Этиология
Синдром раздраженного кишечника (СПК) - это полиэтиологическое функциональное заболевание кишечника, преимущественно толстой кишки, для которого характерны боль в животе, нарушение дефекации и метеоризм , который проходит в совокупности более 3 мес в течение последнего года. Как синонимы в литературе для отдельных функциональных расстройств кишечника используют также термины "синдром раздраженной толстой кишки", "функциональная колонопатия", "слизистая колика", "дискинезия толстой кишки", "невроз кишечника".
СПК - одно из достаточно распространенных заболеваний органов пищеварения, которое обнаруживают в 20-30% женщин и у 10-20% мужчин в возрасте 35-50 лет, преимущественно в развитых цивилизованных странах Европы, Северной Америки, в Японии, Китае. Среди населения стран Ближнего Востока и Африки частота распространения СПК составляет 3-6%.
Ведущую роль в развитии СПК играют нервно-психические факторы. Такие больные часто имеют отклонения от нормы в психическом статусе и обострение заболевания у них связаны с различными стрессовыми ситуациями. При этом важным фактором является нарушение в рамках оси "мозг - кишки". С одной стороны, стрессы, повторяющиеся сопровождаются расстройствами моторики кишечника, с другой - на фоне повышенной рецепторной реакции в кишечнике вырабатываются афферентные стимулы, по брюшному и блуждающему нервам достигают центральных подкорковых и корковых отделов ЦНС. В этом аспекте важное значение уделяют так называемой кишечной нервной системе, которая представлена в стенке кишечника нейронами и межмышечной сплетениями, рецепторами, объединенными в сложную сеть путем подключения нейротрансмиттеров, биологических аминов, в частности серотонина. Аналогичные нейротрансмиттеры, рецепторы разбросаны в ЦНС и как зеркальное отражение представляют аналогичные структуры кишечной нервной системы.
Доказанным фактором в развитии СПК является генетически обусловленная повышенная чувствительность рецепторов стенки кишок к растяжению, что приводит к возникновению боли и неприятных ощущений. У пациентов с СРК висцеральная гипер-чувствительность связана с перевозбуждением спинальных нейронов и последующим формированием болевых ощущений.
Большое значение имеет питание. Отказ от полноценного завтрака, низкий содержание в рационе балластных веществ способствуют развитию дискинезии кишечника. Одновременно самая пропульсивная активность толстой кишки наблюдается в утренние часы после еды, в норме и обусловливает акт дефекации именно в это время (постпрандиальный рефлекс). Мероприятия, направленные на восстановление рефлекса (в том числе неторопливый и достаточный завтрак), могут даже без специальных медикаментозных мероприятий устранить симптомы СРК.
Возникновению СПК способствует также малоподвижный образ жизни, некоторые физиологические состояния (предменструальный синдром, беременность и др..).
Определенную роль в развитии СПК играют гинекологические заболевания, в частности расстройства женской половой сферы (дисменорея, патологический климакс и др.).
Длительное употребление раздражающих и осмотических слабительных средств может привести к СПК вследствие чрезмерного раздражения хемо-и барорецепторов кишечной стенки и потери ими чувствительности, что может сопровождаться диареей или запорами, а гиперчувствительность к внешним раздражителей определяет характер болевого синдрома.
Довольно часто симптомы СРК возникают после перенесенного острого инфекционного гастроэнтероколита с последующим изменением микробного биоценоза в кишечнике. Так, почти у половины больных причиной обострения или возникновения СПК является острая кишечная инфекция, преимущественно шигеллез.
Формированию СПК могут способствовать различные виды дисахаридазная недостаточности, в частности гиполактазия.
Систематическое торможение естественного позыва на дефекацию ведет к потере нервно-рефлекторного компонента этого процесса и приводит к раздражению кишечника вследствие хронического кишечного стаза.
Анализ социально-экономических показателей, которые способствуют развитию СПК, зачастую проявляет следующие факторы: тяжелый физический труд, сверхурочная работа, условия труда, связанные с фиксированным положением тела, неблагоприятная семейная ситуация , конфликтные отношения в коллективе и т.д..
Патогенез
Проведенные исследования показали, что СПК развивается не только вследствие нарушения кишечной моторики, а в большей степени отражает расстройство регуляции между ЦНС и автономной кишечной нервной системой, который включает корковые и подкорковые центры, вегетативную нервную систему, периферийное нервный рецепторный аппарат кишок с системой нейротрансмиттеров и биологически активных веществ. При этом болевые импульсы от кишки приходят к спинномозгового ганглия, откуда центральные анионы через задние корешки направляются в заднего рога спинного мозга. Главными трансмиттерами боли в терминалях А дельта-волокон, по которым идет болевой импульс, являются аминокислоты: глютамет, аспартат, нуклеотид аденозинтрифосфат (АТФ) и, возможно, двуокись азота. В передаче на уровне заднего рога большое значение имеет также частота импульсов, поступающих с периферии. Нарушение синтеза и распада нейтропереносникив, а также конфигурации рецепторов могут быть ответственными за искажение болевого импульса, идущего от кишки до головного мозга, в частности, к его островковой части, для формированияаффективных, мотивационных и поведенческих характеристик боли, а также к переднего отдела поясной извилины, где формируется эмоциональный компонент восприятия боли. Импульсы от этих двух структур направляются в префронтальной участок коры, где включаются когнитивные процессы формирования боли. Патологический феномен повышенной висцеральной чувствительности обеспечивает болезненное восприятие даже подкоркового гастроинтестинального регуляторного импульса, а кортикальные процессы регулируют восприятие симптомов непосредственно или через восходящий влияние на спинной мозг.
Таким образом, при наличии генетической предрасположенности и воздействия сенсибилизу-тельного фактора на личность, развивается в определенной социальной среде, происходит становление патологического типа, у которого при низком уровне резистентности к стрессовым воздействиям и недостаточный социальной поддержке происходит сбой в регуляции функций пищеварительного тракта, нарушается висцеральная чувствительность и моторика кишечника, ломаются ентероцеребральни связи и формируется симптомокомплекс раздраженного кишечника. Он характеризуется не только двигательными, но и секреторными нарушениями, а также сдвигами в химизме кишечного содержимого: формирование бродильной диспепсии, отклонение реакции среды в кислую сторону. В случае ускоренного пассажа содержимого тонкой кишки часть углеводов не полностью расщепляется и всасывается. Сверх-ходя к просвета толстой кишки, они испытывают микробного брожения. Микроорганизмы, участвующие в этом процессе, оказываются в более благоприятных для размножения условиях, чем другие представители кишечной флоры, что приводит к дисбактериозу кишечника. Вследствие усиленного брожения в толстой кишке образуется чрезмерное количество органических кислот и других осмотически активных веществ, сопровождается транссудацией, а в случае длительного воздействия - экссудацией в просвет кишки из-за воспаления слизистой оболочки.
Возникают разрежения, увеличивается объем содержимого вместе с чрезмерным газообразованием приводит к растяжению толстой кишки и возбуждение ее перистальтики. Возникают поносы, которые иногда чередуются с запорами, связанные с опустошительным освобождением кишок от их содержания.
Воспалительные изменения в кишечнике не расцениваются как вторичные, то есть они не являются следствием нарушения состава и химизма кишечного содержимого. Они первичны и, как правило, в период ремиссии не склонны к прогрессированию.
В Международной классификации болезней десятого пересмотра синдром раздраженного кишечника представлено в рубрике К.58: К.58.0 - СПК с диареей, К.58.9 - СПК без диареи.
В клинической практике чаще используют классификацию СПК, предложенную F. Weber и R.Mc Callum (1992), согласно которой в зависимости от ведущего клинического симптома выделяют три основные клинические варианты СПК.
Классификация синдрома раздраженного кишечника (F. Weber, RM Callum, 1992)
Клинические варианты:
• с преобладанием диареи
• с преобладанием запоров
• с преобладанием боли и метеоризма.
Периоды:
• обострение
• ремиссии.
Клиническая картина
Клиническая картина СПК достаточно разнообразна и включает симптомы различной степени выраженности.
Абдоминальная боль является обязательным компонентом клинической картины СРК и имеет широкий спектр интенсивности: от легкого дискомфорта, терпимого ноющей боли к интенсивному постоянного или приступообразного боли и даже невыносимой острой боли, имитирующий клиническую картину кишечной колики. Как правило, боль появляется или усиливается после еды, в период менструаций, локализуется внизу живота, чаще в левой паховой области, имеет непрерывный-рецидивирующий характер, причем периоды обострения чаще связаны с нарушением диеты, стрессовыми факторами, переутомлением и т.д. . Отмечается также вздутие живота, метеоризм, усиленная перистальтика кишок, поносы или поредение стула. Боль основном затихает после дефекации и отхождения газов и не тревожит ночью. Характерно, что при СРК болевой синдром редко приводит к значительной потере массы тела.
Одной из частых жалоб больных с СПК является тяжелое ощущение вздутия и распирания живота, увеличение его в объеме, появление урчание в животе, слышимого на расстоянии, и повышенного газовыделения. Эти симптомы также возникают сразу после еды одновременно с появлением боли.
Запоры преимущественно бывают у пациентов со спастической дискинезией толстой кишки, сопровождающиеся возникновением болевого синдрома (чаще в левой паховой области) и метеоризмом. При дефекации выделяется 1-3 (иногда больше) плотных комочков кала ("овечий" кал) без ощущения опорожнения кишечника. Иногда больные отмечают одноразовое выделение кала, который в начале дефекации оформлен, а дальше - разреженный и даже водянистый.
Для больных с СРК характерно понос, который возникает после завтрака или в первую половину дня (синдром восходящего давления). При этом дефекация бывает 2-4 раза в день с небольшими интервалами в течение короткого периода, кал камнеподобные или жидкой консистенции, общая масса его не превышает 200 г в сутки.
Диарея обычно возникает на фоне внутренней тревоги, развивается чаще подсознательно как ожидание конфликтной ситуации. В ночное время у таких больных диарея не возникаетесть.
Приведенные симптомы у одного и того же пациента могут быть различной степени выраженности и сочетаться с синдромом неязвенной диспепсии (болью в верхней половине живота, тошнотой, позывами на рвоту, ощущением тяжести и переполнения в подложечной области, чувством раннего насыщения, изжогой, отрыжкой).
Больные с СРК могут также жаловаться на расстройства мочеиспускания (раздраженный мочевой пузырь), боли внизу живота и в области копчика (связан с менструальным циклом), невозможность лежать на левом боку, неврологические (головная боль по типу мигрени, ощущение дрожания, вазоспастической реакции, неполный вдох) и Психастенический (пониженное настроение, канцерофобия, ощущение кома при глотании, сонливость) расстройства. Наибольшее число жалоб невротического характера предъявляют больные с запорами или с чередованием запоров и поносов.
У женщин, страдающих СРК, нередко обнаруживаются изменения в гинекологической сфере (нарушение менструального цикла, боль во время менструаций). При осмотре больных часто внимание врача привлекает несоответствие между многообразием жалоб и цветущим видом пациента, отсутствие признаков прогрессирования заболевания, несмотря на его длительное течение.
Как уже было сказано, в зависимости от ведущей клинической признаки выделяют три варианта клинического течения СПК: с преобладанием диареи, с преобладанием запоров, с преобладанием абдоминальной боли и метеоризма (алгических форма).
Вариант СРК с преобладанием диареи характеризуется частыми (более чем 3 раза в день) испражнениями жидкой консистенции, преимущественно в утренние часы после завтрака; кал иногда имеет примеси слизи и остатков неперет-равлен " пищи. Изредка могут быть императивные позывы на дефекацию.
Для варианта СРК с преобладанием запоров типичным является отсутствие дефекации в течение 3 суток и более, запоры могут чередоваться с поносами, может быть чувство неполного опорожнения кишечника (кал "овечий" или струч-коподибний ).
Вариант СРК с преобладанием абдоминальной боли, как правило, проявляется приступообразной болью в животе и вздутием его. При пальпации живота отмечают напряжение брюшной стенки и болезненность по ходу кишечника. Боль может усиливаться после еды и уменьшаться или исчезать после дефекации.
Диагностика. Поскольку клинические симптомы СРК не является патогномоничным для этого заболевания, диагноз можно установить путем исключения после тщательного анализа результатов проведенного обследования наличии у пациента органических болезней пищеварительного тракта.
Ошибки в диагностике чаще допускают в тех случаях, когда СПК рассматривают как "собирательное» понятие, а не как самостоятельную нозологическую единицу, и когда этот диагноз устанавливают не после всестороннего обследования больного, а до его начала.
У больных с СПК проводят общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала общий (копрограмма) и на скрытую кровь, микрофлору, гельминты, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ректороманоскопию , а у больных старше 50 лет - ирригоскопию (рис. 115) или колоноскопию с биопсией (в случае необходимости), фиброэзофагогастродуоденоскопии, ЭКГ.
У больных с СПК проведения указанного объема обследование не выявляет существенных отклонений от нормы.
В случае обострения болевого варианта СРК и наличии выраженного метеоризма целесообразно дополнительно сделать обзорный рентгеновский снимок органов брюшной полости, чтобы исключить механическую обструкцию кишечника, а при диарейных варианте - провести тест толерантности к лактозе или лактозной дыхательный тест или назначить больному диету с исключением молока и молочных продуктов.
При болевой форме СПК диагностическую ценность могут иметь такие исследования, как серийная энтерографии, фармакологический тест с амитриптили-ном, гастроинтестинальная манометрия, баллонная-дилатационной тест, радиоизотопное исследование с 75 Se и холестирамином транзита кишечного содержимого, при запорах - исследование транзита кишечного содержимого, манометрия участки мышц - замыкателей заднего, баллонная-дилатационной тест, измерения ректоаналь-ного угла, дефектография и др..
Согласно рекомендациям Международной рабочего совещания в 1999 г. в Риме (Римские критерии II) и уточнениями, внесенными Римским консенсусом III (Лос-Анджелес, 2005), в клинической практике используют такие критерии СПК
1) абдоминальная боль (или дискомфорт), который длится не менее 3 дня в месяц и имеет две из трех следующих особенностей:
• уменьшается после дефекации
• ассоциируется с изменением частоты актов дефекации
• ассоциируется с изменением консистенции кала
2) симптомы, которые длятся более четверти суток
• изменение частоты актов дефекации (более 3 раза в день или менее З раза в неделю)
• изменение консистенции кала (твердый, "овечий" или жидкий, водянистый)
• нарушение акта дефекации (напряжение при дефекации, императивные позывы к дефекации, ощущение неполного опорожнения кишечника)
• выделение слизи с калом
• вздутие а?? В чувство распирания в животе.
Следует учитывать также особенности клинических проявлений СПК
1) длительное (как правило, многолетний) течение заболевания без заметного прогрессирования
2) многообразие имеющихся жалоб - сочетание болей в животе и кишечных расстройств с головными болями по типу мигрени, нарушениями сна, ощущением кома при глотании, неудовлетворенностью вдохом, частым мочеиспусканием, ва-зоспастичнимы реакциями и другими вегетативными нарушениями
3) изменчивый характер жалоб
4) связь ухудшения самочувствия с психоэмоциональными факторами
5) отсутствие боли и кишечных расстройств (в частности диареи) в ночное время
6) обязательно отсутствие так называемых элементов тревоги (примесь крови в кале, лихорадки, "беспричинное" похудания, анемии, лейкоцитоза, увеличение СОЭ и др.)., выявление которых делает диагноз СРК маловероятным.
Дифференциальная диагностика
Сейчас СПК рассматривают как самостоятельное функциональное заболевание, поэтому даже с учетом Римских критериев II и III
При проведении дифференциальной диагностики нужно прежде исключить простейшие причины раздражения кишечника, к которым относятся диетические факторы и применения лекарственных препаратов.
распространенные пищевые раздражители кишок - жирная пища, алкогольные напитки, кофе, продукты питания и напитки, приводящие к газообразованию, чрезмерная (банкетный) еда, а также изменения обычного характера питания во время путешествий и командировок. Среди медикаментозных средств раздражающее действие на кишки производят препараты следующих фармакологических групп: слабительные, антибиотики, препараты железа, желчных кислот, калия, магнийумисни антацы-ди, синтетические простагландины (мизопростол, сайтотек и др..).
Продукты и газообразование в кишечнике
1. Продукты, приводящие к нормальному газообразование:
• мясо, птица, рыба
• овощи (салат, кабачки, перец, цветная капуста, помидоры, оливки)
• фрукты (дыня, арбуз, ягоды)
• продукты, содержащие преимущественно углеводы (рис, кукурузные хлопья, крекеры из муки грубого помола)
• орехи
• различные продукты (яйца, горький шоколад, желатин, фруктовое мороженое).
2. Продукты, которые приводят к умеренному газообразование:
• кондитерские изделия
• картофель
• баклажаны
• цитрусовые
• яблоки.
3. Продукты, которые приводят к чрезмерному газообразование:
• молоко и молочные продукты
• овощи (лук, фасоль, морковь, сельдерей, брюссельская капуста, проростки пшеницы и др.).
• фрукты (сухофрукты, изюм, виноград, бананы, абрикосы, сливовый сок и др.)..
Физиологические состояния у женщин (предменструальный период, климакс) также могут иметь типичную для СПК симптоматику. Такие состояния ЦНС, как переутомление, испуг, волнение, острый стресс, психоэмоциональное напряжение могут привести к развитию симптомов СРК, которые быстро проходят после отдыха и устранения стрессовой ситуации.
Достаточно распространенной патологией, сопровождающейся симптомами СРК, является врожденная ферментопатия - лактазная недостаточность разной степени выраженности. Простейшим способом диагностики этой недостаточности является назначение диеты, не содержащей молока и молочных продуктов, сорбитола, усвоение которых требует наличия достаточного количества лактазы или дисахаразы.
Довольно трудно отличить СПК от хронического колита (табл. 44), который с уверенностью можно диагностировать только в случае выявления воспалительных изменений слизистой оболочки толстой кишки при ректоромано-или колоноскопии, подтвержденных морфологическим исследованием биоптатов.
Таблица 44
Дифференциально-диагностические признаки СПК и ХК
Несколько легче отдифференцировать неспецифический язвенный колит, для которого боль в животе не такой характерный, как при СРК, а в кале обнаруживают кровь, имеется своеобразная картина слизистой оболочки кишки при ректороманоскопии (эрозии, язвы, повышенная ранимость, кровоточивость). Возможна анемия, увеличение СОЭ.
При ишемическом колите признаки болезни чаще проявляются в пожилом и особенно старческом возрасте. Патологический процесс преимущественно поражает нисходящую кишку; в кале обнаруживают явную или скрытую кровь. Могут проявляться другие признаки атеросклероза (абдоминальная лягушка, атеросклероз брюшной аорты, перемежающаяся хромота, синдром Рейно-Лериша и др..).
Рак толстой кишки редко встречается в возрасте до 50 лет. Болезнь характеризуется потерей массы тела, выявляют скрытую или явную кровь в кале. Диагноз после пальцевого исследования прямой кишки, ирригоскопии с двойным контрастированием, ректороманоскопии и (или) колоноскопии.
При болезни Крона изольов?? Не поражения толстой кишки (гранулематозный колит с преобладанием запоров) наблюдают не более чем у 20% всех пациентов, преимущественно у больных пожилого возраста. При этом боль в животе может быть связан как с воспалительным процессом, так и с нарушением кишечной проходимости. При пальпации живота можно обнаружить опухолевидные конгломераты, образованные утолщением стенок кишок. В 30% случаев обнаруживают поражение заднего (отечность, язвы, трещины, свищи). Возможны также внутренние свищи (чаще межкишечные). Сравнительно часто у пациентов с болезнью Крона отмечают потерю массы тела, субфебрильная температура. Большое значение имеет рентгенологическое исследование, позволяющее выявить прерывистый характер поражения кишки, выраженность рельефа слизистой оболочки, признаки стенозирования. Следует также учитывать генетическую предрасположенность к болезни Крона, частое сочетание ее с спондилоартритом, первичным склерозирующей холангитом, артритом.
острой кишечной инфекции (эшерихиоз, гастроинтестинальная форма ерсиниозу) свойственны частые, жидкий стул, боли в животе, тошнота, рвота, симптомы интоксикации. Для постановки диагноза следует провести серологическое исследование крови и бактериологическое исследование испражнений, рвотных масс в ранние сроки и до начала применения антибиотиков.
Для исключения дисбактериоза нужно исследование кала (иногда в течение нескольких лет) на наличие яиц глистов и (или) их члеников. Лямблии следует искать в дуоденальном содержимом и свежем кале; то же касается амеб.
Нейроэндокринные опухоли ЖКТ, в частности гастринома, карциноид и VIP-ю на первых этапах могут протекать под маской диарейного или болевого варианта, но детальный анализ клинических данных (анамнез, фибро-эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией, колоноскопия с биопсией, внутрижелудочная рН-метрия, копрограмма) и проведение дополнительных исследований (серийная энтерографии, определение содержания гастроинтестинальных гормонов и т.д.) позволяют выяснить сущность патологического процесса.
При гинекологических заболеваниях, чаще при эндометриозе и пластическом рубцьованому пельвиоперитонит, состояниях после повторных гинекологических операций нередко наблюдают симптомы, характерные для СРК. Тщательное гинекологическое обследование помогает установить правильный диагноз, однако при этом нужно исключить урологическую и аноректальной патологии.
Эндокринные заболевания, прежде тиротоксикоз и сахарный диабет с развитием автономной диабетической энтеропатии, протекают с симптомами диарейных формы СРК. В таких случаях следует провести физикальное и инструментальное исследование, включая ультразвуковое и радиоизотопное, исследование щитовидной железы, определение содержания тироидных гормонов и изучение состояния углеводного обмена (уровень глюкемии, наличие глюкозурии, тест толерантности к глюкозе).
Следует помнить, что у больных с основным диагнозом психического заболевания (маниакально-депрессивный синдром, шизофрения, паранойя, депрессия и др.). может быть определенная соматическая патология, в том числе с симптоматикой поражения кишечника.
На основании общих принципов дифференциальной диагностики можно определить критерии, снижают вероятность диагностирования СПК
1) возникновение характерных для СПК симптомов в возрасте
2) устойчивость симптоматики и ее прогрессирования
3) сохранение или возникновения проявлений заболевания в ночное время, что приводит к частому пробуждения пациента
4) повышение температуры тела
5) потеря массы тела
6) наличие явной или скрытой крови
7) стеаторея, креаторея
8) наличие нарушений гемостаза.
Лечение
Лечение больных из СПК осуществляют преимущественно в амбулаторно-поликлинических условиях. Оно включает психосоциальную адаптацию, коррекцию образа жизни, лечебное питание, медикаментозные и другие лечебные средства.
Психологическая адаптация направлена на выявление и, по возможности, устранение травмивного нервно-психических факторов. Следует акцентировать внимание пациентов на нормальных показателях исследования и подчеркивать важность отсутствия патологических нарушений для благоприятного прогноза заболевания. Врач должен уметь правильно оценить психическое состояние больного с СПК и в случае необходимости привлекать специалистов к установлению диагноза и подбора адекватной психотропной терапии, которая может включать гипноз, "боль" вариант автогенного тренировки, различные методы поведенческой психотерапии, самомассаж биологически активных точек кожи.
В случае выявления вегетативных расстройств и выраженных невротических симптомов необходимо назначить психотропные средства. Для лечения астении используют ноотропил (пирацетам) по 1 капсуле (0,4 г) утром и после обеда в течение 10-20 дней. При наличии симптомов тревожной депрессии назначают амитриптилин по 12,5 мг 2-3 раза в день в течение 10-14 дней с постепенным снижением дозы. При появлении симптомов истерического синдрома и имеющихся страхов, а также тошноты, икоты и рвоты используют этаперазин по 2-3 мг 2 раза в день в течение 5-7 дней. Как нейролепти?? К применяют также сульпирид (эглонил) - препарат, который не метаболизируется в печени, что обеспечивает отсутствие негативного влияния препарата на орган. Сульпирид назначают по 50 мг 2 раза в день. В отличие от большинства нейролептиков препарат не дает выраженного седативного эффекта и не приводит к заторможенности.
Большое значение в лечении больных с СРК имеет нормализация режима труда и отдыха (соблюдение рационального образа жизни):
• максимально исключить факторы, травмирующие психику
• достаточный сон, в том числе 2-3-часовой отдых в постели днем
• отказ от курения
• регулярные утренние физкультурные занятия
• вечерние прогулки
• теплые ванны (36-38 ° С с пресной водой) продолжительностью 20 мин.
Положительно влияет как на течение заболевания, так и на предотвращение его обострению рациональная диетотерапия. Питание должно быть регулярным и разнообразным, но с учетом индивидуальной переносимости продуктов и состояния моторной функции кишечника.
В случае доминирования диареи пищевые вещества должны минимально раздражать слизистую оболочку кишок, поэтому из пищевого рациона исключают все продукты, которые стимулируют опорожнение кишечника (острые и соленые приправы и блюда, овощи, фрукты, черный хлеб, молоко и свежие молочные продукты, жирные сорта рыбы и мяса, холодные напитки и блюда). К пищевого режима вводят вещества, уменьшающие перистальтику (крепкий горячий чай, кофе или какао на воде, отвар из плодов черники, белые сухари, сухое несдобное печенье, свежий творог в протертом виде), что соответствует диете № 4 (назначают лишь на короткий период , а затем переводят на диету № 2 и 2а).
Больным, у которых преобладают запоры, противопоказаны пряности, острые соусы, тугоплавкие жиры, изделия из сдобного теста, свежее молоко, крепкий кофе. Показана диета № 3, богатая пищевыми волокнами (пшеничные, овсяные отруби, которые добавляют к ух, ржаной хлеб, гречневая каша, протертая морковь, свекла). Эти вещества растительного происхождения содержат целлюлозу, гемицеллюлозу, лигнин и пектин, которые разрыхляют кишечное содержимое и значительно увеличивают его объем, что способствует ускорению продвижению по толстой кишке, снижая повышенное давление в ее полости и преодолевая ее спастические сокращения. Время пищевые волокна увеличивают потерю с калом воды, электролитов, а также небольшого количества липидов и белков.
Есть немало официнальным препаратов, содержащих пищевые волокна: фиброхел, порпонол, матимуцил и др.. Назначая эти препараты, а также пищевые продукты, содержащие большое количество пищевых волокон, больным следует рекомендовать употребление большого количества жидкости (1,5-2 л), которая будет обеспечивать набухание этих волокон и, таким образом, увеличение объема кишечного содержимого стимулирует перистальтику и, наконец, опорожнения кишечника.
Препараты и продукты , содержащие пищевые волокна, следует употреблять через С ч после ужина, а в случае необходимости их дополнительного употребления - между обедом и ужином. Пациентам с избыточной массой тела их лучше употреблять перед едой, чтобы снизить аппетит.
Если у больных с СПК преобладают боль и метеоризм, в суточном рационе ограничивают количество капусты, картофеля, гороха, фасоли и других бобовых, арбузов, винограда, ржаного хлеба и цельного молока.
В лечении больных с СРК широко используют физиотерапевтические методы: электросон, гальванизацию воротниковой зоны по Щербаку, души, ванны (хвойные, радоновые, йодобромные) по обычным методикам.
При болевом синдроме, спастических явлениях и поносах применяют грелку на живот или согревающий компресс, озокерит на область живота температуры 50-60 ° С на 20-30 мин, индуктотермию, электрическое поле УВЧ . В случае недостаточного опорожнения кишечника для повышения тонуса мышц рекомендуют диадинамические ток, амплипульс, фародичний ток, гальванизацию области живота.
Для снижения возбудимости нервной системы применяют электрофорез аминазина, ганглерона, новокаина, препаратов кальция.
Назначая гидротерапию, следует помнить, что холодные водные процедуры усиливают перистальтику кишок, а тепловые - замедляют моторную функцию, уменьшают спазмы. В зависимости от преобладания тех или иных нарушений моторики кишечника, а также общего состояния больных температура водных процедур варьирует от 33-34 ° С до 37-38 ° С.
Эффективным методом лечения больных с СПК является рефлексотерапия, в частности електропункгура и лазерное облучение биологически активных точек кожи.
Важное значение в лечении больных с СРК имеет применение минеральных вод, которые способствуют улучшению моторной, секреторной и выделительной функций толстой кишки. Больным с СРК с преобладанием запоров показаны преимущественно Среднеминерализованные (ессентуки № 17, баталинська и др.)., Сульфатные или хлоридные Арзни, славянская, Мироновская) воды.
В случае склонности к поносам рекомендуют воды с низкой концентрацией солей (ессентуки № 4, миргородская, Березовская, моршинская и др.)., подогретыми до температуры 45-55 ° С. Больным с запорами при отсутствии боли и других противопоказаний желательно пить минеральную воду комнатной температуры. За один раз следует выпивать около 200 мл воды. В большинстве случаев воду пьют по одному стакану 3 раза в день, т.е. по 1 бутылке протя-ние дня. Если у больных испражнения бывают более 3 раза в сутки, количество воды уменьшают до 1/2-1/3 стакана на одно применение. Чаще больным с СРК воду назначают за 20-40 мин до еды. Если есть склонность к поносам, желательно пить воду медленно, перед вторым завтраком, обедом или ужином (до 18-х часов). Больным с запорами можно рекомендовать пить воду быстро, большими глотками, что стимулирует моторную функцию кишечника.
В случае недостаточной эффективности приведенных выше мероприятий в лечебное комплекса в зависимости от клинического варианта течения СПК, степени его тяжести и наличия сопутствующих заболеваний включают следующие группы лекарственных препаратов.
При спастической дискинезии кишечника назначают препараты с спазмолитическим и анальгетическим эффектом: метеоспазмин по 1 капсуле 3 раза в день; спазмоген по 40 мг 3-4 раза в день; дицетел (пинавериуму бромид) по 0,05 - 0,1 г 2-3 раза в день, бускопан по 0,01 г 3-4 раза в день; мебеварин по 200 мг 2 раза в день за 20 мин до еды, гиосцин бутилбромид по 10-20 мг 3-4 раза в день; мебеварин по 200 мг 2 раза в день за 20 мин до иди, гиосцин бутилбромид по 10-20 мг 3-4 раза в день, реже - препараты белладонны, папаверина гидрохлорид по 0,04 г, но- шпу (дротаверин) по 0,04 г 3-4 раза в день.
Для устранения кишечной колики используют атропина сульфат 0,5-1 мл 0,1 раствора (подкожно), платифиллина гидротартрат по 1-2 мл 0,2 раствора (подкожно), гастроцепин (по 50 мг 2 раза в день за 30 мин до еды).
Если у больных преобладают запоры, помимо диеты применяют слабительные средства: лактулозу (Дуфалак, порталак, нормазе) по 30-60 мл в день или бисакодил по 0,005-0,015 г однократно перед сном , гуталакс (пикосульфат натрия) по 10-12 капель перед сном, калифиг по 1-2 столовые ложки перед сном, кафиол по 1 брикета 2-3 раза в день, форлакс по 1-2 пакетика (10 - 20 г) утром на 200 мл воды и 2 пакетика вечером, макрогол по 10-20 г за один раз утром, тегасерод (агонист 5НТ 4 -рецепторов серотонина) по 2-6 мг 2 раза в день, свечи с глицерином. Рекомендуется также применять рацион, обогащенный балластными веществами (см. выше). Однако отруби и некоторые другие баластовмисни продукты (капуста, овощи, фрукты, хлеб грубого помола и т.д.) через способность к газообразованию могут усиливать метеоризм и боли в животе. Поэтому целесообразно применять препараты, содержащие балластные вещества (вещества, набухают, вещества-наполнители) без газообразующие эффекта, в частности, мукофальк, который имеет в своем составе оболочку семян подорожника, благодаря чему нормализует функцию кишечника, удерживая воду и увеличивая объем кала . Препарат назначают по 1 чайной ложке 3-6 раз в день, в случае длительного применения мукофальк целесообразно комбинировать с домперидоном (мотилиум) или цизапридом (координакс) по 10 мг 3-4 раза в день за 10-15 мин до иди.
Эффективными слабительными средствами являются спагулакс - экстракт слизи растительного происхождения (по 2 чайные ложки гранул на стакан воды перед сном), транзилат-гемицеллюлоза и псилиум (по 1-2 чайные ложки на стакан воды перед сном).
Прокинетики (мотилиум, координакс) по 10-20 мг 2-4 раза в день в сочетании с ламинеридом по 4 чайные ложечки гранул в день применяют также при гипомоторная дискинезии кишечника.
Больным с преобладанием диареи назначают протипроносни средства: имодиум (лоперамид, лопедиум) по 0,002-0,004 г 2-4 раза в день до иди, антагонисты 5НТ 3 -рецепторов серотонина (алосетрон, силансетрон), реасек по 30-40 капель или 1-2 таблетки 2-4 раза в день до еды, кальция карбонат по 0,25 г 2-3 раза в день, смекта по 1 пакетику 3 раза в день, антациды (маалокс, альмагель, фосфалюгель, гастерин-гель, гелусид, контрацид, алю-мат) по 1 дозе 3-4 раза в день через 1 час после еды, ерикан (антидиарейный эффект которого обусловлен противовоспалительным и цитопротективным действием) по 1-2 пакетика в виде водной суспензии в первый день лечения, а потом еще 2 - З раза с 2-3-часовыми перерывами. При метеоризме эффективны: симетикон по 40-80 мг после каждого приема пищи и перед сном, смекта по 1 пакетику 2-3 раза в день, Плантекс, Эспумизан и др..
Для лечения неврозов и депрессии кроме психотерапии и антидепрессантов (докселин по 75-150 мг в день, флувоксалин по 150-200 мг в день) назначают седативные препараты (настой из корня валерианы, шишек хмеля , травы пустырника - по 1 столовой ложке на 2 стакана кипяченой воды, настаивать 30-40 мин и принимать по 1/3 стакана 3-4 раза в день), транквилизаторы (диазепам по 0,004-0,01 г или феназепам по 0, 25-0,5 мг 2-3 раза в день).
Больным с выраженной анемией, вегетативными нарушениями и снижением настроения рекомендуют общеукрепляющие средства, поливитамины, препараты, улучшающие мозговое кровообращение (аминалон, пирацетам, ноотропил и др.)., стимуляторы растительного происхождения ( женьшень, заманиха, элеутерококк, лимонник китайский).
В случае избыточного бактериального роста назначают одного до трех 5-7-дневных курсов кишечных антисептиков широкого спектра действия (интерикс по 2 капсулы 3 раза в день, фуразолидон по 0,2 г 3-4 раза в день, нифурок-сазид по 0,2 г 3 раза в день, епизон по 0,25-0,5 г 2 раза в день). При отсутствии значительного преобладания патогенной микрофлоры рекомендуют пробио-тики (бифидумбактерин, бификол, лактобактерин и др.)..
Достижению стойкой клинической ремиссии при СПК способствует проведение санаторно-курортного лечения, характер и объем которого определяется особенностями клинического течение?? СПК и функционального состояния других органов, прежде всего системы пищеварения. Этой категории пациентов рекомендуют такие курорты: Березовские Минеральные Воды, Ессентуки, Железноводск, Миргород, Моршин, Поляна, Феодосия. Эффективным методом санаторно-курортного лечения является физиотерапевтические процедуры (водные процедуры, электрофорез анальгетиков и спазмолитиков, озокерит, аппликации лечебной грязи), лечебная гимнастика и массаж, употребление минеральной воды внутрь (см. выше) и в виде кишечных орошений.
Санаторно-курортное лечение может быть рекомендовано как завершающий этап комплексного лечения больных с СРК с целью их полной реабилитации.
Профилактика СПК состоит в своевременном лечении неврозов, организации отдыха после работы, в выходные, во время отпуска, достаточный физической активности, занятиях спортом, соблюдении соответствующего диетического режима.
Для предотвращения обострения СПК кроме указанных выше мероприятий следует курсами или при необходимости применять психофармакологические, спазмолитические и другие лекарственные препараты, частота врачебных осмотров определяется характером клинических проявлений и течения болезни, но не реже чем один раз в год в амбулаторно-поликлинических условиях.
Прогноз. Вообще прогноз заболевания благоприятный. Течение болезни хроническое, рецидивирующее, но не прогрессивный. Заболевание не приводит к развитию органических осложнений - кровотечений, перфораций, стриктур, свищей, кишечной непроходимости, синдрома мальабсорбции. Только в случае длительного течения СПК возможно развитие хронического колита и дивертикулеза толстой кишки.
Прогноз для жизни при СРК тоже благоприятный - случаев смерти от заболевания не описано. У 30% больных наблюдают высокую эффективность лечения, а полную длительную клиническую ремиссию отмечают у 10% больных. Врач должен ознакомить больных со всеми факторами прогноза заболевания, способствовать оптимизации и повышению эффективности психосоматической адаптации.
Качество жизни пациентов с СРК по питанию, семейного и социального положения в течение длительного времени снижена. Как причина временной нетрудоспособности СПК выходит на второе место после острых респираторных заболеваний. Продолжительность временной нетрудоспособности за год у больных с СПК в 3,5 раза выше, чем у здоровых лиц и зависит во многом от степени выраженности сопутствующих психологических проявлений.
Дальнейшая информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.