества (схема 22).
Антифосфолипидные антитела (афато) - это гетерогенная группа аутоантител, которые обнаруживают в сыворотке больных с различными системными заболеваниями соединительной ткани (чаще с СКВ), лимфопролиферативных заболеваниями (парапротеинемический гемобластозы, острый и хронический лимфолейкоз), инфекциями (сифилис, синдром приобретенного иммунодефицита, лаймский болезнь, инфекции, связанные с вирусом Эпстейна-Барр), а также при длительном использовании некоторых лекарственных препаратов (хлорпромазин, новокаинамид, гидралазин, фенитоин ).
Антифосфолипидные аутоантитела, включающие волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и антитела, ответственные за образование ложноположительных реакций на сифилис, обнаруживают при СКВ с частотой от 30 до 60%.
Наличие этих аутоантител в сыворотке ассоциировано с рекуррентными артериальными и /или венозными тромбозами, повторными самопроизвольными абортами, тромбоцитопенией, неврологическими и другими нарушениями, которые объединены термином "антифосфолипидный синдром".
В патогенезе СКВ, протекающей с поражением артерий мелкого калибра, определенное значение имеет образование аутоантител к антигенам цитоплазмы нейтрофилов (ANCA) с последующим развитием модулированного нейтрофилами повреждения эндотелиальных клеток. Понятием ANCA сочетают аутоантитела, специфичные относительно протеинов, находящихся внутри цитоплазматических гранул нейтрофилов и лизосом моноцитов.
Повреждение различных органов при СКВ имеют смешанный цитотоксический, иммунокомплексный и тромботической генез и зависят от действия таких главных патогенетических факторов:
1) образование иммунных комплексов антигена с антителом с потреблением комплемента, отложением комплексов в определенных местах и последующим воспалением и повреждением тканей
2) аутоиммунные нарушения, связанные с образованием тканевых специфических аутоантител (табл. 59)
3) позднее проявление как результат отложения иммунных комплексов
4) осложнения назначенного лечения.
Преобладание среди больных СКВ молодых женщин, частый начало заболевания после родов или абортов, нарушение метаболизма эстрогенов с повышением их активности, наличие гиперпролактинемии свидетельствуют об участии в патогенезе заболевания гормональных факторов. Нередко у больных СКВ выявляют симптомы, указывающие на снижение функции коры надпочечников.
Провокационными факторами в развитии СКВ могут быть простудные заболевания, роды, аборты, беременность, ультрафиолетовое облучение, непереносимость лекарств, вакцин, сывороток и др.
Патоморфология
Для СКВ, системный дезорганизация соединительной ткани с преобладанием фиброзных изменений и генерализованное поражение сосудистого русла. Особенность СКВ - наличие морфологических феноменов, связанных с патологией ядер (появление гематоксилиновых телец). Наблюдают отложения иммуноглобулинов и ЦИК в тканях почек и коже. Наиболее характерным признаком является волчаночный нефропатия (иммунокомплексный нефрит) с феноменом проволочных петель и отложением фибриноида и гиалиновых тромбов в петлях клубочков, формированием гематоинсулинових телец. Утолщаются и расщепляются базальные мембраны капилляров клубочка, развиваются пролиферация гломерулярных клеток, склероз капиллярных петель, образуются спайки между капиллярами и капсулой клубочка; сочетаются мембранозно и пролиферативные изменения. Гломерулонефрит может иметь очаговый и диффузный характер по почки и клубочка. В процесс вовлекаются канальцы и сосуды. Патоморфологически выделяют: очаговый пролиферативный люпус-нефрит, диффузный пролиферативный люпус-нефрит, мебранозний люпус-нефрит, мезангиальных люпус-нефрит и гломерулосклероз.
Поражение кожи: атрофия эпидермиса, гиперкератоз, дистрофия клеток базального слоя, атрофия и выпадение волос, дезорганизация дермы, соединительной ткани, фибринозное набухания коллагеновых волокон, верхних слоев дермы, отложения Ig в области дермо-эпидермального соединения.
Поражение синовиальной оболочки. В синовиальной оболочке обнаруживают острый, подострый и хронический синовит - отшелушивания покровных клеток, лимфоидно-гистиоцитарные инфильтраты, продуктивный и деструктивный васкулит, отек и розволокнення ткани синовиальной оболочки, стенок сосудов, тромбоваскулит, пролиферацию синовиоцитов, умеренную пролиферацию фибробластов Субин-Тем слоя и сосудов, развитие грануляционной ткани, накопления масс ядерного материала и формирования гематоксилиновых телец, которые коррелируют с активностью процесса. Поражаются суглобовий хрящ и костная ткань эпифизов, а также околосуставные ткани.
Поражение сердца характеризуется развитием волчаночного панкардита. Поражаются три оболочки сердца, развивается эндокардит Либмана-Сакса. Миокардит имеет очаговый характер. Редко возникает выпот и поражаются клапаны.
Поражение легких при СКВ характеризуется специфическим (волчаночный) утолщением альвеолярных перегородок и стенок сосудов на уровне микроциркуляторного русла с развитием альвеолярно-капиллярного блока и дыхательной недостаточности с присоединением вторичной инфекции.
Поражение ЦНС и периферической нервной системы сопровождается альтеративно-экссудативным менингоенцефаломиелитом и альтеративно-продуктивным радикулитом, невритом, плекситом с вовлечением в процесс сосудов системы микроциркуляции.
При СКВ также развиваются генерализованная лимфаденопатия, спленомегалия, гепатомегалия с атрофией фолликулов, периваскулярным склерозом (феномен луковичной шелухи), некрозом и плазмоклеточные инфильтрацией, антифосфолипидный синдром.
Поражение кожи проявляется атрофией эпидермиса, гиперкератозом, вакуольная дистрофия клеток, откладыванием иммуноглобулинов G и М.
Клинические проявления СКВ непосредственно связаны с развитием васкулита, что обусловлено осаждением депозитов иммунных комплексов в стенке и тромбозами. Кроме того, цитотоксические антитела могут привести к развитию аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении.
Классификация . Для клинического применения рекомендована унифицированная классификационная система (табл. 60), утверждена на Объединенном пленуме ревматологов и ортопедов-травматологов Украины.
Клиническая картина
Развития развернутой клинической картины СКВ, как правило, предшествует длительный продромальный период, который не имеет четких критериев. Однако такие признаки, как невыраженные полиартритичний или полиартралгичний и миалгичний синдромы, усиливающиеся при воздействии различных неспецифических факторов, особенно в условиях повышенной инсоляции, различные кожные сыпи, похудения (до 20%), астенизация, субфебрильная температура тела (без видимой причины), неопределенные жалобы, связанные с сердцем, периодическое появление белка в моче, особенно если это сочетается с устойчивым увеличением СОЭ и лейкопенией, могут натолкнуть на мысль о возможном развитии СКВ.
Болеют преимущественно молодые женщины (20-30 лет), однако все чаще заболевание выявляют у подростков и у лиц старше 40 лет, особенно у мужчин.
Клиническая картина СКВ характеризуется значительным полиморфизмом. Болезнь начинается преимущественно из постепенного развития суставного синдрома, который напоминает ревматоидный артрит, недомогание и слабость (астеновегетативный синдром), повышение температуры тела, различных кожных высыпаний, трофических расстройств, быстрой потери массы тела.
Первые проявления заболевания часто можно связать с длительным пребыванием на солнце в летний период, перепадами температуры во время купания, использованием косметических мазей или медикаментов (сульфаниламиды, антибиотики, гидралазин и др.. ), вакцинацией.
Течение болезни может быть острым, подострым и хроническим.
Острое течение СКВ: острое начало, острый полиартрит, серозит "клубочка", через 3-6 мес. выраженная полисиндромнисть, люпус-нефрит, поражения ЦНС. Длительность заболевания без лечения не превышает 1-2 года. Прогноз улучшается в случае лечения. Чаще ход наблюдают у детей, подростков, молодых мужчин.
Подострый течение СКВ: начинается исподволь артралгией, рецидивирующим артритом, поражением кожи, имеет волнообразное течение, через 2-3 года развиваются полисиндромнисть, люпус-нефрит, энцефалит, нередко ХПН.
Хроническое течение СКВ: длительное время проявляется рецидивами полиартрита, полисерозита, синдромами дискоидной волчанки, Рейно, Верльгофа, эпилепсией. На 5-10-м году присоединяются нефрит, пульмонит, редко развиваются тяжелое люпус-нефрит и повреждения ЦНС, рецидивирующий артрит ведет к деформации суставов (20%).
В последние десятилетия наблюдается изменение характера течения СКВ: заболевания хронизируется за счет уменьшения частоты подострой и особенно острой формы болезни, что в определенной степени связано со своевременностью и адекватностью лечения. Сейчас СКВ редко начинается с высокой температуры тела, резкой боли и отечности в суставах, выраженного кожного синдрома, собственно классическому варианту заболевания.
Критериями степени активности СКВ являются: острота дебюта, степень полисиндромности, скорость прогрессирования, интенсивность клинических проявлений, выраженность сдвигов лабораторных показателей (табл. 61).
Поражение суставов - частый признак СКВ, что встречается почти у всех больных - проявляется мифувальнимы артралгиями или артритами, реже - стойким болевым синдромом с болевыми контрактурами. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, променево-запястье, надпьятково-берцовые, однако возможно поражение и крупных суставов. Припухлость сустава чаще обусловлена отеком околосуставных тканей, реже - синовитом, который зачастую имеет неустойчивый характер и редко вызывает деструктивные изменения хряща. Развитие эрозионных изменений (случается редко) является существенным признаком синовита при СКВ, что отличает его от ревматоидного артрита.
В крупных суставах, особенно в тазобедренных и коленных, может развиваться асептический некроз костей, почти всегда связано с нерационально проведенной ГКС-терапией.
Поражение суставов у больных СКВ отмечается определенной доброкачественностью и не приводят к морфологическим или функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата, только в случае длительного течения может заканчиваться развитием деформируемого неерозивного артрита. В генезе последнего главное место отводят поражения соединительнотканных структур: связь, фасций, суставных сумок, а также атрофии мышц. Следствием недостаточности мышечно-связующего аппарата является ревматоидоподибна кисть с деформациями в виде искусных подвывихов межфаланговых и пястно-фаланговых суставов и ульнарный девиации кистей. Стопы, надпьятково-берцовые и коленные суставы вовлекаются в процесс реже (табл. 62).
Хронический тендовагинит сухожилий-сгибателей приводит к формированию контрактур, особенно больших пальцев кистей (так называемый большой волчаночный палец), других пальцев кистей и стоп (артропатия Жакки).
В 10-15% случаев поражение мелких суставов кистей сопровождается мышечной атрофией (веретенообразные пальцы).
Суставной синдром при СКВ часто характеризуется устойчивой миалгия, миозит.
Кожные изменения является типичным признаком СКВ, однако классические эритематозные высыпания в области спинки носа и щек (волчаночный "бабочка") наблюдают сейчас менее чем в 50% пациентов, при этом как первое проявление заболевания кожная симптоматика встречается реже - в 25-40% случаев. Воспалительная сыпь на носу и щеках, напоминающий очертания бабочки, имеет большое диагностическое значение и бывает в разных вариантах:
1) сосудистый (васкулитний) "бабочка" - неустойчивое, пульсивне, диффузное покраснение цианотичным оттенком в средней зоне лица, усиливается под действием внешних факторов (инсоляция, ветер, холод и т.д. ) или волнения
2) "бабочка" типа центробежной эритемы - стойкие эритематозно-отечные пятна, иногда с легким шелушением
3) "стойка рожа Капоши" - яркая розовая разлитая плотная набряковисть кожи лица, особенно век, напоминающей рожистое воспаление
4) дисконтный "бабочка" - типичные очаги дисконтного типа в средней зоне лица.
Фотосенсибилизация - повышение чувствительности кожи к действию солнечного излучения, оказывается обычно появлением характерных для СКВ высыпаний на участках, подвергшихся воздействию солнечного света.
Подострый кожный красная волчанка характеризуется распространенными ну-лярной очагами, которые образуют полициклические участки на лице, груди, шее, конечностях с телеангиэктазии и гиперпигментацией, иногда напоминает поражения кожи у больных псориазом. Нередко поражения изолированно возникает на красной кайме губ, а на слизистой оболочке рта локализуется преимущественно на щеках, небе, деснах. На красной кайме губ выделяют следующие клинические разновидности СКВ (люпус-хейлиты): типичный (эритема, гиперкератоз и атрофия), без клинически выраженной атрофии и эрозивно-язвенный, глубокий.
Поражение слизистой оболочки неба, щек и губ могут иметь вид энантемы - эритематозно-отечных пятен, иногда покрытых язвами.
У больных СКВ часто наблюдают локальную или диффузную алопецию, реже - рубцовые изменения кожи головы. Волосы становится грубым, сухим, ломким, отмечают также дистрофические изменения ногтей. Алопеция - одна из наиболее значимых диагностических признаков СКВ - может быть единственным клиническим проявлением активности болезни. Иногда, в период выраженной активности, могут появляться подкожные узлы.
Другие формы поражения кожи: панникулит (воспаление подкожной жировой клетчатки), различные проявления кожного васкулита (пурпура, крапивница, околоногтевые или подногтевые микроинфаркт), livedo reticularis - ветвистых сетевидные синевато- фиолетовые пятна на коже нижних конечностей, реже туловища и верхних конечностей, связанные с застоем крови в дилатованих поверхностных капиллярах или микротромбозов венул (признак антифосфолипидного синдрома).
Поражение серозных оболочек - обязательный компонент классической диагностической триады (дерматит, артрит, полисерозит) - наблюдают почти у 90% больных. Особенно часто поражаются плевра, перикард, реже - брюшина. Выпоты - необильные, с тенденцией к пролиферативных процессов, приводящих к облитерации плевральных полостей, перикарда. Поскольку полисерозит, как правило, довольно быстро и хорошо поддается лечению кортикостероидами, его часто не диагностируют.
Поражение сердца обнаруживают в 1/3 больных на разных этапах течения СКВ, при этом характерным является развитие перикардита, который может быть сухим или экссудативным. Сухой перикардит характеризуется болью в области сердца, нередко обусловлено?? Иханням, кашлем, движениями больного и напоминает левосторонний плевральный боль, реже - сердцебиением, изменением ЧСС. Шум трения перикарда у таких больных отмечается лабильностью и непродолжительностью, что обусловливает необходимость тщательного ежедневного выслушивания больного и регистрации ФКГ в динамике. Характерные изменения ЭКГ: смещение ST вверх от изолинии (I стадия изменений на ЭКТ) с последующим снижением, а затем инверсией зубца ST (II-III стадии) в стандартных и особенно грудных отведениях. При наличии экссудативного перикардита у большинства больных СКВ проявляют малую количество экссудата, поэтому диагностика его еще больше затруднена и основывается преимущественно на данных ЭКГ: после непродолжительного периода подъема ST (фаза сухого перикардита) развиваются изменения амплитуды зубца Т и его инверсия. Очень редко у больных с волчаночный перикардитом с большим количеством экссудата на ЭКГ отмечают снижение вольтажа зубцов, а иногда - электрическую альтерацию предсердных и желудочковых комплексов. Перкуторно и рентгенологически определяют увеличение размеров сердца. Волчаночный перикардит характеризуется доброкачественным течением, хотя нередко рецидивирует и может приводить к облитерации полости перикарда без симптомов сжатия сердца.
Пациентам с волчаночный миокардитом свойственны тахикардия и лабильность пульса, при этом частота пульса зачастую опережает температурную реакцию. Положительный эффект кортикостероидов также подтверждает диагноз волчаночного миокардита.
тяжелой формой поражения сердца у больных СКВ является атипичный бородавчатый эндокардит (Либмана-Сакса) с развитием васкулита клапанов правого и левого предсердно-желудочковых и аортального. У большинства пациентов это существенно не нарушает гемодинамики, поэтому волчаночный эндокардит трудно диагностировать прижизненно.
Нередко наблюдают коронарный артерит, что требует дифференциальной диагностики с ишемической болезнью сердца.
Своеобразный процесс в легких, который наблюдают у 60-80% больных СКВ, проявляется диффузным поражением интерстициальной ткани и сосудов, двусторонним усилением и деформацией легочного рисунка в средних и нижних отделах легких без существенных изменений в корнях. Хронические интерстициальные изменения, воспаление периваскулярной, перибронхиальной и междольковых соединительной ткани с возможным вовлечением в процесс альвеолярных перегородок характеризуется одышкой, медленно прогрессирует, и минимальными физическими изменениями. Признаком выявляется рентгенологически, является высокое стояние диафрагмы, которое может быть обусловлено хроническим адгезивным плевритом и рецидивирующими ателектазами. Время инфильтративные изменения могут охватывать всю долю легких.
Функциональные изменения внешнего дыхания проявляются значительно чаще, чем органические изменения в легких, и нередко предшествуют им. Недостаточность вентиляционной функции легких при СКВ имеет преимущественно спастический характер, однако могут быть и органические изменения.
Плеврит обнаруживают у половины больных СКВ. Сначала он проявляется болью в грудной клетке при дыхании, непродуктивным кашлем вследствие сухого плеврита. Затем боль меняет одышка, нарастает, - это связано с накоплением экссудата в плевральной полости. Стоит заметить, что экссудативный плеврит может быть первым проявлением СКВ.
Синдром Рейно , который обнаруживают в 10-40% больных СКВ, нередко является одним из ранних признаков болезни и сочетается с другими иммунными синдромами - тиреоидита, цитопении, синдромом Шегрена. Сопровождается ишемическим некрозом кончиков пальцев кистей, гломерулонефритом, ангиопатия сетчатки, тяжелой артериальной гипертензией, цереброваскулитом, легочной гипертензией, которые являются проявлениями системного васкулита.
Синдром Рейно - одна из периферийных локализаций генерализованного васкулита - указывает на хронический, сравнительно доброкачественное течение СКВ.
Поражение сосудов при СКВ приводит большинство вышеперечисленных проявлений заболевания. Наиболее характерные проявления волчаночного васкулитов - это livedo reticularis, дигитальные инфаркт, рецидивирующий тромбофлебит, хронические язвы голеней.
Livedo reticularis проявляется древовидным рисунком на конечностях, который часто бывает при антифосфолипидном синдроме (АФС).
АФС нередко появляется при аутоиммунных заболеваниях, особенно при СКВ, и включает основные (рецидивирующие венозные и артериальные тромбозы, самопроизвольные выкидыши, тромбоцитопения) и дополнительные (livedo reticularis, неврологические нарушения, асептический некроз костей, хронические язвы на голенях, поражения клапанов сердца) клинические признаки, а также серологические маркеры, к которым относятся антитела фосфолипидов, антитела к кардиолипину и волчаночный антикоагулянт.
Особый клинический вариант АФС - катастрофический АФС, который характеризуется бурным развитием мультиорганную клинических проявлений. Снижение комплемента коррелирует с активностью СКВ, особенно люпус-нефрита, отмечают повышение ЦИК. Для выявления фиксированных иммунных комплексов или иммуноглобулинов применяют иммунофлуоресцентного тесты, при этом часто повышается уровень IgG, IgM, а уровень IgA может снижаться.
При поражении сосудов брюшной полости развивается клиническая картина острого живота и только тщательный анализ всех признаков заболевания поможет избежать хирургического вмешательства.
Поражение органов пищеварения, его наблюдают у половины больных СКВ, мож?: А разделить на три группы:
1) сопутствующие заболевания пищеварительного тракта
2) изменения, связанные с основным патогенетическим процессом
3) осложнения медикаментозной терапии (гастропатии, индуцированные НПВП, побочные эффекты глкжокортикоидив и т.д..).
В период обострения СКВ больные жалуются на отсутствие аппетита, отвращение к еде, тошноту, рвоту, изжогу, ослабление стула, разлитая боль в животе как осложнение нестероидного противовоспалительной терапии может возникнуть желудочно- кишечное кровотечение.
При рентгенологическом исследовании в 10-15% случаев выявляют дилатацию пищевода, нарушение его моторики.
Разнообразные поражения печени является почти у половины больных СКВ. Иногда это желтушный волчаночный гепатит, клинически напоминает острый вирусный гепатит. У некоторых больных увеличение печени может быть обусловлено сердечной недостаточностью вследствие тяжелого диффузного миокардита или легочного сердца. Значительно чаще отмечают жировую дистрофия печени.
Нет единого мнения относительно вероятности возникновения у больных СКВ Люпоидный гепатита - достаточно редкой болезни печени, встречающаяся преимущественно у молодых женщин и характеризуется рецидивной желтухой и значительным повышением содержания сывороточного у-глобулина. В начале заболевания выявляют увеличение печени, симптомы рецидивирующего гепатита (анорексия, желтуха, боль в животе) и эндокринных нарушений. Характерные признаки Люпоидный гепатита - большое количество телеангиэктазий, высокий уровень в-глобулинов, выраженные некротические изменения гепатоцитов, плазмоклеточная инфильтрация и фиброз. У некоторых больных находят Le-клетки (отсюда термин "люпоидний гепатит"). Кроме того, много клинических проявлений этого заболевания подобные СКВ (артралгия, увеличение селезенки, кожная сыпь, плеврит, гемолитическая анемия), однако клинические проявления поражения почек обнаруживают довольно редко.
Поражение ретикулоэндотелиальной системы проявляется лимфаденопатией, гепато-и спленомегалией и является признаком распространенного волчаночного процесса.
Лимфаденопатия может быть генерализованной, характеризоваться умеренным увеличением шейных, подмышечных и паховых лимфатических узлов, при пункции которых обнаруживают повышенное количество плазматических и ретикулярных клеток.
Поражение почек по типу диффузного гломерулонефрита (люпус-нефрита) находят у 50% больных СКВ, как правило, в случае распространенной формы болезни, однако электронно исследования позволяет выявить изменения в почках в 100% случаев. Клиническая выраженность почечной патологии варьирует от персистивний минимальной протеинурии, что не влияет на самочувствие больных, к тяжелому гломерулонефрита, быстро прогрессирует с развитием нефротического синдрома и хронической почковидной недостаточности.
Неврологическая симптоматика у больных СКВ уже в начале болезни проявляется астеновегетативным синдромом: слабость, быстрая утомляемость, адинамия, раздражительность, подавленное настроение, головная боль или чувство тяжести в голове, нарушение сна, повышенное потоотделение. В разгар заболевания можно наблюдать полиневрит с болезненностью нервных стволов, снижением сухожильных рефлексов, чувствительности, парестезиями.
К проявлениям неврологической патологии относят также периферийную нейропатии, миелопатии, эпилепсией (возникновение этого признака на много лет опережает установления точного диагноза СКВ), гемиплегию, головокружение и хорееподибни движения. Поражение нервной системы возникают преимущественно за счет васкулитов. Симптомы ишемии головного мозга и сетчатки глаз можно периодически наблюдать у больных, склонных к тромбозам.
О поражении ЦНС свидетельствуют также быстрые изменения в эмоциональной сфере, бессонница, снижение памяти и интеллекта. Могут быть галлюцинации, психозы, но в каждом конкретном случае нужно выявить природу психоза, поскольку он может развиться и вследствие чувствительности больного к глюкокортикоидов или от осознания безысходности своего положения. Органический мозговой синдром характеризуется эмоциональной лабильностью, нарушением памяти, тугоухостью.
СКВ у мужчин имеет определенные особенности: преимущественно развивается в возрасте старше 40 лет на фоне нарушения функции гонад (в частности, при болезни Клайнфелтера часто возникают васкулит, поражение почек с развитием ХПН, импотенция) .
Поражение органов-мишеней при СКВ может привести к необратимым изменениям и состояний, которые представляют угрозу для жизни.
Состояния, угрожающие жизни, и поражения органов-мишеней при СКВ
Кардиальные:
• коронарный васкулит /васкулопатия
• эндокардит Либмана-Сакса,
• миокардит,
• тампонада перикарда,
• злокачественная гипертензия. Гематологические:
• гемолитическая анемия,
• нейтропения (лейкоциты менее 1000/мм 3 )
• тромбоцитопения (менее 50 000/мкл 3 )
• тромбоцитопеническая пурпура,
• артериальное или венозный тромбоз. Неврологические:
• судороги,
• острые состояния спутанности сознания,
• кома
• инсульт
• поперечная миопатия,
• моно-, полиневрит,
• неврит глазного нерва,
• психоз
• демиелинизувальних синдром. Легочные:
• легочная гипертензия,
• легочное кровотечение,
• пневмонит
• эмболии /инфаркты легких,
• пневмофиброзом
• интерстициальный фиброз. Желудочно-кишечные:
• мезентериальный васкулит
• панкреатит.
Почечные:
• персистивний нефрит
• гломерулонефрит, быстро прогрессирует,
• нефротический синдром.
Мышечные:
• миозит.
Кожные
• васкулит
• диффузная сыпь с ульцерация или образованием пузырей.
Общие:
• высокая температура тела (с прострацией) при отсутствии признаков инфекции.
Важное диагностическое значение имеет лабораторная диагностика, определение большого количества Le-клеток и антинуклеарных антител в высоком титре.
Le-клетки - это зрелые нейтрофильные гранулоциты, в цитоплазме которых содержатся круглые или овальные включения в виде гомогенных аморфных глубь, состоящие из деполимеризованный ДНК и окрашиваются в ярко-пурпурный цвет. Если тест выполнен достаточно тщательно, Le-клетки выявляются примерно у 80% больных СКВ. Они отсутствуют у тех, кто страдает а-в-глобулинемию или тяжелое поражение почек. их, однако, находят у 10% больных ревматоидным артритом, особенно при суставно-висцеральной форме, иногда - у пациентов с хроническим активным гепатитом, а также у больных системной склеродермией, узелковый периартериите, дерматомиозит.
Кроме того, при некоторых заболеваниях (аллергозы, особенно связанный с употреблением пенициллина, новообразования, цирроз печени), а также вследствие употребления апрессина могут образовываться псевдововчакови клетки - так называемые клетки Тарта , в которых фагоцитированные ядра полностью сохраняют базофильнисть и ядерное структуру, что может приводить к диагностическим ошибкам. Недостатком Le-теста также необходимость длительного и тщательного поиска, но даже при этом условии Le-клетки могут быть не обнаружены.
С внедрением в практику иммунофлуоресцентного метода появились способы прямого обнаружения антиядерной активности. Антинуклеарные антитела содержатся в сыворотке крови практически в 100% лиц с активным СКВ, поэтому их определение является лучшим скрининговым тестом для диагностики заболевания. Недостаток этого чувствительного теста - меньше специфичность по сравнению с Le-клеточными тестами.
Характер ядерного иммунофлуоресценции некоторой степени отражает специфичность различных типов антинуклеарных антител. При СКВ обычно обнаруживают гомогенную (антитела к ДНК, гистона), реже - периферийную (антитела к ДНК) или крапчатую (антитела к Sm, Ro /La, рибокунлеопротеину) иммунофлуоресценции. Для определения аутоантител к определенным ядерных и цитоплазматических аутоантигенов используют различные иммунологические методы (иммуноферментный, радиоиммунологический, иммуноблоттинг, иммунопреципитацию).
• Антитела к двуспиральной ДНК (60-90%) относительно специфические для СКВ, повышение их концентрации коррелирует с активностью заболевания и развитием волчаночного нефрита.
• Антитела к гистонов более характерны для медикаментозного волчанки, чем для СКВ.
• Антитела к малым ядерных рибонуклеопротеиды часто обнаруживают у больных с хронической формой СКВ.
• Антитела к Sm высокоспецифический для СКВ, но встречаются только в 10-30% случаев СКВ.
• Антитела к Ro /SS-A ассоциируются с лимфопенией, тромбоцитопенией, фотодерматитом, легочным фиброзом, синдромом Шегрена.
• Антитела к La /SS-B часто обнаруживают вместе с антителами к Ro, но их клиническое значение не выяснено.
Антинуклеарные антитела в низких титрах могут определяться и при других заболеваниях, в частности при системной склеродермии, синдроме Грефе-Шегрена, ревматоидном артрите, болезни Стилла и др.. Антитела к нДНК обнаруживают в крови 50-92% больных, при этом их титр коррелирует с активностью СКВ. В 30-40% выявляют антитела к антигену Смита (анти-Sm) - разновидность AHA, что также является диагностическим критерием СКВ, однако их титр с активностью СКВ не коррелирует.
Важным диагностическим тестом является биопсия кожно-мышечного лоскута с последующим гистоимунологичним или гистологическим исследованием, благодаря которому находят признаки васкулита, Круглоклеточная инфильтрацию, а иногда - очаги фибриноидного некроза т.д..
Лабораторные тесты отражают воспалительную и иммунологическую активность. Активность воспаления характеризуется величиной СОЭ, содержанием серомукоид, фибриногена, а 2 - и у-глобулинов. У 50% больных наблюдают лейкопению со сдвигом влево до миелоцитов, промиелоцитив, лимфопения (5-10% лимфоцитов). Часто выявляют анемию - железодефицитная или, реже, гемолитическая гипох-Ромны анемия связана с хроническим воспалением, скрытой желудочным кровотечением, употреблением некоторых лекарственных препаратов. Иногда диагностируют аутоиммунную гемолитическую анемию (АИГА) сположительной реакцией Кумбса.
У некоторых больных обнаруживают умеренную тромбоцитопению с геморрагическим синдромом. Аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура является одним из проявлений СКВ и ее можно наблюдать на любой стадии заболевания. Тромбоцитопения у больных СКВ также может быть одним из проявлений вторичного АФС, который характеризуется склонностью к тромботических осложнений и наличием антител к отрицательно заряженных фосфолипидов, таких как волчаночный антикоагулянт и антикардиолипиновых антитела. Чаще АФС бывает у пациентов с высоким титром IgG антикардиолипиновых антител или волчаночного антикоагулянта.
В лабораторных критериев АФС относятся: наличие в сыворотке антител к кардиолипинам класса IgG или IgM в средних и высоких титрах, которые определены не менее 2 раза, с интервалом не менее 6 недель . посредством стандартизированного и иммуноферментного метода; положительный волчаночный антикоагулянт, обнаружен в плазме с интервалом не менее 6 мес. стандартизированным методом.
В крови больных СКВ обнаруживают люпусни антикоагулянты, которые подразделяются на две группы: антитела к специфических факторов свертывания (факторы VIII, IX и XII) и антитела, реагирующие с фосфолипидами, которые влияют на процессы коагуляции, повышая риск как венозных, так и артериальных тромбозов. Наличием антител к фосфолипидам обусловлена и ложноположительная реакция Вассерманн у части больных СКВ. При наличии антител первой группы повышается риск кровотечений, наблюдается выраженная тромбоцитопения.
Диагностика
В последние годы для верификации диагноза СКВ используют диагностические признаки, предложенные АРА в 1982 г. и дополнены в 1997 г. (табл. 63).
Диагноз СКВ устанавливают при наличии 4 и более критериев, представленных последовательно или одновременно в любой период наблюдения. Критерии подтвержденными, однако недостаточно чувствительными при легком течении и на ранней стадии СКВ.
Дифференциальная диагностика
Наибольшие сложности возникают при дифференциальной диагностике с другими ДЗСТ, потому что они с СКВ сходные клинические и серологические признаки. При этом следует учитывать следующее:
1) у больных ревматизмом, инфекционный эндокардит и гемобластозами отсутствуют значительно выражены иммунные нарушения, на отличие от ревматизма при СКВ крайне редко развивается стеноз митрального отверстия и отверстия воротной вены
2) в случае других диффузных заболеваний соединительной ткани лабораторные признаки СКВ (AHA, антитела к нативной ДНК, антитела к ядерному Sm-антигену, афато) обнаруживают редко и в значительно меньшей титре;
3) при РА доминирует поражение суставов (эрозивный артрит), а не распространенное поражение внутренних органов, на отличие от РА суставном синдрома при СКВ свойственны артралгия и острый артрит без стойких деформаций и только в случае длительного течения болезни (более 10 лет) может развиться стойкая деформация с множественными подвывихами в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах с ограничением движений в них и развитием сгибательных мышечно-сухожильных контрактур
4) при одном из ДЗСТ не развивается с такой закономерностью поражение почек дальнейшем определяет прогноз болезни, как при СКВ
5) гемобластозами, имея некоторые общие черты с СКВ, часто отличается характерными изменениями в периферической крови и, особенно, в спинном мозге
6) при одном из названных заболеваний в развернутой стадии болезни не развивается такое распространенное поражение внутренних органов, как при СКВ
7) в случае СКВ глюкокортикоиды дают яркий лечебный эффект; резкое снижение дозы препарата ведет к стремительному обострению болезни.
Кроме СКВ различают еще дискоицний и медикаментозное волчанка.
дискоидная волчанка характеризуется преимущественным поражением кожи лица, шеи, волосистой части головы, которое завершается рубцеванием. При этом не проявляют признаков поражения внутренних органов и у большинства больных не определяют AHA или обнаруживают их в низком титре. Как правило, заболевание дебютирует с проявлениями дискоицного волчанки у 10% больных СКВ, поэтому нельзя предсказать вероятность прогрессирования СКВ на этапе дискоидной проявлений. Лечение дискоидной волчанки по принципам лечения СКВ не позволяет предотвратить его прогрессирование в СКВ.
Медикаментозный волчанка. В 4-5% больных, чаще в возрасте старше 50 лет независимо от пола, употребляющих антибиотики (особенно пенициллины), сульфаниламиды, а также гидралазин, прокаинамид и изониазид, проявляют AHA, но только в некоторых из них развивается медикаментозный волчанка. Фактором развития медикаментозного волчанки является наличие антигена HLA-DR4. В клинической картине медикаментозного волчанки преобладают лихорадка, гематологическая миалгия, артралгия, у 30-40% больных в легких выявляют инфильтраты. Поражение кожи, почек и неврологические расстройства встречаются редко.
Лечение. Сложность механизмов развития болезни, невозможности проведения этиотропной терапии обосновывают применение при СКВ комплексного патогенетического лечения, направленного на подавление иммунокомплексовной патологии. Для выбора наиболее эффективного лечения следует иметь в виду множество факторов, первоочередными из которых являются:
1) характер течения заболевания (острый, подострый или хронический)
2) активность процесса (минимальная, умеренная, выраженная)
3) локализация поражения (преимущественно кожа, суставы, серозные оболочки, легкие, сердце, почки, нервная система и др.)
4) переносимость глюкортикостероидив или цитостатиков и наличие (или отсутствие) осложнений иммуносупрессорной терапии.
Первый этап лечения больных СКВ проходит в специализированном ревматологическом стационаре, где больного обследуют с целью подтверждения и уточнения диагноза, устанавливают особенности течения СКВ, а также обнаруживают сопутствующие заболевания, разрабатывают тактику и план лечения, подбирают соответствующие препараты и дозы.
Больным назначают постельный режим. В пищевом режиме следует предусмотреть достаточное количество витаминов, полиненасыщенных жирных кислот, что ведет к повышению синтеза простагландинов и лейкотриенов, обладающих противовоспалительным и антифиброзоутворювальну действие.
Основу медикаментозной терапии составляют глкжокортикостероидни гормоны, которые абсолютно показаны после установления достоверного диагноза. Можно назначать преднизолон, метилпреднизолон (медрол, урбазон), триамцинолон (полькортолон), дексаметазон (дексазон), бетаметазон. С учетом особенностей биологического действия данных средств на организм и возможных побочных действий чаще в лечении СКВ используют метилпреднизолон и преднизолон. Для длительной терапии СКВ всего подходит препарат из группы глюкокортикоидных гормонов метилпреднизолон (медрол).
В случае проведения пероральной терапии средними или высокими дозами ГКС используют различные варианты применения их - непрерывный (ежедневный) и прерывистые (альтернирующий и интермитивна).
Непрерывный вариант предполагает ежедневное употребление ГКС, причем дозу можно принять однократно в утренние часы или разделить на несколько раз. Последнюю методику применения обычно используют в острых случаях СКВ с лихорадкой и тяжелыми волчаночный поражениями различных органов.
При альтернувальною варианте 48-часовую дозу ГКС назначают однократно утром через день. Благодаря этому варианту проведения глюкокортикоидной терапии уменьшается частота и выраженность таких побочных эффектов, как снижение функции надпочечников, развитие интеркуррентных инфекций и катаболических проявлений. При интермитивна варианте суммарную недельную дозу ГКС принимают за 3-4 дня подряд, а в дни недели, оставшиеся делают перерыв.
Дозу кортикостероидных гормонов каждому больному подбирают индивидуально. Она зависит от остроты патологического процесса, степени активности, характера висцеральных поражений. Так, при остром течении СКВ лечебная доза преднизолона может составить 60-120 мг в сутки, подостром - 30-60, хроническом - 15-30 мг в сутки. При максимальной активности процесса целесообразно назначить 40-60 мг преднизолона в сутки, умеренной - 25-40, минимальной активности - 10-25 мг. Для больных с поражением центральной нервной системы или почек суточная доза преднизолона должна быть значительно выше, чем у пациентов с вовлечением в патологический процесс преимущественно суставов и кожи.
Неадекватное прерывистое лечение ГКС сопровождается развитием синдрома отмены с последующими обострениями. Индивидуальную дозу подбирают с учетом варианта течения болезни, степени ее активности, характера органной патологии, возраста больных, предыдущего лечения. Показания к назначению ГКС: острый и подострый течение, а также хроническое течение при II-III степенях активности. Абсолютными показаниями к назначению кортикостероидов являются: волчаночный нефрит, тяжелое течение, тяжелые поражения ЦНС, аутоиммунная тромбоцитопения с очень низким уровнем тромбоцитов (<<ЗО 000/мм 3 ), аутоиммунная гемолитическая анемия, острый люпус- пневмонит. Начальная доза - 40-50 мг в сутки, при наличии нефротического синдрома или менингоенце-фалит - 60 мг и более, при II степени активности - 30-40 мг, при I степени активности - 15-20 мг в сутки. Продолжительность употребления ГКС в среднем 3-6 мес., Времени дольше.
Желательно применять ГКС-терапию на протяжении всей жизни пациента: от больших доз в активной фазе болезни в поддерживающих в период ремиссии.
Поддерживающая доза преднизолона для больных СКВ составляет обычно от 5 до 25 мг в сутки.
Употребление кортикостероидных гормонов в течение длительного времени, особенно в избыточном дозировке, вызывает развитие побочных действий этих препаратов. Для уменьшения побочного действия преднизолона рекомендуют особый суточный ритм его употребления, когда максимальную дозу (до 2/3 от суточной дозы) назначают в утренние часы, а дозу оставшуюся распределяют в день и вечер. Целесообразно также, в случае необходимости, использовать одновременно препараты калия, кальция, анаболические гормоны, мочегонные средства, осуществлять противоязвенное терапию.
Кроме кортикостероидных гормонов большинства больных СКВ назначают аминохинолоны препараты (делагил, плаквенил, хингамин, хлорохин и др.).. Делагил употребляют вечером после еды по 1-2 таблетки (0,25-0,5 г в сутки), плаквенил - по 0,2-0,4 г в сутки. их следует применять в течение многих мысяцев и даже лет. Аминохинолонови препараты наиболее показаны больным СКВ с поражением кожи и с хроническим течением заболевания.
Если ГКС не дают эффекта, назначают препараты 11 ряду - цитостатические иммунодепрессанты. Показания: высокая активность процесса и быстрое прогрессирование течения, активные нефротический и нефритический синдромы, поражения нервной системы по типу нейролюпусе, недостаточная эффективность ГКС, потребность быстро уменьшить эффективную дозу ГКС из-за плохой переносимости и выраженность побочного эффекта, потребность уменьшить поддерживающую дозу преднизолона, если она превышает 15-20 мг в сутки, кортикостероидная зависимость. Чаще всего применяют азатиоприн (имуран) и циклофосфамид - по 1-3 мг на 1 кг массы тела, т.е. 100-120 мг в сутки в сочетании с 30 мг преднизолона. В такой дозе препарат назначают в течение 2-2,5 мес., А затем переходят на поддерживающую дозу 50-100 мг в сутки в течение многих месяцев и даже лет. Эффект наступает не ранее чем через 3-4 нед. от начала лечения, а выраженное улучшение состояния - через 2,5-3 мес. Можно применять хлорбутин, метотрексат, циклоспорин А.
В случае высокой иммунологической активности СКВ можно начать лечение с парентерального применения циклофосфана для получения более быстрого терапевтического эффекта, а через 2-3 нед. перейти на употребление азатиоприна.
Антиметаболиты (азатиоприн) лучше назначать ежедневно. Алкилувальни средства (циклофосфан) рекомендуют применять по 200 мг внутривенно струйно через день или по 400 мг 2 раза в неделю.
Абсолютными противопоказаниями для назначения цитостатиков являются беременность и сопутствующий инфекционный процесс в активной фазе. Относительные противопоказания: поздняя стадия болезни, нарушения функции печени и почек, выраженная гемоцитопения, наличие очагов хронической инфекции, невозможность тщательно контролировать состояние больного в дальнейшем.
Наличие гнойной инфекции является противопоказанием к назначению цитостатических иммунодепрессантов. Появление гнойно-септических осложнений в процессе лечения ними требует немедленной отмены этих препаратов и назначение массивных доз бактерицидных антибиотиков, а если возможно - хирургического удаления гнойного очага.
Развитие миелотоксического агранулоцитоза еще больше повышает опасность присоединения инфекции и сепсиса. Иммунодепрессивные препараты отменяют при выраженной цитопении (лейкоцитов менее 2 ■ 10 9 /л, тромбоцитов - 10 ■ Ю '° /л). В случае развития гематологических осложнений одновременно с отменой цитостатиков нужно увеличить дозу глюкокортикостероьидив до 50-60 мг в сутки, а иногда и больше, вплоть до восстановления исходных показателей крови.
Осложнениями, связанными с цитостатической действием иммунодепрессантов, могут быть: тошнота, рвота, понос и (редко) развитие геморрагической или некротической энтеропатии; язвенный стоматит, дизурические явления, развитие геморрагического цистита , выпадение волос (алопеция), поражения печени (токсический гепатит, хронический фиброз печени, стеатоз, холестаз), угнетение спермато-и овогенеза с развитием азооспермии, аменореи, бесплодие. Однако после снижения дозы или полной отмены иммунодепрессантов и назначение симптоматической терапии названы осложнения часто исчезают (так, даже после тотальной алопеции волосы отрастают вновь).
К комплексного лечения больных СКВ обязательно включают аскорбиновую кислоту и витамины группы В курсами в течение 2-3 мес., особенно в периоды выраженной витаминной недостаточности (зима, весна), а также во время обострений болезни, при необходимости увеличивают дозу гормонов. Назначают 6% раствор тиамина по 1 мл ежедневно (30-40 инъекций), 2,5% раствор пиридоксина по 1 мл через день (20 инъекций), чередуя с цианокобаламином по 200 мкг (20 инъекций). Рибофлавин дают перорально по 0,02 г 3 раза в сутки в течение 1 мес., А также в случае развития арибофлавинозу (ангулярный стоматит, малиновый язык и т.п.).
Особого терапевтической тактики требует наличия волчаночного нефрита (люпус-нефрита), что значительно отягощает течение СКВ и нередко определяет прогноз заболевания. При его тяжелого течения, неэффективности предшествующего лечения в сочетании с высокой активностью, наличии системного васкулита, прогрессивного волчаночного нефрита, цереброваскулиту и гематологического кризис методом выбора является раннее назначение ударных доз ГКС (пульс-терапия): 1000 мг метилпреднизолона вводят 3 дня подряд или 3 раза через день; дополнительно назначают гепарин, в случае необходимости - супрастин. При пульс-терапии или после нее больные продолжают употреблять такую же пероральную дозу ГКС, как и до процедуры. Показанием к пульс-терапии является быстрое развитие почковидной патологии (нефротический синдром), прогрессирование болезни, высокая поддерживающая доза ГКС.
Комбинированную пульс-терапию проводят метилпреднизолоном и циклофосфаном: в первый день вводят внутривенно капельно 1000 мг метилпреднизолона и 1000 мг циклофосфана, в последующие 2 дня - по 1000 мг метилпреднизолона. В капельницу добавляют 5-10 тыс. ЕД гепарина. Для улучшения действия глюкокортикоидов и цитостатиков, стимуляции и регуляции фагоцитарной активности клеток, угнетение образования патологических иммунных комплексов назначают препараты системной энзимотерапии (вобензим, флогензим).
После этого переходят на обычные дозы (50-80 мг) преднизолона в сочетании с?? Минохинолиновимы препаратами: хлорохином (0,75-1 г в сутки) или плаквенилом (0,8-1,2 г в сутки). Вместе назначают гепарин в суточной дозе 20-30 тыс. ЕД под контролем времени свертывания крови и дипиридамол (0,01-0,02 г в сутки). После достижения клинической ремиссии переходят на длительную поддерживающую терапию ГКС и хлорохином в привычных для СКВ дозах в комбинации с дипиридамолом и вольтареном или индометацином.
Аминохинолиновые производные являются основными препаратами в лечении больных СКВ без тяжелых висцеральных проявлений и в период снижения доз кортикостероидов и цитостатиков в поддерживающих.
Микофенолата мофетила применяют в дозе 2 г в сутки в 2 раза. Препарат эффективен при кожных, неврологических, почечных проявлениях СКВ. При этом побочные действия, присущие цитостатикам, развиваются реже.
Многие проявления СКВ, которые не связаны с тяжелыми поражениями жизненно важных органов, могут успешно контролироваться НПВП. Они достаточно эффективны при лихорадке, артрите, артралгии, умеренном серозитах, головной боли, недомогании. Антитромбоцитарная действие некоторых из них (прежде всего аспирина) послужила основанием для применения этих препаратов у больных СКВ при развитии антифосфолипидного синдрома. Однако нет убедительных доказательств положительного влияния НПВП на волчанкой поражения внутренних органов.
Применение а-и у-интерферона по различным схемам (ежедневные инъекции в течение 3 нед., а затем дважды в неделю в течение 2 мес.) является достаточно эффективной дополнительной терапией в отдельных случаях СКВ, особенно в случае присоединения бактериальной или вирусной инфекции. Эффективные только длительные курсы - 3-6 мес. и дольше.
Внутривенные имуноглобулинотерапию (сандоглобулин) применяют в дозе 400-500 мг в сутки в течение 3-5 суток при выраженной тромбоцитопении, рецидивирующем полисерозита, поражениях ЦНС, сопутствующих инфекциях.
Лечение гипертензивного синдрома при наличии люпус-нефрита осуществляют по общим правилам: назначают диуретические гипотензивные средства, вместо преднизолона - триамцинолон или метилпреднизолон. Развитие нефросклероза и ХПН является показанием к назначению гемодиализа и трансплантации почек.
В случае обнаружения хронического ДВС-синдрома, а также склонности к рецидивных тромбозов показана длительная терапия прямыми антикоагулянтами (гепарин, фраксипарин, клексан).
Плазмаферез и гемосорбция являются процедурами выбора для больных, у которых обычная терапия ГКС неэффективна (активном люпус-нефрит, устойчивый суставной синдром, васкулит кожи с бешенстве, невозможность увеличить дозу ГКС через развитие осложнений). Назначение ГКС (пульс-терапия метипредом) синхронно с циклофосфаном и плазмаферезом течение года и дольше дает хороший клинический эффект.
При катастрофическом АФС плазмаферез проводят ежедневно до стабилизации состояния. Применяют также ВВИГ в сочетании с фракционированным гепарином, пульс-терапию метилпреднизолоном. Доза ВВИГ составляет 600-2000 мг в сутки однократно или 400 мг в сутки в течение следующих 5 дней в неделю в течение 3-6 мес. Терапия катастрофического АФС включает применение прямых антикоагулянтов - зависимых и не зависимых от антитромбина III ингибиторов тромбина (первые - нефракционированный и фракционированного гепарины и гепариноиды - сулодексид, данапороид, вторые - гирудин, гируген, наиболее показаны для антикоагулянтной терапии больным с исходной или гепарин тромбоцитопенией). При катастрофическом АФС с острой недостаточностью надпочечников, острыми респираторными нарушениями, сердечной недостаточностью наряду с трансфузиями свежезамороженной плазмы рекомендуют тромболитическая терапия. В лечении артериальных тромбозов применяют ацетилсалициловую кислоту (50-100 мг) в сочетании с прямыми антикоагулянтами, антитромбоцитни средства (клопидогрель, ванипрост др.), синтетические простагландины (мизопростол) и производные простациклина (илопрост, вазапростан).
При тяжелых формах СКВ назначают локальное рентгеновское облучение над-и Поддиафрагмальный лимфатических узлов (на курс до 4000 рад). Это позволяет уменьшить чрезвычайно высокую активность болезни, чего нельзя достичь благодаря другим методам лечения.
При наличии стойкого артрита, бурсита или полимиалгий препаратами выбора могут быть НПВП (диклофенак, мелоксикам, нимесулид, целекоксиб). Больным с поражением кожи назначают делагил или плаквенил изолированно или в комбинации с ГКС.
Повторное введение в течение 7 дней моноклональных анти-С04 + -антител (анти-Т-хелперы) способствует повышению эффекта предшествующей терапии у больных с тяжелым СКВ , резистентным ко всем видам лечения.
Перспективным является использование моноклональных антител к TNF-a (ФНО-а) - инфликсимаба (Ремикейд) - и в поверхностных рецепторов В-лимфоцитов - CD20 (ритуксимаб), а также простагландина Е, (вазапростан).
Среди новых направлений патогенетической терапии уже сегодня можно отметить следующие:
1) ингибирование активизации Т-лимфоцитов и Т-В-клеточной кооперации (моноклональные антитела к лиганда CD40, експресовуваного Т-лимфоцитами; рекомбинантный человеческий CTLA-4-протеин: моноклональные антитела к семьи рецепторов В7 (1/2), экспрессируются антиген-презентационными клетками)
2) блокада продуцирования аутоантител к двуспиральной ДНК (внутришньовенний иммуноглобулин, В-лимфоцитарный толероген LJP 394)
3) ингибирование депонирования в тканях аутоантител к двуспиральной ДНК (рекомбинантной человеческой ДНКазы)
4) блокировка активизации системы комплемента и депонирование ее компонентов в тканях - моноклональные антитела к 35 (а /Ь)
5) моделирование активизации цитокинов (моноклональные антитела к интер-Лейкин-10; генная терапия; талидомид)
6) иммуномодуляция с комплексным механизмом действия (имуноадсорбция, Бинди-рит; микофенолата мофеты, хлородезоксиаденозин)
7) регуляция баланса эстрогенов (дигидроэпиандростерон: селективные модуляторы эстрогенных рецепторов бромокриптин).
симптоматическое лечение при СКВ предусматривает назначение дезагре-Хант (курантил, пентоксифиллин, трентал), гепатопротекторов, метаболических препаратов, диуретиков.
В случае органных поражений (легкие, сердце, почки) с развитием функциональной недостаточности этих органов проводят соответствующую корректирующую терапию.
У больных волчаночный гломерулонефрит целесообразно проведение трансплантации почек. В ведущих нефрологических центрах мира пятилетняя выживаемость больных СКВ с почечными трансплантатами составляет около 70%. Экстраренальных проявлений СКВ у лиц с трансплантированными почками, как правило, отсутствуют или незначительны. У части больных СКВ с пересаженными почками сохраняются повышенные уровни антинуклеарных антител, анти-ДНК-антител и пониженные уровни комплемента.
Для лечения рефрактерного и тяжелого течения СКВ обсуждается вероятность проведения автологических трансплантации стволовых клеток.
Другие методы лечения больных СКВ, которые заключаются в применении гор-моноподибних цитотоксин (у-интерферон и др.)., полученных с помощью ДНК-рекомбинантной технологии, нуждаются в тщательном клиническом оценивания.
физиотерапевтические процедуры и санаторно-курортное лечение при СКВ не рекомендуют.
Профилактика СКВ заключается в предотвращении возникновения заболевания или его обострений.
Во время проведения первичной профилактики выделяют группу больных с наличием факторов риска развития СКВ:
1) родственники больных СКВ
2) девушки и молодые женщины (20-40 лет),
• часто болеют острыми респираторными вирусными заболеваниями, сопровождающимися суставными синдромами
• носители антигенов HLA - А1, В8, DR2, DR3
• которым часто проводят вакцинации или гемотрансфузии.
Названные выше категории лиц подлежат обследованию и в случае выявления у них таких симптомов, как стойкая лейкопения, увеличение СОЭ, гипер-у-глобулинемия, антитела к ДНК, Le-клетки, ложноположительная реакция Вассерманн, криоглобулинемия и др.., рекомендуют такой же охранительный режим, как и больным СКВ (избегать чрезмерной инсоляции, переохлаждения, прививок, физиотерапевтических процедур и т.п.).
Вторичная профилактика предполагает прежде своевременное назначение и систематическое (желательно постоянное!) проведения адекватного лечения больных СКВ. При этом больные должны соблюдать все меры охранительного режима, рекомендованных для предотвращения развития болезни.
Не менее важным является соблюдение больным определенных рекомендаций по режиму характера труда и отдыха. Следует своевременно обращаться к врачу при первых признаках изменения самочувствия, возникновение или обострение сопутствующих заболеваний. В случае стрессовых ситуаций больной должен самостоятельно на короткий период увеличивать дозу кортикостероидных гормонов, придерживаться рекомендаций относительно диеты, избегать перегрузок, по возможности отдыхать днем в течение 1-2 часов. Рекомендуется заниматься лечебной физкультурой или видам спорта, которые не очень утомляют.
Важную роль в профилактике СКВ играет правильно организованное диспансерное наблюдение. При вероятном диагнозе СКВ амбулаторное обследование осуществляют 2 раза в год, а в случае появления новых проявлений - немедленно. При этом особое внимание следует обратить на возникновение ранних симптомов СКВ: артралгии, повышение температуры тела, эритематозную сыпь, протеинурию.
Трудовые возможности больных СКВ определяются многими факторами, главные из которых могут быть сгруппированы в клинико-функциональные и социальные. Ведущими клинико-функциональными факторами являются характер и темп прогрессирования заболевания, активность процесса, полисимптомнисть со стороны пораженных органов, сопутствующие заболевания и осложнения, а также важные критерии - образование, профессия, специальность, стаж работы, уровень квалификации, характер труда, режим работы, условия производственной среды, сохранность профессиональных навыков, трудовая направленность и психологические особенности личности больного.
Первую группу инвалидности устанавливают при высоком (III) степени активности процесса, резистентности к лечению, резко выраженных и стойких нарушений функций органов и систем организма.
Вторую группу инвалидности устанавливают при умеренной активности процесса и склонности к длительным обострений, хронического течения заболевания с поражением сердечно-сосудистой системы и сердечной недостаточностью I-ПА стадии, если поражены леген?? с дыхательной недостаточностью II степени, почки - с почечной недостаточностью I-II степени, суставы - с нарушением функции II степени, ЦНС - с органической симптоматикой и церебральной недостаточностью I-II степени.
Третью группу инвалидности устанавливают при минимальной активности процесса, если поражены висцеральные органы без выраженного нарушения их функции, если в выполняемой работе по специальности имеющиеся противопоказаны факторы стираемые, а рекомендовано трудоустройству приводит к снижению квалификации или связано со значительным уменьшением объема производственной деятельности, или в случае ограничения трудоустройства лиц с низкой квалификацией или без места работы.
Прогрессивное повреждения жизненно важных органов - почек, ЦНС, легких, системы крови - определяет тяжесть и прогноз заболевания.
Прогноз
Прогноз для жизни в случае ранней диагностики СКВ, адекватной активности патологического процесса и длительного лечения удовлетворительное, примерно у 90% больных удается достичь ремиссии. Выживаемость больных СКВ через 10 лет после установления диагноза достигает 80%, а через 20 лет - 60%. Однако смертность больных СКВ остается в 3 раза выше, чем в популяции. В первые годы болезни смертность больных СКВ связана с тяжелым течением заболевания (поражение почек) и интеркуррентные инфекции, а на поздних стадиях болезни часто обусловлена атеросклеротическим поражением сосудов.
При СКВ к прогностически неблагоприятных факторов относят возраст начала заболевания (14-24 лет), высокую активность воспалительного процесса, вовлечение в процесс почек и ЦНС на ранних стадиях болезни, гематологический криз со стойкой тромбоцитопенией. Прогноз по продолжительности жизни существенно ухудшается при наличии АФС. Чаще всего причинами смерти больных СКВ являются: инфекции, волчаночный нефрит, почечная недостаточность и ее осложнения, поражение сердечно-сосудистой системы и ЦНС.
Дальнейшая информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.